1、全三维指导下的室上速射频消融体表心电图高位右房希氏束冠状窦右房Halo消融电极右室尖部RAOLAO常规心电生理检查及射频消融术X线与心脏导管射频消融 电生理手术离不开X线透视，无论是起搏器植入，或射频消融术；X线对人体最常见的损害是放射性皮炎，恶性肿瘤发生率是极低的。射频消融术引发肿瘤发生率大约为百万分之6501；对射线敏感的特殊人群：婴幼儿、孕妇、免疫功能低下患者。1 Perisinakis K.Accurate assessment of patient effective radiation dose and associated detriment risk from radiofre
2、quency catheter ablation procedures.Circulation 2001;104:58-62.Volkan等对26名年龄在12.77.5岁的患者进行了NavX辅助零透视下右侧射频消融手术与常规方法对比，导管放置、电生理检查以及总的手术操作时间两组之间无明显差异。开“零曝光”射频消融之先河Pacing Clin Electrophysiol.2007 Apr;30(4):519-25 Miguel等将100例AVNRT患者随机分成两组，一组采用常规电生理方法，另一组应用NavX系统进行零透视消融。成功率、并发症发生率以及远期复发率在两组均无显著性差异。Heart
3、Rhythm.2009 Dec;6(12):1714-20.Earley等 进行一项随机对照研究，对采用NavX系统、CARTO系统辅助以及常规电生理三种方法进行比较。结果是手术总时间、即刻和短期成功率、并发症发生率和长期随访结果在各组均相同。NavX组X线透视时间最短。.Eur Heart J 2006;27:1223-1229.全三维指导消融SVT的手术流程 建立穿刺血管的NavX造影图像即建立血管通路。主动弯CS电极建模，并根据电位特征确定解剖结构，定位His位置。放置CS电极，切换位置参考到CS，放置其他标测导管如His以及RV等*常规电生理检查明确诊断 送入消融导管，优化并呼吸补偿，
4、有必要时重新建模 寻找消融靶点并进行消融治疗，并验证消融结果*:如果经IVC途径不能顺利放置CS电极，可以经SVC途径放置。血管通路的建立（血管点云造影）穿刺双侧股静脉并置入入鞘管；通常选用可控弯10极电极，从左侧股静脉放置；可见电极出鞘管的过程以及电极经过路径所留下的绿色点云。导管点云造影确定IVC及SVC9冠状窦远端出现房电位表面进入右房冠状窦远端出现房电位表面进入右房冠状窦远端房电位逐渐消失表明进入上腔冠状窦远端房电位逐渐消失表明进入上腔IVC途径CS电极放置CS电极放置有两种方法：以His位置为参考：CS电极首先到达His所在位置，远端记录到His电位，通过打弯回撤并顺钟向转至CSo；
5、以RV位置为参考：CS电极先到达RV，远端记录到V波，通过顺钟向转并回撤之瓣环，找到CSo。SVC途径CS电极放置锁骨下静脉穿刺并置入鞘管：穿刺锁骨下静脉；沿穿刺针送入钢丝；钢丝接单极法确保钢丝远端进入腔静脉或右房，绿点表示钢丝单极；沿钢丝送入鞘管SVC途径CS电极放置经SVC途径置入CS电极与常规的X光透视方法一样，以LAO45及RAO30为投照体位，注意远端电极记录到电位以及指向。放置其它电极导管的过程从右侧股静脉送入His以及RV电极，可以见到两侧股静脉点云在髂总汇合。Left femoral v.Right femoral v.Common Iliac v.Right femoral
6、v.APPA 电极在送入过程中可能进入肝静脉等分支，此时送导管遇到阻力，回撤导管至已明确 的血管通道中，重新调整方向后再送入。IVCHepatic V.IVCR.renal v.L.renal v.IVC电极送入过程中进入双侧肾静脉导管放置完成HisCSRVHisCSRV 电极导管到位后将模型设置为透明，该冠状窦电极为位置参考。之后进行电生理检查。放置标测导管（CS、His、RVA）病例1 左侧旁道右室起搏激动传导图19激动波阵面从激动波阵面从CS远端和间隔测播散，在远端和间隔测播散，在CS近近端碰端碰撞撞确认靶点后进行动脉建模20点云造影图显示主动脉窦部细节NavX血管造影图确认靶点后进行动
7、脉建模23右室起搏的激动标测图24可见逆传最早激动点在可见逆传最早激动点在CS远端远端导航消融导管到达靶点26体表图可见预激成分消失，腔内图可见CS12、大头远端AV传导明显延长消融10秒后旁道前传阻断左侧旁道瓣上消融ABA图：消融导管在瓣下，A波极小；B图：消融导管在瓣上，大A小V；病例2 右侧旁道28窦律下激动标测时，以体表QRS波起始为参考，沿三尖瓣瓣环标测心室波激动顺序；可见在右下壁以及His部位均是前传较早的部位，但下壁部更早，提示旁道前传所在位置。右室起搏下标测旁道逆传点29 右室起搏下激动标测时，以CS电极A波为参考，沿三尖瓣瓣环标测心房波激动顺序；可见在下壁逆传最早的部位。确定
8、靶点后消融30放电即刻（672ms）预激成分消失，持续放电120s消融后验证旁道逆传消失31消融前消融后32 右侧旁道消融，由于导管到位及稳定有一定难度，因此记忆靶点非常重要。一旦开始消融，旁道暂时消失，若导管发生移位，将导致消融不彻底，复发增加。NavX可弥补这一不足。消融点记忆NavX指导放置Swartz鞘管 导丝放置至SVC，接单极作为激活电极 放置Swartz鞘管至IVC远端 拔出扩张鞘和导丝，置入大头电极 大头电极在鞘内时，推送大头在NavX上位置无变化；当大头出鞘管头端时，阻抗发生变化，大头图形变规则；大头与鞘管一起送至右心房。通过送或撤大头，可以判断鞘管开口的位置 回撤大头时，A
9、BL3-4极间的间距突然增大，说明近端电极已经进入鞘管口，则通过近端电极的位置确定鞘管口ABCDA图：导管远端电极刚出鞘管；B图：1、2极在鞘管外；C图：1、2、3极在鞘管外；D图：所有电极都出鞘管。隐匿性右侧游离壁旁道消融右侧旁道消融的关键之一是瓣环定位的准确与否。病例3 房室结双径路39 一般情况下双径路诊断明确后，用大头详细记录His区，调整大头避开His区，到慢径区域消融，交界性反应良好，容易成功。按AVNRT消融常规方法，大头标出His区域（红点）；大头打弯、后撤、顺钟向转至慢径区，电图小A大V（绿点），55度30瓦，消融20s无交界性反应（橙点）。红色箭头所示为慢电位，一般为慢径所在。消融困难的AVNRT调整大头位置，再次消融，无交界性反应（深绿色点）在NavX指导下，大头逐渐松弯，消融部位逐渐升高，交界性反应不明显（蓝点）。大头调整至最高点，55度30瓦，交界反应良好，消融120s，验证成功。（粉点），非常接近红色His区在最高点消融时，可见交界性反应良好总结 全三维指导室上速射频消融技术上可行，安全性以及有效性可以与常规方法媲美甚至更优；对X光依赖程度大大降低，术者熟练后基本可以零曝光。该技术最大程度保护了患者、医务人员以及公司跟台人员的身体健康；该技术提高了电生理医生三维水平，是从普通三维过度至复杂三维的有益桥梁；不足之处在于成本增加。
