1、脊柱内镜手术关键节点的把握中日友好医院 疼痛科 杨阳 2016年12月3日.明确诊断1。坐骨神经支配区域的疼痛临床常见坐骨神经支配区域的疼痛临床常见 影像学中腰间盘突出也常见影像学中腰间盘突出也常见 如何做到准确诊断？如何做到准确诊断？症状、体征及影像学一致，并充分鉴别诊断症状、体征及影像学一致，并充分鉴别诊断（梨状肌综合症、坐骨神经原发性肿瘤或者走行区转移性肿瘤及，坐骨神经炎）（梨状肌综合症、坐骨神经原发性肿瘤或者走行区转移性肿瘤及，坐骨神经炎）不做预防性手术！不做预防性手术！多节段间盘突出责任间盘的判断L3/4节段间盘突出L4/5节段间盘突出多节段间盘突出责任间盘的判断多节段间盘突出多节段
2、间盘突出责任间盘的判断多节段间盘突出责任间盘的判断确定责任节段确定责任节段 查体查体 肌电图肌电图 选择性神经根阻滞选择性神经根阻滞 腰间盘突出症需要急诊手术吗？1。腰椎间盘突出症有没有急诊手术？腰间盘突出症需要急诊手术吗？马尾神经功能受损是腰椎间盘突出症的急诊手术指征！完善影像学检查非常重要（腰椎滑脱）术前影像资料术前准备1 1一般状况的评估一般状况的评估.完善腰椎正侧位，动力位及双斜位像，腰椎、完善腰椎正侧位，动力位及双斜位像，腰椎、完善影像学检查非常重要（腰椎滑脱）术后影像资料术前仔细阅片(L5/S1椎板间隙钙化）术前仔细阅片（对侧神经根症状）右侧L5神经受累症状及体征，患者以L4/5左
3、侧间盘突出为主建立好工作通道是脊柱内镜最重要的一环建立好工作通道是脊柱内镜最重要的一环建立好工作通道是脊柱内镜最终的一环建立好工作通道是脊柱内镜最重要的一环椎管内及椎间孔利多椎管内，关节突关节，保证神经根不能完全麻痹，能较好镇痛和维持较长手术时间软组织.利多麻醉重点是皮下和深筋膜层，保证建立工作通道顺利进行良好的麻醉是取得患者配合，提高手术舒适度的重要一环穿刺的注意事项n 遵循宁浅勿深的原则，避免穿刺到腹腔n 经导丝引导置入导杆时避免导丝移位和折曲环锯的使用注意事项n 大多数L4/5间盘及以上节段不需要使用环锯行椎间孔成形，但也要结合患者的实际情况（见下），80%以上的层面侧入路需要行椎间孔成
4、形术n 使用环锯注意深度，避免损伤行走根，更要避免损伤椎体，以免造成弥漫的椎管内渗血环锯的使用注意事项环锯的使用注意事项环锯的使用注意事项利用上关节突，就可以准确辨别黄韧带，间盘，椎体，进而辨别行走神经根，后纵韧带，硬膜囊，并能准确判断当前工作套管头端的位置关节突关节是辨别所有椎管内组织的踏脚石利用射频刀头来进一步证实之前的判断（硬骨组织；韧韧带、纤维环；软神经根，硬膜囊）同时双极射频刀头是清楚脂肪的利器。射频刀头是前进路上的探路杖髓核松软，像棉花，更易被染色；后纵韧带可能会被部分蓝染，电凝时可能伴有疼痛，表面血管较为丰富（弓形血管），神经根及硬膜囊颜色更粉，只有根相伴行的纵行血管，随呼吸有一定搏动。注意组织的细节特征必要时通过再次透视确认工具顶端的位置形臂透视确认工具的位置镜下组织辨别要点出血的预防出血的预防n 避免环锯损伤椎体n 保护椎间孔及椎管内血管脊柱内镜的一点思考重视纤维环的保护！后纵韧带在腰痛的扮演什么样的角色？胆欲大而心欲小胆欲大而心欲小,智欲圆而行欲方智欲圆而行欲方谢谢大家!中日友好医院 疼痛科 杨阳 2016年8月14日.
