1、胸部检查胸部检查 n胸部主要检查：胸部主要检查：n胸廓胸廓n肺部肺部n心脏心脏(一一)胸廓胸廓：n正常正常 前后径前后径 左右径左右径=1 1.5 n小孩与老人前后径略小于横径，几小孩与老人前后径略小于横径，几呈圆柱形呈圆柱形n异常异常n1.扁平胸扁平胸:前后径前后径 左右径左右径左右径左右径,胸骨下端前突胸骨下端前突 (二二)肺脏肺脏n 1.视诊视诊 (1)呼吸运动呼吸运动n (2)呼吸频率呼吸频率n (3)呼吸节律呼吸节律n 2.触诊触诊 (1)呼吸运动呼吸运动n (2)触觉语颤触觉语颤n (3)胸膜摩擦感胸膜摩擦感3.叩诊叩诊4.听诊：听诊：(1)正常呼吸音正常呼吸音 肺泡呼吸音：肺泡呼
2、吸音：“fu-fu”声声 支气管呼吸音支气管呼吸音 似似“ha”声声 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 (2)病理性呼吸音：病理性呼吸音：病理性肺泡呼吸音病理性肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强 病理性支气管呼吸音病理性支气管呼吸音 病理性支气管肺泡呼吸音病理性支气管肺泡呼吸音 (3)罗音罗音:呼吸音以外的附加音呼吸音以外的附加音 干罗音干罗音 是气流通过是气流通过狭窄狭窄的支气管管腔发生的支气管管腔发生湍湍流流所产生的所产生的声声音。干罗音的主要特点是：主音。干罗音的主要特点是：主要在呼气时听到，其性质、部位、数量容易要在呼气时听到，其性质、部
3、位、数量容易发生变化，咳嗽后消失。干罗音一般分为鼾发生变化，咳嗽后消失。干罗音一般分为鼾音和哨笛音。音和哨笛音。1）鼾音）鼾音 是低调而响亮的干罗音，象熟睡时打是低调而响亮的干罗音，象熟睡时打呼噜的声音，多发生于气管或支气管。呼噜的声音，多发生于气管或支气管。2）哨笛音）哨笛音 是一种高调的干罗音，常被描述为是一种高调的干罗音，常被描述为“哮鸣音哮鸣音”，多发于小支气管。，多发于小支气管。湿罗音湿罗音(moist rale):是由于吸气时气体通过呼吸道内的是由于吸气时气体通过呼吸道内的稀稀 薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和浓液等，形成的水泡破裂所产生的声液和
4、浓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或由于小支气管壁因音，故又称水泡音。或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。新充气所产生的爆裂音。局限性湿罗音常提示该局部肺脏有炎症存局限性湿罗音常提示该局部肺脏有炎症存在，如肺炎，支气管扩张，肺脓肿等；在，如肺炎，支气管扩张，肺脓肿等；如发生于两侧肺底，多见于心功不全所致如发生于两侧肺底，多见于心功不全所致的肺淤血或肺下部炎症；的肺淤血或肺下部炎症；如两肺布满大小水泡音，多见于急性肺水如两肺布满大小水泡音，多见于急性肺水肿。肿。4.语音共振语音共振 n检查时让被检查者用低
5、音调重复发检查时让被检查者用低音调重复发“一、二、一、二、三三”音，检查者将听诊器放在胸壁上，此时可音，检查者将听诊器放在胸壁上，此时可听到柔和而含糊的字音，称为听觉语音。听到柔和而含糊的字音，称为听觉语音。n检查时注意两侧对称部位的语音强弱对比。检查时注意两侧对称部位的语音强弱对比。n听觉语音强弱变化的临床意义和触觉语音的改听觉语音强弱变化的临床意义和触觉语音的改变相同。变相同。5.胸膜摩擦音胸膜摩擦音 n急性纤维素性胸膜炎等病变时，胸膜的急性纤维素性胸膜炎等病变时，胸膜的脏层和壁层之间变得粗糙，呼吸时两层脏层和壁层之间变得粗糙，呼吸时两层不光滑的胸膜互相摩擦而产生音响，称不光滑的胸膜互相摩
6、擦而产生音响，称胸膜摩擦音。胸膜摩擦音。n其特点是：呼气及吸气均可听到，其特点是：呼气及吸气均可听到，屏屏气气时消失，一般在胸下部腋中线处最易听时消失，一般在胸下部腋中线处最易听到。到。（三）心脏（三）心脏 n要注意身体勿左、右倾斜，以免影响心要注意身体勿左、右倾斜，以免影响心脏的正常位置。脏的正常位置。n检查心脏时，根据病人的情况采取仰卧检查心脏时，根据病人的情况采取仰卧位、半坐位、坐位。位、半坐位、坐位。一）一）视诊视诊 1.心前区隆起心前区隆起 正常人心前区与右侧胸部相应部位大致是对称正常人心前区与右侧胸部相应部位大致是对称的。的。在儿童时期即患心脏病者可致心前区隆起。主在儿童时期即患心
7、脏病者可致心前区隆起。主要见于某些先天性心脏病或慢性风湿性心脏要见于某些先天性心脏病或慢性风湿性心脏病者。病者。成人有大量心包积液时心前区可饱满。成人有大量心包积液时心前区可饱满。n2.心尖搏动心尖搏动n在心脏收缩时，心尖的一部分向左前下方胸壁冲击，引起胸壁在心脏收缩时，心尖的一部分向左前下方胸壁冲击，引起胸壁局部向外搏动，称为心尖搏动。局部向外搏动，称为心尖搏动。n正常人心尖搏动位于左侧第正常人心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧肋间隙锁骨中线内侧0.51.0cm处，处，其搏动范围的直径约其搏动范围的直径约2.02.5cm。有相当一部分正常人可见不到有相当一部分正常人可见不到心尖搏动，此外
8、胸壁肥厚、肺气肿、胸腔或心包积液等，心尖心尖搏动，此外胸壁肥厚、肺气肿、胸腔或心包积液等，心尖搏动亦不明显。搏动亦不明显。n心尖搏动向左下侧移位，且搏动范围弥散者，多为左心室增大；心尖搏动向左下侧移位，且搏动范围弥散者，多为左心室增大；n右心窒增大、右侧胸胸大量积液、积气可使心尖搏动左移；左右心窒增大、右侧胸胸大量积液、积气可使心尖搏动左移；左侧胸膜粘连、肺不张可致心尖搏动牵向左侧；侧胸膜粘连、肺不张可致心尖搏动牵向左侧；n大量腹腔积液等使膈肌抬高可使心尖搏动的位置向左外侧移位。大量腹腔积液等使膈肌抬高可使心尖搏动的位置向左外侧移位。二二)触诊触诊 1.心前区搏动心前区搏动 2.震颤震颤 也称
9、猫喘，也称猫喘，为器质性心血管疾病的为器质性心血管疾病的特征性体征特征性体征。3.心包摩擦感心包摩擦感 通常在胸骨左缘第四肋间较通常在胸骨左缘第四肋间较易触及。易触及。三）三）叩诊叩诊 n叩诊可确定心脏的大小、形态和位置。叩诊可确定心脏的大小、形态和位置。n心脏及大血管的叩诊呈绝对浊音（实音），心脏及大血管的叩诊呈绝对浊音（实音），而心脏被肺脏遮盖的部分则呈相对浊音。而心脏被肺脏遮盖的部分则呈相对浊音。正正常心脏浊音界临床是以相对浊音界表示常心脏浊音界临床是以相对浊音界表示。n正常人的正常人的心脏右界心脏右界几乎与胸骨右缘相合，但几乎与胸骨右缘相合，但在第在第4肋间处可在胸骨右缘稍外方。肋间处
10、可在胸骨右缘稍外方。左界左界在第在第2肋间几乎与胸骨左缘相合，其下方逐渐向左肋间几乎与胸骨左缘相合，其下方逐渐向左移，并继续向左下方形成向外凸起的弧形。移，并继续向左下方形成向外凸起的弧形。n左心室增大时，心浊音界向左下扩展，左心室增大时，心浊音界向左下扩展，致心脏浊音区呈致心脏浊音区呈靴形心靴形心，常见于主动脉，常见于主动脉关闭不全；关闭不全；n二尖瓣狭窄时，左心房和肺动脉扩大，二尖瓣狭窄时，左心房和肺动脉扩大，导致心腰部膨出，心浊音界呈导致心腰部膨出，心浊音界呈梨形心梨形心；n心包积液时，心界向两侧扩大，心脏浊心包积液时，心界向两侧扩大，心脏浊音界呈三角音界呈三角烧瓶心烧瓶心。四）四）听诊
11、听诊 1.瓣膜听诊区瓣膜听诊区 心脏各瓣膜震动时所产生的声音，心脏各瓣膜震动时所产生的声音，常沿血流方向传导到前胸壁的一定部位，在此部常沿血流方向传导到前胸壁的一定部位，在此部位听诊时可听得最清楚，此部位即为该瓣膜的听位听诊时可听得最清楚，此部位即为该瓣膜的听诊区。心脏位置正常时，瓣膜听诊区为：诊区。心脏位置正常时，瓣膜听诊区为：二尖瓣区二尖瓣区 心尖部，即左锁骨中线内侧第心尖部，即左锁骨中线内侧第5肋间肋间主动脉听诊区：有二个听诊区，第主动脉听诊区：有二个听诊区，第1听诊区在胸骨听诊区在胸骨右缘第右缘第2肋间；第肋间；第2听诊区在胸骨左缘第听诊区在胸骨左缘第3、4肋间。肋间。肺动脉区肺动脉区
12、 在胸骨左缘第二肋间。在胸骨左缘第二肋间。三尖瓣区三尖瓣区 在胸骨下端左在胸骨下端左缘即胸骨左源第缘即胸骨左源第4-5肋间肋间。2.听诊内容听诊内容(1)心音心音 正常人心搏动时，通常能听到第一、二心音，正常人心搏动时，通常能听到第一、二心音，在青少年和儿童中有时可听到第三心音。在青少年和儿童中有时可听到第三心音。正常人第一心音的特征为正常人第一心音的特征为：较第二心音响亮，音调较低，时限较长（约较第二心音响亮，音调较低，时限较长（约0.1s）；）；与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。第二心第二心音的特征为音的特征为：音调较高而脆，强度较：音调较高而脆，强度较S
13、1弱，历弱，历时较短（时较短（0.08s），在心底部最响。），在心底部最响。n第一心音强度的改变：第一心音强度的改变：第一心音增强常见于二第一心音增强常见于二尖瓣狭窄；第一心音减弱常见于二尖瓣关闭不全尖瓣狭窄；第一心音减弱常见于二尖瓣关闭不全等。等。n第二心音强度改变：第二心音强度改变：主动脉瓣区第二心音增强，主动脉瓣区第二心音增强，常见于高血压病、主动脉粥样硬化症等。主动脉常见于高血压病、主动脉粥样硬化症等。主动脉瓣区第二心音减弱，常见于主动脉瓣狭窄或关闭瓣区第二心音减弱，常见于主动脉瓣狭窄或关闭不全。肺动脉瓣区第二心音增强，常见于二尖瓣不全。肺动脉瓣区第二心音增强，常见于二尖瓣狭窄、左心功
14、能不全等。肺动脉瓣区第二心音减狭窄、左心功能不全等。肺动脉瓣区第二心音减弱，常见于肺动脉狭窄。弱，常见于肺动脉狭窄。心音分裂心音分裂 n正常情况下，由于心脏舒缩时，各两瓣膜关闭时距正常情况下，由于心脏舒缩时，各两瓣膜关闭时距十分接近，故在听诊时不易分辨，而呈单一的心音。十分接近，故在听诊时不易分辨，而呈单一的心音。n在病理情况下，不同步的时距明显增大，听诊时原在病理情况下，不同步的时距明显增大，听诊时原来一个心音可分裂成二个心音，此现象称来一个心音可分裂成二个心音，此现象称心音分裂。心音分裂。当二尖瓣和三尖瓣关闭时间明显不同时，出现第一当二尖瓣和三尖瓣关闭时间明显不同时，出现第一心音分裂，可见
15、于右束支传导阻滞，偶见于正常的心音分裂，可见于右束支传导阻滞，偶见于正常的青少年；当主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间明显不同青少年；当主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间明显不同时，出现第二心音分裂，可见于二尖瓣狭窄肺动脉时，出现第二心音分裂，可见于二尖瓣狭窄肺动脉高压，青少年也可以出现生理性第二心音分裂。高压，青少年也可以出现生理性第二心音分裂。奔马律奔马律 n系在系在S2后出现的响亮额外音，当心率快时与后出现的响亮额外音，当心率快时与原有的第一、第二心音共同组成犹如马奔驰原有的第一、第二心音共同组成犹如马奔驰时的蹄声，称为时的蹄声，称为奔马律，是心肌严重损害的奔马律，是心肌严重损害的体征体征。n其产生的机
16、理是：由于心肌处于衰弱、张力其产生的机理是：由于心肌处于衰弱、张力差的状态下，当舒张早期心房血流快速注入差的状态下，当舒张早期心房血流快速注入心室，引起心室壁振动所致。心室，引起心室壁振动所致。(2)心率心率 n正常成人心率为正常成人心率为60100次次/分。分。n成人窦性心律超过成人窦性心律超过100次次/分者，称为窦分者，称为窦性心动过速，见于剧烈运动、过度紧张、性心动过速，见于剧烈运动、过度紧张、发热等。发热等。n心率低于心率低于60次次/分者，称为窦性心动过缓，分者，称为窦性心动过缓，见于运动员、心肌炎、冠心病等。见于运动员、心肌炎、冠心病等。(3)心律心律 n正常人心跳的节律是规则的
17、。但部分健康的正常人心跳的节律是规则的。但部分健康的青年及儿童中可有窦性心律不齐，一般无临青年及儿童中可有窦性心律不齐，一般无临床意义。床意义。n临床上常见的心律失常有过早搏动、异位心临床上常见的心律失常有过早搏动、异位心动过速、心房颤动和各种传导阻滞等，其中动过速、心房颤动和各种传导阻滞等，其中以过早搏动和心房颤动最多见。以过早搏动和心房颤动最多见。n过早搏动过早搏动又称期前收缩，是在原来规则心律的基又称期前收缩，是在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩，之后有一个较长础上突然提前出现的心脏收缩，之后有一个较长的间歇。按其异位起搏点的不同可分为室性、房的间歇。按其异位起搏点的不同可分为
18、室性、房性和房室交界性过早搏动三种类型，尤以室性为性和房室交界性过早搏动三种类型，尤以室性为多见。如每隔一个正常心脏搏动之后均出现一次多见。如每隔一个正常心脏搏动之后均出现一次过早搏动，称二联律；每隔二个正常心脏搏动后过早搏动，称二联律；每隔二个正常心脏搏动后出现一次过早搏动，称三联律。二联律、三联律出现一次过早搏动，称三联律。二联律、三联律常见于洋地黄中毒和严重心肌疾病。常见于洋地黄中毒和严重心肌疾病。n 心房颤动心房颤动：听诊特点是心律绝对不规则，心音：听诊特点是心律绝对不规则，心音的强弱不等和心率快于脉率，称脉搏短绌。常见的强弱不等和心率快于脉率，称脉搏短绌。常见于风心病二尖瓣狭窄、冠心
19、病和甲亢等。于风心病二尖瓣狭窄、冠心病和甲亢等。(4)心脏杂音心脏杂音 n正常心音以外出现的一种强度不同、频正常心音以外出现的一种强度不同、频率不一和持续时间较长的异常声音称为率不一和持续时间较长的异常声音称为心脏杂音心脏杂音。n它的产生是由于血流加速或血流紊乱形它的产生是由于血流加速或血流紊乱形成成旋涡旋涡，使心壁或血管壁发生震动所致。，使心壁或血管壁发生震动所致。常见于：常见于：血流加速血流加速，如贫血、甲亢等；，如贫血、甲亢等；瓣膜口狭窄，如二尖瓣或主动脉瓣狭窄等；瓣膜口狭窄，如二尖瓣或主动脉瓣狭窄等；瓣膜关闭不全，如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全；瓣膜关闭不全，如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全；异
20、常通道，如室间隔缺损、动脉导管未闭等。异常通道，如室间隔缺损、动脉导管未闭等。心腔内漂浮物，如心内膜炎时的赘生物、断裂心腔内漂浮物，如心内膜炎时的赘生物、断裂的腱索等。的腱索等。分析杂音应注意的分析杂音应注意的要点要点：1）最响部位）最响部位 一般来说，杂音在哪个瓣膜区最响，提一般来说，杂音在哪个瓣膜区最响，提示病变则在该瓣膜。示病变则在该瓣膜。2）出现时间）出现时间 杂音发生在第一心音与第二心音之间者，杂音发生在第一心音与第二心音之间者，称收缩期杂音。发生在第二心音与下一个心动周期称收缩期杂音。发生在第二心音与下一个心动周期的第一心音之间者，称舒张期杂音。若杂音连续在的第一心音之间者，称舒张
21、期杂音。若杂音连续在收缩期和舒张期出现，称为连续性杂音。一般地说，收缩期和舒张期出现，称为连续性杂音。一般地说，舒张期杂音和连续性杂音为器质性的，收缩期杂音舒张期杂音和连续性杂音为器质性的，收缩期杂音有一部分为生理性的。有一部分为生理性的。3）性质）性质 杂音的性质多种多样，如吹风样、隆隆样、杂音的性质多种多样，如吹风样、隆隆样、叹息样、机器声样等。一般地说，器质性杂音是粗叹息样、机器声样等。一般地说，器质性杂音是粗糙的，功能性杂音为柔和的。糙的，功能性杂音为柔和的。4)传导方向传导方向 根据杂音的最响亮部位及其传导方向，可根据杂音的最响亮部位及其传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。例如二
22、尖瓣关闭不判断杂音的来源及其病理性质。例如二尖瓣关闭不全，在心尖部听到收缩期杂音最响，并向心底部及全，在心尖部听到收缩期杂音最响，并向心底部及左腋下、左肩胛下角处传导。左腋下、左肩胛下角处传导。5）强度）强度 收缩期杂音的强度可分为收缩期杂音的强度可分为6级：级：1级级 很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到。很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到。2级级 较易听到，不太响亮。较易听到，不太响亮。3级级 明显的杂音，较响亮。明显的杂音，较响亮。4级级 杂音响亮。杂音响亮。5级级 杂音很强，且向四周甚至向背部传导，但听诊器杂音很强，且向四周甚至向背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到。离开胸壁即听不到。
23、6级级 杂音震耳，即使听诊器离胸壁一定距离也能听到。杂音震耳，即使听诊器离胸壁一定距离也能听到。一般认为，一般认为，3/6级以上的杂音多为器质性。级以上的杂音多为器质性。(5)心包摩擦音心包摩擦音 n是指壁层和脏层心包由于炎症或其他原因发是指壁层和脏层心包由于炎症或其他原因发生纤维蛋白沉着，两层心包的表面变得粗糙，生纤维蛋白沉着，两层心包的表面变得粗糙，随心脏搏动互相摩擦而产生的振动。随心脏搏动互相摩擦而产生的振动。n此音在胸骨左缘第三、四肋间易听到，性质此音在胸骨左缘第三、四肋间易听到，性质粗糙，收缩期和舒张期均可听到。粗糙，收缩期和舒张期均可听到。n心包摩擦音和胸膜摩擦音的区别，主要在于心包摩擦音和胸膜摩擦音的区别，主要在于屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，而心包摩擦音屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，而心包摩擦音犹在。犹在。
