1、135%35%老年人接受手术的比例老年人接受手术的比例65岁老年人52%52%老年手术占总手术比例老年手术占总手术比例60岁老年人2365岁住院患者接受手术的比例生命最后一年生命最后一年生命最后一月生命最后一月Kwok AC et al.Lancet(2011)378:1408.4v病人免疫力低下v围手术期并存病多v器官退行性改变v储备代偿能力减退v自我调节能力差手术创伤医疗监测外源支撑老年外科的特殊性5老年外科手术决策 应考虑老年患者的特殊性，充分权衡手术风应考虑老年患者的特殊性，充分权衡手术风险与获益，选择保守治疗或手术治疗。险与获益，选择保守治疗或手术治疗。老年手术不仅应考虑围手术期的安
2、全，还要老年手术不仅应考虑围手术期的安全，还要考虑患者的长期效益。考虑患者的长期效益。术前评估手术住院阶段术后30天结果术后6 月结果6老年外科风险评估“术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没有诊断的疾病，而是去甄别并量化任何有诊断的疾病，而是去甄别并量化任何可能影响手术结果的合并症。可能影响手术结果的合并症。”Townsend:Sabiston Textbook of Surgery,18th ed.(2007)pg 251.7老年外科风险评估去过去过单一脏器评估单一脏器评估评估单一的脏器功能来预测术后潜在的不良事件8传统的术前风险评估指南Circulation
3、（2014）Chest（2007）9术前心脏评估流程是否需要急诊是否需要急诊非心脏手术非心脏手术？进手进手 术室术室围手术期监测、临床风险分围手术期监测、临床风险分层和危险因素处理层和危险因素处理是否有是否有ACS 评估并治疗评估并治疗 评估术前评估术前MACE的风险的风险中等以上功能状态中等以上功能状态（MET 4）进行进行手术手术低风险低风险(10METs 紧张运动紧张运动(游泳、单打网球、足球游泳、单打网球、足球)mph表示英里/每小时。大家都俗称“迈”1 迈=1.6 公里/小时运动耐量评估11校正的心脏风险指数（RCRI或Lees评分）l高危手术高危手术l有缺血性心脏病史有缺血性心脏病
4、史l有充血性心力衰竭病史有充血性心力衰竭病史l有脑血管疾病病史有脑血管疾病病史l术前正接受胰岛素治疗术前正接受胰岛素治疗l术前血肌酐术前血肌酐2mg/2mg/dLdL(176.8umol/L)(176.8umol/L)每符合一条评1分，共6分Lee TH et al.Circulation(1999)100:104312Lee TH et al.Circulation(1999)100:1043(实验组）(验证组）校正的心脏风险指数（RCRI或Lees评分）13校正的心脏风险指数（RCRI或Lees评分）Lees评分的受试者工作特征曲线评分的受试者工作特征曲线14患者因素 年龄年龄 慢性肺部疾
5、患慢性肺部疾患 吸烟史吸烟史 充血性心衰充血性心衰 ASAASA分级分级肥胖、哮喘、阻赛性呼吸肥胖、哮喘、阻赛性呼吸睡眠暂停、感觉中枢受损、睡眠暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体胸部检查异常、饮酒、体重减轻重减轻手术因素 手术部位手术部位 手术时间手术时间 麻醉方法麻醉方法 急诊手术急诊手术检验检查 血浆白蛋白血浆白蛋白 血浆尿素氮血浆尿素氮7.5mmol/L7.5mmol/L 肺功能？肺功能？（除胸（除胸部手术外）部手术外）胸片？胸片？术后肺部并发症危险因素术后肺部并发症危险因素术后肺部并症风险评估及预防15减少减少PPCs的策略的策略 术前禁烟术前禁烟膨胀肺膨胀肺短效神经肌肉阻滞药
6、短效神经肌肉阻滞药营养支持营养支持微创手术方式微创手术方式胃肠减压胃肠减压16传统的术前评估不能区分这两者的手术风险17老年外科风险评估现在现在并发症发生率和死亡计算并发症发生率和死亡计算l美国外科医师协会国家外科质量改进计划美国外科医师协会国家外科质量改进计划（NSQIPNSQIP）利用）利用20092009到到20122012年加入该计划内的年加入该计划内的393393所医院，所医院，140140多万例手术资料而建立。多万例手术资料而建立。lhttp:/www.riskcalculator.facs.org/http:/www.riskcalculator.facs.org/18外科风险计
7、算器手术方式21个病人参数19外科风险计算器提供的PDF版报告严重并发症总体并发症肺炎心脏并发症切口感染尿路感染血栓形成肾功能衰竭二次手术死亡转入护理或康复机构20风险计算器、LeesLees评分的受试者工作特征曲线比较21老年外科风险评估将来将来老年综合评估老年综合评估老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症要求评估老年患者特有的危险因素22老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症23老年评估功能 日常生活活动能力评估（日常生活活动能力评估（ADLsADLs）洗澡 穿衣 移动 如厕 梳理 进食阳性：1项不能自己完成，即生活不能自理24老年评估功能减
8、弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症25老年评估认识 简易认知障碍筛查量表（简易认知障碍筛查量表（Mini-CogMini-Cog）三物件记忆试验：如苹果、桌子、硬币 画钟试验：如画一个钟，时间是11：1026老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症27老年评估慢性疾病负担lCharlsonCharlson合并症指数（合并症指数（CharlsonCharlson Index Index）l累积疾病等级评分（累积疾病等级评分（Cumulative Illness Cumulative Illness Rating ScaleRating Scale）l多重用药多
9、重用药l美国麻醉医师学会评分（美国麻醉医师学会评分（ASAASA评分）评分）l慢性疾病贫血（慢性疾病贫血（35%35%）28Charlson合并症指数l心肌梗死心肌梗死l充血性心力衰竭充血性心力衰竭l周围性血管疾病周围性血管疾病l脑血管疾病脑血管疾病l痴呆痴呆l慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病l结缔组织疾病结缔组织疾病l消化性溃疡疾病消化性溃疡疾病l普通型糖尿病普通型糖尿病(伴器官损害伴器官损害 2 2分分)l轻度肝脏疾病轻度肝脏疾病(中度到重度中度到重度 3 3分分)l中度到重度的慢性肾脏疾病中度到重度的慢性肾脏疾病l偏瘫偏瘫l白血病白血病l恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤l无转移实体瘤无转移实体瘤(有转移
10、有转移 6 6分分)l艾滋病艾滋病1分分6分分2分分Chartson 0-1(5yr surv:84.5%)Chartson 2-3(5yr surv:59.5%)Chartson 4-6(5yr surv:50.1%)Chartson 7(5yr surv:29.6%)29老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症30老年评估营养l过去过去1 1年内体重减轻年内体重减轻1010磅（磅（1 1磅磅=454g=454g）l过年过年1 1年内体重减轻年内体重减轻10%10%l血清白蛋白水平血清白蛋白水平l简易营简易营 养评估量表（养评估量表（Mini-Mini-Nutritio
11、nal Assessment,MNANutritional Assessment,MNA）31简易营养评估量表(MNA)(MNA)筛选筛选32营养风险筛查量表(NRS-2002)(NRS-2002)（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该实施营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即开始实施营养支持。33老年营养风险指数（GNRIGNRI）GNRIGNRI=1.489=1.489 ALB(g/L)+41.7 ALB(g/L)+41.7(体重体重/理想体重理想体重)829298严重风险严重风险低风险低风险中度
12、风险中度风险无风险无风险老年营养风险分级老年营养风险分级理想体重：男性=H-100-(H-150)/4 女性=H-100-(H-150)/2.534老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症35老年评估行走速度l移动移动1515英尺时间（英尺时间（1 1英尺英尺=0.3048m=0.3048m）l移动移动6 6米时间米时间l起立起立-行走时间（行走时间（Timed Up-and-Go Timed Up-and-Go）36老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合征37老年评估老年综合征l老年综合征是老年人由于多个器官系统功能老年综合征是老年人由于多个器官系
13、统功能减弱累积所导致的一种临床表现，增加老年减弱累积所导致的一种临床表现，增加老年人的发病率和死亡率。人的发病率和死亡率。u衰弱衰弱u跌倒跌倒u便秘便秘u尿失禁尿失禁u嗜眠嗜眠u褥疮褥疮u脱水脱水u吞咽困难吞咽困难u视听力下降视听力下降38v 衰弱是一种以生理储备机能下降及反应迟钝为特衰弱是一种以生理储备机能下降及反应迟钝为特点的综合征。点的综合征。v 衰弱与疾病合并症和残疾有着本质的区别。衰弱与疾病合并症和残疾有着本质的区别。v 衰弱患者有更多健康相关预后的风险。衰弱患者有更多健康相关预后的风险。v 衰弱在老年病人中更多见，严重影响手术预后。衰弱在老年病人中更多见，严重影响手术预后。v 衰弱
14、是术后不良事件发生率高的独立预测因素。衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。衰弱39虚弱评分（Fried法）标准定义消瘦过去一年体重下降10磅（非有意减肥引起）握力减弱握力计测试结果下降筋疲力尽自述精力和耐力差活动量少每周能量消耗减少行走缓慢行走速度减慢说明：每符合一项标准评1分 0-1=不虚弱；2-3=轻度虚弱（虚弱前状态）；4-5=虚弱。衰弱的评估方法40衰弱的影响术后并发症发生率术后并发症发生率术后住院天数术后住院天数术后术后30天重返住院的比例天重返住院的比例住院总费用住院总费用41手术的结果取决于老年综合评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态老年综合症行走速度42预后差预后好营
15、养良好认知正常无老年综合症无功能减退多项合并症预后好预后差营养差+老年综合症认知障碍功能减退合并症少43进行了老年评估的临床试验44老年评估与其它评分的受试者工作特征曲线比较45去过去过现在现在将来将来单一脏器评估单一脏器评估并发症发生率和死亡计算并发症发生率和死亡计算老年综合评估老年综合评估46第一层第一层第二层第二层第三层第三层单一脏器评估单一脏器评估并发症发生率和死亡计算并发症发生率和死亡计算老年综合评估老年综合评估47任重道远4849注释vACSACS（acute coronary syndromeacute coronary syndrome）：急性冠）：急性冠状动脉综合征状动脉综合
16、征vMACEMACE（major adverse cardiac event major adverse cardiac event）：）：围术期主要不良心脏事件围术期主要不良心脏事件vGDMTGDMT（guideline-directed medical guideline-directed medical therapytherapy）：不稳定型心绞痛）：不稳定型心绞痛/非非STST段抬高型段抬高型心肌梗死和心肌梗死和STST段抬高型心肌梗死临床实践指段抬高型心肌梗死临床实践指南（南（UA/NSTEMI and STEMI CPGUA/NSTEMI and STEMI CPG）中的指南指）中的指南指导药物治疗导药物治疗G50
