1、 ff简要病史简要病史 患者彭志华，男性，患者彭志华，男性，65岁，因岁，因“右髋伤右髋伤痛伴活动受限半天痛伴活动受限半天”于于2019年年05月月07日日19：00入院。急诊入院。急诊DR示：右耻骨下支骨折示：右耻骨下支骨折（本（本院拍院拍2019.05.07）。入院诊断：入院诊断：中医诊断：右耻骨下支骨折。中医诊断：右耻骨下支骨折。骨断筋伤骨断筋伤，血瘀气滞，血瘀气滞 西医诊断：右耻骨下支骨折。西医诊断：右耻骨下支骨折。现病史：半天前患者在家摔伤致右髋疼痛，下休息后现病史：半天前患者在家摔伤致右髋疼痛，下休息后疼痛无缓解，为求专科治疗由家属送来我院就诊，急疼痛无缓解，为求专科治疗由家属送来
2、我院就诊，急诊科拍片以后诊科拍片以后“右耻骨下支骨折右耻骨下支骨折”收入我科治疗。收入我科治疗。既往史：既往体健，否认既往史：既往体健，否认“糖尿病糖尿病”史，否认史，否认“肝炎、肝炎、结核结核”等传染病史无过敏史，否认输血史，预防接种等传染病史无过敏史，否认输血史，预防接种史不详。史不详。个人史：出生居住于本地，未到过疫区，否认其它不个人史：出生居住于本地，未到过疫区，否认其它不良生活嗜好，育有良生活嗜好，育有1子子1女体健，否认家族遗传病史。女体健，否认家族遗传病史。体格检查体格检查 主要体征：主要体征：T:36.6,P:87次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：130/67mmHg，
3、神清，痛苦面容，被动体位，平车，神清，痛苦面容，被动体位，平车推入病房，查体合作，对答切题，语音清晰，听力推入病房，查体合作，对答切题，语音清晰，听力正常，未闻及异常气味。舌淡红，舌边有瘀斑，舌正常，未闻及异常气味。舌淡红，舌边有瘀斑，舌苔薄白，脉弦紧。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋苔薄白，脉弦紧。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺及腹部未查及阳性体征。脊巴结未扪及肿大。心肺及腹部未查及阳性体征。脊柱活动自如，四肢见专科情况，外阴及肛门未查。柱活动自如，四肢见专科情况，外阴及肛门未查。神经系统检查见生理反射存在，病理征未引出。神经系统检查见生理反射存在，病理征未引出。专科情况：专科
4、情况：神志清醒，痛苦面容，等大等圆，对神志清醒，痛苦面容，等大等圆，对光反射存在，腹软，无反跳痛、肌紧张。右髋及光反射存在，腹软，无反跳痛、肌紧张。右髋及大腿中度肿胀，右髋压痛明显，未扪及骨擦感及大腿中度肿胀，右髋压痛明显，未扪及骨擦感及异常活动，右异常活动，右4字实验阳性，足趾活动可，足背动字实验阳性，足趾活动可，足背动脉可扪及。脉可扪及。中医诊断：右耻骨下支骨折。中医诊断：右耻骨下支骨折。骨断筋伤骨断筋伤，血瘀气滞，血瘀气滞西医诊断：右耻骨下支骨折。西医诊断：右耻骨下支骨折。治疗经过及主要病情经过治疗经过及主要病情经过 05月月07日日 医嘱予以二级护理，右髋冰敷消肿止痛，口医嘱予以二级护
5、理，右髋冰敷消肿止痛，口服云南白药胶囊、独一味丸、接骨七里胶服云南白药胶囊、独一味丸、接骨七里胶囊活血化瘀，静脉输入七叶皂苷钠、血塞囊活血化瘀，静脉输入七叶皂苷钠、血塞通、氯诺昔康。通、氯诺昔康。05月月08日日 完善相关检查，明确受伤情况及是否合并其完善相关检查，明确受伤情况及是否合并其他重要脏器的损伤，动态检测血常规与血他重要脏器的损伤，动态检测血常规与血凝时间。凝时间。治疗经过及主要病情经过治疗经过及主要病情经过辅助检查辅助检查:10月月08日日 D2聚体聚体:6.8 m/L 中性粒细胞中性粒细胞:79.4%血红蛋白：血红蛋白：125%总胆红素：总胆红素：37.44umol/L 彩超：右
6、侧下肢动脉硬化。彩超：右侧下肢动脉硬化。胆囊萎缩？胆囊萎缩？心电图：电轴左偏心电图：电轴左偏、ST-T改变改变 护理问题护理问题 P1.疼痛疼痛 /与骨折有关P2.焦虑焦虑 /与疼痛和担心愈后有关P3.躯体移动障碍、自理能力下降躯体移动障碍、自理能力下降/与骨折后活动受限有关P4.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱/与疼痛、焦虑有关P5.知识缺乏知识缺乏/与疾病知识不了解有关P6.营养失调营养失调/与摄入量不足有关P7.潜在并发症：潜在并发症：跌倒坠床、压疮、静脉血栓、便秘、坠积性肺炎、尿路损伤危险、周围神经血管受损加重的危险P1.疼痛疼痛 /与骨折后肿胀、血管神经受损有关与骨折后肿胀、血管神经受损有关
7、I1：1.观察患者疼痛情况，正确疼痛评分2.遵医嘱使用止痛药物，并观察用药不良反应3.药物镇痛：按医嘱给予镇痛、消肿药物，并观察药物疗效及有无不良反应。（2）物理方法止痛：应用局部冷敷消肿、应用中医耳穴压豆调理、低频及中药外敷活血化瘀等方法减轻疼痛。4.安慰病人，指导其用听音乐等转移注意力的方法，指导患者取舒适体位。O1：疼痛有所缓解：疼痛有所缓解P2.焦虑焦虑 /与疼痛和担心愈后有关I2：1.向病人介绍环境 2.鼓励患者表达增加的想法，了解患者焦虑原因 3.加强沟通 4.转移患者注意力，如听音乐，看电视等O2：患者焦虑有所缓解患者焦虑有所缓解P3：躯体移动障碍、自理能力下降躯体移动障碍、自理
8、能力下降/与骨折后活动受限有关I3：1.按分级护理要求，协助患者的生活护理2.把患者所用物品放于方便易取之处，家属陪护。2.护士多巡视病房，观察患者病情及生活所需，做好基础、皮肤和口腔护理，使其增加舒适感。3.传呼铃以及常用物品应放置在患者可取处，协助患者完成进食、穿着、修饰、床上擦浴、卫生、床上大小便。4.加好床栏，防止坠床。O3：患者生活得到满足患者生活得到满足P4.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱/与疼痛、焦虑有关I4：1.给予患者做好健康宣教，讲解促进睡眠相关知识2.根据病人表述分析原因，做好病人情志护理3.应用耳穴压豆，中药外敷等减轻患者疼痛O4：患者睡眠情况有所好转患者睡眠情况有所好转I5
9、：1.多巡视病房，听取主诉，并宣教疾病相关知识。向病人和家属同时宣教功能锻炼的重要性。2.指导患者床上移动、锻炼及使用便器的正确方法，指导抬臀、深呼吸有效咳嗽、踝泵活动、股四头肌锻炼的方法。3.鼓励患者进食清淡易消化营养丰富之品，每日高蛋白、高维生素饮食，增强机体。O5：患者初步了解相关知识，配合锻炼患者初步了解相关知识，配合锻炼P5.知识缺乏知识缺乏/与疾病康复及饮食知识不了解有关I6：1.积极治疗骨折，控制出血。2.鼓励患者进食清淡易消化营养丰富之品，每日高蛋白、高维生素饮食，增强机体 3.创造舒适的环境，促进患者食欲。O6：患者营养有所增强。：患者营养有所增强。P6.营养失调低于机体需要
10、量营养失调低于机体需要量/与骨折后损伤血管组织失血有关P7.潜在并发症：潜在并发症：跌倒坠床、压疮、静脉血栓、跌倒坠床、压疮、静脉血栓、便秘、坠积性肺炎、尿路损伤危险、周围组织便秘、坠积性肺炎、尿路损伤危险、周围组织灌注异常危险灌注异常危险I7:1.相患者及陪医讲解形成原因鼓励患者及时说出自己感受，利于发现病情。2.床头挂防跌倒、坠床、压疮标识，并向患者解释悬挂目的，做好相关宣教工作引起患者重视、配合。3.（1）保持床单平整、干燥、无皱褶，保持局部皮肤清洁、干燥，尤其是易出汗部位随时擦拭。病人大小便后用温水抹净，以保护局部皮肤清洁，减少刺激。臀下垫软枕，使其局部悬空，避免受压。（2）预防抓伤 ：勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的伤口皮肤可有痒感应避免挠抓。I7:4.鼓励患者做深呼吸、按摩腹部等5.观察患者尿液、尿量、颜色，重视病人主诉.严密观察患者的意识，脉搏，血压，肢端皮温，足背动脉搏动情况的变化。观察患肢的肿胀及感觉和血运情况。6.体位，取平卧双下肢抬高位，避免肢体外旋。o7：未发生未发生P7.潜在并发症：潜在并发症：跌倒坠床、压疮、静脉血栓、便秘、跌倒坠床、压疮、静脉血栓、便秘、坠积性肺炎、尿路损伤危险、周围组织灌注异常危坠积性肺炎、尿路损伤危险、周围组织灌注异常危险险
