1、医院获得性脑膜炎的诊治医院获得性脑膜炎的诊治几个英语发布指南几个英语发布指南 2004 年，年，IDSA 细菌性脑膜炎指南；细菌性脑膜炎指南；2016 年，英国急性脑膜炎指南；年，英国急性脑膜炎指南；2016 年，年，ESCMID 急性细菌性脑膜炎指南；急性细菌性脑膜炎指南；2017 年，年，IDSA 医院获得性脑室炎、脑膜炎；医院获得性脑室炎、脑膜炎；几个英语发布指南几个英语发布指南 2004 年年 IDSA 仅少量涉及医院获得性脑膜炎；仅少量涉及医院获得性脑膜炎；2016 年，英国和年，英国和 ESCMID 几乎不涉及医院获几乎不涉及医院获得性脑膜炎；得性脑膜炎；时隔时隔 10 余年，余年
2、，IDSA 再次更新中枢感染指南，再次更新中枢感染指南，专注于医院获得性脑室炎、脑膜专注于医院获得性脑室炎、脑膜 炎；炎；社区获得性脑膜炎社区获得性脑膜炎 10 多年来：多年来：虽然发病率、病原构成比、耐药性有变（抗菌药虽然发病率、病原构成比、耐药性有变（抗菌药物和疫苗双重选择压力）；物和疫苗双重选择压力）；主要病原体不变；主要病原体不变；经验和目标治疗方案不变；经验和目标治疗方案不变；Sanford 指南（热病）相关内容几乎无变化；指南（热病）相关内容几乎无变化；医院获得性感染医院获得性感染 近年来：近年来：病原菌构成有变迁；病原菌构成有变迁；耐药革兰阴性菌威胁极大；耐药革兰阴性菌威胁极大；
3、车祸等创伤增多；车祸等创伤增多；中枢神经系统侵袭操作、植入物增多；中枢神经系统侵袭操作、植入物增多；2017 年年 IDSA 指南给出了许多新建议，契指南给出了许多新建议，契合当前需要；合当前需要；围绕围绕 2017 年年 IDSA 指南指南 医院获得性脑室炎、脑膜炎：或称医疗保健相关性医院获得性脑室炎、脑膜炎：或称医疗保健相关性；发生于颅脑手术或创伤、脑室引流手术（外引流、发生于颅脑手术或创伤、脑室引流手术（外引流、腹腔引流、胸腔引流、心房引流等）、鞘内注射泵、腹腔引流、胸腔引流、心房引流等）、鞘内注射泵、深部电极植入；深部电极植入；可以发生在出院后数年；可以发生在出院后数年；介绍该指南的主
4、要推荐；介绍该指南的主要推荐；并与并与 2004 年年 IDSA 指南比较指南比较提示感染的症状提示感染的症状 脑室分流患者：脑室分流患者：新发头痛、恶心、嗜睡、意识改变、发热；新发头痛、恶心、嗜睡、意识改变、发热；腹腹 膜膜 炎炎 症症 状状（脑脑 室室 腹腹 腔腔 引引 流流 患患 者者）；胸膜炎症状（脑室胸腔引流患者）；胸膜炎症状（脑室胸腔引流患者）；神经外科手术、创伤后：神经外科手术、创伤后：新新 发发 头头 痛痛、发发 热热、激激 惹惹、意意 识识 状状 状状 况况 恶恶 化化；发发 热热，未未 发发 现现 明明 确确 病病 灶灶；诊断与病原学诊断与病原学 CSF 白细胞、蛋白升高，
5、糖降低提示感染；白细胞、蛋白升高，糖降低提示感染；脑脊液脑脊液 PCT（0.5ng/ml）、乳酸（）、乳酸（3.5-4.2）增高提示感染（）增高提示感染（weak，moderate）；）；G 试验和试验和 GM 试验增高提示真菌感染（试验增高提示真菌感染（strong，moderate）；）；应送血、脑脊液培养；应送血、脑脊液培养；培养阴性不除外感染；培养阴性不除外感染；诊断与病原学诊断与病原学 单个标本获凝固酶阴性葡萄球菌单个标本获凝固酶阴性葡萄球菌，但体，但体 温、温、脑脊脑脊液正常，污染可能大；液正常，污染可能大；单个标本获多种细菌通常为污染单个标本获多种细菌通常为污染；获金葡菌、革兰阴
6、性菌和真菌提获金葡菌、革兰阴性菌和真菌提 示感染示感染；如怀疑丙酸座疮杆菌，标本保留如怀疑丙酸座疮杆菌，标本保留 10 天；天；核酸扩增提高病原检出率；核酸扩增提高病原检出率；MRI 增强寻找病灶；增强寻找病灶；经验治疗经验治疗 万古霉素万古霉素+头孢他啶头孢他啶 or 头孢吡肟头孢吡肟 or 美罗培南；美罗培南；内酰胺类有即刻过敏反应者氨曲南、环丙沙内酰胺类有即刻过敏反应者氨曲南、环丙沙星；星；万古霉素谷浓度维持在万古霉素谷浓度维持在 15-20mg/L；对对 曾曾 寄寄 殖殖 或或 其其 他他 部部 位位 曾曾 感感 染染 某某 种种 耐耐 药药 菌菌 患患 者者，经验治疗应针对该病原菌（
7、经验治疗应针对该病原菌（strong，weak）；）；目标治疗目标治疗 甲氧西林敏感：耐酶青霉素；甲氧西林敏感：耐酶青霉素；MRSA：万古霉素，可加利福平；万古霉素，可加利福平；不能应用万古霉素者，推荐（不能应用万古霉素者，推荐（strong，weak）利奈）利奈唑胺、达托霉素（唑胺、达托霉素（csf/blood 0-8%）、）、SMZco 丙丙 酸酸 座座 疮疮 杆杆 菌菌：青青 霉霉 素素 G；目标治疗目标治疗 革兰阴细菌：革兰阴细菌：根据药敏，选穿透性好药物；根据药敏，选穿透性好药物；对第三代头孢菌素敏感者可选头孢噻肟、曲松；对第三代头孢菌素敏感者可选头孢噻肟、曲松；常常 ESBLs 细
8、菌选择美罗培南（细菌选择美罗培南（strong，moderate）；）；铜绿假单胞菌选择头孢他啶铜绿假单胞菌选择头孢他啶 or 头孢吡肟头孢吡肟 or 美罗培南，如美罗培南，如 内酰胺类内酰胺类有即刻过敏反应者氨曲南、环丙沙星；有即刻过敏反应者氨曲南、环丙沙星；鲍曼不动杆菌：美罗培南，鲍曼不动杆菌：美罗培南，CRAB 加多粘菌素静滴和脑室内注射（加多粘菌素静滴和脑室内注射（strong，moderate）；）；治疗耐药菌延长美罗培南每次滴注时间至治疗耐药菌延长美罗培南每次滴注时间至 3h(weak,low)目标治疗目标治疗 真菌：真菌：念珠菌属：两性霉素念珠菌属：两性霉素 B 脂质体，通常联合
9、氟胞嘧啶（脂质体，通常联合氟胞嘧啶（strong，moderate）；病情改善可改为氟康唑）；病情改善可改为氟康唑(weak,low)；曲霉：伏立康唑（曲霉：伏立康唑（strong，low）；）；脑室内注射脑室内注射 对全身给药反应差者给予脑室内注射（对全身给药反应差者给予脑室内注射（strong，low)；给药后夹闭引流管给药后夹闭引流管 15-60min 以利药物分布（以利药物分布（strong，low）；）；给药剂量和间隔取决于（给药剂量和间隔取决于（strong，low）：）：脑脊液药物浓度（脑脊液药物浓度（10-20 倍倍 MIC）;脑室容量；脑室容量；脑脑 室室 引引 流流 量量；
10、疗程疗程 丙酸痤疮杆菌：细胞数增高、糖降低不明显，症状轻，丙酸痤疮杆菌：细胞数增高、糖降低不明显，症状轻，10 天；天；凝固酶阴性葡萄球菌或丙酸痤疮杆菌（细胞数增高、糖降低明显，凝固酶阴性葡萄球菌或丙酸痤疮杆菌（细胞数增高、糖降低明显，症状重），症状重），10-14 天；天；金葡菌和革兰阴性杆菌金葡菌和革兰阴性杆菌 10-14 天（天（strong，low）；部分专家建议革兰阴性杆菌治疗部分专家建议革兰阴性杆菌治疗 21 天（天（2004 版也如此推荐）（版也如此推荐）（weak，low）；反复培养阳性者，抗菌治疗应持续至末次培养阳性后反复培养阳性者，抗菌治疗应持续至末次培养阳性后 10-14
11、 天（天（strong，low）；CSF 培养是关键评估指标；培养是关键评估指标；植入物处置植入物处置 脑室引流装置、引流管、鞘内注射泵、电极均应去除（脑室引流装置、引流管、鞘内注射泵、电极均应去除（strong，moderate）；）；再植入再植入(strong,low)：凝固酶阴性葡萄球菌或丙酸痤疮杆菌（细胞数增高、糖降低不凝固酶阴性葡萄球菌或丙酸痤疮杆菌（细胞数增高、糖降低不明显，症状轻），培养阴性后明显，症状轻），培养阴性后 48h；凝固酶阴性葡萄球菌或丙酸痤疮杆菌（细胞数增高、糖降低明凝固酶阴性葡萄球菌或丙酸痤疮杆菌（细胞数增高、糖降低明显，症状中），培养阴性后显，症状中），培养阴性后 7 天；天；金葡菌和革兰阴性杆菌），培养阴性后金葡菌和革兰阴性杆菌），培养阴性后 10 天；天；再植入前再植入前 不不 建议停抗菌药物；建议停抗菌药物；预预 防防 围手术期抗菌药物预防应用；围手术期抗菌药物预防应用；但延长给药至外引流全程获益不明确：但延长给药至外引流全程获益不明确：感染感染 2.6%vs 10.6%；耐药耐药 66%vs 41%；不推荐定期更换外引流管；不推荐定期更换外引流管；含抗菌药物植入物；含抗菌药物植入物；脑脊液漏患者不推荐预防应用抗菌药物，但应接种脑脊液漏患者不推荐预防应用抗菌药物，但应接种肺炎链球菌疫苗；肺炎链球菌疫苗；
