1、乳酸测定对急诊危重病的评估 浙大附一院急诊科 陈研7/25/2022 乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。乳酸产生于肌肉，脑和红细胞。经肝脏代谢后由肾脏分泌排泄。血乳酸浓度取决于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各种原因引起组织缺氧而丙酮酸未及氧化时即还原为乳酸，血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增高可见于多种临床疾病。7/25/2022正常的乳酸是糖无氧酵解得最终产物。葡萄糖无论在有氧或乏氧状态，均先氧化成丙酮酸。在有氧条件下，丙酮酸进入线粒体进一步氧化，在丙酮酸脱氢酶的催化下生成乙酰辅酶A A，再经三羧酸循环氧化产能并分解为水和COCO2 2。7/25/20
2、227/25/2022在无氧条件下，或细胞呼吸被COCO、CNCN等毒性物质所抑制的情况下，丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下经还原型辅酶I I（NADHNADH）加氢转化为乳酸。还原型辅酶I I（NADHNADH）则转变为氧化型辅酶I I（NADNAD+）。代谢过程中的NADNAD+，只有通过在胞浆中由堆积的丙酮酸从NADHNADH接受氢还原成乳酸而再生出来，这就导致了乳酸的大量生成和ATPATP形成减少。从而产生乳酸性酸中毒。7/25/20227/25/2022另外，与此同时NADNAD+的缺乏和ATPATP减少一方面抑制乳酸转化成糖（糖异生代谢），另一方面刺激糖酵解以补充机体对ATPATP的需要
3、，加速了乳酸过多生成的恶性循环。7/25/2022 1.1.乳酸生成过多：（1 1）组织氧供不足：危重病人组织灌注不良，导致氧的供需不平衡，如各类休克时均存在全身组织灌注不足，肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注，此外心肺功能不全者全身组织氧供降低、不能满足机体代谢的需要，均会导致高乳酸血症的发生。高乳酸血症常于休克早期即已出现，且先于休克征群，休克前1 13h3h即可出现轻度乳酸增高。7/25/2022血乳酸升高的原因(2)(2)隐匿性组织灌注不足：某些疾病状态时虽无明显的组织低灌注现象，如高血压伴发的心脏损伤（包括心肌肥大、心功能障碍），心脏发生病理变化，存在着隐匿的组织灌注不足，心肌细胞对乳
4、酸的利用降低，释放增加。剧烈运动或癫痫发作时，由于肌肉组织的强烈收缩，使其氧供不能满足氧耗的增加所需，出现相对缺氧，也会导致乳酸产生过多。7/25/2022血乳酸升高的原因(3)(3)应激致高儿茶酚胺血症：危重病应激状态下血儿茶酚胺浓度升高，后者与肌细胞膜上的受体结合而使细胞膜cAMPcAMP激活，一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解为6-6-磷酸葡萄糖，另一方面激活细胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，使ATPATP水解为ADPADP，细胞内NADH/NADNADH/NAD+比值增高，促进糖酵解过程，导致高乳酸血症。7/25/2022血乳酸升高的原因(4)(4)组织中毒性缺氧：由于某
5、些药物、毒物抑制了氧化还原酶，使组织不能充分利用氧，导致用氧障碍性缺氧。如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧，硝普钠进入人体就立即分解，每分子硝普钠放出5 5分子氰化物，后者与氧化型细胞色素氧化酶中的FeFe+结合，使其失去传递电子的功能，以致生物氧化过程中断，丙酮酸的正常利用被抑制而转化成乳酸，因而发生高乳酸血症。7/25/2022血乳酸升高的原因 2.2.乳酸清除不足 除了上述致血乳酸产生过多的原因外，一些病人仅有或同时存在乳酸清除不足的状况。血流动力学稳定的脓毒症病人，其高乳酸血症并非由于乳酸产生过多，而在于清除障碍，原因可能是丙酮酸脱氢酶活性降低。7/25/2022血乳酸升高的原因（1
6、1）体内产生的乳酸主要依靠肝脏清除，严重肝病时肝脏代谢能力不足，导致对乳酸的处理能力降低，出现高乳酸血症。KruseKruse11等报道重症肝炎时血乳酸2.2mmol/L2.2mmol/L者病死率为38%38%，血乳酸在2.22.26.9mmol/L6.9mmol/L之间者病死率为58%58%，当血乳酸7.0mmol/L7.0mmol/L时病死率为100%100%。1 Kruse JA，Zaidi SA，carlson RW.Significance of blood lactate levels in critically ill patients with liver disease.Am
7、 J Med，1987，83:77-82.7/25/2022血乳酸升高的原因（2）糖尿病病人除存在微血管病变所致的组织供氧障碍而使乳酸生成增多外，降糖药抑制了糖原异生，即抑制了乳酸转化为糖原的过程，也是使血乳酸升高的原因之一。7/25/2022（3 3）人体内的乳酸绝大部分为L-L-乳酸，而D-D-乳酸含量极少，(L-(L-乳酸旋光为右旋，而D-D-乳酸旋光为左旋,人体只具有代谢L-L-乳酸的酶（L-L-乳酸脱氢酶）；而D-D-乳酸进入人体后，由于不能代谢，使血尿酸度提高)临床上测定的乳酸包括L-L-乳酸和D-D-乳酸，但主要是L-L-乳酸。高D-D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短路术后及
8、慢性胰腺功能不全等疾病时。7/25/2022血乳酸升高的原因（4 4）此外，有研究证实，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)时肺乳酸释放量可60mmol/h60mmol/h，远超过正常状态下的释放量，且乳酸释放量与肺损伤程度显著正相关，其机制可能系炎性细胞和细胞因子促进了糖酵解的过程。7/25/2022乳酸酸中毒的分类 乳酸升高最常见于乳酸酸中毒，但也可与呼吸性碱中毒相关联:先天性高乳酸血症（遗传性缺陷G-6G-6磷酸脱氢酶缺乏，果糖1 1，6-6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷 )7/25/20227/25/2022A型乳酸酸中毒7/25/2022型乳
9、酸酸中毒 )7/25/2022型乳酸酸中毒7/25/2022血乳酸的指标7/25/2022血乳酸监测的意义7/25/2022血乳酸监测的意义7/25/2022血乳酸监测的意义 乳酸的产生与清除是动态的过程。7/25/2022血乳酸监测的指标7/25/2022 乳酸测定应用的理论支持7/25/2022乳酸测定应用的理论支持成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2019）7/25/2022乳酸测定应用的理论支持7/25/2022乳酸测定应用的理论支持成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2019）7/25/2022乳酸测定应用的理论支持7/25/2022乳酸测定应用的理论支
10、持7/25/2022乳酸测定应用的理论支持7/25/2022乳酸测定临床应用7/25/2022乳酸测定临床应用7/25/2022乳酸测定临床应用7/25/2022例1 患者史某，男，41岁，患再生障碍性贫血多年。本次因“发热1天”来院。来院后持续高热、低血压，循环不稳定，心率140-150次/分，且呈粒细胞缺乏状态，感染性休克诊断基本明确。7/25/2022例2 患者吴某，男，51岁，原有肺癌病史，本次因发现肝功能异常来我院就诊，诊断不明。7/25/2022例3 患者任某，男，50岁，因胸痛来院，初入院时心电图及心肌酶谱+TNI均未及明显异常。7/25/2022例37/25/2022关于治疗7/25/2022小结7/25/2022小结7/25/2022
