1、临床临床肠内营养相关基本概念肠内营养相关基本概念及耐受性问题及耐受性问题 临床营养的新概念（临床营养的新概念（PE与与EN联合营养）联合营养）中心静脉，包括中心静脉，包括PICC周围静脉周围静脉治疗治疗 肠瘘肠瘘 痊愈痊愈支持支持 减少手术并发症减少手术并发症要素型要素型非要素型非要素型疾病特异型疾病特异型组件型组件型输液泵应用输液泵应用 营养不良营养不良:因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响乃至临床结局发生不良影响 营养不足营养不足：通常描述蛋白质：通常描述蛋白质-能量营养不良能量营养不良(protein
2、-energy(protein-energy malnutrition,PEM)malnutrition,PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状造成特异性的营养缺乏症状 营养风险营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养评定营养评定：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考
3、虑适应证和可能的副作用面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用20192019年年ESPENESPEN的概念与定义的概念与定义 H.Lochs,S.P.Allison,R.Meier et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Terminology,Definitions and General Topics,Clinical Nutrition,Volume 25,Issue 2,April 2019,180-186 l 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良恶性营养不良 突发
4、严重疾病，外观及人体测量值基本正常突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症免疫功能受损低蛋白血症免疫功能受损l 消瘦型营养不良消瘦型营养不良 外观消瘦外观消瘦,体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常营养不良的分类营养不良的分类l 混合型营养不良混合型营养不良应激应激饥饿饥饿营养状况评定营养状况评定n营养评定：营养评定：判断病人有无营养不良判断病人有无营养不良-筛选筛选ScreenScreen 营养不良的类型和程度营养不良的类型和程度-评价评价AssessmentAssessment 营养支持后临床效果评价的主要指标营养支持后临床效果评价
5、的主要指标n营养评定的内容：营养和代谢营养评定的内容：营养和代谢n营养评定方法：营养评定方法：临床人体测量常用指标临床人体测量常用指标n体重体重n上臂围上臂围n上臂肌围上臂肌围n三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度n腰围、臀围、腰臀比值腰围、臀围、腰臀比值n握力握力营养评价营养评价人体测量人体测量n体重：过度降低或增加可视为营养不良体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月个月 个月个月 理想体重的理想体重的20%20%n体质指数（）体质指数（）体重身高（米）体重身高（米）n三头肌皮褶厚度（）三头肌皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量代表体内脂肪储备量n上臂肌围（上臂肌围（AMCAMC）：）：上臂中点周径（上
6、臂中点周径（cmcm）3.143.14*TSF(mm)TSF(mm)体格检查重点体格检查重点头发头发面色面色眼眼唇唇舌舌齿齿 龈龈 浮肿浮肿 皮肤皮肤 指甲指甲 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 神经系统神经系统WHOWHO专家委员会建议特别注意下列专家委员会建议特别注意下列1313个方面：个方面：评估方法评估方法n体重体重n体重变化体重变化n体重体重/身高指数身高指数(BMI)(BMI)n人体测量分析人体测量分析(BIA)BIA)kgcmkg/m26915030,750Realisation ffk II02057016018020031101520253035pfrimmer血浆蛋白
7、血浆蛋白 n白蛋白白蛋白 35g/L 30g/L35g/L 排出量排出量n负氮平衡：负氮平衡：氮摄入量氮摄入量 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 60 60 BMI BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 18.5-23 17-18.4 16-16.9 1690 80-90 60-80 90 80-90 60-80 60 30 30-25 24.9-20 30 30-25 24.9-20 201500 1200-1500 800-1200 1500 1200-1500 800-1200 800 800 氮平衡（氮平衡（g g）+1 -5-10 -10-
8、15 1 -5-10 -10-15 -15 10%10%3 3个月内体重丢失个月内体重丢失 5%5%n 营养摄入减少营养摄入减少 500 kcal/500 kcal/天天肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症n肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）n完全性肠梗阻完全性肠梗阻n无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）n高流量的小肠瘘高流量的小肠瘘n有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症蔡威译：临床营养基础，蔡威译：临床营养基础，2019，63肠内营养的应用原则肠内营养的应用原则
9、如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道功能的肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道胃肠功能胃肠功能n消化吸收主要在小肠上段消化吸收主要在小肠上段n胃肠道消化和吸收有强大的储胃肠道消化和吸收有强大的储备备n胃肠吸收不良胃肠吸收不良n运动障碍运动障碍胃肠功能障胃肠功能障碍碍肠道运动肠道运动n蠕动蠕动 n推动推动 n食物种类影响肠道运动食物种类影响肠道运动n肠道运动加快影响水分和电解质吸收，导致腹泻肠道运动加快影响水分和电解质吸收，
10、导致腹泻n肠道运动不良可导致肠道运动不良可导致 EN EN 制剂得不到充分消化制剂得不到充分消化运动形式运动形式吸收不良的原因吸收不良的原因肠内营养并发症肠内营养并发症 代谢并发症代谢并发症 水电平衡、酸碱平衡水电平衡、酸碱平衡 微量元素、维生素、矿物质微量元素、维生素、矿物质 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 高血糖高血糖 低磷血症低磷血症再喂养综合症再喂养综合症胃肠并发症胃肠并发症 恶心、呕吐恶心、呕吐 消化吸收异常消化吸收异常 腹胀腹胀 腹泻腹泻 便秘便秘机械并发症机械并发症 置管置管 喂养管喂养管 管道阻塞管道阻塞 误吸误吸再喂养综合症n再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食
11、、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。n预防的关键在于逐渐增加营养素摄入量，包括口服及静脉途径。禁止摄入含糖量多的食物与饮品，可用少糖奶制品替代；禁止大量输入葡萄糖液，可用脂肪乳剂或氨基酸制剂，从而减少糖在热卡中的比例；还要进行补磷、补钾、补充维生素B1。饥饿后的营养补充应该遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡”二十字原则，一周后再恢复至正常需要量。患者为什么会发生腹泻？患者为什么会发生腹泻？occupiedoccupied为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹
12、泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？腹泻的对策腹泻的对策为什么患者有饱胀感为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？恶心感与呕吐感？为什么患者有饱胀感为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？恶心感与呕吐感？为什么患者有饱胀感为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？恶心感与呕吐感？为什么患者有饱胀感为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？恶心感与呕吐感？.为什么患者会发生误吸？为什么患者会发生误吸？患者什么时候会发生误吸？患者什么时候会发生误吸？患者什么时候会发生误吸？患
13、者什么时候会发生误吸？患者什么时候会发生误吸？患者什么时候会发生误吸？有/无 内 镜 辅 助长长 期期 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠/空肠管空肠管胃造口喂养胃造口喂养 胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠喂养空肠喂养空肠造口喂养空肠造口喂养管饲途径选择管饲途径选择 需要肠内营养短期短期鼻 饲 管经 皮 导 管 喂养管材质喂养管材质管道材质管道材质聚氨酯聚氨酯？硅胶硅胶？PVC?喂养泵的应用l 预防EN并发症恶心、呕吐、腹泻管道堵塞l减轻护理工作量危重患者肠内营养输注的精确动力危重患者肠内营养输注的精确动力肠内营养输注泵临床使用推荐意见肠内营养输注泵临床使用推荐意见n对接
14、受对接受23周及以上周及以上EN，或长期（，或长期（6M）采用）采用PEG进行进行EN的患者推荐使用输注泵辅助。的患者推荐使用输注泵辅助。（A）n对危重症患者（如短肠综合症，对危重症患者（如短肠综合症，IBD，部分肠梗阻，肠瘘，部分肠梗阻，肠瘘，急性胰腺炎等），重大手术后患者在刚接受急性胰腺炎等），重大手术后患者在刚接受EN时，推荐时，推荐使用肠内营养输注泵。使用肠内营养输注泵。（A）n血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（A）中华医学会场内肠外营养分会，中华医学会场内肠外营养分会，2019肠内营养输注泵临床使用推荐意见肠内营养输注泵临床使用
15、推荐意见n老年卧床患者进行老年卧床患者进行EN，推荐使用，推荐使用EN输注泵。输注泵。（B）n对输入对输入EN的的“速度速度”较为敏感的患者，推荐使用。较为敏感的患者，推荐使用。（D）n下述情况均推荐使用输注泵：包括当下述情况均推荐使用输注泵：包括当EN液粘度较高时液粘度较高时（如高能量密度的（如高能量密度的EN液），进行直接十二指肠或空肠喂液），进行直接十二指肠或空肠喂养时，当喂养强调以准确时间为基础（在限定时间内输养时，当喂养强调以准确时间为基础（在限定时间内输注完成）时，为避免在短时间内输注大剂量，高渗透压注完成）时，为避免在短时间内输注大剂量，高渗透压的营养液时，家庭的营养液时，家庭E
16、N。（D）中华医学会场内肠外营养分会，中华医学会场内肠外营养分会，2019肠内营养输注泵操作指南肠内营养输注泵操作指南n肠内营养输注泵是专门为肠内营养输注泵是专门为ENEN支持设计的，不能用于支持设计的，不能用于其他目的（如药物输注），也不能被其他用途的输其他目的（如药物输注），也不能被其他用途的输注泵所替代。使用肠内营养输注泵的人员必需接受注泵所替代。使用肠内营养输注泵的人员必需接受专门的训练。专门的训练。n肠内营养输注泵应具备以下要求：肠内营养输注泵应具备以下要求：1：使用方法清晰明确，面板按键操作简单，易于使用。：使用方法清晰明确，面板按键操作简单，易于使用。2：使用时较为安静。：使用时
17、较为安静。3：具有：具有“声音声音/视觉视觉”双报警装置。在输注管内有空气，梗阻等妨碍输注速度时双报警装置。在输注管内有空气，梗阻等妨碍输注速度时及液体输注完成时均可报警。及液体输注完成时均可报警。4：微电脑控制，可提供准确的液体输注。：微电脑控制，可提供准确的液体输注。5：可以先设定输注量和连续输注速度。：可以先设定输注量和连续输注速度。6：使用交：使用交/直流电源，同时配备可充电电池。直流电源，同时配备可充电电池。7：可于床旁输注，也可以放入随身口袋供需移动的患者使用。：可于床旁输注，也可以放入随身口袋供需移动的患者使用。8：不易倾倒的设计，平稳性好。：不易倾倒的设计，平稳性好。n营养风险
18、筛查营养风险筛查n能量与基本底物供给能量与基本底物供给n营养途径选择营养途径选择n肠内营养开始时间肠内营养开始时间n肠内营养配方选择肠内营养配方选择n肠内营养输注管道选择肠内营养输注管道选择n肠内营养输注方式选择肠内营养输注方式选择n肠内营养支持监测肠内营养支持监测n肠内营养支持调整肠内营养支持调整n肠内营养支持输注停止肠内营养支持输注停止神经系统疾病营养支持神经系统疾病营养支持操作规范操作规范共识共识1.1.营养风险筛查营养风险筛查n神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查。经疾病患者进行营养风险筛查。（A级推
19、荐级推荐）（Nutrition risk screening,NRS）2.2.能量与基本底物供给能量与基本底物供给 急性重症脑损伤患者急性期的应激性代谢变化剧烈，每日能量消耗急性重症脑损伤患者急性期的应激性代谢变化剧烈，每日能量消耗增加；糖原分解增强，利用下降；蛋白质分解增加，合成下降（急性增加；糖原分解增强，利用下降；蛋白质分解增加，合成下降（急性相反应）。此时能量供给或基本底物比例不适当可能加重机体代谢紊相反应）。此时能量供给或基本底物比例不适当可能加重机体代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局乱和脏器功能障碍，并导致不良结局 。背景与证据背景与证据推荐意见推荐意见n轻 症（轻 症（G C
20、 SG C S 1 21 2 分 或分 或 A P A C H E 1 6A P A C H E 1 6 分）非 卧 床 患 者：分）非 卧 床 患 者：2535Kcal/kg/d2535Kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比 =7364=7364，热氮比，热氮比=1001501=1001501。n轻症卧床患者：轻症卧床患者：2025Kcal/kg/d2025Kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=7364=7364，热氮比，热氮比=1001501=1001501。n重症（重症（GCS12GCS12分或分或APACHEAPACHE1616分）急性应激期患者：分）急性应激期患者：2025kcal/kg/
21、d2025kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=55=55，热氮比，热氮比=1001=1001（D D级推荐）级推荐）。3.3.营养途径选择营养途径选择 n首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃胃/肠造瘘）。肠造瘘）。（A A级推荐）级推荐）4.4.营养开始时间营养开始时间 n发病后发病后7 7天内尽早开始肠内喂养。天内尽早开始肠内喂养。（A A级推荐）级推荐）5.5.营养剂型选择营养剂型选择n 肠内营养制剂的成份和特点n肠内营养成分：氮源(氨基酸、短肽、整蛋白)、脂肪、糖类、微量元素、维生素、电解质和矿物质等组
22、成。n1、氨基酸型：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。如：维沃、爱伦多n2、短肽型：需少许消化液帮助吸收，有少量纤维素成分。如：百普力、百普素n3、整蛋白型：口感好，需要完全消化，才能吸收。如：能全力、安素、瑞代、瑞能、瑞高、瑞素5.5.营养剂型选择营养剂型选择 9 9种情况的营养制剂选择种情况的营养制剂选择 胃肠道功能正常胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，A A级推荐级推荐）消化或吸收功能障碍消化或吸收功能障碍 便秘便秘 限制液体入量限制液体入量 糖尿病或血糖增高糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，（有条件时选用糖尿病
23、适用型配方，A A级推荐）级推荐）高脂血症和血脂增高高脂血症和血脂增高 低蛋白血症低蛋白血症（选用高蛋白配方，（选用高蛋白配方，B B级推荐）级推荐）糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，白配方缓慢泵注，B B级推荐）级推荐）补充丙氨酰谷氨酰胺补充丙氨酰谷氨酰胺 病情复杂病情复杂 谷氨酰胺谷氨酰胺Glutamine(Gln)Glutamine(Gln)n谷氨酞胺(glutamine,Gln)被认为是一种条件性的必需氨基酸n在分解代谢应激条件下内源性Gln生成不能满足机体增长的需要n有文献表明，
24、在重症患者中，Gln的血浆浓度比正常人低n有临床研究已成功地证实了肠外补充Gln在减少重症病人并发症率方面的作用GlnGln的生理功能的生理功能n降低高分解代谢n促进蛋白质合成n提高机体免疫功能n保护肠粘膜屏障n加快创面愈合等n促进胃粘膜己糖胺和葡萄糖胺的合成GlnGln在重症患者中的作用在重症患者中的作用nGln与肠粘膜屏障及肠道细菌易位nGln降低机体的高代谢反应nGln对急性肺损伤的保护作用nGln在重症胰腺炎(SAP)治疗中的作用nGln与脓毒症及其免疫和抗感染作用6.6.营养输注管道选择营养输注管道选择 n短期（短期（4 4周）周）首选鼻胃管喂养。首选鼻胃管喂养。（A A级推荐）级推
25、荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。（B B级推荐）级推荐）n长期（长期（4 4周）周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEGPEG）喂养。）喂养。（A A级推荐）级推荐）7.7.营养输注方式营养输注方式 n床头持续抬高床头持续抬高3030（CC级推荐）级推荐）n容量从少到多：首日容量从少到多：首日500ml500ml，尽早（，尽早（2525日内）达到全量日内）达到全量n速度从慢到快：首日肠内营养输注速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml50ml/h20ml50ml/h，次日
26、，次日80ml100ml/h80ml100ml/h，约，约1224h1224h内输注完毕。有条件情况下，可用营内输注完毕。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。养输注泵控制输注速度。（A A级推荐）级推荐）n每每4h4h用用202030ml30ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后温水冲洗管道，中断输注或给药前后202030ml30ml温水冲洗管道。温水冲洗管道。（A A级推荐）级推荐）8.8.营养支持监测营养支持监测 n9 9项监测指标项监测指标 测量体重测量体重 每月每月1 1次次 观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。每
27、每4 4小时小时1 1次次 鼻胃管深度：鼻胃管深度：454555cm55cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。每每4 4小时小时1 1次次 抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。每每4h4h小时小时1 1次次 监测出入液量监测出入液量 每天每天1 1次次 监测血清电解质和肾功能监测血清电解质和肾功能 正常患者每周正常患者每周1 13 3次次 异常患者至少每天异常患者至少每天1 1次次9.9.营养支持调整营养支持调整 n呕吐和腹胀呕吐和腹胀 减慢输注速度或减慢输注速
28、度或/和减少输注总量和减少输注总量 寻找原因和对症处理寻找原因和对症处理 仍不缓解时改为肠外营养仍不缓解时改为肠外营养（D D级推荐）级推荐）n腹泻（稀便腹泻（稀便3 3次次/d/d或稀便或稀便200g/d200g/d）减慢输注速度或减慢输注速度或/和减少输注总量和减少输注总量 予以等渗营养配方予以等渗营养配方 严格无菌操作严格无菌操作 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B B级推荐）。级推荐）。n便秘（便秘（0 0次次/3d/3d）加强补充水分加强补充水分 选用含有不可溶性膳食纤维营养配方选用含有不可溶性膳食纤维营养配方 必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（D D级推荐）级推荐）n胃肠动力不全胃肠动力不全 胃残留液胃残留液100ml100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（CC级推级推荐）荐）或暂停喂养或暂停喂养（D D级推荐）级推荐）。超过超过2424小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D D级推荐）级推荐）临床营养的发展临床营养的发展英脱利匹特英脱利匹特凡命、乐凡命凡命、乐凡命力能力能力肽力肽卡文卡文尤文尤文力文力文瑞素瑞素瑞高瑞高瑞能瑞能瑞代瑞代瑞先瑞先 易袋易袋管饲器械管饲器械
