1、苏北人民医院儿科 刘永春注意缺陷多动障碍（ADHD）的评估与诊断 1v 什么是ADHD？v ADHD是病吗？什么什么是是 ADHD?注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍又称儿童多动症是发生于儿童时期又称儿童多动症是发生于儿童时期(多在多在3岁岁左右左右)，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室如家里、学校和诊室)，男童明显多，男童明显多（11%&6%）Bloom B,Cohen RA,Free
2、man G.Summary health statistics for U.S.children:National Health Interview Survey,2010.National Center for Health Statistics.Vital Health Stat 10(250).2011.注意缺陷多动障碍（ADHD）ADHD 的核心症状包括注意缺陷、多动和冲动。于儿童期发病，但青春期（40%70%）和成人期（30%50）后仍可表现出相应症状。是儿童最常见的神经行为障碍，也是学龄儿童患病率最高的慢性健康问题之一，可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成绩较差；与
3、家庭成员和同龄儿童关系紧张及缺少自尊。危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格的高危人群。美美国国教育部、教育部、国国家家卫卫生院以及所有重要生院以及所有重要医疗医疗及精神治及精神治疗疗、心、心 理理学与学与教育教育局局已已将将ADHD ADHD 视为视为一一种种身身体体功能受功能受损损疾病。疾病。-欧欧美各美各国儿国儿科科医学会、儿医学会、儿童青少年精神童青少年精神医学会医学会均已均已针对针对 ADHD ADHD 制定制定明确明确的的诊断诊断及及治疗准则治疗准则中国有中国有1,461-1,9791,461-1,979万患儿万患儿（基于（基于3%-5%3%-5%的患病率估算）的患病率估算）6
4、超过荷兰超过荷兰/澳大利亚等中型发达国家的全国人口，澳大利亚等中型发达国家的全国人口，是新加坡全国人口的四倍！是新加坡全国人口的四倍！（注意：此数字尚未包括成人（注意：此数字尚未包括成人ADHDADHD人数）人数）学龄前学龄前 青少年青少年 成人成人学龄学龄 大学阶段大学阶段行为紊乱行为紊乱行为紊乱行为紊乱学习问题学习问题社交困难社交困难自尊问题自尊问题 学业失败学业失败职业困难职业困难自尊问题自尊问题物质滥用物质滥用外伤外伤/事故事故职业失败职业失败自尊问题自尊问题社会关系问题社会关系问题外伤外伤/事故事故物质滥用物质滥用Barkley RA.Attention-Deficit Hypera
5、ctivity Disorder Handbook,Third edition.2005.学习问题学习问题社会交往困难社会交往困难自尊问题自尊问题法律问题，吸烟和外伤法律问题，吸烟和外伤ADHD对人生的不同阶段造成的损害对人生的不同阶段造成的损害ADHD的筛查/评估 AAP ADHD小组委员会的组成 美国儿科学会（AAP）质量改善委员会负责人员的挑选，成立一个不同领域专家组成的注意力缺陷多动障碍（ADHD）小组委员会。其人员组成包括：儿科专家、神经疾病学、心理学、儿童精神病学、儿童发育及教育等领域的专家，以及流行病和儿科临床领域的专家。ADHD诊疗指南提出的工作基础ADHD小组委员会在2年内进
6、行多次一起讨论，回顾目前关于ADHD诊疗的基本文献（通过检索medline，psyc-INFP数据库、查找综述文章列出的参考文献、评定量表手册以及小组委员会认可的文章，完成文献搜集工作，选择范围仅包括19801997年以英文发表的文献，研究对象限于612岁的儿童。），并设计一系列问题，以引导对社区和基层医疗机构中ADHD患病率、合并疾病发病率和几种诊断方法和技术的应用进行循证医学研究。在其研究结果的基础上形成本指南。指南中提出的建议都是以最佳数据为基础的。小组委员会对建议所根据的质量和推荐的程度进行评级。质量证据的分级为三等：好、中、差建议推荐的程度也为三等：强烈推荐：有优质科学证据、或专家高
7、度共识 较强推荐：较好质量的证据、或专家共识 一般推荐：更低质量的证据、或专家共识 临床诊疗指南第一部分：儿童ADHD的诊断与评价美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会American Academy of Pediatrics.Pediatrics 2000:105(5);1158-70AAP（2011）指南建议 ADHD筛查/评估对4-18岁有以下问题的青少年儿童应启动ADHD评估：n有学习或行为问题n有注意力缺陷、多动或冲动症状B级证据强烈建议Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.ADHD:clinical pr
8、actice guideline for the diagnosis,evaluation,and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents.Pediatrics.2011 Nov;128(5):1007-22.4-18岁有ADHD症状或体征患者其症状可来自父母的直接关注或经TFOMH（精神卫生专责工作组）推荐的精神健康筛查ADHD的相关评估/筛查ADHD:Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation,an
9、d Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents.Process of Care Supplemental Appendix.Published online October 16,2011.家庭家庭（父母、监护者、其他日常照（父母、监护者、其他日常照料者）料者）学校学校（重要的社区信息提供者）（重要的社区信息提供者）儿童儿童/青少年青少年（适合儿童年龄和发育的状况）（适合儿童年龄和发育的状况）主诉现病史（发病年龄、持续时间）家族史既往病史心理社会史系统回顾辅助诊疗手段共病的评
10、估功能的报告，包括优势和弱势主诉辅助诊疗手段共病的评估关于患者学业、工作、社会关系功能的报告学业记录（例如报告卡、标准化测验、心理教育评估）行政报告（例如纪律处分）面谈，包含主诉相关的行为，家庭关系，伙伴，学校青少年ADHD和共病的自评量表儿童功能影响自我鉴定报告，包括优势和弱势临床医师对儿童行为的观察内科和神经科检查ADHD的诊断评估和对其他/共患疾病的评估/筛查 v 如何诊断ADHD？1 医生、家长、学校的综合评估2 DSM-V诊断标准3 其他辅助评估手段：量表、其他辅助检查 诊断标准DSM(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental D
11、isorders,DSM)美国精神疾病诊断与统计手册2013年 目前已经更新至第五版，DSM-VICD-10世界卫生组织精神障碍诊断与分类手册CCMD-3中国精神疾病诊断与分类手册ADHD：DSM-V诊断标准在过去的在过去的6 6个月中，个月中，满足诊断标准满足诊断标准部分症状必须在部分症状必须在1212岁以前出现岁以前出现部分症状作致的损害必须存在于部分症状作致的损害必须存在于1 1个以上环境中个以上环境中(例例如学校、单位或家庭如学校、单位或家庭)核心症状：注意力缺陷、多动、人际交流障碍核心症状：注意力缺陷、多动、人际交流障碍症状导致显著损害：社交、学业或职业症状导致显著损害：社交、学业或
12、职业症状并非仅由其它精神障碍所致（新诊断标准排除了症状并非仅由其它精神障碍所致（新诊断标准排除了广泛性发育障碍，认为可以共病）广泛性发育障碍，认为可以共病）American Psychiatric Association.DSM-V;2013.在功课、工作或其他活动中，常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误 在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力 别人与他说话时，常常似乎不留心听 常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是由于违抗行为和对指导不理解）常常难以安排好作业或活动 常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业（如家庭作业）常常遗失作业或活动所需的物品（例如，
13、玩具、作业本、铅笔、书本或工具）常常因外界刺激而分散注意力 常常在日常活动中忘记事情19 下列六项或以上下列六项或以上 常常表现常常表现:DSM-IV,1994注意缺陷注意缺陷不注意细节不注意细节/粗心出粗心出错错很难保持注意很难保持注意好像没在听好像没在听不能完成任务不能完成任务组织有困难组织有困难回避需要持续注意的任务回避需要持续注意的任务丢东西丢东西容易分心容易分心易忘易忘20 下列六项或以上下列六项或以上 常常表现常常表现:DSM-IV,1994注意力不集中注意力不集中多动常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动在教室内或在其他应该坐好的场合，常常离开座位在不恰当的场合常常过多地走来走去
14、或爬上爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）常常难以安静地游戏或参加业余活动常常不停地活动，好象“受发动机驱动”常常讲话过多冲动：他人的问话还未完结便急着回答对需要轮换的事情常常不耐烦等待常常打断或闯入他人的谈话或游戏21下列六项或以上下列六项或以上 常常表现常常表现:多动多动/冲动冲动冲动冲动在问题说完之前抢答在问题说完之前抢答很难等待轮到他很难等待轮到他打断或插入别人的谈打断或插入别人的谈话或活动话或活动多动多动坐立不安坐立不安不能保持在座位上不能保持在座位上不适当地奔跑不适当地奔跑/攀爬（不安攀爬（不安静）静）很难安静地玩游戏很难安静地玩游戏“活动不停活动不停”说话过多说话过多22
15、下列六项或以上下列六项或以上 常常表现常常表现:多动多动/冲动冲动表1 ADHD诊断标准表1 ADHD诊断标准A 1或21）6项（或更多）以下注意力缺陷症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步a)经常无法关注细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意b)完成任务或玩耍时常常难以维持注意力c)与人交流时常常难以倾听d)常常无法按照指令行事，无法完成作业、家务或工作中的任务（并非因对抗性行为或无法理解指令）e)常常难以组织任务或活动f)常常逃避、不喜欢或不愿从事需要长时间集中精神才能完成的事情（如学校或家庭作业）g)常常在完成任务或活动时丢三落四（如玩具、学校作业、铅笔、书籍或工具）
16、h)常常很容易被外来刺激分散精力i)日常活动中常常健忘2）6项（或更多）以多动-冲动症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步多动多动a)在座位上常常手脚多动b)在课堂或其他要求保持坐位的场合常常离开座位c)常常在不适当的场合四处跑动或攀爬（青少年或成人可能仅出现好东的主观愿望）d)常常难以安静的玩耍或从事安静的娱乐活动e)常常非常忙碌，象“装了发动机一样”忙碌不停f)常常言语过多冲动冲动g)常常在问完问题之前即抢先作出未经思考的回答h)常常难以等待按顺序做事情i)常常干扰或强迫他人（如强行加入谈话或游戏）B.7岁之前即产生某些影响功能的多动-冲动或注意力缺陷症状C.某些症状至
17、少在两种环境中出现（如学校或工作或家中）D.必须有明确证据可以证明对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。E.出现不仅仅见于广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾病更好解释（如情绪障碍、焦虑症、分离性疾病或人格障碍）分类代码分类代码314.01 注意缺陷多动障碍，结合型：过去6个月时间内，满足A1和A2标准314.01 注意缺陷多动障碍，结合型：过去6个月时间内，满足A1和A2标准314 注意力缺陷/多动症，注意力缺陷主导型：过去6个月时间内，满足A1标准但不满足A2标准314 注意力缺陷/多动症，注意力缺陷主导型：过去6个月时间内，满足A1标准但不满足A2标
18、准314.01 注意缺陷多动障碍，多动-冲动主导型：过去6个月时间内，满足A2标准但不满足A1标准314.01 注意缺陷多动障碍，多动-冲动主导型：过去6个月时间内，满足A2标准但不满足A1标准314.9 注意缺陷多动障碍，其他类型314.9 注意缺陷多动障碍，其他类型ADHD分型DSM-V是按照严重程度划分ADHD ADHD 注意不集中为主型注意不集中为主型 满足注意不集中的标准，而不满足冲动满足注意不集中的标准，而不满足冲动/多动多动者者24注意不集中冲动冲动/多动多动 ADHD ADHD 多动多动-冲动为主型冲动为主型 满足冲动满足冲动/多动标准，而不满足注意不多动标准，而不满足注意不集
19、中者集中者注意不集中注意不集中冲动冲动/多动多动ADHD ADHD 混合型混合型同时满足注意不集中和冲动同时满足注意不集中和冲动/多动标多动标准准中国城市小学生调查中 ADHD患儿的临床分型25各种量表（症状、执行功能、功能量表）症状评估量表：conner 量表、SNAP-IV量表、ADHD-RS量表认知执行功能评估量表：stroop test，威斯康辛卡片，数字广度，数字符号，BRIEF量表功能评估量表：weiss量表26采用DSM-IV-TR标准的父母版和教师版ADHD量表有助于获得诊断ADHD的相关信息（如中文版注意缺陷多动障碍SNAP-评定量表）1,2。ADHD患儿的行为评估量表：克氏
20、持续度表现测验（Conners Continuous Performance Test）2。精神健康综合性评估量表总体上对诊断ADHD意义不大，但有助于筛查合并的行为疾病1。量表评估对诊断ADHD的作用1.ADHD:Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation,and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents.Process of Care Supplemental Appendix.Published o
21、nline October 16,2011.2.周晋波等.中文版注意缺陷多动障碍SNAPIV评定量表一父母版的信效度.中国心理卫生杂志.2013,27(6):424-4283.Epstein JN,et al.Relations between Continuous Performance Test performance measures and ADHD behaviors.J Abnorm Child Psychol.2003 Oct;31(5):543-54.SNAPSNAP量表是由量表是由Swanson Swanson 等人，在等人，在19801980年代根据年代根据DMS-IVDM
22、S-IV中的症状描述编制而来，主中的症状描述编制而来，主要作为筛选、辅助诊断以及治疗疗效与症状改善程度的评估工具。要作为筛选、辅助诊断以及治疗疗效与症状改善程度的评估工具。覆盖了覆盖了DMS-IVDMS-IV所有症状诊断条目；所有症状诊断条目；自评式量表，分为父母版和教师版；自评式量表，分为父母版和教师版；临床常用版本：临床常用版本：1818项项SNAP-IVSNAP-IV（SNAP-IV-18)SNAP-IV-18)：1-91-9项项注意力缺陷症状注意力缺陷症状 10-1810-18项项多动冲动症状多动冲动症状2626项项SNAP-IV(SNAP-IV-26)SNAP-IV(SNAP-IV-
23、26)：1-181-18项项ADHDADHD核心症状（注意力缺陷、多动、冲动）核心症状（注意力缺陷、多动、冲动）19-2619-26项项对立违抗症状对立违抗症状9090项项SNAP-IVSNAP-IV：包括各种常见精神疾病的症状描述包括各种常见精神疾病的症状描述请圈选过去1周内，最能表达您孩子的状况孩子表现情形注意力不集中完全无有一点不少很多1.在做学校作业或其它的活动时，无法专注于细节的部份或出现粗心的错误01232.很难持续专注于工作或游戏活动01233.看起来好像没有听到别人对他（她）说话的内容 01234没有办法遵循指示，也无法完成学校作业或家事 （并不是由于对立性行为或无法了解指示的
24、内容）01235很难组织规划工作及活动01236逃避，或表达不愿意，或很难从事于需要持续性动脑的工作 （例如学校作业或是家庭作业）01237会弄丢作业或活动所必需的东西 （例如：学校作业，铅笔，书，工具，或玩具）01238很容易受外在刺激影响而分心01239在日常生活中忘东忘西0123多动/冲动完全无有一点不少很多10在座位上玩弄手脚或不好好坐着012311在教室或其它必须持续坐着的场合，会任意离开座位012312在不适当的场合，乱跑或爬高爬低012313很难安静地玩或参与休闲活动012314总是一直在动或是像装了马达似的动个不停012315话很多012316在问题还没问完前就急着回答0123
25、17在游戏中或团体活动中，无法排队或等待轮流012318打断或干扰别人（如：插嘴或打断别人游戏）0123辅助检查手段：the Neuropsychiatric EEG-Based Assessment Aid(NEBA)System（神经精神脑电辅助评测系统）TOVA（注意力变量检测，Test of Variables of Attention）fMRI(功能核磁共振）AAP（2011）指南建议 ADHD的诊断标准诊断ADHD时应采用DSM-IV标准（1个主要活动场所的功能损害表现）n患儿信息应主要来自父母或监护人、老师和其他与患儿相关学校和心理医生的报告n也应寻找其他可能的病因B级证据强烈建
26、议Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.ADHD:clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents.Pediatrics.2011 Nov;128(5):1007-22.ADHD的核心症状（DSM-IV-TR标准）注意力不集中维度注意力不集中维度多动多动-冲动维度冲动维度多动冲动粗心犯错
27、难以保持持续注意力看起来不专心听不能完成任务难以达到条理有序回避需要持续注意力的任务丢东西易分散注意力遗忘坐立不安不能在座位上坐好活动过多（坐立不安）难以安静地专注娱乐活动“随时活动”说话太多问题未完就脱口回答难以按次序等待干扰/打断别人ADHD:Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation,and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents.Process of Care Supplemental Appe
28、ndix.Published online October 16,2011.儿童：注意力不集中6个症状或/和多动-冲动6症状持续6个月成人：注意力不集中5个症状或/和多动-冲动5症状持续6个月12岁以前出现的多动-冲动或注意力不集中症状2环境中出现功能损害社交、学业或职业环境中有临床显著的功能损害绝对无精神分裂症或其他精神障碍的发病症状，或不能以其他精神障碍更好解释。ADHD诊断标准的更新：DSM-Vhttp:/www.adhd- Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation,and Treatment of Attention-Deficit
29、/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents.Process of Care Supplemental Appendix.Published online October 16,2011.ADHD的合病诊断是ADHD:Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation,and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents.Process of Care Sup
30、plemental Appendix.Published online October 16,2011.是否符合DSM-IV的ADHD诊断？是否存在合并疾病？AAP（2011）指南建议 ADHD的合并疾病合并疾病可能影响ADHD的治疗。必要时可向专科医生咨询。应评估ADHD可能合并存在的疾病：n情感或行为疾病：如焦虑、抑郁、对立违抗和行为障碍n发育问题：如学习和语言障碍或其他神经发育障碍n躯体疾病：如tics、睡眠鼾症B级证据强烈建议ADHD:Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation,and Treatment of At
31、tention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents.Process of Care Supplemental Appendix.Published online October 16,2011.合并精神障碍（如焦虑、抑郁和双相障碍）时应及时与专科医生 联系和协作。ADHD与其他合并疾病ADHD:Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation,and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disor
32、der in Children and Adolescents.Process of Care Supplemental Appendix.Published online October 16,2011.违抗和焦虑等合并问题一般可随ADHD治疗而缓解。ADHD试验性治疗有助于判断合并严重学习障碍或违抗敌对障碍 是否可改善，通过增加认知行为治疗或药物可充分缓解ADHD及合并疾病。患儿出现紧急状况（如自杀观念或行动）或其他有潜在严重损伤的行为（如严重发脾气或儿童虐待）时应立即处理危机。在确定ADHD治疗计划前首先需确定有无未治疗的物质使用障碍。是否符合DSM-IV的ADHD诊断？ADHD合并疾病
33、的处理原则有无合并疾病？是评估对治疗计划的影响需要时进一步评估/转诊是针对患儿及其家庭的教育否合并疾病是否超出全科管理？否随访，制定协同管理计划是ADHD:Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation,and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents.Process of Care Supplemental Appendix.Published online October 16,2011.是否符合DSM-
34、IV的ADHD诊断？是否有其他疾病？明显典型的或发育的差异？否ADHD的鉴别诊断ADHD:Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation,and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents.Process of Care Supplemental Appendix.Published online October 16,2011.如果症状发生突然，无既往病史，应考虑如果症状发生突然，无既往病史，应考虑其他疾病：
35、其他疾病：ADHD的鉴别诊断ADHD:Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation,and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents.Process of Care Supplemental Appendix.Published online October 16,2011.u头部创伤u身体或性虐待u神经系统退化性疾病u心境和焦虑障碍u物质滥用u家庭或学校的重大心理应激，如恐吓欺负是否符合DSM-IV的AD
36、HD诊断？ADHD的鉴别诊断及处理原则是否有其他疾病？明显典型的或发育的差异？否否退出此指南流程合适时评估或转诊必要时确定该患儿有精神疾病问题针对担心进行教育（如把对注意力的期望作为该年龄段的功能）加强监管是是注意力不集中或（和）多动/冲动问题未达到DSM-IV诊断为患儿及其家庭提供关于所关注问题的教育如关注（注意力不集中或多动的诱因）行为管理策略或在校策略。加强监管否ADHD:Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation,and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Dis
37、order in Children and Adolescents.Process of Care Supplemental Appendix.Published online October 16,2011.儿童ADHD的诊断与评价推荐1：6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易冲动、学习成绩较差或行为异常，则医生应该考虑进行ADHD评价证据等级：好；推荐强度：强烈推荐全科医生对儿童的评价包括：标准病史和体格检查 神经检查 家庭评价（通过交谈或使用ADHD特异性量表）学校评价（使用教师用ADHD特异性量表）在临床诊室需注意：缺乏家庭和学校环境压力干扰的临床诊室，患儿的症状可能并不明显一些问题
38、有助于强化对ADHD的重视，并作为筛查的手段1.您的孩子在学校表现怎么样？2.您或老师发现孩子在学习上有任何困难吗？3.您的孩子在学校快乐吗？4.您对孩子在学校、家庭或与朋友玩耍时的行为感到担忧吗？5.您的孩子完成课堂或家庭作业有困难吗？推荐2：对儿童ADHD的诊断要求满足DSM-IV标准证据等级：好；推荐强度：强烈推荐DSM-IV标准定义了标准定义了ADHD的的3个亚型个亚型 注意力缺陷为主型ADHD（ADHD/I，满足9项注意力缺陷型行为中的至少6项）多动-冲动为主型ADHD（ADHD/HI，满足9项多动-冲动型行为中至少6项）混合型ADHD（ADHD/C，9项注意力缺陷型及多动-冲动型行
39、为中均至少满足6项）满足ADHD行为症状诊断标准但证实没有功能缺陷的儿童不符合ADHD诊断患者7岁之前即产生多动-冲动或注意缺陷症状。ADHD的某些症状应该在两个或更多环境中（如家庭和学校）均有出现，且持续至少6个月。必须有明确证据证明，相关行为对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。除外广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾病更好解释（如情绪障碍、焦虑症或人格障碍）。当遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题时老师、家长和儿童健康专家常常会遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题。全科医师诊断和
40、统计手册（DSM-PC）儿童和青少年分册为更常见的儿童行为问题提供了相关指导建议。推荐3：对ADHD的评价要求有来自家长或监护人的直接证据，包括各种环境下ADHD的核心症状、发病年龄、症状持续时间和功能损害程度证据等级：好；推荐强度：强烈推荐医生通过与家长交谈或采用家长ADHD特异性量表获得信息。研究显示，在对ADHD儿童与年龄匹配的正常儿童进行鉴别时ADHD特异性调查问卷和量表的优势比大于3、0（灵敏度和特异性大于94%）可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD。推荐3A、3B推荐3A：当对儿童进行ADHD评价时，量表的使用根据临床情况进行选择（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐）与ADHD特异性量
41、表不同，非特异性综合问卷无法良好鉴别儿童是否有ADHD。推荐3B：在诊断儿童ADHD时不推荐使用一般性量表，尽管其可能有其他方面的应用价值，（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐）为了对ADHD儿童与其他具有不同行为或学校问题的儿童进行鉴别，还需要对ADHD特异性和综合量表的儿科应用进行更多研究。推荐4：评价ADHD要求有直接来自老师（或学校的其他职业人员）的证据证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 医生通过与教师交谈或采用教师ADHD特异性量表获得信息。研究显示：教师用ADHD特异性量表可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD（灵敏度和特异度大于94%）。诊断儿童ADHD时不推荐使用教师用综合问卷和量表，
42、这些宽泛的量表无法鉴别儿童是否有ADHD。推荐5：评价儿童ADHD应该包括对共患病的评价证据等级：好；推荐强度：强烈推荐接受ADHD评价的儿童常常伴随多种其他心理和发育疾病。1/3 ADHD儿童有至少1种合并疾病。共患疾病 估计患病率的可信区间%对立违抗障碍 27、243、8品行障碍 12、841、3焦虑症 17、635、3抑郁症 11、226、6学习困难 12、060、0推荐6：其他诊断试验不适于常规用于ADHD的诊断证据等级：好；推荐强度：强烈推荐其他诊断试验对确诊ADHD意义不大 定期对儿童进行高血铅水平监测对诊断ADHD没有意义 甲状腺水平异常与发生ADHD没有显著关系 目前文献不支持
43、在诊断ADHD时常规应用脑电图检查 目前证据不支持在诊断ADHD时采用目前的任何连续操作检验将来研究的领域进一步研究DSMIV分型的有效性诊断过程结论：指南强调：1）利用DSM-IV标准诊断 2）获取关于儿童在不止1个环境中的症状的重要性，尤其是学校 3）对可能增加诊断或治疗难度的共患疾病的鉴别。本指南进一步提供各种关于ADHD诊断试验的现有证据。2000：诊断指南 2001：临床实践指南（学会ADHD治疗）更新更新2000-2001版儿科版儿科ADHD指南指南 从612岁4-18岁年龄扩展年龄扩展 多动/冲动行为不符合标准行为治疗范围扩展范围扩展 评估诊断治疗诊疗流程诊疗流程 与学校的联系
44、与心理专业联系心理保健心理保健美国儿科学会（美国儿科学会（AAPAAP）20112011版儿童版儿童/青少年青少年ADHDADHD诊疗指南诊疗指南量表评估对诊断ADHD的作用采用DSM-IV-TR标准的父母版和教师版ADHD量表有助于获得诊断ADHD的相关信息（如中文版注意缺陷多动障碍SNAP-评定量表）1,2。ADHD患儿的行为评估量表：克氏持续度表现测验（Conners Continuous Performance Test）2。精神健康综合性评估量表总体上对诊断ADHD意义不大，但有助于筛查合并的行为疾病1。AAP（2011）指南建议 ADHD的诊断标准诊断ADHD时应采用DSM-IV标
45、准（1个主要活动场所的功能损害表现）n患儿信息应主要来自父母或监护人、老师和其他与患儿相关学校和心理医生的报告n也应寻找其他可能的病因B级证据强烈建议ADHD的核心症状（DSM-IV-TR标准）注意力不集中维度注意力不集中维度多动多动-冲动维度冲动维度多动冲动粗心犯错难以保持持续注意力看起来不专心听不能完成任务难以达到条理有序回避需要持续注意力的任务丢东西易分散注意力遗忘坐立不安不能在座位上坐好活动过多（坐立不安）难以安静地专注娱乐活动“随时活动”说话太多问题未完就脱口回答难以按次序等待干扰/打断别人ADHD诊断标准的更新：DSM-V儿童：注意力不集中6个症状或/和多动-冲动6症状持续6个月成
46、人：注意力不集中5个症状或/和多动-冲动5症状持续6个月12岁以前出现的多动-冲动或注意力不集中症状2环境中出现功能损害社交、学业或职业环境中有临床显著的功能损害绝对无精神分裂症或其他精神障碍的发病症状，或不能以其他精神障碍更s好解释。ADHD的分型注意力不集中为主（注意力不集中为主（ADHD/I）：）：9项注意力不集中行为中至少6项表下，6项多动/冲动表现。多动多动/冲动为主（冲动为主（ADHD/HI）：）：9项多动冲动行为中至少6项表现，6项注意力不集中表现。混合型混合型ADHD（ADHD/C）：）：注意力不集中和多动冲动行为中各至少6项表现。非特定类型非特定类型ADHD：指患儿符合ADHD一些但并非全部标准。（例如，患儿符合全部症状和损害标准但发病年龄超过7岁，或有临床显著损害但未符合全部必要症状。）AAP（2011）指南建议 ADHD的合并疾病应评估ADHD可能合并存在的疾病：n情感或行为疾病：如焦虑、抑郁、对立违抗和行为障碍n发育问题：如学习和语言障碍或其他神经发育障碍n躯体疾病：如tics、睡眠鼾症B级证据强烈建议合并疾病可能影响ADHD的治疗。必要时可向专科医生咨询。61 Thank you!
