1、三维下三维下AVNRTAVNRT的新认识及射频消融体会的新认识及射频消融体会AVNRTAVNRT的基本认识的基本认识AVNRTAVNRT病例分享病例分享AVNRTAVNRT解剖及电生理机制的解剖及电生理机制的再认识再认识1 12 23 3AVNRTAVNRT的基本认识的基本认识3 一、一、AVNRTAVNRT是最常见的室上性心动过速的类型。是房室结内不同传导特性的区域间形成是最常见的室上性心动过速的类型。是房室结内不同传导特性的区域间形成 的一种折返性心动过速。的一种折返性心动过速。二、心电图特征：二、心电图特征：1.1.心率：心率：150200150200次次/分分 2.2.心律：规整心律：
2、规整 3.P 3.P波的部位：隐藏在波的部位：隐藏在QRSQRS波群之中，也可以露在波群之中，也可以露在QRSQRS波群的末端波群的末端 RP RP PR RP PR RP 70ms70ms 4.P 4.P波的极性：波的极性：IIII、IIIIII、aVFaVF导联倒置，在导联倒置，在V1V1导联直立导联直立 5.QRS 5.QRS波群形态：呈窄波群形态：呈窄QRSQRS波，由于波，由于PP波的影响，下壁导联出现假波的影响，下壁导联出现假 S S波和（或）波和（或）V1 V1 导联出现假导联出现假 rr波波 6.6.传导比例：通常传导比例：通常1 1：1 1，可出现前传和逆传阻滞（通常为，可出
3、现前传和逆传阻滞（通常为2:12:1阻滞）阻滞）7.7.室内差异性传导不常见室内差异性传导不常见4 分型：根据心动过速时分型：根据心动过速时AHAH间期、间期、HAHA间期、以及逆向心房最早间期、以及逆向心房最早 激动部位的不同激动部位的不同Otomo K,et al.Cardiac Electrophysiology,1999,504-521Wang Z,et al.Circulation,1999,100:1-65慢径前传，快径逆传，慢径前传，快径逆传，His AHis A波最早波最早AHHAAHHA，AHAH通常通常 200ms200ms快径前传，慢径逆传，快径前传，慢径逆传，CSCS窦
4、口窦口A A波最早波最早AHAHHAHA，房室结慢径前传，逆传呈典型慢径逆传顺序，房室结慢径前传，逆传呈典型慢径逆传顺序，CSCS窦口窦口A A波最早，波最早，AHHAAHHA，AHAH通常通常 200m200ms s慢快型慢快型快慢型快慢型慢慢型慢慢型5 6 S-FS-F型型AVNRTAVNRT电生理诊断电生理诊断Lockwood D,et al.Cardiac Electrophysiology,2004.537Katritsis DG,et al.Circulation,2010,122;831-8401 1、心房、心房S1S1S1S1刺激（递减刺激（递减10ms10ms）AH AH间期
5、跳跃延长间期跳跃延长50ms50ms AH AH间期间期200ms200ms AH AH跳跃后出现心房回波，并诱发向心性心动过速跳跃后出现心房回波，并诱发向心性心动过速2 2、心房、心房S1S2S1S2程序刺激（递减程序刺激（递减10ms10ms）AH AH逐渐延长，但逐渐延长，但AHAH间期间期200ms200ms S2 S2时时AHAH间期跳跃延长间期跳跃延长50ms50ms AH AH跳跃后出现心房回波，并诱发向心性心动过速跳跃后出现心房回波，并诱发向心性心动过速 AH AH间期逐渐延长，间期逐渐延长，AHAH间期间期200220ms200220ms，但无，但无AHAH间期跳跃间期跳跃7
6、 8 9 HisHis10 消融方法消融方法1.1.慢径消融（下位法）：慢径消融（下位法）：RAO 30RAO 30，大头标测最大，大头标测最大HisHis电位，后电位，后 下压大头，寻找靶点图呈小下压大头，寻找靶点图呈小A A大大V V，AVAV比比1:41:81:41:8，A A波多碎裂或波折波多碎裂或波折2.2.快径消融：为慢径消融的补充，有一定的危险性，易发生快径消融：为慢径消融的补充，有一定的危险性，易发生AVBAVB消融能量消融能量温控温控50-6050-60，功率，功率40-60W40-60W。消融消融1010秒，若未见缓慢交界性心律，停止放电，调整靶点位置。秒，若未见缓慢交界性
7、心律，停止放电，调整靶点位置。Feldman A,et al.Pacing Clin Electrophysiol,2011,34;927-933Nigro G,et al.Anadolu Kardiyol Derg,2010,10;126-12911 1 1、出现稳定的缓慢的交界性心律为有效靶点。如出现快速交界、出现稳定的缓慢的交界性心律为有效靶点。如出现快速交界性心律（快结），应停止放电，避免出现性心律（快结），应停止放电，避免出现AVBAVB；2 2、良好的消融反应：、良好的消融反应：“窦窦-结结-窦窦”；3 3、窦律下放电消融更安全；、窦律下放电消融更安全；4 4、注意观察术前、术中及
8、术后的、注意观察术前、术中及术后的AVAV间期。间期。消融反应消融反应Nigro G,et al.Anadolu Kardiyol Derg,2010,10;126-12912 影像定位影像定位13 14 消融终点消融终点1 1、同等条件下重复术前刺激、同等条件下重复术前刺激“无跳无折无跳无折”；2 2、在基础状态及异丙肾上腺素激发后，、在基础状态及异丙肾上腺素激发后，“有跳无折有跳无折”；3 3、在基础状态及异丙肾上腺素激发后，、在基础状态及异丙肾上腺素激发后，“有跳有折有跳有折”，折返不，折返不 超过超过3 3个；个；AVNRTAVNRT病例分享病例分享16 病例一17 18 病例二A:V
9、=1:219 20 消融大头靶点影像消融大头靶点影像21 病例三22 23 24 25 26 病例四27 28 29 Stop RFIII AVB30 III AVB31 II II-AVB32 33 困惑及疑难问题困惑及疑难问题1 1、经典慢径区域消融，无缓慢的交界性心律？、经典慢径区域消融，无缓慢的交界性心律？2 2、经典慢径区域消融反应好，但仍有、经典慢径区域消融反应好，但仍有AVNRTAVNRT发作？发作？3 3、靶图、靶图AVAV呈呈1:11:1或或1:21:2时能否放电？时能否放电？4 4、低位、低位HisHis的消融靶点选择？的消融靶点选择？5 5、无前传、无前传V V波脱落，会
10、出现波脱落，会出现IIIIIIAVBAVB吗？吗？34 AVNRTAVNRT解剖及电生理机制的再认识解剖及电生理机制的再认识35 36 37 38 39 40 S-FS-F型型AVNRTAVNRT的折返路径的折返路径41 42 1.1.房室结多径路房室结多径路2.2.消融后心房回波消融后心房回波3.3.房室结连续曲线房室结连续曲线4.4.多型多型AVNRTAVNRT5.5.新的消融策略新的消融策略Inoue S,et al.Circulation,1998,97:188-19343 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Slow PathwaySlow Pathway消融靶点的
11、定位：消融靶点的定位：RF 1RF 1：RAO 30RAO 30，HisHis电极顶端至电极顶端至CSCS电极最低点连线的下电极最低点连线的下 1/2 1/2，三尖瓣环与，三尖瓣环与CSCS口之间。（最常用）口之间。（最常用）RF 2RF 2：CSCS口、口、CSCS近端或靠近二尖瓣环间隔处。近端或靠近二尖瓣环间隔处。HisHis电极顶端与电极顶端与CSCS电极最低点连线较垂直，加大电极最低点连线较垂直，加大RAORAO角度，角度，可充分暴露三尖瓣环与可充分暴露三尖瓣环与CSCS口之间的距离。口之间的距离。53 靶点图靶点图AVAV比例多少合适？比例多少合适？体会：体会：1.AV1.AV比例在
12、比例在1:4-1:81:4-1:8之间最好，之间最好，A A波碎裂波折；波碎裂波折；2.2.结合影像学定位，必要时加大结合影像学定位，必要时加大RAORAO角度，充角度，充 分暴露分暴露CSCS口与口与T T环的距离；环的距离；3.3.消融反应。消融反应。54 影像定位影像定位55 消融终点把握：消融终点把握：1.1.消除消除1:11:1前传慢径；前传慢径；2.2.每个点有效消融每个点有效消融6060秒即可，不过度放电；秒即可，不过度放电；3.3.基础状态下有跳无折即可，异丙肾上腺素激发，不能基础状态下有跳无折即可，异丙肾上腺素激发，不能 诱发诱发SVTSVT。原则：改变快、慢径之间不应期的匹配关系原则：改变快、慢径之间不应期的匹配关系56 体会准确识别靶点，合理掌握消融时间充分熟悉Koch三角解剖及快慢径、左右后延伸的分布关系及时终止放电，准确识别AV电图
