1、吻合口并发症管理项目愿景 搭建覆盖全国的并发症管理专家网络，交流手术经验，降低手术并发症，推动规范化诊疗，提升医疗质量和患者预后！调研全国消化道肿瘤诊疗数据，推动信息交流，帮助完善共识和循证依据，提升国际影响！目录Part I.Reconstruction第I部分 术后重建Part II.Minimizing&Handling Complications第II部分 最大程度减少和处理术后并发症Part I第I部分 胃组织构造Crucial Importance:ACCURATELY APPOSE关键点：关键点：准确并列准确并列COLLAGENOUS FIBER胶原纤维胶原纤维The balan
2、ce of synthesis°radation determines the intensity of the digestive tract anastomosis 组成与分解的平衡决定了消化道吻合的强度 SUBMUCOSA粘膜下层粘膜下层Rich in blood vessels,lymph and collagen丰富的血管、淋巴及胶原质The key part of the gastrointestinal anastomosis胃肠吻合的关键结构 Healing Pattern 愈合模式愈合模式 Gambee BETTER THAN 优于优于 Albert-Lembert胃肠
3、道吻合技术层对层法手工缝合式吻合的伤口愈合 Stapled吻合器21天Hand-sewn手工7天天远端胃切除术术后重建 Billroth I:35.6%Billroth II:62.6%Roux-en-Y:1.8%Data from PKUCH数据源自PKUCHBillroth-I Maintain the physiological GI configuration 保持了胃肠道的物理结构Pros优点 Higher anastomotic tension 吻合口张力更高 Higher anastomotic risks due to gastrin 由于胃泌激素的影响，吻合口风险更高 Dif
4、ficult to apply enteral nutrition once leakage occurs 一旦发生泄漏，难以应用肠内营养Cons缺点Billroth-IWhen to use：什么情况下使用：Sufficient distance（5cm）足够的距离（5厘米）Duodenum stump under good condition 十二指肠残端状态良好Sufficient blood supply血液供应充足No evident tension无明显张力Tip:Kocher maneuver reduces anastomotic tension提示：科克尔手法降低了吻合口张力
5、术后重建：毕I式（手工缝合）ABCDEF吻合器吻合法RECOMMENDATION建议建议p The anastomotic set in the posterior wall,the greater curvature of the stomachp 吻合口嵌入胃大弯的后壁p Close the stomach stump at 34 cm behind the anastomosisp 在吻合处后3到4厘米处闭合胃残端 p Seromuscular stitches is needed,3-0 absorbable suturep 需要浆肌层缝合（3-0可吸收缝线）毕I式的难题和对策1 Na
6、rdi,M.,D.Azzarello,R.Maisano,et al.,J Chemother,2007.19(1):85-9.2 Hoya,Y.,N.Mitsumori,and K.Yanaga,Surg Today,2009.39(8):647-51.3 Kim,K.H.,M.C.Kim,and G.J.Jung,J Korean Surg Soc,2012.83(5):274-80.注意吻合口张力注意吻合口张力“Jammer Ecke”位位置置在胃大弯处吻合在胃大弯处吻合吻合口线垂直于胃吻合口线垂直于胃小弯处小弯处Billroth-II No anastomotic tension,le
7、ss leaking risks 无吻合口张力，泄漏风险较小Pros：优点：Full length（Polya）vs.partial(Finsterer）全长度（波利亚）VS局部（芬斯特雷尔）Cons:缺点：在传入肠环和胃之间进行吻合以避免胆汁反流。Billroth-IIHow to apply：如何运用：Jejunum loop in 2040 cm，retain the digestive function采用20-40厘米形式的空肠袢，以维持消化功能 Reversal peristaltic anastomosis（Afferent loop on the lesser curvatur
8、e side)逆蠕动吻合（输入袢在胃小弯侧）Biliary and pancreatic fluid enters adjacent to the lesser curvature side胆汁和胰腺液在胃小弯侧的旁边进入Gastric peristalsis passes along the greater curvature side胃蠕动沿胃大弯经过Avoid the jejunum loop passing through the colon mesentery,which causes postoperative stenosis of the loop避免空肠袢经过结肠肠系膜，这会
9、导致空肠袢在手术后狭窄技术要点-毕II式手工缝合式吻合器械式吻合RECOMMENDATION建议建议p 端侧：Albert-Lembert法p 可吸收缝线：3-0RECOMMENDATION建议建议p 侧侧p 浆肌层缝合：3-0可吸收缝线Billroth-II难题和对策1 Braun anastomosis is necessary Braun氏吻合是必需的2 The major axis of the anastomosis should be 1.52x to diameter of the small intestine,to prevent the dumping syndrome 吻
10、合口的主轴应为小肠直径的1.5-2倍，以防止倾倒综合征 3 Carefully check the anastomosis,especially pay attention to active bleeding 仔细检查吻合处，特别要注意活动性出血 4 The tube should be placed below the anastomosis,to detect the postoperative anastomotic bleeding early 鼻饲管应置于吻合处下方，以对术后吻合口出血进行早期检测 Roux-en-Y Most effective in prevention of
11、duodenal reflux 最有效地预防十二指肠反流Pros优点 Similar to Billroth IIs 类似于毕II式When to use什么情况下使用技术要点-Roux-en-Y式手工缝合式吻合器械式吻合RECOMMENDATION建议建议p 近近端对大弯端对大弯p 前壁：Gambee式 p 后壁：Albert-Lembert式p 可吸收性缝线：3-0RECOMMENDATION建议建议p 胃空肠吻合术：类似于毕II p 空肠造口术：侧侧，浆肌层缝合 难题和对策40-50 cm40-50厘米Gastrojejunostomy胃空肠吻合术 End-to-end 端端端端 BET
12、TER THAN 优于优于 Side-to-side 侧侧侧侧 闭合和固定肠系膜闭合和固定肠系膜 Uncut Roux-en-YGastric Cancer.2005,8(4):253-257.毕I式、毕II式、R-Y式的比较 Billroth IBillroth IIRoux-en-Y吻合数量112食物路径符合生理学不符合生理学不符合生理学残胃炎或反流的发生率 高低低残胃癌发生率高低低吻合口溃疡发生率高低高内镜检查十二指肠乳头易难t难十二指肠残端漏发生率无高低吻合口漏发生率高低低Part II第II部分最大程度减少和处理术后并发症 来自PKUCH的远端胃切除术术后并发症数据并发症发生率：并发
13、症发生率：14.6%1-2级：级：13.7%3-5级：级：0.9%二次手术发生率：二次手术发生率：0.5%围手术期死亡率：围手术期死亡率：0.4%发生率术后并发症分级%1235术后肠梗阻5.0%0.5%4.6%感染4.1%肺部感染1.4%1.4%腹内感染1.4%1.4%外科手术部位感染0.5%0.5%术后出血2.7%吻合口2.3%1.8%0.5%应激性溃疡0.5%0.5%十二指肠端袢漏0.9%0.9%胰腺漏0.9%0.9%胃空肠漏0.5%0.5%淋巴腺漏0.5%0.5%粘连性肠梗阻0.5%0.5%腔积液0.5%0.5%腹腔积液0.5%0.5%肺栓塞0.5%0.5%Data from PKUCH
14、，2014防治并发症术中 温和处理 嵌入端袢 引流 胃管腹腔引流 负压吸引优于正常引流围手术期Pre-operative：Careful evaluation,Correct abnormal status 术前：仔细评估，纠正异常状态术前：仔细评估，纠正异常状态 Nutritional risk：Nutrition Risk Screening 2002 Scale,NRS 2002 营养风险：营养风险筛查2002尺度（NRS 2002）Comorbidity risk：Charlson Comorbidity Index,CCI 合并症风险：查尔森合并症指数（CCI）Emotional r
15、isk：Hamilton Anxiety Scale,HAMA 情绪风险：汉密顿焦虑量表（HASA）Post-operative：Careful observation,Early diagnosis and intervention术后：仔细观察，早期诊断及干预术后：仔细观察，早期诊断及干预Clinical pathway,standardized management 临床路径，标准化管理 Routine gastrointestinal iodine contrast on the 3rd day第三天进行常规胃肠碘造影Routine monitoring of postoperativ
16、e drainage AMY常规监测术后引流AMY干预并发症，比如吻合口狭窄、出血、漏和Roux滞留综合症，均可由于吻合口策略应用不当、技术缺陷、患者合并症和术后管理不足而造成。吻合口出血吻合口出血1吻合口漏吻合口漏2吻合口狭窄吻合口狭窄3常见并发症：吻合口出血临床表现在胃管或引流中有血，并且血量逐步增多。患者表现为面色苍白、心动过速、血压过低甚至休克。主要原因吻合口周围或肠系膜的血管结扎不充分或不适当。吻合口周围区域术中止血不充分。吻合器对组织和血管造成损伤。浆肌加固期间对血管造成损伤。预防吻合口出血1.清洁解剖部位、结扎部位 2.检查吻合口的活动性出血面积 3.检查建立后的吻合处 4.在边
17、缘之间用足够的压力施用吻合器 处理方法通过通过胃胃管应用管应用去甲肾上腺素和冷盐水去甲肾上腺素和冷盐水在在血红蛋白大量减少血红蛋白大量减少时时输血输血 内窥镜检查内窥镜检查和和干预干预 二次手术二次手术吻合口漏吻合器的运用加上有经验的外科医生可有助于减少泄漏3 检查甜甜圈，加固可疑区域及妥善放置腹腔引流物在必要时放置空肠营养管吻合口漏为一种吻合口缺陷，其使胃肠内的物质物泄漏到腹腔中，引发腹膜炎、脓肿形成和败血症。发生率：发生率：2.1%1 Rahbari,N.N.,J.Weitz,W.Hohenberger,et al.,Surgery,2010.147(3):339-51.1 Rahbari
18、，N.N.，J.Weitz，W.Hohenberger等人，Surgery杂志，2010.147(3):339-51。2 Deguchi,Y.,T.Fukagawa,S.Morita,et al.World J Surg,2012.36(7):1617-22.2 Deguchi，Y.，T.Fukagawa，S.Morita等人，World J Surg杂志，2012.36(7):1617-22。3 Markar,S.R.,M.Penna,V.Venkat-Ramen,et al.,Surg Obes Relat Dis,2012.8(2):230-5.3 Markar，S.R.，M.Penna
19、，V.Venkat-Ramen等人，Surg Obes Relat Dis杂志，2012.8(2):230-5。处理方法吻合口漏TPN三磷酸吡啶核苷三磷酸吡啶核苷酸酸Somatostatin生长激素抑制素生长激素抑制素Nutrition support营养支持营养支持Antibiotics抗生素抗生素 Good Drainage:Close observation良好的引流：密良好的引流：密切观察患者切观察患者Drainage obstructed:Ultrasound or CT guided drainage引流受阻：引流受阻：超超声或声或CT引导引引导引流流 Surgical drainage 手术引流手术引流 吻合口狭窄 饱腹感，吞咽困难 临床临床表现表现 膜性狭窄膜性狭窄 过度倒置、过度缝合、扭曲、供血不足、感染、血肿、感染、加固 疤痕性狭窄疤痕性狭窄 吻合口位置的泄漏、溃疡、过多肉芽肿、放疗、癌复发主要原因主要原因最大程度减少不利情况术后术后重建期间重建期间重建前重建前口服摄入快速恢复 使用更大直径的可吸收缝线或吻合器检查胃供血处理方法内窥镜下切开吻合口狭窄处 某些特定的情况下最终还是需要手术干预 多内窥镜下球囊扩张吻合口在大多数病例中均有效讨论问题您怎么做？消化道手术常见并发症的预防和处理您怎么看？并发症与消化道重建的远期评价之间的关系
