1、肺移植术中的麻醉处理肺移植术中的麻醉处理 一、肺移植术的发展简介国外n 1963年James Hardy首例肺移植成功 20年进展缓慢n 1980年后技术成熟（基于两点主要进步：吻合方法改进、免疫抑制药）n 成为终末期肺疾病患者治疗的一种方法一、肺移植术的发展简介国内早期工作n 1979年辛育龄教授为2例肺结核患者施行肺移植，填补了国内肺移植术空白n 1994年1月-2019年1月国内共施行肺移植20例，仅2例长期存活 。停止近5年一、肺移植术的发展简介国内近期工作n 始于2019年9月，已经又走过了7个年n 国内肺移植技术走向成熟与规范，国内20余家医疗单位获得卫生部肺移植资质n 单肺、双肺
2、、活体肺移植均取得成功并获得n 长期存活还有待时间检验一、肺移植术的发展简介-近年的进展n 多伦多肺移植中心1、3、5、10年生存率分别为76%、65%、55%、35%；国内1、3、5年生存率78%、61%、49%n 肺移植指证扩大（突破年龄、夹杂症限制、长期呼吸支持患者纳入移植）n 供肺缺血时间延长（平均热36min，冷349min）n 基因治疗得到发展 延缓疾病进程 改善移植肺缺血再灌注损伤n ECMO和Nova-Lung在肺移植中应用麻醉医生在手术围术期的作用n 保障受体安全、无痛、舒适地度过围术期n 为手术医生提供相对静息的手术野 制动 清晰血压控制、良好的凝血功能肌肉松弛：呼吸控制、
3、单肺通气肺移植成功最能体现团队工作受体受体供体供体n 维持呼吸道通畅，维持供体内环境稳定n 在气管离断前让肺处于微膨状态安全-不仅仅是监护仪器上的数据安全是基础呼吸循环气体交换组织灌注理解病理生理的改变是麻醉工作的基础二、肺移植患者（受体）的特点n 肺部疾病 终末期呼吸衰竭患者 终末期的特征：氧依赖（生存）、不能耐受运动、丧失社会活动能力、CO2蓄积、红细胞增多呼吸、循环功能的代偿能力差呼吸、循环衰竭麻醉、手术干扰、单肺通气PABP药物治疗无效，估计生存率不超过2年麻醉风险大肺移植患者循环系统功能心脏血容量血管（含毛细血管）心泵功能：次序、协调收缩与舒张完整性、正常的舒缩功能容量、容积、心脏关
4、系-相适宜物质基础-前负荷肺移植患者循环系统功能的变化心脏血容量血容量血管心泵功能:次序、协调收缩与舒张完整性、正常的舒缩功能容量、容积、心脏关系容量、容积、心脏关系物质基础-前负荷直接手术操作干扰低氧、二氧化碳蓄积应激收缩CO2 舒张欠缺欠缺脆弱易崩溃脆弱易崩溃实现正常呼吸功能的三大要点n 气道：是沟通肺泡与外界的通道n 肺泡：是气体与血液交换的主要场所n N-M：中枢调控下的节律性呼吸运动(动力系统)呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因气道气道梗阻O2oror动力动力神经体液调控、胸壁的完整性、肌力（营养等）通气过程换气过程肺移植患者三个方面可能均存在问题问题所在，调整重点、难点，有时甚至不可
5、能调整到摆脱威胁生命的状态体外循环支持气道气道梗阻O2oror动力动力神经体液调控、胸壁的完整性、肌力（营养等）通气过程换气过程上海市胸科医院7例肺移植患者术前一般状况 病例 术前状态 1 肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧下紫绀，期间多次抢救，濒于死亡 2 肺纤维化 高浓度吸氧、卧床、贫血 3 矽肺 高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状 4 肺淋巴管平滑肌瘤病 反复气胸、呼衰、高浓度吸氧、卧床 5 双肺间质纤维化 反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床 6 双肺支气管扩张伴感染 反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床 7 肺淋巴管平滑肌瘤病 气胸、感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床部分病人术前肺功能无法检查，绝大多数
6、病例均呈混合型通气功能障碍，术前严重低氧血症，但仅轻、中度高碳酸血症，超声心动图均显示有不同程度的肺动脉高压三、手术麻醉前准备患者及家属的思想准备n所有术前检查完毕n所有治疗有序进行中医护团队的准备n设备、药品n知识、经验手术麻醉前准备麻醉诱导前准备n 术前宣教，心理疏导，调动患者的主观能动性n 接受支气管扩张药物吸入治疗的病人，应持续用药治疗直至手术n 按照计划术前常规应用免疫抑制药物n 根据患者情况及配合程度选用镇静药 镇静药或阿片类应谨慎，在转运至手术室的过程中应辅助氧疗，警惕CO2蓄积和/或低氧血症加重肺动脉高压等四、麻醉方法的选择与麻醉实施麻醉方法与术后镇痛n 全身麻醉+静脉术后镇痛
7、 目前更多选择n 全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛 权衡利弊利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻醉药用量，延续至术后镇痛，促进呼吸功能恢复弊端：血管扩张增加液体管理的难度，潜在硬膜外血肿的风险国外更多选择麻醉诱导与维持n 麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标，缓慢诱导，切忌操之过急。n 方法：面罩吸氧下，咪达唑仑2-3mg、芬太尼810g/kg及维库溴铵0.1mg/kg或罗库溴铵n 术中维持：芬太尼10gkg-1h-1，咪达唑仑5mgh-1，间断注射维库溴铵、必要时吸入七氟烷或丙泊酚5 8mgkg-1h-1。(ECM0期间停用丙泊酚)麻醉诱导注意事项n 加强无菌观念n 小心谨慎、
8、滴定诱导用药 n 正压通气开始时可能面临低血压n 气管插管（选用双腔支气管插管，气管镜定位，防止分泌物堵塞、倒灌）麻醉诱导n 麻醉药物的心血管抑制 血压下降 V/Q失衡加剧 缺氧加重n 负压自主呼吸 正压机械通气 呼气困难 CO2蓄积回心血受阻心排血量下降血压下降加剧麻醉诱导低血压麻醉诱导后n 支气管扩张病例，麻醉诱导后从半坐位改为仰卧位，痰阻塞气道，SpO2迅速下降，致使HR减慢，心脏濒于停搏术中监测n 常规监测：ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血生化等n Sonoclot或TEG：监测凝血与血小板功能n 经食管超声心动图(TEE)：
9、心脏功能、吻合口、血容量监测术中液体管理原则 术中量出为入并在保证循环功能稳定的基础上，以尽可能限制液体为原则进行输液管理1 综合监测指标包括CVP、PAWP、PAP、CO、SvO2、血气分析、TEE2 肺移植术中并不适宜选用心率变异指数(SVV)作为容量监测3五、术中呼吸、循环功能的维护机械通气和单肺通气1严重小气道阻塞致气体只进不出的处理2术中循环功能的维护和肺动脉高压、右心功能衰竭的处理3单肺通气引起的变化n 对终末期肺疾患的患者可能不能耐受单肺通气（取决于患者的疾病状况、外科医生的手术技巧、麻醉医生的处理水平），这段时期麻醉医生是最艰苦的，需要台上台下的通力协作n 单肺通气后由于无通气
10、有灌注部位静脉血掺杂造成分流量增加即开始出现低氧血症，尽管分钟通气量不变，但由于这些患者肺储备功能有限，CO2蓄积与有效通气量下降同步呈现单肺通气时改善氧合的措施n 通气侧肺予以PEEP、非通气侧肺CPAP及间断膨肺 不太可能n 及早结扎非通气侧肺的肺动脉？（难实现）肺气肿病人单肺通气中较少发生缺氧，可能的解释是由于其动态过度肺膨胀诱发的内源性PEEP。n 从理论上讲二氧化碳蓄积可增加交感神经系统的敏感性，使循环系统的危险性增加n 但我院患者在二氧化碳蓄积时，其循环功能尚能维持血压，说明对二氧化碳蓄积有较好的耐受，这为我们在麻醉管理上提供了有利的一面 n 但所有患者对缺氧的耐受性差，一旦缺氧情
11、况急速恶化适时体外循环支持为良好的策略之一适时体外循环支持通气参数的调节n 如果存在限制性肺疾患，用PEEP并降低潮气量到6ml/kgn 增加吸气气流速率（I:E1:3）n 降低呼吸频率（6-10次/min）n 允许性高碳酸血症，可允许PaCO2高到临床可接受范围内n 用压力控制模式通气n 用全凭静脉麻醉n 雾化吸入前列环素，无效时再吸入NO 注意避免动态过度肺膨胀n 严重的气道阻塞（哮喘、囊性纤维化、肺气肿）增加肺过度充气的危险或直接机械通气时产生“气体活阀作用”（只进不出），过度气可引起残余PEEP，即所谓“自动PEEP”或“内源性PEEP”n 自动PEEP引起肺过度充气，降低静脉回流，直
12、接压迫心脏，引起循环功能衰竭必要时脱开连接呼吸机接口排气、解除对心脏必要时脱开连接呼吸机接口排气、解除对心脏的压迫的压迫肺切除、移植肺中潜在呼吸循环衰竭的危险n 手术操作 心肺功能干扰大n 单肺通气 气道阻力 肺内压BP 肺动脉压力升高右心负荷增加回心血量V/Q更失衡缺氧加剧右心衰左心衰肺动脉阻断肺动脉阻断是否需要体外循环(CPB)n 预阻断肺动脉，观察SpO2、IBP、PAP，CCO及SvO2及经食道超声心脏图像的变化5minn 如能耐受则结扎肺动脉，然后分离肺静脉和主要支气管分支，切除病肺后开始移植n 如阻断后不能耐受，应在CPB下进行肺移植n 约30%需采用体外循环n 在体外循环病例中3
13、3%是因肺动脉高压的原因在术前预期采用体外循环，66%是因为术中血流动力学不稳定或气体交换不正常而需采用的n 体外循环降低右心后负荷，降低右心衰竭的可能体外循环(CPB)肺动脉阻断后的三种情况n肺动脉压力无明显变化 外科手术继续（罕见）2.肺动脉压升高，体循环压力在血管活性药物支持下尚能稳定，无严重缺氧。应用扩血管药物药（如吸入NO或PGI2、PGE1 iv）+正性肌力药（如米力农、或多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）外科手术继续 3.经2处理体循环压力无法维持，或出现严重缺氧和/或高碳酸血症 CPB被迫紧急CPB后问题主动体外循环从容进行，体外循环模式1、传统CPB：非肝素涂抹，全量肝素2
14、、ECMO：肝素涂抹材料，全身炎性反应轻3、Nova Lung：股V-股A氧合，自身心脏泵血（无需血泵），更轻便（国内尚未开展）体外循环的启用时间n 术前：呼吸功能衰竭，等待移植术，宜选用ECMO或Nova-lungn 术中：计划短时间可用传统体外循环，长时间宜选用ECMOn 术后：移植肺功能不全或急性排异/缺血再灌注损伤宜选用ECMO或Nova-lung六、新肺再灌注通气后缺血再灌注损伤的防治n 供体肺植入后，在开放肺动脉前静脉注射甲基强的松龙500mg，然后移去阻断钳，逐渐轻轻地扩张肺n 用空气小VT开始膨肺逐渐增加，避免高氧损伤n 迅速稳定循环功能，避免血压降低 预先防备:当供体肺被植入
15、后开放时由于供体肺内缺血再灌注损伤物质及PGE1进入循环可引起血压一过性明显下降 补充容量和升压药（苯肾上腺素及去甲肾上腺素等）移植肺的早期失功能n 在双肺移植中，当第2个肺开始移植时，肺动脉的阻断势必导致全部心排血量要灌注到刚刚移植后的第1个肺中n 移植肺功能不全相关的肺毛细血管通透性增加和肺动脉高压可引起肺水肿n 在这种情况下，适时应用体外循环较试图去避免缺氧发生n 体外循环是更为谨慎、有价值的选择初级阶段的选择肺移植受体肺高压的特点n 一般都有、程度不同n 一种突然的急性反应（如一侧肺动脉阻断）造成动力性肺血管阻力增加、右心室负荷增加也是主要成分n 术中增加肺动脉高压的因素甚多，如缩血管
16、药物、高碳酸血症、酸中毒、激动或疼痛等 急性肺血管阻力增加 肺动脉高压 右心室功能衰竭治疗的目的手段：扩张肺血管肺动脉高压的治疗扩血管药物NO吸入前列环素吸入肺血管扩张肺动脉高压肺血管阻力下降右心衰竭左心回血左心CO 低血压左心衰竭肺动脉压力下降硝酸盐类药物米力农类前列腺素E1受体阻断药体循环血管扩张右心负荷减轻左心功能改善肺动脉高压治疗的用药中权衡利弊血管扩张血管扩张肺动脉压力下降肺动脉压力下降右心室后负荷下降右心室后负荷下降左心室前负荷增加左心室前负荷增加左心室心排血量增加左心室心排血量增加血压升高血压升高心肌供血改善心肌供血改善左心室射血、排空增加左心室射血、排空增加血管扩张血管扩张体循
17、环压力（体循环压力（BP）下降）下降心肌及全身脏器组织供血不全心肌及全身脏器组织供血不全 右心功能不全右心功能不全 右心室血液淤滞右心室血液淤滞左心功能不全左心功能不全左右心不平衡左右心不平衡扩血管药物扩血管药物正性肌力药物缩血管副作用强心：有利右心排空、左心充盈与排空血压升高肺血管淤血减轻肺动脉压力下降肺血管收缩肺动脉压力升高改善心肌灌注？如何寻求一个平衡点？希望更多地发挥其正性作用而降低其副作用？NO或PGI2通过正性肌力药物和扩血管药物的处理维持循环，以避免体外循环肺动脉高压治疗的用药中权衡利弊吸入NO治疗n 由气道吸入，经cGMP激活相关的蛋白酶，使平滑肌松弛，扩张肺的毛细血管，改善V
18、/Q比值，提高血氧，并对体循环无影响n 半衰期3-6秒，吸入后1-2min即可见在外周血管阻力不变的情况下肺血管阻力下降n 常用量5-20ppm，最佳70%致死n 需要特殊的吸入装置和监测设备，尚难普及n 尚未经FDA及CFDA的批准，使用前做好知情同意前列环素及其类似物n 依前列醇（Epoprostenol）半衰期2-3min，需持续注射，常用量10g/kg/minn 前列环素（PGI2）半衰期2-3min，需持续注射，常用量2-12ng/kg/min或从2ng/kg/min开始，每10min增加2ng/kg/min直至出现不良反应n 伊洛前列素（Iloprost）静脉半衰期20-30min
19、，持续注射从0.5ng/kg/min开始，每60min增加0.25ng/kg/min到出现不良反应降低肺动脉高压的药物伊洛前列素（Iloprost）n 是一种稳定的前列环素类似物n 与前列环素受体IP相结合，并且与EP1受体部分结合n 可以升高血管平滑肌细胞、血小板、内皮细胞、单核细胞的cAmp含量血管扩张 抑制血小板聚集 保护内皮细胞伊洛前列素（Iloprost）常用吸入浓度为10术中20g稀释至4ml特制的雾化器持续吸入选择性作用于肺，不产生耐药性缺点：价格昂贵吸入制剂的用法伊洛前列素（Iloprost）n 3-4m颗粒容易进入肺泡，经肺泡隔吸收而发挥作用n 颗粒大小与呼吸模式（潮气量、流
20、速）有关，吸气流速越快越容易在上呼吸道n 4m药物容易沉积于上一级呼吸道n 3m药物容易被呼出雾化颗粒直径在3-4m最佳移植肺工作后低氧血症的处理n 移植后供肺开始工作的短时间内可改善血气指标，在1h后可出现PaO2下降、PaCO2升高n 与缺血再灌注损伤有关，单肺与剩余肺功能有一定的关系n 此时如何处理好缺氧与高氧损伤问题？在避免缺氧的前提下尽可能吸入低浓度氧气n 警惕移植肺失功能（多种因素所致）n 超排异肺移植后缺血再灌注损伤的防治 n 缩短缺血时间-最关键n 其它：改善肺功能，保护性肺通气n 再灌注通气肺的特点 缺血再灌注所致的毛细血管渗漏 移植肺缺乏淋巴引流 肺水肿限制液体合理应用利尿
21、药处理好限制液体与维持有效循环血量之间的关系避免高氧损伤与缺氧的关系单肺移植后两肺顺应性不同的处理n 新的植入肺顺应性低（早期缺血再灌注损伤）易发生通气困难n 增加通气量必然使其自身残留的肺气肿的肺发生过度膨胀n 过度膨胀的肺及纵隔移位可严重损害新植入的肺双肺分肺通气过渡其它难点n 如需要CPB必然涉及抗凝问题n 抗凝带来术野出血增多 输血增多 损伤肺功能 围术期风险 手术时间延长肝素涂抹氧合器与管道减少肝素用量、减轻炎性反应抗凝与止血问题抗凝问题n 非CPB下肺移植仅局部冲洗用肝素n 术中用凝血与血小板功能监测仪观察凝血功能变化n 在CPB下肺移植应肝素化n 用肝素涂层管道或套装ECMO肝素
22、0.5-1mg/kg，将ACT控制在200秒左右，以减少术中出血n CPB结束后根据需要用血小板等血液制品其它注意事项n 肺移植手术因手术时间长n 胸腔脏器暴露在室温 保温方法n 局部空气加温法n 变温毯n 温水冲洗丢失体热术中保温与肺保护问题总结n 保护供体肺、缩短缺血时间、调整机体炎性反应、严格限制液体、调整循环、凝血功能、保护性通气、合理应用激素与免疫抑制药物均为手术成败的关键n 肺移植麻醉尚有许多问题有待研究n 对终末期呼吸衰竭肺移植患者的通气模式及凝血方面的调整仍有待进一步探讨感谢聆听，欢迎交流 共同提高麻醉质量！共同提高麻醉质量！myxu55yahoo您已完成本课学习，可点击左侧考试按钮参加考试！您已完成本课学习，可点击左侧考试按钮参加考试！
