1、 G A M H为何小柴胡汤的用途如此广泛为何小柴胡汤的用途如此广泛鲍艳举鲍艳举 中国中医科学院广安门医院中国中医科学院广安门医院 G A M H主要内容主要内容少阳病及柴胡剂的临床使用指征探讨少阳病及柴胡剂的临床使用指征探讨2从从伤寒论伤寒论原文看少阳病的实质原文看少阳病的实质1百病多兼百病多兼“少阳证少阳证”3 G A M H少阳病的实质少阳病的实质从从伤寒论伤寒论原文看原文看少阳病的实质少阳病的实质 G A M Hu伤寒论第伤寒论第148148条条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者此为阳微结，必有冷，心下满，口不欲食，
2、大便硬，脉细者此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”少阳病的实质少阳病的实质 G A M Hu“头汗出、微恶寒、手足冷、脉细头汗出、微恶寒、手足冷、脉细”往往很容易被往往很容易被解释为里虚寒证，但条文中说解释为里
3、虚寒证，但条文中说“阴不得有汗，今头阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也汗出，故知非少阴也”，故可排出里虚寒证，故可排出里虚寒证；u既既然已排除了里虚寒的阴结，那么，自然就属于里然已排除了里虚寒的阴结，那么，自然就属于里实热或半表半里实热的阳结了实热或半表半里实热的阳结了。少阳病的实质少阳病的实质 G A M Hu但此处大便硬，并非实热结于里之但此处大便硬，并非实热结于里之“阳结阳结”，而是，而是热结的程度比较轻的热结的程度比较轻的“阳微结阳微结”，因，因“阳结阳结”证多证多见潮热、腹满痛等，而此处仅见心下满、口不欲食，见潮热、腹满痛等，而此处仅见心下满、口不欲食，故亦排除了里实热之阳结了，剩下
4、的就是半表半里故亦排除了里实热之阳结了，剩下的就是半表半里实热的实热的“阳微结阳微结”证了。证了。u阳郁于里不得外达，脉道阻滞，气血不达四末阳郁于里不得外达，脉道阻滞，气血不达四末。u少阳病（半表半里实热证或阳微结证）少阳病（半表半里实热证或阳微结证）少阳病的实质少阳病的实质 G A M H 里 半表半里 表“阳微结，必有表，复有里也。”外邪往传里（外邪往传里（），），相当于河流。少阳病的实质少阳病的实质 G A M Hu伤寒论第168条：“伤寒吐下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”（阳明病合并太阳病轻症，清解阳明里热，表证自解
5、。）（小儿反复感冒，里不和则外不谐）u伤寒论第99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”（三阳合病，表证里证较轻，治从少阳，使枢机运转、上下宣通，内外畅达，则太阳之表、阳明之里可同时解决。）少阳病的实质少阳病的实质 G A M Hu三阳合病治疗原则：u一、治从少阳；（有人认为是治疗感冒，解表剂）u二、治疗太阳和少阳；（口干渴、大便略干，可用柴胡桂枝汤）u三、治疗少阳和阳明；（口苦、咽痛、口干渴，轻微的表证如恶寒、汗出，可用小柴胡汤加生石膏、桔梗）u四、治疗少阳太阳阳明；（三者均较重，可用小柴胡汤合麻杏石甘汤或大青龙汤、柴葛解肌汤）u五、太阳阳明；（高热、无汗
6、、烦躁，口干，口苦，用大青龙汤）u六、治从阳明。（痤疮、痈疔，口干苦，恶风轻微，有时单用五味消毒饮等清热解毒）少阳病的实质少阳病的实质 G A M H 里 半表半里 表一、三阳合病的轻重；二、三阳合病的原因。少阳病的实质少阳病的实质 G A M H 肝癌患者：王某，男，54岁，初诊日期：2011年4月2日。主诉：恶寒怕冷低热3周。肝癌晚期，3周前，无明显诱因出现恶寒、怕冷，正值春暖花开的季节，仍需厚衣、棉裤，睡觉时仍须开电热毯才能睡觉，睡眠极差，有时整夜难闭一眼。3周来，因患者有恶寒、怕冷、低热，T 37.5OC左右，偶咳嗽，一直按感冒治疗，输用阿奇霉素、利复兴、拜复乐及痰热清、双黄连等，仍未
7、缓解。而且还继续吃着门诊开的治疗肿瘤的药物，没见到方子，大概有大剂量的生黄芪、党参、鳖甲少阳病的实质少阳病的实质 G A M H 刻下症见：恶寒、怕冷，低热，T 37.6OC，每天晚上盗汗，胸膈以上汗出明显，口干苦，渴欲饮水，偶有咳嗽、咳痰，痰色白量多易咳，食欲差，眠差，大便干，2日一行。舌淡红，苔白厚腻，脉沉弦滑有力。（典型的第148条症状，“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬”。）少阳病的实质少阳病的实质 G A M H 患者恶寒、怕冷、低热、汗出，可以考虑为表证未解太阳病；口干苦、渴欲饮水、纳差、大便干、盗汗以胸膈以上汗出明显、脉沉弦滑有力，考虑为少阳阳明合病，用小柴胡汤加
8、生大黄。患者咳嗽、咳痰、痰色白量多易咳考虑为痰热内蕴，因又有表证未解，故可合用麻杏石甘汤清热解表、化痰止咳。患者眠差，加用生龙牡重镇安神，桑白皮加强化痰止咳，菊花清头目。少阳病的实质少阳病的实质 G A M Hu处方：小柴胡汤合麻杏石甘汤、生大黄、桑白皮、生龙牡、菊花。柴胡25，黄芩12，清半夏10，党参10，生甘草6，生麻黄5，杏仁10，生石膏45，桑白皮15，生大黄8，菊花30，生龙牡各30。3剂，水煎服，日一剂。u结果：患者当日服了一剂药后，没有出汗，又服用了一剂；每隔半小时喝一次，当天一共喝了两剂药，周身汗出，结果，第二天，患者体温已降至正常，恶寒怕冷、咳嗽、咳痰较前明显缓解。已能入睡
9、，大便略通。仍以柴胡剂为基础方调理，患者目前病情稳定。少阳病的实质少阳病的实质 G A M Hu这个患者恶寒明显的原因：u一是：里实热郁于半表半里及里，而致脉道阻滞，气血不达四末，体内外温差增大所致，并非真正的少阴虚寒。u二是：里不和则外不谐，里热导致肌腠、营卫不和所致的太阳病。u这也就是“真热假寒”证。（临证时须注意）u（千万千万不要温补，越温补越恶寒的厉害，每天大量的生黄芪、党参、西洋参温补药）少阳病的实质少阳病的实质 G A M H临床使用指征临床使用指征少阳病及柴胡剂的少阳病及柴胡剂的临床使用指征临床使用指征 G A M H临床使用指征临床使用指征现行第7版中医诊断学对少阳病（半表半里
10、证半表半里证）的定义：指病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退指病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，以寒热往来等为主要表现的证候。变化之中，以寒热往来等为主要表现的证候。【临床表现】寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮【临床表现】寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。食，口苦，咽干，目眩，脉弦。但是，教材对少阳病的具体病性，并没有给予特别清晰的说明。G A M H基础治疗基础治疗计数资料计数资料少阳病为少阳病为“实实”，包含，包含“纯实纯实”、“虚实夹虚实夹杂偏实杂偏实”。少阳病为少阳病为“热热”，而且只能为，而且只能为“实热实
11、热”（不能为平，更不能为寒）。（不能为平，更不能为寒）。少阳病可夹杂气血津液之虚实，当然少阳病可夹杂气血津液之虚实，当然也可以不夹杂。也可以不夹杂。少阳病病性少阳病病性 G A M H少阳病判断标准少阳病判断标准证侯相关因素研究一、口苦一、口苦胡老、冯老辨证重在症状反应，依据即“少阳之为病，口苦、咽干、目眩是也。”刘老临证时只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方，曰“小柴胡汤，少阳病主方也。少阳诸证，以口苦为第一证。”现在医家认为：口苦对反映少阳的邪热有现实意义。”G A M H少阳病判断标准少阳病判断标准证侯相关因素研究一、口苦一、口苦有人认为：口苦除了见于少阳病、厥阴病，也可见于其他经的病（比
12、如阳明、太阴），其实都是合并有少阳病或厥阴病。如伤寒论第187条：阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。（三阳合病）伤寒论第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘。（三阳合病）G A M H少阳病判断标准少阳病判断标准二、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心二、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕烦喜呕邪热郁于半表半里，正邪纷争，故可见往来寒热。现在大多数教材认为胸胁为少阳经脉的循行部位，邪热郁于半表半里，故可见胸胁苦满；少阳胆木受邪，势必影响脾胃，脾胃之气不畅，则神情默默，不欲饮食；胆火内扰则心烦，胆胃气逆则喜呕。胡希恕先生认为半表半里为胸腹
13、腔间的诸脏器所在，邪入半表半里，与正气相搏于胁下，故可见胸胁苦满；邪热扰于胃，故可见默默不欲饮食、呕吐；邪热扰心，故可见心烦。以上无论哪种解释都是在告诉我们胸胁苦满是判断少阳病的一个重要指证，无论哪种解释都可以可以采纳，只要临床上灵活运用即可。G A M H少阳病判断标准少阳病判断标准三、诸三、诸孔孔窍疾患如：眼、耳、鼻、头、咽窍疾患如：眼、耳、鼻、头、咽邪热郁于半表半里，不能单独通过汗吐下等法解决，只能顺着诸孔窍上炎，热冲至眼可见眼干涩、眼肿胀、疼痛；热冲至耳可见耳聋、耳鸣、听力下降、外耳溃疡、肿胀、流脓、渗液；热冲至鼻可见鼻塞、流涕、鼻肿胀；（柴胡剂可治疗鼻炎）热冲至头可见头晕、头痛、眩晕
14、、失眠；（柴胡剂可治疗头痛）热冲至咽，可见咽干、咽痛。（咽痛，用柴胡剂加桔梗、生薏米）G A M H少阳病判断标准少阳病判断标准四、脉弦四、脉弦肝胆之气郁滞不畅多出现弦脉，弦脉为少阳病之主脉，但因挟邪之不同，临床上可见弦细、弦滑、弦紧、沉弦等脉象。G A M H少阳病判断标准少阳病判断标准一、口苦一、口苦二、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心二、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕烦喜呕三、诸三、诸孔孔窍疾患如：眼、耳、鼻、头、咽窍疾患如：眼、耳、鼻、头、咽四、脉弦四、脉弦以上四种判断标准，需要灵活掌握，须结合患者的整体情况，进行综合判断；有时须“但见一证便是，不必悉具”，总之“观其脉
15、证，知犯何逆，随证治之。”G A M H百病多兼少阳证百病多兼少阳证百病多兼百病多兼“少阳证少阳证”G A M H临床百病多兼少阳临床百病多兼少阳u临床上无论是外感还是内伤，无论在表还是临床上无论是外感还是内伤，无论在表还是在里，常见的病机（实寒、实热、气滞、血在里，常见的病机（实寒、实热、气滞、血瘀、水饮痰湿食积），大多数都有化为少阳瘀、水饮痰湿食积），大多数都有化为少阳病的可能性病的可能性，临床上要注意。，临床上要注意。G A M H临床百病多兼少阳临床百病多兼少阳u湿热内蕴，常表现为脘腹胀满、口粘、肢体湿热内蕴，常表现为脘腹胀满、口粘、肢体困重、舌红、苔黄腻、脉滑数等里湿热之阳困重、舌红
16、、苔黄腻、脉滑数等里湿热之阳明病，临床上部分湿热之邪亦可传至半表半明病，临床上部分湿热之邪亦可传至半表半里，形成口苦、胸胁苦满、脉弦等少阳病。里，形成口苦、胸胁苦满、脉弦等少阳病。G A M H临床百病多兼少阳临床百病多兼少阳u对于湿热较重者，通过清热利湿等法，口苦、对于湿热较重者，通过清热利湿等法，口苦、胸胁苦满、脉弦等少阳病症状即可消失，若胸胁苦满、脉弦等少阳病症状即可消失，若少阳病少阳病与阳明病与阳明病比较明显时，临床上单用清比较明显时，临床上单用清热利湿之法，可能疗效欠佳，这时还应和解热利湿之法，可能疗效欠佳，这时还应和解少阳，湿热之邪才可祛除。少阳，湿热之邪才可祛除。G A M H临
17、床百病多兼少阳临床百病多兼少阳u李某，女，李某，女，4646岁，初诊日期：岁，初诊日期：20112011年年4 4月月2020日。日。u主诉：间断头晕心慌主诉：间断头晕心慌3 3月。月。患者既往有高血压病史，先服用富马酸比索洛尔、非洛患者既往有高血压病史，先服用富马酸比索洛尔、非洛地平片，血压波动较大，高压波动在地平片，血压波动较大，高压波动在110110160mmHg160mmHg，低压波，低压波动在动在70-110mmHg70-110mmHg。3 3月前，患者无明显诱因出现头晕、心慌，月前，患者无明显诱因出现头晕、心慌，住院后复查生化、甲功等均未见异常，血压波动大亦未明确住院后复查生化、甲
18、功等均未见异常，血压波动大亦未明确原因，为求中医治疗前来诊治。原因，为求中医治疗前来诊治。G A M H临床百病多兼少阳临床百病多兼少阳u刻下症见：头晕、心慌，胸闷、气短，眼干，口干苦，渴欲饮水，腰酸，腿沉、腿肿，膝关节疼痛，乏力，烦躁，眠差，纳差，偶有腹胀满，大便调，舌淡红，苔黄腻，寸脉沉，关尺略弦滑。u舌淡红、苔黄腻及脉沉滑，考虑患者湿热内蕴。舌淡红、苔黄腻及脉沉滑，考虑患者湿热内蕴。u湿热上冲心胸及清窍，故可见头晕眼干、心慌、胸闷、气短、湿热上冲心胸及清窍，故可见头晕眼干、心慌、胸闷、气短、口苦、脉弦；口苦、脉弦；（当时口苦、胸闷、脉弦是阳明病，没有考虑少阳病当时口苦、胸闷、脉弦是阳明病
19、，没有考虑少阳病。）。）u湿热内阻中焦，故可见纳差、腹胀；湿热内阻中焦，故可见纳差、腹胀；u湿热下注，故可见腰酸、腿沉、腿肿、膝关节疼痛。湿热下注，故可见腰酸、腿沉、腿肿、膝关节疼痛。G A M H临床百病多兼少阳临床百病多兼少阳u湿热弥漫三焦，故可用三仁汤宣上畅中渗下治疗三焦湿热。湿热弥漫三焦，故可用三仁汤宣上畅中渗下治疗三焦湿热。患者口干渴欲饮水等热象比较明显，故加用生石膏清里热。患者口干渴欲饮水等热象比较明显，故加用生石膏清里热。另外，患者腰酸、腿沉、腿肿、膝关节疼痛等湿热下注症状另外，患者腰酸、腿沉、腿肿、膝关节疼痛等湿热下注症状明显，故加用四妙散加强清热利湿之功。眼干，加用菊花，明显
20、，故加用四妙散加强清热利湿之功。眼干，加用菊花，清肝明目。清肝明目。u综合辨证为里有湿热之阳明病。处方：三仁汤合四妙散加菊综合辨证为里有湿热之阳明病。处方：三仁汤合四妙散加菊花、生石膏：花、生石膏：G A M H临床百病多兼少阳临床百病多兼少阳u结果：患者服用七剂后，疗效欠佳，患者仍口干苦、胸闷气结果：患者服用七剂后，疗效欠佳，患者仍口干苦、胸闷气短，症状如前。短，症状如前。u当时考虑患者初诊时口干苦、脉弦为湿热所致，并未考虑少当时考虑患者初诊时口干苦、脉弦为湿热所致，并未考虑少阳病的可能阳病的可能（阳明病可见口苦）（阳明病可见口苦）。后来分析，患者湿热内蕴，邪正。后来分析，患者湿热内蕴，邪正
21、分争，部分湿热传至半表半里，故可见口苦、脉弦，大便调。分争，部分湿热传至半表半里，故可见口苦、脉弦，大便调。u因此，该患者是少阳阳明合病，并非单纯的阳明病，故可合因此，该患者是少阳阳明合病，并非单纯的阳明病，故可合用小柴胡汤和解少阳。处方：小柴胡汤合三仁汤、四妙散、用小柴胡汤和解少阳。处方：小柴胡汤合三仁汤、四妙散、菊花、生石膏：菊花、生石膏：G A M H临床百病多兼少阳临床百病多兼少阳u结果：患者服完结果：患者服完7剂后，胸闷、气短、头晕、眼干较前明显好剂后，胸闷、气短、头晕、眼干较前明显好转，腰酸、腿沉、腿肿、膝关节疼痛、口干苦、渴欲饮水较转，腰酸、腿沉、腿肿、膝关节疼痛、口干苦、渴欲饮水较前好转，眠可，纳增，二便调，舌淡红，舌苔转变为薄黄，前好转，眠可，纳增，二便调，舌淡红，舌苔转变为薄黄，诸症减轻，继续用上方调理诸症减轻，继续用上方调理1月，病情平稳，高压波动在月，病情平稳，高压波动在120140mmHg，低压波动在，低压波动在70-90mmHg。G A M H谢谢 谢！谢！
