1、CompanyLOGO群英顾问2授课大纲评审资料的主要依据评审资料目录的编制评审资料建立和收集评审过程中出现的问题医院评审评价六个的重点4个灵活性重点考核第一章 医院功能任务第二章 医院服务3v全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。vPDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）4完成后能达到的标准v15条C标准v69条B标准v10A标准5各类医院评审的基本材料与关键词v 1、各类执行标准（医院、科室）v 2、操作规程v 3、操作流程v 4、医院组织工作图、原理图与重要的警示
2、图和标志性标识、标牌v 5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告v 6、单项工作中长期年度季度和月周工作计划v 7、单项工作实施方案（实施内容、过程、结果、效果分析）、工作预案、应急预案（总体预案、职能部门预案、各科的专科预案）6各类医院评审的基本材料与关键词v 8、各项实施方案、详细记录和例排表工作进度表（四大关键点：院领导查房记录；院周会议记录；党委记录、党总支记录；工会、共青团的记录、大事记录）v 9、各项工作总结报告（单项性总结重要的书面材料手写、打印)v 10、评估报告(数据分析、有卡方值、P值；方块图、曲线图、行对照分析）v 11、分析报告、数据分析v 12、实施效果分析
3、报告（有成效）v 13、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工满意度、社会满意度）7各类医院评审的基本材料与关键词v 14、监管与被监管v 15、需要达标的质量监测指标v 16、医院内各类管理委员会（100多个）v 17、知晓率（考核、抽查、检查）v 18、信息化（定期分析一年二次、反馈、整改、提高；有追踪和成效评价倒查法）8两句永远使你头痛的话v 1、定期分析、反馈、整改、提高；v2、有追踪和成效评价9院部、职能科室要编的八大关键材料v 1、编制应急预案v 2、医院制度汇编v 3、医院岗位职责汇编或岗位说明汇编v 4、医院各类委员会v 5、五年内成果、专利、论著、论文、鉴定证书清单v 6、医
4、院人员担任院外各类学术任职汇总地区以上v 7、科室诊疗常规v 8、科室诊疗技术指南10第三章 患者安全目标第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标1112评审资料的主要依据来源于卫生部二三级综合医院评审标准（级综合医院评审标准（2011年版）年版）13评审资料目录的编制v 主要包括二部分：主要包括二部分：1.各科室各科室的基础资料目录的基础资料目录2.创建办公室创建办公室的医院评审资料目录的医院评审资料目录v 科室的资料目录主要为二部分：科室的资料目录主要为二部分：1.各职能科室各职能科室2.临床医技科室临床医技科
5、室具体要求：具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引14评审资料目录的编制v临床科室主要包括十大项关键性资料：临床科室主要包括十大项关键性资料：1.科室人员构成花科室人员构成花名册名册按细则要求执行按细则要求执行2.工作工作计划计划各单项性的，约各单项性的，约180个个3.工作工作总结总结各单项性的各单项性的4.人才培养人才培养计划计划各单项性的各单项性的5.各种各种制度制度共共270多个多个15评审资料目录的编制6、岗位职责岗位说明书7、技术水平奖励证书、鉴定证书、专利证书8、实施情况实施情况实施安排、步骤、结果实施安排、步骤、结果9、制度落
6、实的记录、制度落实的记录10、科室有关的护理和院内感染等16评审资料目录的编制二个基本标准：v 科室目录要求尽量系统、完整科室目录要求尽量系统、完整v 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。17作为医院评审资料目录，按等级医院评审作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定：标准一、二、三类指标要求制定：一类指标目录按否定指标设立一类指标目录按否定指标设立二类指标目录按准入指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录则分解成三类指标目录则分解成行政组行政组临床组临床组医技组医技组综合组综合组4大块，每组按评分指标设立大块，每组按评
7、分指标设立18评审资料建立和收集v 创建办对各科室上交的评审材料提出三创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：项严格要求：1.以求真实、准确地反映医院工作的全貌以求真实、准确地反映医院工作的全貌2.内容详实完整，门类齐全内容详实完整，门类齐全3.为保证资料的规范化、标准化，严把资为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关料质量关19评审资料建立和收集四条具体关键性要求：四条具体关键性要求：v 对所有纸质材料统一用对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸，不同规格纸张用纸张用A4纸标衬纸标衬v 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处并标明原件出处v
8、 提供提供照片照片和和光盘光盘等存储介质的，等存储介质的，一律要一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明求附纸质材料并有简洁的文字说明20评审资料建立和收集一律要求提供一律要求提供原件原件的五项内容的五项内容1.科研成果科研成果2.业务数据报表业务数据报表3.病历病历4.院务会议纪录院务会议纪录5.总值班记录等总值班记录等21评审资料建立和收集上报材料基本管理方法：上报材料基本管理方法：1.对各科室移交的资料，需先经各科室负对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和
9、完整准确和完整2.进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。标识和组卷。22评审资料建立和收集4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列三色的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记标记6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次
10、存放次存放总之，使检查人员查看资料一目了然，非总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰常清晰v 23评审资料建立和收集重点病历（两年）v1、死亡病历不论何时，无讨论、小结、死亡记录等丙级病历；v2、病危病重病历三级查房；v3、潜在性医疗纠纷病历内紧外松；v4、大额病历药品使用37；v5、深层次的病历；三种外科病历必查1、非计划手术的病历；2、重复手术的病历；3、再次手术的病历；24一些必要的准备v1、提前三个月完成所有资料准备，其中三次自查、互查；二次同类级别的专家摸拟检查；写出时间倒排表，严格按时间进度推进v2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修v3、高管人员应早（原则为15
11、天前）主动与评审组工作人员取得联系，需要得知以下信息：时间安排（35天）、工作安排、人员安排（1020人），切莫铤而走险25评审过程中出现的问题v 常见的五个记录和专家不同态度：常见的五个记录和专家不同态度：1.不及时不及时记录（记录（记录应包括的内容：主持记录应包括的内容：主持人、时间、地点、发言人、形成的结果）人、时间、地点、发言人、形成的结果）2.无内容记录无内容记录3.回顾性回顾性记录（如可能、大概、也许）记录（如可能、大概、也许）4.突击性记录突击性记录5.“编写编写”记录记录26健全组织、明确职责健全组织、明确职责成立二级组织：成立二级组织：1.医院创建办公室医院创建办公室2.各专
12、科小组各专科小组具体职责：具体职责：创建办成员：创建办成员：全程负责全院等级医院资全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作管、利用及档案指导工作v 各专科小组成员：负责各科室的基础资各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集料的建立和收集v 27医院评审体现软实力医院评审体现软实力20个核心内容（一）个核心内容（一）1.承担质控中心或质控任务承担质控中心或质控任务2.承担卫生部专科培训基地任务卫生厅承担卫生部专科培训基地任务卫生厅3.承担相关工作试点任务：承担相关工作试点任务：一项以上试点任务一项以上试点任务 4.国
13、家临床重点专科：国家临床重点专科：获得获得1个项目以上专科中心、个项目以上专科中心、专病中心、重点专科专病中心、重点专科 5.医疗质量万里行活动效果明显：医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前总评分在前25名名 6.优质护理服务示范工程：优质护理服务示范工程：单项评价前单项评价前10名名 7.实施临床路径实施临床路径8.抗菌素临床应用管理规范抗菌素临床应用管理规范分级管理、标本送分级管理、标本送检、使用率逐渐下降检、使用率逐渐下降9.医院近三年无安全责任事故：医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分有一起为即为零分 10.无重大医疗过失行为医疗责任事故：无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起
14、此有一起此项零分项零分 28医院评审体现软实力医院评审体现软实力20个核心内容（二）个核心内容（二）1.平安医院达标平安医院达标2.完成重大医疗保障任务完成重大医疗保障任务3.医院感染管理严格医院感染管理严格4.卫生支农效果显著卫生支农效果显著要核查、买设备并培训要核查、买设备并培训5.落实医学检查互认工作落实医学检查互认工作6.科学合理用血科学合理用血7.推进预约挂号工作：推进预约挂号工作：增加增加50%医师出诊量、实现医师出诊量、实现3个月预约个月预约 8.重要信息报送准时准确重要信息报送准时准确9.受到卫生部、市表彰：受到卫生部、市表彰：2009、2010、2011年年三个年度三个年度1
15、次以上次以上（30个以上年）10.病案首页符合率：病案首页符合率：大于大于95%29评价要素与方法评价要素与方法 重要说明与标准：重要说明与标准：二级医院二级医院1.是是向含有多个社区向含有多个社区的地区的地区(人口一般在数人口一般在数十万左右十万左右)提供医疗为主提供医疗为主2.兼顾兼顾预防、保健预防、保健3.康复医疗康复医疗服务服务4.承担一定承担一定教学和科研教学和科研任务的任务的综合或专科综合或专科的地区性医疗机构的地区性医疗机构30评价要素与方法评价要素与方法 本标准中，本标准中，“县医院县医院”为政府举办的县域为政府举办的县域内医疗卫生中心内医疗卫生中心1.应结合当地应结合当地疾病
16、谱特点疾病谱特点2.重点加强严重危及当地人民群众健康的重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救疑难病救治及危急重症患者抢救能力能力3.同时，承担对同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室乡镇卫生院、村卫生室的的业务业务技术指导和卫生人员的进修培训技术指导和卫生人员的进修培训31第一章第一章 医院功能任务医院功能任务32评价要素与方法评价要素与方法 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。持适度规模。
17、（二）主要承担常见病、多发病、部分疑（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，功能，可提供可提供24小时急危重症诊疗小时急危重症诊疗服务服务。33评价要素与方法评价要素与方法（三）临床科室诊疗科目设置、（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队人员梯队与与诊疗技术能力诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规达到省级卫生行政部门规定的定的二级医院标准二级医院标准。（四）（四）医技科室服务医技科室服务能满足临床科室需要能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准
18、。级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。群众健康权益放在第一位。34评价要素与方法评价要素与方法（二）按照省级卫生行政部门规定，（二）按照省级卫生行政部门规定，实施实施住院医师规范化培训住院医师规范化培训工作。工作。（三）将推进规范（三）将推进规范诊疗、临床路径诊疗、临床路径管理和管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统（四）提高工作绩效，优化医疗
19、服务系统与流程，与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。等候时间。35评价要素与方法评价要素与方法（五）按照（五）按照国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集国家基本药物处方集及医疗机构及医疗机构药品使用管理有关规定，药品使用管理有关规定，规范医师处方行规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合为，确保基本药物得到优先合理使用。理使用。（六）严格控制公立医院开展特需服务。（六）严格控制公立医院开展特需服务。三、承担政府指令性任务三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，
20、纳入院长目标责任制与医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责院年度工作计划，有实施方案，专人负责。36评价要素与方法评价要素与方法（二）根据（二）根据中华人民共和国传染病防治中华人民共和国传染病防治法法和和突发公共卫生事件突发公共卫生事件应急条例应急条例等等相关法律法规相关法律法规承担传染病承担传染病的发现、报告、的发现、报告、救治、预防等任务。救治、预防等任务。（三）开展（三）开展健康教育、健康咨询健康教育、健康咨询等多种形等多种形式的式的公益性社会公益性社会活动。活动。（四）根据（四）根据统计法统计法与卫生行政部门规与卫生行政部门规定，完成医院定，完成医院
21、基本运行状况、医疗技术、基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。报送工作，数据真实可靠。37考评实例：考评实例：1421评价要素与方法评价要素与方法【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。的具体职责与任务。
22、38考评实例：考评实例：1421评价要素与方法评价要素与方法 5医院总值班有应急管理的明确职责和流医院总值班有应急管理的明确职责和流程。程。6有有应急队伍，人员构成合理，职责明确应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。求。39考评实例：考评实例：1421评价要素与方法评价要素与方法【】符合符合“”，并，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调机制，有明确的协调部门和协协调部门和协调人。调人。2有有信息报告和信息发布信息报告和信息发布相关制度。相关制度。3应急队伍组成垂直和水
23、平关系明晰，跨应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。勤系统和医学装备部门的支持。40考评实例：考评实例：1421评价要素与方法评价要素与方法【】符合符合“”，并，并1有应急演练或应急实践有应急演练或应急实践总结分析总结分析，对应，对应急指挥系统的效能急指挥系统的效能进行评价进行评价，持续改进应，持续改进应急管理工作。急管理工作。2有有新闻发言人新闻发言人制度，根据法律法规和有制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。关部门授权履行信
24、息发布。41评价要素与方法评价要素与方法 四、四、应急管理应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的级政府制定的应急预案应急预案。服从指挥调度，。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救紧急医疗救援任务援任务和配合和配合突发公共突发公共卫生事件防控工作卫生事件防控工作。（二）（二）建立医院应急工作建立医院应急工作领导小组领导小组，落实，落实责任，建立并不断完善医院责任，建立并不断完善医院应急管理机制应急管理机制。（三）医院有明确的应对主要突发事件策（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，
25、制定和完善略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，各类应急预案，提高快速反应能力。提高快速反应能力。42评价要素与方法评价要素与方法（四）开展应急培训和演练，提高各级、（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。力。（五）合理进行（五）合理进行应急物资和设备的储备。应急物资和设备的储备。五、临床医学教育及科研五、临床医学教育及科研（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性指令性任务，制定相关的制度、培训方案，任务，制定相关
26、的制度、培训方案，并有并有具体措施予以保障。具体措施予以保障。43考评实例：考评实例：1432 评价要素与方法评价要素与方法 1432 编制各类应急预案。编制各类应急预案。(）44考评实例：考评实例：1432 评价要素与方法评价要素与方法 【】1根据灾害脆弱性分析的结果根据灾害脆弱性分析的结果制订各种制订各种专项预案，专项预案，明确应对明确应对不同突发公共事不同突发公共事 件件的标准的标准操作程序操作程序。2制订医院应对各类突发事件的制订医院应对各类突发事件的总体预总体预案和部门预案案和部门预案，明确在应急状态下各个部，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及门的责任和各级各类人
27、员的职责以及应急应急反应行动的程序。反应行动的程序。45考评实例：考评实例：1432 评价要素与方法评价要素与方法 3有有节假日节假日及及夜间夜间应急相关工作预案，应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括配备充分的应急处理资源，包括人员、人员、应急物资、应急通讯工具应急物资、应急通讯工具等。等。46评价要素与方法评价要素与方法（二）承担（二）承担医学院校医学生医学院校医学生的临床教学和的临床教学和实习任务实习任务或承担本地区全科医师培养任务或承担本地区全科医师培养任务。（三）有制度保障开展卫生技术人员的继（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。续医学教育工作。（四）有制度支持
28、鼓励医务人员参与，开（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的展与本区域常见病、多发病相关的调查研调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。得成果。47评价要素与方法评价要素与方法 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）的能力和资源（可选，县医院为必选）（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。务。（二）在主管部门组织下，承担（二）在主管部门组织下，承担建立与完建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村善以乡镇卫生院、村卫生
29、室为基础的农村三级医疗三级医疗48评价要素与方法评价要素与方法 卫生服务网络。卫生服务网络。（三）学科专业设置与诊疗技术能力（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同在同级医院中具有明显优势。级医院中具有明显优势。（四）根据政府指令，（四）根据政府指令，接受城市三甲医院接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将应将“达标工作达标工作”任务作为院长任务作为院长目标责目标责任制与医院年度任制与医院年度工作计划，有工作计划，有实施方案，实施方案，专人负责。专人负责。49第二章第二章 医院服务医院服务50评价要素与方法评价要素与方法 一、预约诊疗服务（可选
30、，县医院为必选一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）（一）实施（一）实施多种多种形式形式的预约诊疗与分时段的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期中长期预约。预约。（二）有预约诊疗（二）有预约诊疗工作制度和规范工作制度和规范，有操，有操作流程，逐步提高患者作流程，逐步提高患者预约就诊比例预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、方便患者就医的（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，绩效考评和分配政策，支持医务人员支持医务人员从事从事晚间门诊和节假日门诊。晚间门诊和节假日门诊。51评价要素与方法评价要素与方法（四）建立与上级（四）建立与上级对
31、口支援医院对口支援医院以及挂钩以及挂钩合作的基层医疗机构的合作的基层医疗机构的预约转诊预约转诊服务。服务。二、门诊流程管理二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，制度，落实便民措施落实便民措施，减少就医等待减少就医等待，改，改善患者就医体验。善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员（二）公开出诊信息，保障医务人员按时按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。告知患者。提供咨询服务，帮助患者提供咨询服务，帮助患者有效有效就诊。就诊。52评价要素与方法评价要素与方法（三）根据门诊就诊（三）根据
32、门诊就诊患者流量调配患者流量调配医疗资医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）根据（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资门诊就诊患者流量配套医疗资源源。有。有改善门诊服务、方便患者就医改善门诊服务、方便患者就医的绩的绩效考评和分配政策。效考评和分配政策。支持医务人员从事晚支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。间门诊和节假日门诊。53评价要素与方法评价要素与方法 三、三、急诊绿色通道管理急诊绿色通道管理（一）合理配置（一）合理配置急诊资源急诊资源，配备经过，配备经过专业专业培训、胜任急诊工作的医务人员培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急，配置急救设备和药
33、品，符合救设备和药品，符合急诊科建设与管理急诊科建设与管理指南（试行）指南（试行）的基本要求。的基本要求。（二）落实（二）落实首诊负责制，首诊负责制，与基层医疗机构与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强（三）加强急诊检诊、分诊急诊检诊、分诊，急危重症患，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，危重症患者，有效分流非急危重症有效分流非急危重症患者。患者。54评价要素与方法评价要素与方法（四）建立急诊住院和手术的（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道绿色通道”，建立，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死创伤、
34、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可患者可先抢救后付费先抢救后付费，保障患者，保障患者获得连贯获得连贯医疗服务。医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的（五）开展急救技术操作规程的全员培训全员培训,实行合格上岗制度。实行合格上岗制度。（六）科主任、护士长与（六）科主任、护士长与具备资质具备资质的人员的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度组成质量与安全管理小组，能用核心制度、55实例：实例：2321 加强加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，急诊检诊、分诊，落实
35、首诊负责制，及时救治急危重症患者（）及时救治急危重症患者（）56实例：实例：2321评价要素与方法评价要素与方法【】1有有专人负责专人负责急诊检诊、分诊工作，有效急诊检诊、分诊工作，有效分流分流非急危重症非急危重症患者。患者。2落实落实首诊负责制首诊负责制，急危重症急危重症患者实行患者实行“先抢救、后付费先抢救、后付费”。3落实落实急会诊急会诊制度，保障急危重症患者得制度，保障急危重症患者得到及时救治。到及时救治。57实例：实例：2321评价要素与方法评价要素与方法 4建立急危重症患者抢救协作协调机制，建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，保障患者优先收住入院，制定急诊科与制
36、定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，转接流程，保障患者得到保障患者得到连贯抢救治疗连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。保持绿色通道畅通。【】符合符合“”，并，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。、转诊、转科有病情交接。58“120”和和“999”急救服务标准统一急救服务标准统一v 北京市出台北京市出台北京市院前医疗急救工作相关标准及北京市院前医疗急救工作相关标准及规范规范v 每辆值班救护车要配备每辆值班救护车要配备医生、护士、司机、担架员医生、护士、司机、担架员各各1名名1.每辆急救
37、车上要配备每辆急救车上要配备2.心电图机心电图机3.多功能除颤器多功能除颤器4.血压计血压计5.颈托颈托等，共分等，共分4大类几十种大类几十种6.每辆车上都要有每辆车上都要有800兆无线手台兆无线手台59“120”和和“999”急救服务标准统一急救服务标准统一每个急救站要有每个急救站要有1.1辆值班救护车和辆值班救护车和1辆备用救护车辆备用救护车2.司机至少具有司机至少具有3年以上安全驾驶记录年以上安全驾驶记录v 60急救人员的规范用语和禁用语急救人员的规范用语和禁用语v 禁用语禁用语1.太胖了，血管都找不到太胖了，血管都找不到”2.“你这人怎么回事，这么不配合你这人怎么回事，这么不配合”3.
38、“赶快给我结费赶快给我结费”v 价格公示及投诉电话价格公示及投诉电话v 须在急救车的须在急救车的明显位置粘贴明显位置粘贴价格公示价格公示v 公布常用的公布常用的收费标准收费标准v 举报电话举报电话“12358”v 本医疗机构的本医疗机构的投诉电话投诉电话61出车时间上要求出车时间上要求v到到2012年年底年年底v10秒钟秒钟内接听，内接听，2分钟内分钟内出车出车v救护车到达现场时间，救护车到达现场时间，中心城区中心城区15分钟，郊分钟，郊区区20分钟，边远山区分钟，边远山区30分钟分钟v急救呼叫满足率达到急救呼叫满足率达到95%62评价要素与方法评价要素与方法 岗位职责、诊疗规范与质量安全指标
39、来加岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。进持续改进。四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。患者。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。收入院制度与程序。危重患者应先抢救并危重患者应先抢救并及时办理入院手续。及时办理入院手续。63一、分楼层挂号、划价收费，在尽可能开足窗一、分楼层挂号、划价
40、收费，在尽可能开足窗口的前提下口的前提下实行弹性工作制，实行弹性工作制，提前半小时上提前半小时上班班改善高峰期医技检查流程改善高峰期医技检查流程:二、在增加工作单元的同时实行二、在增加工作单元的同时实行大型检查错时大型检查错时制制:v上午上午7时时30分分8时时30分和下午时间主要为分和下午时间主要为住院病人服务住院病人服务v上午上午8时时30分后主要为门诊病人服务分后主要为门诊病人服务v公示服务、限时服务、预约服务公示服务、限时服务、预约服务64评价要素与方法评价要素与方法（三）在国家基本医疗保障制度框架内，（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院在主管部门组织下，医院应建
41、立与实施双应建立与实施双向转诊制度。向转诊制度。（四）加强转诊、转科患者的（四）加强转诊、转科患者的交接交接管理，管理，及时传递患者病历与相关信息，及时传递患者病历与相关信息，为患者提为患者提供连续医疗服务。供连续医疗服务。（五）加强出院患者（五）加强出院患者健康教育和随访预约健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的疗、护理及康复措施的知晓度知晓度。65评价要素与方法评价要素与方法 五、基本医疗五、基本医疗保障服务管理保障服务管理（一）有各类基本医疗保障服务的管理制（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，度和相
42、应保障措施，严格服务收费管理，严格服务收费管理，方便患者就医。方便患者就医。66三、增添检验报告自动打印系统，三、增添检验报告自动打印系统，实行实行24小时小时检验报告发放制度检验报告发放制度四、各类标牌、流程明白引导四、各类标牌、流程明白引导五、电子五、电子喊号喊号系统自动系统自动呼叫呼叫六、六、设立院长代表协调员设立院长代表协调员七、七、丰富一站式服务内涵丰富一站式服务内涵为病人提供轮椅、雨伞、老花镜等便民服务的为病人提供轮椅、雨伞、老花镜等便民服务的同时同时提供提供住院病历复印等医疗文书许可服务住院病历复印等医疗文书许可服务，以及，以及医保、农保等政策咨询医保、农保等政策咨询67八、该院
43、实施专家八、该院实施专家全日制门诊全日制门诊，满足了，满足了路远患路远患者的就医者的就医需求，使患者诊疗的需求，使患者诊疗的连续性连续性得到保得到保障障九、实施周末专家门诊，同时九、实施周末专家门诊，同时采取免挂号费的采取免挂号费的优惠举措优惠举措，引导病人引导病人周日就诊周日就诊十、开设十、开设几十余种专病门诊几十余种专病门诊，实行专病专治，实行专病专治十一、为十一、为慢性病患者或复诊患者提供免费处方慢性病患者或复诊患者提供免费处方服务服务十二、增设十二、增设名专家会诊中心和名专家会诊中心和VIP门诊门诊，满足，满足不同层次患者的就医需求不同层次患者的就医需求68评价要素与方法评价要素与方法
44、（二）公开医疗服务（二）公开医疗服务收费标准，公示基本收费标准，公示基本医疗保障支付项目。医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者员的权益，强化参保患者知情同意。知情同意。六、保障患者的合法权益六、保障患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。充分了解其权利。（二）（二）主管医师应采取恰当方式、使用易主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并
45、获，并获得得69十七、成立了十七、成立了客户服务部客户服务部，对所有出院病人开展三级，对所有出院病人开展三级随访随访1.病人出院一周内，病人出院一周内，由由床位医生床位医生通过电话进行一级随通过电话进行一级随访，指导病人治疗用药、康复锻炼、门诊复诊等访，指导病人治疗用药、康复锻炼、门诊复诊等2.病人出院两周内，病人出院两周内，随访中心随访中心通过电话和短信进行二通过电话和短信进行二级随访，征求病人对医院医疗护理服务等各项工作级随访，征求病人对医院医疗护理服务等各项工作的意见和建议，同时督察一级随访是否落实的意见和建议，同时督察一级随访是否落实3.病人出院一月内，病人出院一月内，医院行风办医院行
46、风办随机抽取一定区域随机抽取一定区域（以农村病人为主）一定比例（每月（以农村病人为主）一定比例（每月150名左右）名左右）的病人进行三级随访的病人进行三级随访家访家访70考评实例：考评实例：26112611患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择知情选择的权利的权利 医院有相关制度保证医务人员履医院有相关制度保证医务人员履行行告知义务告知义务。（）。（）。71考评实例：考评实例：2611评价要素与方法评价要素与方法【】1有保障患者合法权益的相关有保障患者合法权益的相关制度制度并得到并得到落实。落实。
47、2医务人员医务人员尊重患者的知情选择权利尊重患者的知情选择权利，对，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。72考评实例考评实例：2611评价要素与方法评价要素与方法【】符合符合“”，并，并1患者或近亲属、授权委托人对医务人员患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况的告知情况能充分理解并在病历中体现。能充分理解并在病历中体现。2职能部门对上述工作进行职能部门对上述工作进行督
48、导、检查、督导、检查、总结、反馈，总结、反馈，有改进措施。有改进措施。【】符合符合“”，并，并持续改进持续改进有成效。有成效。73评价要素与方法评价要素与方法 其同意，说明内容应有记录，并履行书面其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。知情同意手续。（三）开展实验性临床医疗（临床人体试（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。意。（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。和宗教信仰。（五）医院针对医务人
49、员开展维护患者合（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。能够知晓并遵循。74v 预约门诊不断推出四大门诊：预约门诊不断推出四大门诊：1.专家全日制门诊专家全日制门诊2.周末专家门诊周末专家门诊3.专病门诊专病门诊4.名专家会诊中心名专家会诊中心5.VIP门诊门诊75十三、八大固定流动载体载体，全方位群众选十三、八大固定流动载体载体，全方位群众选择和预约择和预约1.利用医院利用医院网站网站2.门诊门诊电子显示屏电子显示屏3.专家信息专家信息一览表一览表4.候诊候诊区域展架区域展架5.宣传板宣传板6.院报院报7.专
50、家名片专家名片8.科室三折页科室三折页76评价要素与方法评价要素与方法 七、投诉管理七、投诉管理（一）贯彻落实（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试医院投诉管理办法（试行）行），实行，实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。员投诉，及时处理并答复投诉人。（二）公布投诉（二）公布投诉管理部门、地点、接待时管理部门、地点、接待时间及其联系方式，间及其联系方式，同时公布上级部门投诉同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理规范投诉处理程序。程序。（三）根据患
