1、儿童哮喘的诊断与监测主要内容 儿童哮喘诊断 儿童哮喘监测中国儿童哮喘患病现状1.刘传合等.中国实用儿科杂志.2013;28(11):809-811.2.全国儿科哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查J.中华儿科杂志,2003；123-127.3.全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J.中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.我国城市儿童哮喘患病率高达3.02%最近20年内，我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升我国城市儿童哮喘患病率（%）全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10）以往未明确诊断哮
2、喘的病例占31.4以往未明确诊断的哮喘患儿中，46.2曾被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎，41.6曾被诊为肺炎或支气管炎确定为咳嗽变异性哮喘的患儿中，仅56.8的患儿既往诊断正确，21.0患儿被诊为支气管炎儿童哮喘诊断现状儿童识别哮喘儿童很重要哮喘防治应从儿童早期开始1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.2.Bacharier LB,Boner A,Carlsen KH,et al;European Pediatric Asthma Group.Diagnosis and treatment of asthma in
3、 childhood:a PRACTALL consensus report.Allergy.2008;63(1):5-34.3.Martinez FD.N Engl.J Med 2003;349(15):14732008中国儿童哮喘指南1 80以上的哮喘起始于3岁前 具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期PRACTALL共识报告2 2周岁以前哮喘症状的严重程度与孩子日后病情发展密切相关NEJM3 儿童幼年是肺部快速生长发育阶段，易受环境因素损伤而发生慢性结构改变，从而导致严重的持续性哮喘发生，气道重构始于哮喘早期3儿童哮喘：识别很重要，BUT难以确定哮喘真正的起病时间
4、：大多数5岁以下儿童会出现反复发作的喘息，然而并非所有的喘息都是哮喘 5岁以下儿童的喘息通常伴随病毒性上呼吸道感染，难以确定这类喘息就是哮喘的早期表现From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,Global Initiative for Asthma(GINA)2015.Available from:http:/www.ginasthma.org/.儿童哮喘的诊断流程哮喘治疗其他疾病的治疗具有呼吸道症状的患者是否是哮喘的典型症状？详细的病史/体格检查是否支持哮喘的诊断？其他诊断的进一步病史 和检测确诊为其他疾病？肺
5、通气功能结果 是否支持哮喘的诊断？重复另一项检测或安排 其他检测是否确诊为哮喘？考虑其他诊断的试验 或治疗,或转诊ICS+按需SABA试验性抗哮喘治疗1-3个月，观察反应临床急诊或其他无法确认的诊断是否是是是否否否是GINA2016.儿童哮喘如何诊断？（一）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变（一）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为（二）发作时在双肺可闻及
6、散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。主的哮鸣音，呼气相延长。（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。符合第符合第1 14 4条或第条或第4 4、5 5条者，可以诊断为哮喘条者，可以诊断为哮喘儿童哮喘如何诊断？（一）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变（一）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发
7、作或加剧。动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。主的哮鸣音，呼气相延长。（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。符合第符合第1 14 4条或第条或第4 4、5 5条者，可以诊断为哮喘条者，可以诊断为哮喘反复发作性可逆性时间节律性诱因多样性儿童哮喘如何诊断？（一）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变（一）反复发作喘
8、息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。主的哮鸣音，呼气相延长。（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。符合第符合第1 14 4条或第条或第4 4、5
9、5条者，可以诊断为哮喘条者，可以诊断为哮喘 临床特征可逆性排除其它疾病体格检查提示其他诊断的特征：常见的哮喘鉴别诊断类型6岁以下儿童哮喘的鉴别诊断 无法正常成长 新生儿期或很早期出现症状 与呼吸道症状相关的呕吐 持续喘息 哮喘控制药物无效 典型的诱因不出现症状 局灶性肺部症状或心血管疾病症状，或杵状指 非病毒性疾病引起的低氧血症 呼吸道病毒感染复发,胃食管返流 吸入异物,气管软化,肺结核 先天性心脏病,囊性纤维化 原发性纤毛运动障碍,血管环 支气管肺发育不良,免疫缺陷GINA2016.6岁及以上不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断 慢性上气道咳嗽综合征;吸入外来物 支气管扩张症;原发性纤毛运动障碍 先
10、天性心脏病;支气管肺发育不良 囊性纤维化 慢性上气道咳嗽综合征;声带功能障碍 支气管扩张症;囊性纤维化;吸入外来物 先天性心脏病;1-抗胰蛋白酶缺乏症6-11岁：12岁以上GINA2016.儿童哮喘诊断标准 临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下具备以下1 1项：项：（1 1）证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：）证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效吸入速效2 2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200200-400g400g）后）后1515分钟第一秒用力呼气量（分钟
11、第一秒用力呼气量（FEV1FEV1）增加）增加12%12%；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯治疗激素和（或）抗白三烯治疗4 4-8-8周，周，FEV1FEV1增加增加12%12%（2 2）支气管激发试验阳性）支气管激发试验阳性（3 3）最大呼气流量（）最大呼气流量（PEFPEF）日间变异率（连续监测）日间变异率（连续监测2 2周）周）13%13%。目 录 儿童哮喘诊断 儿童哮喘监测为达到儿童哮喘治疗目标，更好的管理儿童哮喘持续的哮喘监测非常重要很多指南都把哮喘控制作为哮喘监测的关键点，但缺乏哮喘监测的推荐M.W.PIJNEN
12、BURG ET AL.Eur Respir J 2015;45:906925儿童哮喘管理的全程离不开监测疾病评估预干预或间歇使用抗炎药物适级（强化）选用长期控制药（ICS，LTRA，联合治疗）评估控制情况停药观察定期随访降级治疗直至最低维持剂量良好控制部分控制未控制升级治疗强化升级治疗1-3个月3个月未控制控制改善控制改善中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.儿童哮喘监测工具或内容 临床工具：症状、急性加重、生活质量 肺功能 炎症标志物 管理相关的问题、合并症和环境因素M.W.PIJNENBURG ET AL.Eur Respir J 2015;45
13、:906925选择监测工具需考虑的因素：随访频率 年龄 哮喘严重程度 哮喘表型 危险因素 医疗水平和实施监测计划儿童哮喘监测需要医生、患者、家长共同完成年龄0-22-44-66临床指标症状XXXXC-ACT/ACT-XXACQ-X急性发作XXXXQoLQ-X肺功能 流速-容量曲线/支扩剂反应(Tidal)(Tidal)(X)XPEF-(x)XRint-IOS-FOT-XXXLCIXXXXILFX-气道反应性直接（乙酰胆碱/组胺）间接（运动/甘露醇）-(x)X#XX炎性指标FeNOXXXX诱导痰（嗜酸性粒细胞/LTE4/EPX）-X呼出气冷凝液-(x)XC-ACT：儿童哮喘控制试测。ACT：哮喘
14、控制试测。ACQ：哮喘控制问卷。QoLQ：生活质量问卷。Rint：断续阻力。IOS：脉冲高频示波。FOT：强制振荡技术。LCI：肺清除指数。ILF：婴幼儿肺功能。LTE4白三烯E4。EPX：嗜酸粒细胞过氧化物酶。X：在该年龄段可以使用。（X）：在该年龄组的特殊情况下可使用。#：学龄前儿童的改良运动激发试验可能进行。不同年龄儿童哮喘监测工具M.W.PIJNENBURG ET AL.Eur Respir J 2015;45:906925急性加重或哮喘控制较差的危险因素既往1年急诊就诊、住院,口服激素疗程低FEV1ACT评分50ppb)对激素抵抗（很少）如无症状，患儿稳定，可不改变ICS剂量Tayl
15、ora D,et al.Thorax2006；61：817-27哮喘患儿FeNO联合C-CAT评分(混合组)管理较仅C-ACT（单纯组）1年内急性加重次数及急诊住院次数显著减少p=0.03p=0.034李岚，等，实用临床医学，2015;16(10):53-55GINA2017对FeNO检查的更新哮喘的诊断 列出了增加或降低FENO的其他因素。FENO对诊断或排除哮喘没有帮助。未来风险的评估 过敏患者FENO升高已被添加至哮喘发作的独立预测因子列表中。单次测量 某个时间点的单次FENO测量结果应谨慎判读。控制治疗 由于缺乏长期的安全性研究，目前不推荐FENO决定对诊断或疑似哮喘的患者使用ICS治
16、疗。根据目前的证据，GINA建议使用低剂量ICS治疗大多数哮喘患者，以及那些症状不常见的患者，以减少哮喘恶化的风险。GINA2017FeNO 反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如FeNO水平持续升高4周以上，可作为学龄期哮喘的预测指标。具有非特异性呼吸道症状的患儿，FeNO50 ppb提示吸入性糖皮质激素(ICS)短期治疗反应良好。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.M.W.PIJNENBURG ET AL.Eur Respir J 2015;45:906925不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级
17、治疗的依据。连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定，但不推荐用于常规临床实践。FeNO监测的潜在获益尚不确定，虽然有减少急性加重的趋势在，但未达到统计学意义。Pediatr Pulmonol.2016 Mar;51(3):316-28.doi:10.1002/ppul.23371。FeNO越高，未来1年急性加重的风险越高 AE患儿FeNO中位水平较无AE患儿显著升高(35.6 ppb vs 16.5 ppb;P=0.012)FeNO在020 ppb范围的患儿研究期间未发生任何AE FeNo在 2140 ppb范围的患儿在研究第6个月、12个月AE发生率分别为20%、30%
18、FeNO=31 ppb 预测AE的敏感度为92.3%、特异度为75.4%FeNO预测AE的AUC为0.843NUALANONG VISITSUNTHORN,et al.Respirology(2017)22,7177Cochrane Database Syst Rev.2016 Nov 9;11:CD011439 目的：基于FeNO水平调整哮喘患儿用药（FeNO组）vs 未测FeNO、根据临床症状（有或无肺功能/峰流速）、哮喘指南调整患儿用药（对照组），对哮喘患儿结果的影响。方法：9个研究，1329例哮喘患儿完成研究。结果：FeNo组哮喘患儿急性加重次数显著低于对照组，OR=0.58FeNO组
19、额外服用口服糖皮质激素明显低于对照组，OR=0.63两组间需要住院的急性加重次数无明显差异。其它次要研究结果如FEV1、FeNO水平、症状评分及最后访视时的ICS剂量两组间均无明显差异。研究结论：基于FeNO水平指导哮喘患儿用药可以显著减少急性加重次数，但对每日症状及ICS剂量没有影响。故基于FeNO水平指导哮喘患儿用药可以适用于部分特定患儿，但不能普遍推荐给所有哮喘患儿。痰细胞学分析 学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。没有证据表明诱导痰细胞学监测哮喘是很有用的，不推荐用于常规临床实践。然而，对于三级
20、医院的特定病人，难以制定合理的治疗决策时可以进行痰细胞学分析。M.W.PIJNENBURG ET AL.Eur Respir J 2015;45:906925儿童哮喘监测工具 临床工具：症状、急性加重、生活质量 肺功能 炎症标志物 管理相关的问题、合并症和环境因素M.W.PIJNENBURG ET AL.Eur Respir J 2015;45:906925管理相关的问题、合并症和环境因素 依从性 吸入技术 药物副作用 监测可能加重哮喘的合并疾病：鼻炎、食物过敏、胃食管返流、肥胖 环境因素：烟草烟雾、空气污染、暴露于环境过敏源等M.W.PIJNENBURG ET AL.Eur Respir J
21、 2015;45:906925 一项系统性综述纳入了5项比较儿童哮喘治疗依从性对急性发作住院或急诊风险影响的研究，其中有4项研究结果均表明，治疗依从性好可降低严重哮喘急性发作的风险。哮喘药物治疗依从性好，急性加重风险低Eur Respir J 2015;45:396407总 结 临床特征和治疗有效性是临床特征和治疗有效性是哮喘临床诊断哮喘临床诊断的基石，而肺功能、的基石，而肺功能、支气管舒张试验是确诊的重要依据支气管舒张试验是确诊的重要依据 哮喘监测的节点哮喘监测的节点应贯穿于哮喘管理的全程，是达到哮喘治疗应贯穿于哮喘管理的全程，是达到哮喘治疗目标的重要保证。目标的重要保证。哮喘监测的内容哮喘监测的内容包括临床指标、肺功能、炎症性指标及用药包括临床指标、肺功能、炎症性指标及用药相关问题、合并症、环境因素等相关问题、合并症、环境因素等 哮喘监测的方法哮喘监测的方法从传统门诊随访到互联网从传统门诊随访到互联网+等技术，管理效等技术，管理效率明显提高，并可能因此改善哮喘预后率明显提高，并可能因此改善哮喘预后
