1、建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康FMT在儿童IBD中的临床应用建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康内容 肠道菌群与炎症性肠病1 粪菌移植发展及技术规范2 FMT在儿童IBD的应用3建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康内容 肠道菌群与炎症性肠病1 粪菌移植发展及技术规范2 FMT在儿童IBD的应用3炎症性肠病 炎症性肠病（IBD）：慢性复发性非特异性肠道炎症性疾病 主要包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）儿童IBD发病率呈逐年增高趋势我国尚缺乏流行病学资料，10年期间（2000-2010）上海0-14岁儿童IBD的发病率从0.5/105升
2、至6/105，增长近12倍 建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康IBD发病机制建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康 目前认为可能是遗传易感者对特定的肠道菌群 发生异常的免疫应答导致肠黏膜屏障损伤 肠道菌群失衡即为肠道中有益菌和致病菌之间的比例失衡，从而破坏肠道菌群与宿主之间的平衡关系，参与疾病的发生发展 IBD发病机制建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康Eckburg PB,et al.Science,2005,308(5728):1635-1638 Sekirov I,et al.Physiol Rev,2010,90(3):859-904 人
3、体肠道菌群组成 90%细菌属于拟杆菌和厚壁菌门 正常人肠道菌群肠道菌群 肠道优势菌群，类杆菌属、双歧杆菌属、乳酸杆菌属 营养及免疫调节作用 肠道非优势菌群，肠球菌和肠杆菌 当肠道菌群紊乱或不平衡时对人体有害 过路菌，变形杆菌和假单胞菌，长期定植的机会少 体内生态平衡时即便存在,由于数量少,不足以致病,一旦数量超出正常则致病共生菌病原菌条件致病菌肠道菌群的作用肠道菌群相互制约、相互依存，保持微生物的生态平衡建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康肠道菌群与肠道稳态n 共生菌的定植抗力，占据肠道内的生态位点，阻止各种病原体侵入黏膜固有层n 固有微生物对肠黏膜持续的低度炎症性刺激，有助于
4、肠道免疫系统的形成和完善，进而能及时有效地监控并清除有害菌,维持机体健康n 参与机体重要的生理代谢活动，抑制肠道炎症n 当肠道共生菌构成发生变化时，肠道菌群失衡，引起肠道免疫反应 建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康肠道菌群与IBDn IBD发病涉及环境、遗传易感性和免疫异常n 发病的触发点可能是肠道内致病菌与正常细菌比例失调 建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康肠道菌群与IBDu肠道菌群是肠道炎症形成的先决条件 Taurog等无菌环境下饲养的HLA-B27转基因大鼠不发生肠道炎症 Sellon 等的研究发现，白细胞介素-10(IL-10)基因敲除小鼠在无特定病
5、原菌环境下,可发生中度结肠炎，而在无菌条件下，结肠无炎症性改变 Willing BP,et al.Gastroenterology,2010,139(6):1844-1854 CD患者肠道菌群改变Joossens M，et al.Gut,2011,60(5):631-637 CD粪便肠道菌群改变IBD患者正常对照OBrien CL,et al.Gut,2014,63(10):1596-1606 IBD患者体内菌群多样性显著减少其中以拟杆菌和厚壁菌门的减少比较明显UC患者肠道菌群多态性变化Lepage P,et al.Gastroenterology,2011,141(1):227-236 建树
6、医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康IBD 患者肠道菌患者肠道菌群的变化群的变化 多态性、稳定性下降 细菌数量异常建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康u 肠道微生物代谢产物的作用（肠上皮细胞的能量代谢）：(1)具有保护作用的丁酸盐、丙酸盐减少，研究发现IBD患者大便中产丁酸菌明显减少，而丁酸是肠道上皮细胞能量的主要来源并可增加粘液素和AMPs的产生，抑制促炎因子的信号传递(2)具有损伤作用的硫酸盐还原菌增加，可产生硫化氢 引起肠道粘膜炎症u 致病菌侵袭损伤肠上皮细胞，分泌肠毒素，破坏肠屏障u 致病菌分泌免疫抑制蛋白
7、，引起粘膜免疫失调肠道菌群参与IBD发病的机制 建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康 目前 IBD 的治疗方式主要为内科治疗 治疗药物包括水杨酸制剂、激素、免疫抑制剂、生物制剂 国外学者已将粪菌移植作为一种挽救性治疗方案应用于经传统药物治疗无效且反复发作的 IBD患者 治疗目的主要为诱导病情缓解、维持缓解、恢复并维持肠道正常营养、提高患者生活质量建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康内容 肠道菌群与炎症性肠病1 粪菌移植发展及技术规范2 FMT在儿童IBD的应用3粪菌移植(fecal microbiota transplantation，FMT)u将健康人粪便中的
8、功能菌群，移植到患者胃肠道内u重建具有正常功能的肠道菌群u实现肠道及肠道外疾病的诊疗概念张发明等张发明等.中国内镜杂志中国内镜杂志.2012年年,18 卷卷,9 期：期：930-934 BORODY TJNat Rev Gastroenterol Hepatol,2012,9(2):88-96.GOUGH E.Clin Infect Dis,2011,53(10):994-1002.建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康“饮粪汁一升，即活”发酵粪便的上清液、新鲜粪汁和儿童粪便来治疗严重腹泻、发热、疼痛、呕吐及便秘起源当代发展BEN EISEMAN，美国科罗拉，美国科罗拉多大学医学
9、院外科医生。多大学医学院外科医生。1958年对年对4名术后难治性腹泻名术后难治性腹泻（病死率（病死率75%）施以粪菌）施以粪菌移植移植治疗，最终治疗，最终3名存活，名存活，1名死于名死于与粪菌移殖无关的疾病与粪菌移殖无关的疾病但是但是之后之后的的20年内年内少人少人关注关注而后而后回归回归中国中国发扬发扬光大光大张发明教授，南京医科大学第张发明教授，南京医科大学第二附属医院消化医学中心二附属医院消化医学中心近年来已成功实施近年来已成功实施FMT治疗患治疗患者者500余例，余例，CDI总有效率总有效率95%,简单有效。简单有效。并将并将FMT规范化，建立了健康规范化，建立了健康人群粪菌库人群粪菌
10、库EISEMAN B.Surgery,1958,44(5):854-859.BORODY TJNat Rev Gastroenterol Hepatol,2012,9(2):88-96.PALMER R.Fecal mattersJ.Nat Med,2011,17(2):150-152.张发明张发明.中华消化内镜杂志。中华消化内镜杂志。2014,31(2):61-63.THOMAS BORODY，上世纪上世纪80年代后将年代后将FMT推广。本世纪与美国多推广。本世纪与美国多个中心联合，已治疗个中心联合，已治疗1500余名患者，余名患者，CDI有有效率效率95%。FMT用于治疗人类疾病的代表性文
11、献用于治疗人类疾病的代表性文献u 2013年初FMT首次被写入美国临床指南u 用于复发性CDI的治疗，并成为复发性CDI治疗的最后一道防线u 2013年 N Engl J Med 大样本 CT 研究证明 FMT 对难治性 CDI 有效 对伪膜性肠炎的治愈率达94%临床应用van Nood E,et al.N.Engl.J.Med.2013;368:40715.u 同年，美国FDA同意用于儿童炎症性肠病的治疗u 张发明首先在美国临床试验官网注册消化道标准化FMT治疗IBD 2013.12治疗100余例，具有重要的治疗价值方法与技术路线Johan S.Bakken.Clin Gastroenter
12、ol Hepatol,2011;9(12):10441049张发明等张发明等.中国内镜杂志中国内镜杂志.2012年年,18 卷卷,9 期：期：930-934意向供者全面体检及相关实验室检查合格供者制备粪菌悬液受者富集浓缩-80保存鼻空肠管胃镜及结肠镜保留灌肠解冻复温稀释排除相关疾病患者手工制备机械化自动制备+生理盐水5mL新鲜粪便每克过滤两次p用量：n5ml/kg/次n50kg 可参考成人用量p次数：视疾病种类、严重程度、移植效果n鼻空肠管n胃镜及结肠镜下n保留灌肠粪菌制备的过程及应用途径和用量供体准备中华预防医学会微生态学分会儿科微生态学组，关于儿童粪菌移植技术规范的共识，中华预防医学会微生
13、态学分会儿科微生态学组，关于儿童粪菌移植技术规范的共识，中国微生态学杂志，中国微生态学杂志，2016，28（4）供体准备建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康受体准备n哪些患者不适合粪菌移植哪些患者不适合粪菌移植:(1)发热发热(2)肠梗阻、肠穿孔、肠出血肠梗阻、肠穿孔、肠出血(3)多器官功能衰竭多器官功能衰竭(4)严重免疫缺陷病严重免疫缺陷病(5)其他对粪菌移植可能引起全身严重反应的疾病其他对粪菌移植可能引起全身严重反应的疾病建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康受体准备 受体移植前检查：血常规、肝肾功能、总IgE、过敏原、淋巴细胞亚群分析、免疫球蛋白、结核感染检
14、测、凝血全套、血型、粪常规+隐血、粪培养+药敏、心电图、肠镜、肠道菌群宏基因检测(有条件)。采用结肠途径者需行肠道准备，清洁灌肠以清除肠道内容物，使用洛哌丁胺减弱肠道蠕动，使粪菌液更好的保留 采用胃十二指肠途径者，移植前一晚及当日给予PPI建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康 粪菌移植的长期安全性问题，目前尚缺乏足够的资料 不良反应包括嗳气、腹胀、腹痛、呕吐、腹泻、发热或一过性CRP升高，大部分症状在移植后1-2天内缓解 其他不良反应如消化道出血、腹膜炎可能与内镜操作有关FMT的安全性建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康FMT的安全性FMT的安全性多中心研究中对
15、77 例接受FMT治疗的难治性CDI 患者平均随访17个月，发现4 例患者在FMT之后患了新的疾病，包括周围神经病变、干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜以及类风湿性关节炎需要长期随访研究以明确FMT是否可能导致机体发生自身免疫性疾病以及风湿性疾病等，另外远期感染及肿瘤的发生也值得关注建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康内容 肠道菌群与炎症性肠病1 粪菌移植发展及技术规范2 FMT在儿童IBD的应用3FMT治疗成人IBD1989年，第一例FMT用于治疗IBD的患者是作者本人，UC7年，对柳氮磺胺吡啶和激素耐药，用健康人的粪便保留灌肠6月后，临床症状缓解 研究报道FMT对UC的有效
16、率接近90%评价FMT对难治性CD疗效，30例难治性CD患者，1月后临床好转率和临床缓解率分别为86.7%、76.7%，血红蛋白、血沉、CRP、白蛋白等指标明显好转，随访6-15月，未见严重不良反应uFMT对UC和难治性CD是一种安全有效的治疗方法 前瞻性研究，9例轻中度CD（PCDAI 10-29分）1219（16.2）岁，男5例，女4例，鼻胃管 随访2、6、12周，2周后78%（7/9例）临床症状缓解，随访至12周，55.6%（5/9例）在停用药物的情况下仍临床缓解 未见严重不良反应，5例轻度腹痛，4例轻度腹胀，4例腹泻，48h后改善，1例流涕持续3天，2例喉咙痛持续1天Suskind D
17、L,et al.Inflamm Bowel Dis,2015,21(3):556-563.FMT治疗儿童CD 4例，13-16岁轻中度UC（全结肠型UC），病程1年 不良反应：1例腹胀，2例呕吐 4例临床症状均无改善，其中3例接受正规药物治疗Suskind DL,et al.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;60:27-29 FMT治疗儿童UC（1）10例7-21岁 轻中度UC（PUCAI 15-65）灌肠，1次/d，5次FMT没有严重的不良反应，轻度腹胀、恶心、呕吐、发热、寒战，自限性Kunde S,et al.J Pediatr Gastroenterol
18、 Nutr 2013;56:597-601 FMT治疗儿童UC（2）3例14-16岁难治性UC，一系列灌肠，同一donorKellermayer R,et al.Am J Gastroenterol 2015;110:604-606 6-12周内接受22-30次FMT2周后3例内镜和组织学缓解，15周3例全部撤药FMT治疗儿童UC（3）Kellermayer R,et al.Am J Gastroenterol 2015;110:604-606 FMT治疗儿童UC（3）l 粪便微生物的数量及种类均得到明显提高l 多次FMT可重建IBD患儿的肠道菌群 11岁女孩，激素依赖，infliximab不
19、能缓解 连续5天的FMT，随后2-4周1次FMT共11次Shimizu H,et al.Pediatr Int,2016;58(8):781-5FMT治疗儿童UC（4）Shimizu H,et al.Pediatr Int,2016;58(8):781-5FMT治疗儿童UC（4）1篇RCT9队列研究8病例报道FMT治疗IBD的疗效45%临床缓解，UC缓解率22%CD缓解率60.5%，青年IBD缓解率64.1%Colman RJ,et al.J Crohns Colitis,2014,8(12):1569-1581 FMT治疗IBD的临床试验建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康F
20、MT治疗IBD可能的机制（1）n 重建肠道微生态平衡 肠道炎性反应发生：致病菌数量增加及益生菌数量减少 FMT后肠道菌群的多样性增加且种类分布趋同于健康供者 推测IBD患者的缓解可能与恢复肠道微生态平衡有关 建树医学典范，呵护儿童健康建树医学典范，呵护儿童健康FMT治疗IBD可能的机制（2）n 恢复机体免疫功能 调节性T细胞在维持肠道免疫稳态中发挥了重要的作用 脆弱拟杆菌和梭状芽孢杆菌XI和IV簇可促进 Treg细胞高表达 乳酸杆菌和双歧杆菌调节NF-B信号通路，减轻黏膜炎性反应 肠道细菌的发酵产物短链脂肪酸能调节Treg 细胞的数量 小结u不同临床试验的疗效相差较大，这可能是由于患者个体情况、疾病严重程度、病变部位、FMT供者、输注路径输注剂量等多种因素的差异 u肠道菌群在IBD的发病中起非常重要的作用uFMT通过重建IBD患者的肠道菌群，诱导肠道黏膜免疫，减轻肠道炎症，促进肠黏膜愈合，对IBD的治疗有重要价值 小结 这些问题亟需更多设计良好的随机、双盲、对照临床研究期待临床试验的结果，更好地指导临床 FMT还面临许多困惑，比如移植粪菌的剂量究竟多大合适?间隔多长时间为好?粪菌中哪些是有效菌种?最少需要多少种细菌才能有效?粪菌移植多少次才能有效等等
