1、CompanyLOGO群英顾问授课大纲 评审资料的主要依据评审资料目录的编制评审资料建立和收集评审过程中出现的问题医院评审评价六个的重点4个灵活性重点考核第一章 医院功能任务第二章 医院服务第三章 患者安全目标第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标评审资料的主要依据来源于卫生部二三级综合医院评审标准（级综合医院评审标准（2011年版，年版，2012年版）年版）各类医院评审的基本材料与关键词1、各类执行标准（医院、科室）、各类执行标准（医院、科室）2、操作规程、操作规程3、操作流程、操作流程4、医院组织工作图、原理
2、图与重要的警示、医院组织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌、图和标志性标识、标牌、5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告执行情况报告6、单项工作中长期年度季度和月周工作计、单项工作中长期年度季度和月周工作计划划7、单项工作实施方案、工作预案、应急预、单项工作实施方案、工作预案、应急预案案各类医院评审的基本材料与关键词8、各项实施方案详细记录和倒排表、工作、各项实施方案详细记录和倒排表、工作进度表进度表9、各项工作总结报告、各项工作总结报告10、评估报告、评估报告11、分析报告、数据分析、分析报告、数据分析12、实施效果分析报告（有成效
3、）、实施效果分析报告（有成效）13、第三方满意率调查（体现患者满意度、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工满意度和社会满意度）、员工满意度和社会满意度）各类医院评审的基本材料与关键词各类医院评审的基本材料与关键词14.监管与被监管监管与被监管15.需要达标的质量监测指标需要达标的质量监测指标16.医院内各类管理委员会医院内各类管理委员会17、知晓率、知晓率二句永远使你头痛的话二句永远使你头痛的话1.定期分析、反馈、整改、提高定期分析、反馈、整改、提高2.有追踪和成效评价有追踪和成效评价评审资料目录的编制v 主要包括二部分：主要包括二部分：1.各科室各科室的基础资料目录的基础资料目录2.创建办
4、公室创建办公室的医院评审资料目录的医院评审资料目录v 科室的资料目录主要为二部分：科室的资料目录主要为二部分：1.各职能科室各职能科室2.临床医技科室临床医技科室具体要求：具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引评审资料目录的编制v临床科室主要包括十大项关键性资料：临床科室主要包括十大项关键性资料：1.科室人员构成花名册科室人员构成花名册2.工作计划（各单项性）工作计划（各单项性）3.工作总结（各单项性）工作总结（各单项性）4.人才培养计划（各单项性）人才培养计划（各单项性）5.按细则要求提供的各种制度按细则要求提供的各种制度评审资料目录的编制
5、6、岗位职责7、技术水平8、实施情况实施情况9、制度落实的记录、制度落实的记录10、科室有关的护理和院内感染等院方、机关、科室需编制八大关键性材料1.编制应急预案2.医院制度汇编3.医院岗位职责汇编（或岗位说明书汇总）4.医院各类委员会5.五年内成果、专利、论著、论文、鉴定证书、清单（汇编）6.院医务人员担任院外各类学术任职汇总7.科室诊疗常规8.科室诊疗技术指南评审资料目录的编制二个基本标准：v 科室目录要求尽量系统、完整科室目录要求尽量系统、完整v 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。作为医院评审资料目录，按等级医院评审作为医院评审资料目录，按等
6、级医院评审标准一、二、三类指标要求制定：标准一、二、三类指标要求制定：一类指标目录按否定指标设立一类指标目录按否定指标设立二类指标目录按准入指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录则分解成三类指标目录则分解成行政组行政组临床组临床组医技组医技组综合组综合组4大块，每组按评分指标设立大块，每组按评分指标设立评审资料建立和收集v 创建办对各科室上交的评审材料提出三创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：项严格要求：1.以求真实、准确地反映医院工作的全貌以求真实、准确地反映医院工作的全貌2.内容详实完整，门类齐全内容详实完整，门类齐全3.为保证资料的规范化、标准化，严把资为保证资料的规范
7、化、标准化，严把资料质量关料质量关评审资料建立和收集四条具体关键性要求：四条具体关键性要求：v 对所有纸质材料统一用对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸，不同规格纸张用纸张用A4纸标衬纸标衬v 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处并标明原件出处v 提供提供照片照片和和光盘光盘等存储介质的，等存储介质的，一律要一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明求附纸质材料并有简洁的文字说明评审资料建立和收集一律要求提供一律要求提供原件原件的五项内容的五项内容1.科研成果科研成果2.业务数据报表业务数据报表3.病历病历4.院务会议纪录院务会议纪录5.总值班记录等总
8、值班记录等评审资料建立和收集上报材料基本管理方法：上报材料基本管理方法：1.对各科室移交的资料，需先经各科室负对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整准确和完整2.进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。标识和组卷。评审资料建立和收
9、集4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列三色的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记标记6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放次存放总之，使检查人员查看资料一目了然，非总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰常清晰v 评审过程中出现的问题常见的五个记录和专家不同态度：常见的五个记录和专家不同态度：1.不及时记录不及时记录2.无内容记录无内容记录3.回顾性记录回顾性记录4.突击性记录突击性记录5.“编写编写”记录记录一些必要准备一些必要
10、准备1、提前三个月完成所有资料准备，其中、提前三个月完成所有资料准备，其中 三次自查、互查三次自查、互查 二次同类级别专家模拟检查二次同类级别专家模拟检查 写出时间倒排表，严格按时间进度推进写出时间倒排表，严格按时间进度推进2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修调试和各种维修一些必要准备一些必要准备3、高管人员应早（原则为、高管人员应早（原则为15天前）主动天前）主动与评审组工作人员取得联系，需要得知以与评审组工作人员取得联系，需要得知以下信息下信息时间安排时间安排工作安排工作安排人员安排人员安排切莫挺而走险切莫挺而走险健全组织、明确职责健全组
11、织、明确职责成立二级组织：成立二级组织：1.医院创建办公室医院创建办公室2.各专科小组各专科小组具体职责：具体职责：创建办成员：全程负责全院等级医院资创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作管、利用及档案指导工作v 各专科小组成员：负责各科室的基础资各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集料的建立和收集v 医院评审体现软实力医院评审体现软实力10个核心内容个核心内容（一）（一）1.承担质控中心或质控任务承担质控中心或质控任务2.承担卫生部专科培训基地任务承担卫生部专科培训基地任务3.承担相关工作试点任务
12、：承担相关工作试点任务：一项以上试点任务一项以上试点任务 4.国家临床重点专科：国家临床重点专科：获得获得1个项目以上个项目以上 5.医疗质量万里行活动效果明显：医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前总评分在前25名名 6.优质护理服务示范工程：优质护理服务示范工程：单项评价前单项评价前10名名 7.实施临床路径实施临床路径8.抗菌素临床应用管理规范抗菌素临床应用管理规范9.医院近三年无安全责任事故：医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分有一起为即为零分 10.无重大医疗过失行为医疗责任事故：无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此有一起此项零分项零分 医院评审体现软实力医院评审体现软实力
13、10个核心内容个核心内容（二）（二）1.平安医院达标平安医院达标2.完成重大医疗保障任务完成重大医疗保障任务3.医院感染管理严格医院感染管理严格4.卫生支农效果显著卫生支农效果显著5.落实医学检查互认工作落实医学检查互认工作6.科学合理用血科学合理用血7.推进预约挂号工作：推进预约挂号工作：增加增加50%医师出诊量、实现医师出诊量、实现3个月预约个月预约 8.重要信息报送准时准确重要信息报送准时准确9.受到卫生部、市表彰：受到卫生部、市表彰：2009、2010、2011年年三个年度三个年度1次以上次以上 10.病案首页符合率：病案首页符合率：大于大于95%评价要素与方法评价要素与方法 评价要素
14、与方法评价要素与方法 1.1.1.1医院的功能、任务和定位医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定合卫生行政部门规定二二级医院设臵标准。级医院设臵标准。评价要素与方法评价要素与方法【C】1.医院符合卫生行政部门规定设臵医院符合卫生行政部门规定设臵“二级二级综合医院基本标准综合医院基本标准”全部要求，获得全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，）医院病床与工作人员之比，300 床床位以下的按位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按床位的
15、按1:1.401.50；500 床位以上床位以上的按的按1:1.601.70。评价要素与方法评价要素与方法（2）每床至少配备）每床至少配备0.88 名卫生技术人员名卫生技术人员。每床至少配备。每床至少配备0.4 名护士，且实际从事名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的卫生专业技术人员总数的50%，病房护，病房护士与床位数之比士与床位数之比0.4:1。评价要素与方法评价要素与方法 4.重症监护室护士与患者之比达到重症监护室护士与
16、患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术台之比，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有至少有3 名具有名具有高级职称医师高级职称医师。6.各专业科室各专业科室至少有至少有1 名具有主治医师名具有主治医师以以上职称的医师。上职称的医师。评价要素与方法评价要素与方法【B】符合符合“C”，并，并1.卫生专业技术岗位卫生专业技术岗位医院岗位总量的医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作应从事相关专业工作6 年以上。年以上。3.护士中具有大专及以上学历者护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日平均住院日10 天。天。5
17、.保持适宜的床位使用率保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，开放床位明显大于执业登记床位时，有有增加床位的申请记录。增加床位的申请记录。评价要素与方法评价要素与方法【A】符合符合“B”，并，并1.临床科室主任具有副高及以上职称临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者护士中具有大专及以上学历者30%。评价要素与方法评价要素与方法 1.1.2.1主要承担常见病、多发主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工病、部分疑难病的诊疗工作。作。可提供可提供24 小时急诊小时急诊诊疗服务诊疗服务。（）。（）评价要素与方法评价要素与方法【C】1.有承担本辖
18、区常见病、多发病、部分疑有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、难疾病诊疗的设施设备、技术梯队技术梯队与处臵与处臵能力。能力。2.急诊部门独立设臵急诊部门独立设臵，承担本区域急危重，承担本区域急危重症的诊疗。症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。预防、保健、康复独立设臵。评价要素与方法评价要素与方法 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的危重病人转诊困难的二级医院的重症医学重症医学床位数可占医院总床位的床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像医学影像可提供可提供24 小时急诊诊疗服务小时急诊诊疗服务。评价要素与方法
19、评价要素与方法【B】符合符合“C”，并，并1.重症医学床位占医院总床位的重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症且符合重症评估标准评估标准的患者的患者30%。3.医学影像（含医学影像（含CT、超声）可提供、超声）可提供24 小小时急诊诊疗服务。时急诊诊疗服务。【A】符合符合“B”，并，并1.重症医学科床位占医院总床位的重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症且符合重症评估标准评估标准的患者的患者40%。评价要素与方法评价要素与方法 1.1.3.1临床科室诊疗科目设临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
20、部门规定的标准。（详见附件（详见附件1）评价要素与方法评价要素与方法【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵医院设臵“基本标准基本标准”并获得执业许可登并获得执业许可登记。记。2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，标准，至少保持在上周期医院评审时的层至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）大病种）评价要素与方法评价要素与方法（1）一级科室：）一级科室：内科、外科、妇产科
21、、儿科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重重症医学科、感染性疾病科症医学科、感染性疾病科、中医科、中医科、耳鼻耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，室，有条件的建立康复医学科、临床营有条件的建立康复医学科、临床营养科养科/室。室。评价要素与方法评价要素与方法（2）二级科室或专业组：）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科心血管内科、肾内科、肾内科、内分泌科内分泌科等专业等专业科室（专业组）中至少科室（专业
22、组）中至少3 个。个。2）外科：普通外科、神经外科、）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中（专业组）中至少至少3 个。个。3）妇产科：）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。科室（专业组）。评价要素与方法评价要素与方法 4）儿科：）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。专业组）。5）中医科：）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。专业科室（专业组）。【B】符合符合“C”，并，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室有卫
23、生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中）内科：二级专业科室中至少至少1 个。个。（2）外科：二级专业科室中）外科：二级专业科室中至少至少1 个。个。评价要素与方法评价要素与方法 2.所有科室设臵齐全，所有科室设臵齐全，无科室缺失无科室缺失。如专。如专业不齐全，应有卫生行政部门业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件支持性文件。【A】符合符合“B”，并，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2 个。个。评价要素与方法评价要素与方法 1.2.3.1将推进规范诊疗、临床将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量控
24、制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。持续改进的重点项目。评价要素与方法评价要素与方法【B】符合符合“C”，并，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况和单病种管理的执行情况定期检查分析，定期检查分析，及时反馈，改进。及时反馈，改进。评价要素与方法评价要素与方法【A】符合符合“B”，并，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者进入临床路径患者入组率、入组后完成率入组率、入组后完成率符合要求。符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感
25、染六个病种产、围手术期预防感染六个病种等实行病等实行病种规范管理，种规范管理，有完整的管理资料有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种有信息化支持临床路径管理、单病种管管理理。评价要素与方法评价要素与方法 1.2.6.1从严控制公立医院从严控制公立医院特需特需 服务规模。服务规模。评价要素与方法评价要素与方法【C】1.有控制公立医院特需服务规模有控制公立医院特需服务规模措施与动措施与动态管理态管理机制。机制。2.特需服务规模占全院服务规模特需服务规模占全院服务规模5%。评价要素与方法评价要素与方法【B】符合符合“C”，并，并1.特需门诊量特需门诊量不超过专家门诊量不超过专家门诊量
26、3%。2.住院特需床位住院特需床位数量占开放床位数数量占开放床位数3%。【A】符合符合“B”，并，并1.特需门诊总量占总门诊量为特需门诊总量占总门诊量为1%。2.住院特需床位数量占开放床位数住院特需床位数量占开放床位数1%。评价要素与方法评价要素与方法 1.3.1.1将对口支援基层医疗机将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）构（以下简称基层医院）工作纳入院长工作纳入院长目标责任目标责任制与医院制与医院年度年度工作计工作计划，划，有实施方案，专人负有实施方案，专人负责。责。评价要素与方法评价要素与方法【C】1.支援基层医院工作纳入院长支援基层医院工作纳入院长目标责任制目标责任制管理，有计划和
27、具体实施方案。管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并划并组织实施，选择组织实施，选择23 个重点，个重点，实施实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。评价要素与方法评价要素与方法 4.参与支援基层医院服务纳入参与支援基层医院服务纳入各级人员晋各级人员晋升考评内容。升考评内容。【B】符合符合“C”，并，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期定期对受援情况进行对受援情
28、况进行实地检查总结实地检查总结，提，提高帮扶效果。高帮扶效果。评价要素与方法评价要素与方法【A】符合符合“B”，并，并通过三年对口帮扶，通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。室能力建设取得显著成效。评价要素与方法评价要素与方法 1.4.3.2编制各类应急预案。（）编制各类应急预案。（）评价要素与方法评价要素与方法【C】1.根据灾害根据灾害易损性易损性分析的结果制订分析的结果制订各种专各种专项预案项预案，明确应对不同突发公共事件的标，明确应对不同突发公共事件的标准准操作程序操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的制订医院应对各类突发事件的总体预案总体预案和
29、部门预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及的责任和各级各类人员的职责以及应急反应急反应行动的程序应行动的程序。评价要素与方法评价要素与方法 3.有有节假日及夜间节假日及夜间应急相关工作应急相关工作预案预案，配，配备充分的应急处理资源，备充分的应急处理资源，包括人员、应急包括人员、应急物资、应急通讯工具等。物资、应急通讯工具等。【B】符合符合“C”，并，并编制医院应急预案手册编制医院应急预案手册，方便员工随时查，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员阅，各部门各级各类人员知晓知晓本部门和本本部门和本岗位相关职责与流程。岗位相关职责与流程。【
30、A】符合符合“B”，并，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。续完善。评价要素与方法评价要素与方法 1.6.4.1政府指令的政府指令的受援受援的二级的二级医院，应将医院，应将“达标工作达标工作”任务作为院长任务作为院长目标责任目标责任制与医院年度工作计制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负划，有实施方案，专人负责。（）责。（）评价要素与方法评价要素与方法【C】1、受援的二级医院，应将、受援的二级医院，应将“达标工作达标工作”任任务作为院长务作为院长目标责任制目标责任制与与医院年度工作计医院年度工作计划划，有，有实施具体的方案实施具体的方案。2、有、
31、有专人负责专人负责，对口支援工作，保证达标，对口支援工作，保证达标工作进行。工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。、相关人员熟悉实施方案的相关内容。评价要素与方法评价要素与方法【B】符合符合“C”，并，并用用当年案例证实当年案例证实在以下二方面能有提升：在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力响群众生产生活的重大疾病能力有一定提有一定提升升。（2）开展开展24 小时连续性急诊科院内急救小时连续性急诊科院内急救服务服务，组织建立，组织建
32、立本县域内本县域内医疗急救服务网医疗急救服务网络，络，承担日常院前急救救治任务承担日常院前急救救治任务的能力有的能力有一定提升。一定提升。评价要素与方法评价要素与方法【A】符合符合“B”，并，并1.有有数据及相关案例证实数据及相关案例证实受援方案取得预受援方案取得预定目标。定目标。2.数据指标显示在严重外伤数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅急手术抢救）、急性心肌梗死（仅TEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步及处理结果取
33、得显著进步，其能力在本区，其能力在本区域具有明显优势。域具有明显优势。评价要素与方法评价要素与方法 评价要素与方法评价要素与方法 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）2.1.1.1实施实施多种形式的预约多种形式的预约诊诊疗与疗与分时段分时段服务，服务，对门诊对门诊和出院复诊患者实行中和出院复诊患者实行中长期预约。长期预约。评价要素与方法评价要素与方法【C】1.医院医院至少开展两种以上至少开展两种以上形式的预约诊疗形式的预约诊疗服务，服务，如电话、网络、现场等预约形式如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行门诊实行分时段预约分时段预约诊疗服务。诊疗服务。3
34、.出院复诊出院复诊患者实行患者实行中长期中长期预约。预约。评价要素与方法评价要素与方法【B】符合符合“C”，并，并专家门诊、专科门诊、普通门诊专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复、出院复诊均开展诊均开展预约预约诊疗服务。诊疗服务。【A】符合符合“B”，并，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，服务管理，登记资料完整。登记资料完整。评价要素与方法评价要素与方法 2.1.4.1建立与挂钩合作的基层建立与挂钩合作的基层医疗机构的医疗机构的预约转诊预约转诊服服务。务。评价要素与方法评价要素与方法【C】1.有与有与上级对口支援医院上级对口支援医院开展预约转诊
35、服开展预约转诊服务协议务协议，有规范，有流程。，有规范，有流程。2.有与有与基层医疗基层医疗机构合作机构合作开展预约开展预约转诊服转诊服务协议务协议，有规范，有流程。，有规范，有流程。评价要素与方法评价要素与方法【B】符合符合“C”，并，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。有提高转诊质量的相关培训和指导。2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。3.预约转诊服务预约转诊服务已经实施一年已经实施一年。4.职能部门对预约转诊情况职能部门对预约转诊情况进行分析评价进行分析评价。评价要素与方法评价要素与方法【A】符合符合“B”，并，并1.信息系统信息系统支持病历资料支
36、持病历资料协同传输协同传输。2.预约转诊服务预约转诊服务已经实施一年以上已经实施一年以上，有持，有持续改进转诊工作的措施。续改进转诊工作的措施。评价要素与方法评价要素与方法 2.2.1.1优化门诊布局结构，完善优化门诊布局结构，完善门诊管理门诊管理制度制度，落实便民落实便民措施，减少就医等待措施，减少就医等待，改，改善患者善患者就医体验就医体验，有急危，有急危重症患者优先处臵的制重症患者优先处臵的制度与程序。度与程序。评价要素与方法评价要素与方法【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识门诊标识
37、要清楚，有导诊指示线路图。要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理有门诊管理制度并落实制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位臵设臵电子屏、滚动显、单架车，显著位臵设臵电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。示字幕等各种便民措施。评价要素与方法评价要素与方法 4.有有缩短缩短患者患者等候等候时间的时间的措施措施。5.有急危重症患者有急危重症患者优先处臵优先处臵的相关制度与的相关制度与程序。程序。【B】符合符合“C”，并，并1.针对门诊针对门诊重点区域和高峰时段重点区域和高峰时段有措施保有措施保障门诊诊疗的障门诊诊疗的秩序和连贯性秩序和连贯
38、性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂评价要素与方法评价要素与方法 号、缴费或自助挂号、缴费等服务。号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患者优先处臵制度。切实落实急危重症患者优先处臵制度。【A】符合符合“B”，并，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。工作。评价要素与方法评价要素与方法 2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有时救治急危重症患者，有效分流效分流非急危重症患者非急危重症患者。评价要素
39、与方法评价要素与方法【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：为四级：（1）1 级级/A 级：濒危病人。级：濒危病人。（2）2 级级/B 级：危重病人。级：危重病人。（3）3 级级/C 级：急症病人。级：急症病人。（4）4 级级/D 级：非急症病人。级：非急症病人。评价要素与方法评价要素与方法 3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。求。【B】符合符合“C”，并，并1.急危重症患者与一般急诊患者急危重症患者与一般急诊患者实施分区实施分区救治救治。2.急危重
40、症患者得到及时抢救，急危重症患者得到及时抢救，非急危重非急危重症患者得到妥善处臵，有去向登记症患者得到妥善处臵，有去向登记。【A】符合符合“B”，并，并职能部门对存在问题提出的改进措施，得职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。到落实。评价要素与方法评价要素与方法 2.3.3.2有急诊留观患者管理制有急诊留观患者管理制度与流程，度与流程，控制留观时间控制留观时间原则上不超过原则上不超过72 小时。小时。评价要素与方法评价要素与方法【C】1.有急诊留观患者的管理有急诊留观患者的管理制度与流程制度与流程。2.有对急诊留观时间原则上有对急诊留观时间原则上不超过不超过72 小时小时的要求的要求。【
41、B】符合符合“C”，并，并1.对急诊留观时间超过对急诊留观时间超过24、48、72 小时小时的患者的患者，有，有分级查房分级查房与管理制度与程序。与管理制度与程序。2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。相关医师知晓与履职，及时妥善处。评价要素与方法评价要素与方法【A】符合符合“B”，并，并职能部门对执行急诊留观制度中存在问题职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。，提出的改进措施。原则应无超过原则应无超过72小小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。的病人可适度延长）。评价要素与方法评价要素与方法 2.3.4.2对急性创伤、农药
42、中毒、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务等重点病种的急诊服务流程与服务时限流程与服务时限有明文有明文规定，能落实到位。（）规定，能落实到位。（）评价要素与方法评价要素与方法【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的点病种的急诊服务流程与服务时限急诊服务流程与服务时限有明文有明
43、文规定，并且在技术、设施方面提供支持。规定，并且在技术、设施方面提供支持。评价要素与方法评价要素与方法 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者，确保患者能够获得连贯能够获得连贯、及时、有效的及时、有效的救治救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。晓履职要求。评价要素与方法评价要素与方法【B】符合符合“C”，并，并1.用关键质量指标与服务时限用关键质量指标与服务
44、时限来管理与协来管理与协调各个相关科室的服务。调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。问题与缺陷有改进措施。【A】符合符合“B”，并，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。优势明显。评价要素与方法评价要素与方法 2.3.4.3有保证相关人员有保证相关人员及时及时参参加加急诊抢救和会诊急诊抢救和会诊的相的相关制度。其他科室接到急关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，诊科会诊申请后，应当在应当在规定时间内进行急诊会诊规
45、定时间内进行急诊会诊。评价要素与方法评价要素与方法 2.3.5.2医护人员能够熟练、正确医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，各种抢救技能，包括心肺包括心肺复苏技能。复苏技能。评价要素与方法评价要素与方法【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，有急诊医护人员技能培训与考核，技能技能评价与再培训相关制度，评价与再培训相关制度，并组织实施，并组织实施，对对于培训不合格人员实行离岗培训。于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核急诊人员设备操作与技能
46、考核合格率合格率大大于于70%（一年内，下同）。（一年内，下同）。评价要素与方法评价要素与方法 4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。诊科内的各种抢救设备。【B】符合符合“C”，并：，并：1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大急诊人员设备操作与技能考核合格率大于于85%。2.急诊主治医师具备独立抢救急诊主治医师具备独立抢救常见急危重常见急危重症患者的能力，症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、插管、深静脉穿刺、动
47、脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。呼吸机使用和创伤急救等技能。评价要素与方法评价要素与方法 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。缺陷有改进措施。【A】符合符合“B”，并，并急诊人员设备操作与技能考核合格率大于急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。评价要素与方法评价要素与方法 2.6.1.1患者及其近亲属、授权委患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有措施和医疗风险等具有知情选择的权利。知情选择的权利。医院有医院有相关制度保证医务人员相关制度保证医务人员履行告知义务。（）履行告知义务
48、。（）评价要素与方法评价要素与方法【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，险告知的同时，能提供不同的诊疗方案能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。评价要素与方法评价要素与方法【B】符合符合“C”，并，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员患者或近亲属、授权委托人对医务人员的的告知情况能充分理解并在病历中体现告知情况能充分理解并在病历
49、中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。总结、反馈，有改进措施。【A】符合符合“B”，并，并持续改进有成效。持续改进有成效。评价要素与方法评价要素与方法 2.7.1.1贯彻落实贯彻落实医院投诉管理医院投诉管理办法（试行）办法（试行），实行，实行“首首诉负责制诉负责制”，设立或指定设立或指定专门部门统一接受、处理专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。时处理并答复投诉人。（）（）评价要素与方法评价要素与方法【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日设立院领导接待室并执行院长接待入日制度
50、、意见箱、投诉电话等。制度、意见箱、投诉电话等。2.设立设立专门科室专门科室、专职人员专职人员接待医疗纠纷接待医疗纠纷投诉，投诉，并有登记记录。并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。试，有奖罚措施。评价要素与方法评价要素与方法 4.有投诉管理有投诉管理相关制度相关制度及明确的及明确的处理流程处理流程。5.有明确的有明确的投诉处理时限投诉处理时限并得到严格执行并得到严格执行。【B】符合符合“C”，并，并1.实行实行“首诉负责制首诉负责制”，科室、职能部门科室、职
