1、 重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学附属第二医院 呼吸内科呼吸内科 王导新主任王导新主任 中国农村卫生协会规范诊疗培训项目中国农村卫生协会规范诊疗培训项目*COPD:慢性阻塞性肺病，包括慢性支气管炎和肺气肿慢性阻塞性肺病，包括慢性支气管炎和肺气肿一、一、COPDCOPD的规范诊疗的规范诊疗n COPD的概况的概况n COPD的规范诊断的规范诊断n COPD的规范治疗的规范治疗2 COPDCOPD:是一种是一种具有具有气流受限为特征气流受限为特征的肺部疾病的肺部疾病，气流受限不完全可，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展逆，并呈进行性发展。其。其与肺部与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗对香烟烟雾
2、等有害气体或有害颗粒的粒的异常炎症异常炎症反应有关反应有关.COPDCOPD主要主要累及肺脏，但也可引起全身（或累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应称肺外）的不良效应.COPDCOPD可以可以预防、可以治疗的疾病预防、可以治疗的疾病。肺功能检查是确诊肺功能检查是确诊COPDCOPD的金标准。的金标准。20052005年版年版20092009年版年版COPDCOPD定义的演变定义的演变www.goldcopd.orgwww.goldcopd.orgCOPDCOPD是一种以气流不完全可是一种以气流不完全可逆性受限为特征的疾病。气流逆性受限为特征的疾病。气流受限通常呈进行性发展，与肺受限通
3、常呈进行性发展，与肺脏接触有害颗粒或气体产生的脏接触有害颗粒或气体产生的异常炎症反应异常炎症反应有关有关COPDCOPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系与慢性支气管炎、肺气肿的关系n COPDCOPD与与慢性支气管炎和肺气肿慢性支气管炎和肺气肿密切相关。密切相关。n 慢性支气管炎慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3 3个月以上，并连续个月以上，并连续2 2年者。年者。n 肺气肿肺气肿则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏破坏”是指呼是指呼吸性气腔扩大且形
4、态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。失。n 当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断时，则能诊断COPDCOPD。如患者只有。如患者只有“慢性支气管炎慢性支气管炎”和（或）和（或）“肺气肿肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为而无气流受限，则不能诊断为COPDCOPD，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为管炎视为COPDCOPD的高危期。的高危期。COPDCOPD与支气管哮喘
5、等的关系与支气管哮喘等的关系中国：中国：COPDCOPD病情被严重低估病情被严重低估中国中国BOLDBOLD研究中，研究中，COPDCOPD的受访者中：的受访者中：只有只有35.1%35.1%报告一生中被诊断过报告一生中被诊断过支气管炎，肺气肿或支气管炎，肺气肿或COPDCOPD只有只有6.5%6.5%进行过肺功能检查进行过肺功能检查Zhong N,Wang C,Yao W,Chen P,Kang J,Huang S,Chen B,Wang C,Ni D,Zhou Y,Zhong N,Wang C,Yao W,Chen P,Kang J,Huang S,Chen B,Wang C,Ni D,Z
6、hou Y,Liu S,Wang X,Wang D,Lu J,Zheng J,Ran P Liu S,Wang X,Wang D,Lu J,Zheng J,Ran P。Prevalence of Chronic ObstructivePrevalence of Chronic ObstructivePulmonary Disease in China:A Large Population-based Survey.Am J Respir Crit CarePulmonary Disease in China:A Large Population-based Survey.Am J Respir
7、 Crit CareMed.2007 Jun 15;Epub ahead of print Med.2007 Jun 15;Epub ahead of print COPDCOPD的症状的症状n 以气道高反应为基础的症状：以气道高反应为基础的症状：咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰；n 反映肺部力学结构变化的症状：反映肺部力学结构变化的症状：呼吸困难、喘鸣和胸痛呼吸困难、喘鸣和胸痛。n 不是所有的咳嗽、咳痰患者都发展为不是所有的咳嗽、咳痰患者都发展为COPDCOPD，但一般来讲，但一般来讲，患者常常在发展为气流受限以前多年即出现患者常常在发展为气流受限以前多年即出现咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰。COPDCOPD的诊
8、断以患者的症状为基础的诊断以患者的症状为基础COPDCOPD的规范诊疗的规范诊疗n COPD的概况的概况n COPD的规范诊断的规范诊断n COPD的规范治疗的规范治疗8暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内外污染室内外污染肺功能测定肺功能测定使用短效支气管扩张剂后使用短效支气管扩张剂后FEVFEV1 1/FVC/FVC0.70.7 症状症状咳嗽，咳嗽，咳痰，咳痰，呼吸困难呼吸困难GOLD2009 www.goldcopd.orgGOLD2009 www.goldcopd.org COPD COPD诊断诊断 ：有接触危险因素的病史有接触危险因素的病史：吸烟或有害气体：吸烟或有害气体不
9、能完全可逆的气流受限不能完全可逆的气流受限：呼吸困难，喘鸣、：呼吸困难，喘鸣、胸痛胸痛有或没有症状有或没有症状 ：咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰哮喘和哮喘和COPDCOPD的不同的不同哮喘哮喘变应原变应原哮喘气道炎症哮喘气道炎症CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞完全可逆完全可逆COPDCOPD毒性剂毒性剂COPDCOPD气道炎症气道炎症CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞中性粒细胞中性粒细胞不完全可逆不完全可逆气流限制气流限制COPDCOPD的分期的分期n 稳定期稳定期患者咳嗽，咳痰，气短等症状患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微稳定或症状轻微n 急性加重期急
10、性加重期患者出现超越日常状况的持续患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础恶化，并需改变基础COPDCOPD的的常规用药者常规用药者通常在疾病过程中，患者短期通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和内咳嗽，咳痰，气短和(或或)喘喘息加重，痰量增多，呈脓性或息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现加重的表现案例演示案例演示1 1 患者患者 男性男性 8080周岁周岁n 主诉主诉慢性咳嗽咳痰慢性咳嗽咳痰1010余年，加重伴活动后气促余年，加重伴活动后气促3 3年余，反复双下肢浮肿年余，反复双下肢浮肿1 1年半。平年半。平地上步行地上步行10
11、0100米或数分钟后需要停下来呼吸米或数分钟后需要停下来呼吸(MRC3(MRC3分），近一年急性加重分），近一年急性加重4 4次，其中急诊治疗次，其中急诊治疗1 1次，住院治疗次，住院治疗2 2次。次。吸烟史吸烟史6060年，平均每天年，平均每天2020支，支，360360包包/年，目前吸烟每日年，目前吸烟每日1010支，少量饮酒，无支，少量饮酒，无职业接触有害气体或粉尘史职业接触有害气体或粉尘史口服茶碱缓释片后心悸史口服茶碱缓释片后心悸史除呼吸系统外，其他系统回顾无明显异常除呼吸系统外，其他系统回顾无明显异常n 体格检查：呼吸体格检查：呼吸2020次次/分分,桶状胸，双肺呼吸音低，呼气延长，
12、双下肢轻度浮桶状胸，双肺呼吸音低，呼气延长，双下肢轻度浮肿肿实验室检查实验室检查n 肺功能：肺功能：FEVFEV1 1/FVC:36.9%/FVC:36.9%，FEVFEV1 1:0.62L,:0.62L,FEVFEV1 1占预计值占预计值27.70%,27.70%,动脉血气分析：动脉血气分析：PH:7.40,PaOPH:7.40,PaO2 2:58mmHg,PaCO:58mmHg,PaCO2 2:44mmHg:44mmHgn 血常规血常规:RBC 4.0:RBC 4.010101212/L/L、Hb120g/LHb120g/L、WBC 7.0WBC 7.010109 9/L/Ln 肝肾功能电
13、解质肝肾功能电解质 均正常范围均正常范围n 心电图：心电图：窦性心律，室性早搏，窦性心律，室性早搏，T T波改变（波改变（T T波在波在II II、III III、AVFAVF导联低平），左胸导联低平），左胸导联低电压导联低电压n 胸片：慢支、肺气肿改变胸片：慢支、肺气肿改变n 心超：右房右室大，心超：右房右室大，根据三尖瓣返流估测肺动脉压根据三尖瓣返流估测肺动脉压46cmH46cmH2 2OO问题：该患者诊断？问题：该患者诊断？n COPD(4COPD(4级），稳定期级），稳定期n 慢性呼吸衰竭（低氧血症型）慢性呼吸衰竭（低氧血症型）n 慢性肺源性心脏病（失代偿期）：心律失常，右心慢性肺源性
14、心脏病（失代偿期）：心律失常，右心功能不全功能不全问题：下一步处理问题：下一步处理?COPDCOPD的规范诊疗的规范诊疗n COPD的概况的概况n COPD的规范诊断的规范诊断n COPD的规范治疗的规范治疗16GOLD2009:COPDGOLD2009:COPD治疗目标治疗目标缓解症状缓解症状预防疾病进展预防疾病进展改善运动耐力改善运动耐力改善健康状况改善健康状况防治并发症防治并发症防治急性加重防治急性加重减少死亡率减少死亡率GOLD2009.www.goldcopd.orgGOLD2009.www.goldcopd.org短期目标短期目标中长期目标中长期目标COPDCOPD处理的四个组成部
15、分处理的四个组成部分病情的评估和监测病情的评估和监测减少危险因素减少危险因素COPDCOPD缓解期的治疗缓解期的治疗急性发作时的处理急性发作时的处理严重严重COPDCOPD急性加重期患者的处理急性加重期患者的处理n 支气管扩张剂支气管扩张剂V增加以使用增加以使用吸入支气管扩张剂吸入支气管扩张剂的剂量和的剂量和/或使用频度或使用频度V未曾使用可以加用抗胆碱能药物至症状改善未曾使用可以加用抗胆碱能药物至症状改善V较重患者雾化吸入治疗，急性加重期后不推荐作为常规治疗较重患者雾化吸入治疗，急性加重期后不推荐作为常规治疗n 糖皮质激素糖皮质激素V基础基础FEV50%FEV50%预计值，除使用支气管扩张剂
16、外可应用激素预计值，除使用支气管扩张剂外可应用激素V强的松每日强的松每日40mg40mg，使用，使用1010天天n 抗生素抗生素V出现呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓痰时出现呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓痰时n 控制性氧疗，控制性氧疗，3030分钟后复查血气分钟后复查血气n 支气管扩张剂支气管扩张剂-首选吸入短效首选吸入短效 2 2-受体激动剂治疗受体激动剂治疗 -联用抗胆碱能药物联用抗胆碱能药物 -严重患者，考虑静脉使用茶碱，监测茶碱浓度严重患者，考虑静脉使用茶碱，监测茶碱浓度严重严重COPDCOPD急性加重期患者的处理急性加重期患者的处理严重严重COPDCOPD急性加重期患者的处理急
17、性加重期患者的处理n 糖皮质激素糖皮质激素 -口服强的松口服强的松30-40mg/d30-40mg/d，7-107-10天天 n 抗生素抗生素 -有细菌感染迹象时有细菌感染迹象时n 机械通气机械通气 -应用于应用于期严重的期严重的COPDCOPD急性加重期患者，其主要目的是降低病死率，并缓解临床急性加重期患者，其主要目的是降低病死率，并缓解临床症状症状 -与有创通气相比，无创可以缩短撤机时间、住院时间，降低与有创通气相比，无创可以缩短撤机时间、住院时间，降低VAPVAP的发生率的发生率支气管扩张剂对支气管扩张剂对COPDCOPD的治疗作用的治疗作用通过改善支气管平滑肌张力，增加肺功能指标，从而
18、改善呼吸困难症状和运通过改善支气管平滑肌张力，增加肺功能指标，从而改善呼吸困难症状和运动耐受下降，是动耐受下降，是COPDCOPD对症治疗的核心对症治疗的核心支气管扩张剂包括：支气管扩张剂包括：吸入性吸入性22受体激动剂，包括短效和长效制剂受体激动剂，包括短效和长效制剂w短效短效22受体激动剂（受体激动剂（SABA)SABA)：主要是解除支气管痉挛，缓解：主要是解除支气管痉挛，缓解COPDCOPD症状发作。由于作用快而明显，易被病人接受症状发作。由于作用快而明显，易被病人接受w长效长效22受体激动剂（受体激动剂（LABA)LABA)：用于稳定期治疗更有效，更便：用于稳定期治疗更有效，更便利利抗
19、胆碱能类抗胆碱能类茶碱类茶碱类GOLD2009.www.goldcopd.orgGOLD2009.www.goldcopd.orgq 吸入给药吸入给药q 口服给药口服给药q 胃肠外给药胃肠外给药 给药途径给药途径 皮下、肌肉、静脉注射等皮下、肌肉、静脉注射等l作用直接迅速 l局部药物浓度高，疗效好l所用药物剂量小l避免或减少全身用药可能产生的副作用喘息性疾病需普及吸入装置使用喘息性疾病需普及吸入装置使用n 哮喘管理和预防的全球策略哮喘管理和预防的全球策略等指南均把等指南均把吸入疗法吸入疗法列为防治支气管哮喘的首选疗法列为防治支气管哮喘的首选疗法n 医生需教会患者对吸入装置的使用，并教会判断何时
20、医生需教会患者对吸入装置的使用，并教会判断何时使用使用n 20092009年国家基本药品目录已列入沙丁胺醇气雾剂年国家基本药品目录已列入沙丁胺醇气雾剂n 使用步骤使用步骤不应匆忙地进行第二及第三步骤，最重要的是在开始吸气后马上不应匆忙地进行第二及第三步骤，最重要的是在开始吸气后马上按下万托林按下万托林 吸入气雾剂。在最初数次使用时，请在镜前练习整个吸入气雾剂。在最初数次使用时，请在镜前练习整个使用步骤。若有喷雾从气雾剂上端或从口旁漏出，即表示技巧有使用步骤。若有喷雾从气雾剂上端或从口旁漏出，即表示技巧有错误。倘若出现这种情况，必须从第二步骤开始重做整个过程。错误。倘若出现这种情况，必须从第二步
21、骤开始重做整个过程。n 试喷试喷正如所有药用气雾剂一样，在首次使用前或每次当气雾剂已超过正如所有药用气雾剂一样，在首次使用前或每次当气雾剂已超过一星期未被使用时，先向空气中试喷。一星期未被使用时，先向空气中试喷。万托林万托林 气雾剂产品说明书气雾剂产品说明书使用指导使用指导n 清洗清洗把药罐拔出，用温水彻底洗濯吸入器，彻底晾干，然后把药罐放回把药罐拔出，用温水彻底洗濯吸入器，彻底晾干，然后把药罐放回原位。建议至少一周清洗一次吸入器。原位。建议至少一周清洗一次吸入器。n 提醒提醒使用超过推荐的剂量会有危险。使用超过推荐的剂量会有危险。药罐内有压缩气体，即使是空罐也不可试图将它戳穿或烧掉。药罐内有
22、压缩气体，即使是空罐也不可试图将它戳穿或烧掉。不可将药罐浸入水中。不可将药罐浸入水中。盖紧吸入器咬嘴的盖并盖到位。盖紧吸入器咬嘴的盖并盖到位。万托林万托林 气雾剂产品说明书气雾剂产品说明书使用指导使用指导儿童如何使用儿童如何使用?n 家长协助家长协助 家长应学会使用气雾剂，提醒家长应学会使用气雾剂，提醒子女吸气的同时需马上按下药罐子女吸气的同时需马上按下药罐 手力不足者可双手协助手力不足者可双手协助n 借助储雾罐借助储雾罐 5 5岁以下婴幼儿可借助岁以下婴幼儿可借助储雾罐储雾罐万托林万托林 气雾剂产品说明书气雾剂产品说明书q 定量气雾剂定量气雾剂q 干粉吸入干粉吸入q 雾化吸入雾化吸入吸入装置
23、吸入装置干粉吸入装置的种类干粉吸入装置的种类 单剂量单剂量SpinhalerSpinhaler；RotahalerRotahaler 多剂量多剂量碟式吸入器碟式吸入器(Diskhaler(Diskhaler)准纳器准纳器(Accuhaler(Accuhaler ；DiskusDiskus )储存剂量型储存剂量型都保都保 ；EasyhalerEasyhaler q 定量气雾剂定量气雾剂q 干粉吸入干粉吸入q 雾化吸入雾化吸入吸入装置吸入装置 优点：优点：使用方便，不需要病人的配合使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物不含刺激物 吸入肺部的药量较高吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长药物沉积时间长不
24、足：不足：有动力要求而携带不方便有动力要求而携带不方便 疗效受病人和装置的影响较大疗效受病人和装置的影响较大 雾化器雾化器(Nebulizer)(Nebulizer)l 短效吸入型短效吸入型 2 2激动剂激动剂p 缓解急性支气管痉挛的最经济有效的药物缓解急性支气管痉挛的最经济有效的药物p 短效吸入型短效吸入型 2 2激动剂不断增量提示控制不当，激动剂不断增量提示控制不当，应加用抗炎剂应加用抗炎剂p 应随时随地常备应随时随地常备1 1支，并可作为预防性用药支，并可作为预防性用药万托林万托林通用名：硫酸沙丁胺醇通用名：硫酸沙丁胺醇无氟无氟气雾剂气雾剂商品名：万托林商品名：万托林 英文名：英文名：S
25、albutamol Sulphate AerosolSalbutamol Sulphate Aerosol主要成分：沙丁胺醇，主要成分：沙丁胺醇，HFAHFA包装价格：包装价格：100100 g g 揿揿 ，200200揿揿/支。支。23.8023.80元元用法用量：用法用量：1 1喷喷/次，最大不超过次，最大不超过8 8喷喷/天。天。日费用：小于日费用：小于1 1元元。万托林万托林 气雾剂产品说明书气雾剂产品说明书 万托林万托林 气雾剂已入选气雾剂已入选国家基本药物目录国家基本药物目录，无论单价、每喷价格还是每日最大剂无论单价、每喷价格还是每日最大剂量价格皆是目前在中国普通民众可承受范围量价
26、格皆是目前在中国普通民众可承受范围药理作用药理作用沙丁胺醇选择性激动支气管平滑肌上沙丁胺醇选择性激动支气管平滑肌上的的 2 2肾上腺素能受体，肾上腺素能受体，5 5分钟内起效，分钟内起效，药效持续药效持续4 4至至6 6小时，主要治疗可逆性小时，主要治疗可逆性气道阻塞疾病气道阻塞疾病万托林万托林气雾剂产品说明书气雾剂产品说明书万托林万托林 气雾剂药效优于国产混悬型气雾剂气雾剂药效优于国产混悬型气雾剂n 单剂量吸入两种沙丁胺醇气雾剂后的药效学：单剂量吸入两种沙丁胺醇气雾剂后的药效学：FEV1.0和和PEF 是临床最常用的药效指标。虽然是临床最常用的药效指标。虽然两种制剂均能迅速发挥药效两种制剂均
27、能迅速发挥药效,但万托林但万托林 的药效的药效强度、维持时间均显著优于国产混悬型沙丁胺强度、维持时间均显著优于国产混悬型沙丁胺醇气雾剂醇气雾剂n 舒喘灵的扩支气管作用仅为万托林的舒喘灵的扩支气管作用仅为万托林的70左右左右杜小莉杜小莉,朱珠朱珠,许文兵许文兵,et al.药动学和药效学方法考察沙丁胺醇气雾剂的生物等效性药动学和药效学方法考察沙丁胺醇气雾剂的生物等效性.中国药学杂志中国药学杂志 2003;38(4):282-5.结论结论n 万托林万托林 是目前唯一不含氟里昂的沙丁胺醇气雾剂是目前唯一不含氟里昂的沙丁胺醇气雾剂n 万托林系原研进口，药学指标均比国产沙丁胺醇气雾万托林系原研进口，药学指标均比国产沙丁胺醇气雾剂高，有利于患者迅速控制支气管痉挛剂高，有利于患者迅速控制支气管痉挛n 万托林已进入国家基本药物目录，每次治疗价仅万托林已进入国家基本药物目录，每次治疗价仅0.12元元,日费用低于日费用低于1元。人人负担得起。元。人人负担得起。总结总结 COPD/COPD/哮喘高危患者，人手哮喘高危患者，人手1 1支吸入支支吸入支气管扩张剂，气管扩张剂，学会预防性用药学会预防性用药，常备无患。，常备无患。规范诊疗，掌握吸入装置的使用。规范诊疗，掌握吸入装置的使用。
