1、人工关节置换术围手术期的各种处理前言 人工关节置换手术技术日趋成熟，手术方式基本固定，对于每年一定手术量的医院，比较的是围手术期的处理，并发症的预防及处理，术后康复，中医药在这几方面有明显优势。五大组成部分 预防及治疗感染 预防深静脉血栓形成 镇痛 康复 健康知识宣教一 中西医结合预防及治疗感染 感染是人工关节手术的灾难性的并发症 预防感染比治疗感染更重要 围手术期提高抵抗力（正气）是关键 治疗感染的关键在于早发现，早治疗，局部治疗由于全身治疗术前处理 1 排查慢性感染灶（慢性咽炎、慢性尿道炎等）2 对于可能引起感染的类风湿关节炎要控制平稳 3 对于糖尿病、甲亢等代谢性疾病术前要控制平稳术中处
2、理 术前30分使用广谱抗生素 术中使用抗生素骨水泥 术中严格无菌操作，严格限制参观人数术后处理 1尽快恢复饮食、活动，术后前两天如果进食困难，可以给与全胃肠外营养支持。2 中药八珍汤、补中益气汤有辅助恢复作用 3 术后的营养既不能不足，也不能过盛 4 严重贫血的病人适当输血，但原则上不输血。二预防深静脉血栓形成 1 人工膝关节置换术后形成下肢深静脉血栓(DVT)的发生率（不作任何预防措施的)40-50%2 DVT是肺栓塞（PE）的主要栓子来源，同时也可能导致下肢长期肿，关节功能丧失（PTS）。3 因此，DVT是膝关节置换的一个重要的并发症，要重视并积极预防和处理。约80%DVT病例无临床表现
3、骨科大手术后骨科大手术后致死性致死性PE有症状有症状VTE近端近端DVT腓静脉腓静脉DVT 术前处理 1 一般性预防：相关知识宣教，戒烟，适当补液等 2 机械性预防：分级加压弹力袜（GECS）3 药物预防：术前3-5天开始口服益气活血中药；低分子肝素钙术前12h使用，但由于出血的担心，不作为常规术中处理 1适当补液，维持体液平衡 2 原则上不使用止血药 3 术中如果出现大出血，适当补充新鲜血浆术后处理 1 术后4-6h即刻使用低分子肝素钙4100iu 2 如果引流量持续增加，可以延迟使用抗凝药 3 出血量大的时候，要权衡止血和抗凝。血栓形成高危人群，维持输血也要使用抗凝药；一般人群，可以考虑使
4、用止血药，或者止血和抗凝药同时使用 4 尽早开始肌肉收缩、关节活动、下地活动 5 尽早开始使用间断气囊压迫（IPC）和分级加压弹力袜 6 维持各种抗凝措施至术后35天，包括低分子肝素、华法令、中药（我科经验方抗栓1号）。7 出院后至术后35天之间要电话随访一次是否有突然肢体肿胀情况。三 镇痛 1 骨科术后镇痛状况是否满意 2 术后疼痛对患者的影响 3 骨科术后镇痛的最新理念 4 我们镇痛的经验82%的患者在手术后至出院后的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛周存在术后疼痛这些患者中的这些患者中的86%为中到极重度疼痛为中到极重度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比不同程度术后疼痛患者所占百分比(
5、%)轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛极重度疼痛极重度疼痛所有疼痛所有疼痛Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40不容乐观的术后疼痛现状86%水钠潴留水钠潴留心肌氧耗心肌氧耗增加增加深静脉栓塞深静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强肺不张肺不张肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成恶心、呕吐恶心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻水电解质水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 术后高凝状态术后高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化
6、外周或中枢敏化徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛术后疼痛对患者的影响当我们有了PCA泵、微创手术、更多选择的药物术后镇痛是否已经达到理想状态？术后镇痛是否已经达到理想状态？围手术期镇痛的最新理念疼痛宣教疼痛宣教合理评估疼痛合理评估疼痛多模式镇痛多模式镇痛个体化镇痛个体化镇痛超前镇痛超前镇痛邱贵兴等邱贵兴等.中华骨科杂志，中华骨科杂志，2008；78-81.骨科常见疼痛专家处理建议骨科常见疼痛专家处理建议疼痛的评估 Wong Bake面部表情疼痛评分常用镇痛药物及方法 1 阿片类 优点：镇痛效果好，起效快 缺点：恶心、呕吐、便秘 2 N
7、SAIDS类 优点：种类多、起效快 缺点：消化道出血、镇痛效果不强 3 COX-2抑制剂（塞来昔布等）优点：消化道反应小，控制术后活动性疼痛效果好 缺点：心血管系统的可能反应，中等镇痛 4 镇痛泵：优点：镇痛持续、药物可更换、搭配 缺点：镇痛不全、恶心、呕吐、甚至影响循环我们目前使用的镇痛方法 1 术前的超前镇痛，术前三天开始口服塞来昔布200mg bid 2 术中缝合切口前，皮下注射罗哌卡因。3 术后返回病房后，在麻醉清醒前开始持续使用中枢镇痛药物（杜冷丁、强痛定）4 术前个体化评估是否使用镇痛泵（老年女性、体质差者慎用）5 术后第二天开始口服中枢镇痛药（氨氛羟考酮）配合塞来昔布四 康复训练
8、术后第二天应开始进行股四头肌等长收缩训练，即平卧位作大腿前侧股四头肌的收缩，并同时开始主动活动踝关节。术后第二天在医生的指导下进行CPM（continuous passive motion 持续被动活动）锻炼，在医生的指导下逐渐增加膝关节屈曲范围。对于使用CPM器械依从性差的病人，给予手法松解被动活动关节 对于术肢进行按摩手法治疗，目的在于解除肌肉痉挛、松解粘连、消除肢体肿胀、增加肌肉力量 下地负重和行走训练。一旦疼痛缓解，患者尽早使用助行器或扶拐下地。可以有效避免很多并发症院外康复增加膝关节活动范围的练习（ROM）增加关节活动范围是针对手术后组织粘连或肌肉痉挛而导致关节功能障碍的康复练习。其
9、目的是活动受限关节进行牵伸但又不损伤正常组织，即在医生的指导下进行压腿、主动过屈、下蹲等动作的训练。肌力训练为院内股四头肌等长收缩训练的延续。直腿抬高训练：仰卧位，将患肢踝关节背伸，直腿将患肢抬高。负重直腿抬高训练：在上述锻炼感觉比较轻松后，可在踝关节捆绑沙袋，作上述相同动作。终末伸膝锻炼：方法是患膝下垫一枕头，保持屈膝30度，而后使足跟抬离床面至患膝伸直。理疗：包括热疗法、水疗法、腊疗法和高频电刺激疗法 针灸：辅助镇痛五 健康知识宣教 一 人工关节的相关知识 二 人工关节常见并发症的预防和一旦出现后的处理和预后（重点是感染和深静脉血栓）三 术前需要作的准备 四 术后的饮食，如何尽快恢复体力 五 康复的相关知识
