1、受体阻滞剂在老老年患者中的应用简要病史l女性，88岁l主诉：突发胸闷气促大汗5小时l现病史：患者入院前5小时洗澡时突发胸闷，呼吸困难明显，伴有大汗淋漓、面色苍白，无明显胸痛，无晕厥，症状持续未缓解。心电图提示前壁导联ST段压低伴T波倒置，胸片提示两肺渗出。急诊给予抗血小板、抗凝、扩冠、利尿、BiPAP治疗后气急症状有所好转后转入我科。l既往史：糖尿病病史7年，血糖控制尚可。体格检查u血压120/65mmHg。神清，精神萎，坐位气稍促，无大汗，无紫绀，颈静脉显露。两肺呼吸音粗，中下肺可闻及湿罗音。心界临界大小，心率120bpm，律绝对不齐，未闻及明显杂音。腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。入院
2、心电图实验室检查u心脏标志物：cTnT 0.688ng/ml,CK/CK-MB 322/86U/L,NT-proBNP 23680pg/ml。u生化：TB/CB 6.0/2.6umol/L,ALT/AST 18/125U/L,BUN 8.8mmol/L，Cr/UA 199/705umol/L,BG 5.2mmol/L，TC/TG 4.32/2.20mmol/L，HDL-c/LDL-c 0.64/2.68mmol/L,K+3.6mmol/L。u血常规：WBC 11.2*109/L，Hb 102g/L，BPL 304*109/L。u甲状腺功能等正常入院治疗u抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷u抗凝：安卓
3、u扩冠：静脉泵入硝酸甘油u调脂稳定斑块：阿托伐他汀 u改善心室重构：培哚普利u利尿：呋塞米+安体舒通uBiPAP辅助通气u其他：保护胃粘膜、通便等对症支持治疗倍他受体阻滞剂？u快房颤心室率控制不佳u快心室率加重心肌缺血u心肌缺血是心衰的直接原因u心衰急性期用不用2022-7-26加用受体阻滞剂u从短效片、小剂量开始：6.25mg bidu在积极利尿、扩血管治疗的基础上：每日尿量维持于2000ml以上 静脉使用硝酸甘油，血压维持于110-100/60mmHg u密切监测生命体征及病情变化2022-7-26病情转归病情转归2天后患者胸闷气促症状明显好转，夜间可平卧 心功能改善静息状态下无明显胸闷胸
4、痛，但下床活动、如厕仍有胸闷胸痛，发作严重时需要使用硝酸甘油，发作频率仍较高 心绞痛反复2022-7-26超声心动图超声心动图2022-7-26冠脉造影冠脉造影LM远段狭窄50%，LAD近中段弥漫性病变伴钙化严重，狭窄最严重80%，D1近段狭窄80%，LCX开口及近段狭窄50%，中远段弥漫性病变，狭窄最重90%，RCA近中段狭窄70%，后三叉病变严重，狭窄80-90%。严重三支病变，钙化严重，未行介入治疗。心外科会诊考虑年龄大，血管条件差，手术风险大，建议药物保守治疗2022-7-26治疗目标治疗目标 较少心绞痛发作，改善生活质量 减少MACE事件2022-7-26心率增高与心绞痛的发生率和严
5、重性 以及更常见的局部缺血独立相关CLARIFY研究显示,心率 70bpm与心绞痛的发生率和严重性以及更常见的局部缺血独立相关,研究入组33,438例诊断为冠心病的患者，随访5年.44%的患者静息心率70bpmSteg PG,et al.PLoS One.2012;7(5):e36284.16静息心率加快增加冠心病患者的死亡率Framingham 研究是一项为期36年的研究，研究跟踪随访4530名患者年龄35-74岁，收缩压=140 mm Hg或舒张压=90 mm Hg，不使用降压药物，统计患者死亡率。Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154
6、.死亡率（每千人/2年）心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率84次/分组，与心率65次/分组比较，有显著统计学差异。605040302010084冠心病死亡率随访心电图随访心电图2022-7-26动态心电图动态心电图全程房颤心律，最快心率128bpm，最慢心率40bpm，为房颤慢心室率，发生于01:50，平均心率68bpm。室性早搏2568次，室早连发58次，短阵室速8次，频率110-120bpm，由3-5个心动组成。可见间歇性ST短压低，未见ST短抬高。2022-7-26TNT研究：冠心病患者的最佳心率 52.4次/分TNT是一个大规模的随机临床实验，比较高剂量阿托伐他汀（80mg/
7、日）和中等剂量阿托伐他汀（10mg/日）在稳定型冠心病患者中二级预防的研究。入组的9602名患者中，886名患者（9.23%)完成了一级终点研究，平均随访4.9年。Bangalore S,et al.Eur Heart J.2011;32(Supplement):339.心率（次/分）风险比非线性相关 P=0.0022最低点：52.4次/分研究的一级终点为：第一次主要心血管事件的发生（冠心病所致的死亡、非致死型心肌梗死、复苏后或致死性/非致死性中风）。同时，对这些患者的心率与事件风险的相关性进行分析。20ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Managem
8、ent of Patients With Chronic Stable Angina.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehl0022007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南Anderson JL,et al.Circulation.2007 Aug 14;116(7):e148-304.JACC Vol.60.No.24.2012Circulation.published online December 17,2012 国内外最新指南推荐 -冠心病患者规范使用受体阻滞剂冠心病类型指南名称推荐明细稳定性心绞痛2002年ACC/AHA 慢性
9、稳定性心绞痛诊疗指南静息心率：55-60次/分2006ESC稳定性心绞痛诊治指南2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ACC/AHA稳定性心绞痛诊治指南 2012年ACCF-AHA稳定型缺血性心脏病的诊断和治疗指南ST段抬高型心肌梗死2013 ACCF/AHA Guideline for the Management ofST-Elevation Myocardial Infarction酒石酸美托洛尔25-50mg每6-12小时口服一次，并在未来2-3天内剂量翻倍或更换成等剂量的琥珀酸美托洛尔，在患者可耐受的前提下，剂量滴定至200mg。治疗方案调整治疗方案调整受体阻滞剂调整为缓
10、释片，并逐渐加大剂量至23.75mg，qd，静息心率控制于60bpm左右加用曲美他嗪改善心肌能量代谢口服硝酸治疗加强扩冠 心绞痛发作次数减少，活动耐量有所改善2022-7-26出院后随访出院后随访受体阻滞剂逐渐加量至47.5mg，qd，静息心率55-60bpm心绞痛发作、硝酸酯类药物使用频率较前减少基本生活可以自理，生活质量得到改善2022-7-26受体阻滞剂在冠心病的全程管理中的应用入院24h内出院前出院后稳定性冠心病3病情稳定期1,2目的：减少恶性心律失常，降低病死率目的：对受体阻滞剂的使用进行二次评估，以带来生存率改善目的：减轻症状，改善缺血，减少心绞痛的发作和增加运动耐量治疗方案推荐：
11、发病后24H内开始使用，无禁忌，心功能良好治疗方案推荐：个体化治疗，患者静息心率达标55-60bpm.治疗方案推荐：给予足够剂量，静息心率稳定控制在55-60bpm1.中华心血管病杂志,2010,38(8);675-6902.中华心血管病杂志,2012,40(5);353-3673.中华心血管病杂志,2007,35(3):195-2064.Betaloc ZOK_V(3)2012-09-04STEMI1NSTEMI2体会体会早期、足量应用受体阻滞剂显著改善ACS患者的症状及预后ACS稳定期受体阻滞剂可进一步改善症状及预后老老年患者不是使用受体阻滞剂的禁忌，同样可以带来临床获益在老年患者中强调合理使用、密切监测2022-7-26
