1、CRRTCRRT时的液体管理时的液体管理浙江省人民医院浙江省人民医院 I C UI C U杨向红杨向红CRRT概念概念CRRTCRRT是是采用每天连续采用每天连续2424小时或接近小时或接近2424小小时的一种长时间的时的一种长时间的连续连续的的体外血液净化治体外血液净化治疗方法疗方法以替代受损的肾功能以替代受损的肾功能.1995年美国圣地亚哥举行的第一届年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议会议2v血泵血泵v管道连接管道连接v滤器滤器v安全检测装置安全检测装置:空气捕获器空气捕获器 容量控制系统容量控制系统 其他监控系统其他监控系统 现代现代CRRTCRRT系统的组成系统的组成3v 早期早期
2、:每小时测量超滤量，数滴速，每小时测量超滤量，数滴速，用广口瓶收集，定时测量计算，误差大用广口瓶收集，定时测量计算，误差大v 中期中期:用秤或输液泵，误差率用秤或输液泵，误差率3 35 5，受系统中的阻力和抽受系统中的阻力和抽 吸作用的影响，吸作用的影响，不能与血泵实现联动不能与血泵实现联动v 后期：后期：1 1、专用机器有精确的容量控制系统、专用机器有精确的容量控制系统 但不能与血泵联动但不能与血泵联动 2 2、自动反馈式容量控制系统、自动反馈式容量控制系统 以实际出入量为基础以实际出入量为基础 自动调控血流量及超滤自动调控血流量及超滤 容量控制系统的演变容量控制系统的演变4CBPCBP机器
3、的分类与简介机器的分类与简介vCBPCBP机器最重要的部分为机器最重要的部分为:容量平衡系统和血泵系统容量平衡系统和血泵系统v目前的目前的CBPCBP机器分为两大类机器分为两大类:容量平衡系统容量平衡系统/血泵分离型血泵分离型 容量平衡系统容量平衡系统/血泵系统一体化型血泵系统一体化型5容量平衡系统容量平衡系统/血泵分离型血泵分离型 早期应用单泵实施早期应用单泵实施CBPCBP治疗治疗优点优点:装置简单装置简单,易操作易操作;机动灵活机动灵活,低消耗低消耗;故障率低故障率低,易排除易排除.缺点缺点:液体平衡不均匀液体平衡不均匀,精确度低精确度低;无静脉压、无静脉压、TMPTMP、空气报警等、空
4、气报警等安全监测安全监测消耗人力资源消耗人力资源.6容量平衡系统容量平衡系统/血泵系统一体化型血泵系统一体化型7ACCURA优点:l自动化高;l可多种治疗模式,可同时前后稀释;l加温装置高效.缺点:l专用管路,费用高.8连续/精确的的液体管理Accura Accura 有两个平衡称有两个平衡称 滤过液称位于左侧，置换液滤过液称位于左侧，置换液/透析液称在右侧；透析液称在右侧；每个称可以连接数袋，最多每个称可以连接数袋，最多(约约25 25 l)l)；液体平衡精确度高液体平衡精确度高+/-1%+/-1%；可旋转，可旋转，便于装卸；便于装卸；换液提示；换液提示；置换液 滤 过 液 9置换液置换液v
5、一般无商品化固定置换液，说明置换液成分需一般无商品化固定置换液，说明置换液成分需因人而异因人而异v置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分v碱基常用乳酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐碱基常用乳酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐v根据病情可以调节电解质及碱基成分根据病情可以调节电解质及碱基成分10置换液配方置换液配方PortPort配方配方v第一组：等渗盐水第一组：等渗盐水1000ml1000ml10%10%氯化钙氯化钙10ml10mlv第二组：等渗盐水第二组：等渗盐水1000ml1000ml50%50%硫酸镁硫酸镁1.6ml1.6mlv第三组：等渗盐水第三组：等渗盐水1000ml
6、1000ml；v第四组：第四组：5%5%葡萄糖葡萄糖1000ml1000mlNaHCONaHCO3 3150ml150mlv此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将等渗盐水换成离子含量偏低的缘故。必要时可将等渗盐水换成0.45%0.45%盐水，钠可降低盐水，钠可降低19mmol/L19mmol/L。11改良改良PortPort配方配方vNS3000ml Na 143mmol/LNS3000ml Na 143mmol/Lv5%GS 1000ml Cl 116mmol/L5%GS 1000ml Cl 116mmol/Lv10
7、%10%氯化钙氯化钙10ml Ca 2.07mmol/L10ml Ca 2.07mmol/Lv25%25%硫酸镁硫酸镁 3.2ml Mg3.2ml Mg 1.56 mmol/L1.56 mmol/Lv5%NaHCO35%NaHCO3250ml250ml HCO3-39.4mmol/lHCO3-39.4mmol/l GluGlu 5.9g/L5.9g/L12置换液的输入置换液的输入v前稀释前稀释v后稀释后稀释13超滤液超滤液置换液置换液14v优点：优点：是减少滤器凝血是减少滤器凝血v缺点：缺点：是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加增加15%15%。v前稀释
8、适用于以下情况前稀释适用于以下情况：vUFRUFR大于大于10ml/min 10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤需要大量超滤和高容量血液滤过时过时v 病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于40%40%v 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量出血倾向的病人，减少抗凝剂用量15超滤液超滤液置换液置换液16v优点：优点：是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高清除率高v缺点：缺点：是是UFRUFR有限，可能增加凝血危险有限，可能增加凝血危险v适用适用于所有无特殊需要的于所有无特殊需要的CRRTCRRT治疗治疗17液体管理的原理液体管理的原理v以对流的方式清除溶
9、质以对流的方式清除溶质v以超滤的方式清除液体以超滤的方式清除液体v输入置换液补充丢失的液体输入置换液补充丢失的液体v置换液的成分可以调整置换液的成分可以调整18液体管理的策略液体管理的策略v制定患者溶质清除目标及液体平衡目标制定患者溶质清除目标及液体平衡目标v设定置换液以达到溶质清除目标设定置换液以达到溶质清除目标v设定超滤量以达到液体平衡目标设定超滤量以达到液体平衡目标v调整治疗参数以达到净平衡目标调整治疗参数以达到净平衡目标19v一级水平一级水平v二级水平二级水平v三级水平三级水平液体管理的三级水平液体管理的三级水平20一级水平一级水平v 最基本的液体管理水平最基本的液体管理水平v 8-2
10、4 8-24小时为一时间单元小时为一时间单元v 适用于治疗变化小，血流动力学稳定，适用于治疗变化小，血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的患者能耐受暂时性容量波动的患者21一级水平一级水平v患者，术后出现少尿型患者，术后出现少尿型ARFARF，为清除水分和毒素，为清除水分和毒素行行CVVHCVVHv液体平衡目标：液体平衡目标：2424小时内脱水小时内脱水2.4L2.4Lv方法方法:v计划脱水量计划脱水量2.4L/24h=100ml/h2.4L/24h=100ml/h 估计摄入量估计摄入量=100ml/h=100ml/h 估计排出量估计排出量=50ml/h=50ml/h 计算超滤率计算超滤率=1
11、50ml/h=150ml/h设置置换液量设置置换液量2000ml/h2000ml/h，超滤量就为，超滤量就为2150ml/h2150ml/h22一级水平存在问题一级水平存在问题v摄入量和排出量可能变化摄入量和排出量可能变化v泵可能有误差泵可能有误差v非动态变化非动态变化v容量波动容量波动23二级水平二级水平v较高级的液体管理水平较高级的液体管理水平v每小时的液体平衡每小时的液体平衡v适用于血流动力学不稳定者适用于血流动力学不稳定者24二级水平二级水平v患者，术后出现少尿型患者，术后出现少尿型ARFARF，为清除水分和毒素，为清除水分和毒素行行CVVHCVVHv液体平衡目标：平均每小时脱水液体平
12、衡目标：平均每小时脱水50ml50mlv置换液量置换液量2000ml/L2000ml/L25CRRTCRRT出入量统计表出入量统计表1h2h3h4h4h总量总量置换液量置换液量2000200020002000其它入量其它入量200100100300其它出量其它出量0100050目标平衡目标平衡-50-50-50-50设定出超设定出超25050150300超滤液量超滤液量2250205021502300实际净平衡实际净平衡-50-50-50-50-20026三级水平三级水平v以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡，如以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡，如:CVP,PAWP,MAPCVP,PA
13、WP,MAP等等v适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者v须动态观察患者的情况及血流动力学指标，随时须动态观察患者的情况及血流动力学指标，随时调整脱水量调整脱水量27三级水平三级水平v患者插入漂浮导管，患者插入漂浮导管，v液体平衡目标：维持液体平衡目标：维持PAWP 14-15vPAWP 10-11，补液，补液100ml/LvPAWP 12-13，补液，补液50ml/LvPAWP 14-15，均衡，均衡vPAWP 16-17，脱水，脱水50ml/LvPAWP 18-19，脱水，脱水75ml/LvPAWP 20-21，脱水，脱水100ml/L28CRRTCR
14、RT三级液体管理方法比较三级液体管理方法比较一级水平二级水平三级水平优点优点:操作简便性操作简便性3+2+达到液体平衡达到液体平衡+3+3+调节容量变化调节容量变化+2+3+CBPCBP支持功能支持功能+2+3+缺点缺点:护理工作量护理工作量+2+3+液体平衡出错机会液体平衡出错机会3+2+血流动力学不稳定性血流动力学不稳定性2+2+液体过量负荷液体过量负荷3+29液体平衡的方法液体平衡的方法三步法三步法v第一步第一步:准确评估单位时间内患者液体的出入量，准确评估单位时间内患者液体的出入量，制定液体平衡目标制定液体平衡目标v第二步第二步:准确记录单位时间内的液体平衡准确记录单位时间内的液体平衡
15、(可以利可以利用用ICUICU护理单每小时甚至更频繁评估护理单每小时甚至更频繁评估)v第三步第三步:准确设置置换液、准确设置置换液、超滤液的速度，并能超滤液的速度，并能够及时纠正偏差够及时纠正偏差.30容量的评估容量的评估v进出量评估进出量评估v水肿情况水肿情况v有效血容量：有效血容量：CVP PAWP MAPCVP PAWP MAP31液体平衡的目标液体平衡的目标v指单位时间内要求达到的液体平衡计划指单位时间内要求达到的液体平衡计划;v 可以分为可以分为:正平衡正平衡脱水脱水 “0”0”平衡平衡 负平衡负平衡补液补液32明确两个概念明确两个概念vCRRTCRRT脱水脱水CRRTCRRT液体平
16、衡液体平衡v净脱水净脱水患者的液体平衡患者的液体平衡33脱水量的计算脱水量的计算vCRRTCRRT脱水量脱水量=机器脱水量机器脱水量 =滤出液总量滤出液总量-（置换液量（置换液量+预冲量预冲量 +回血量）回血量）v净脱水量净脱水量=CRRT=CRRT脱水量脱水量+其它出量（尿量、呕吐量、其它出量（尿量、呕吐量、引流量、大便量等）引流量、大便量等）-其它入量（补液量、进食其它入量（补液量、进食量、输血量等）量、输血量等）34液体管理的并发症液体管理的并发症v液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重;v液体配制或使用错误导致电解质液体配制或使用错误导致电解质,酸碱失衡酸碱失衡;v配制与使用中液体污染导致感染配制与使用中液体污染导致感染;v未加温的置换液导致患者体温过低或寒战未加温的置换液导致患者体温过低或寒战.35液体管理的要求液体管理的要求v均匀输液均匀输液v均匀脱水均匀脱水v脱水量根据病情随时调整脱水量根据病情随时调整36液体管理的监测液体管理的监测v置换液、置换液、其他静滴液体应分别放置并明确标识其他静滴液体应分别放置并明确标识v定时监测定时监测:电解质电解质,酸碱平衡酸碱平衡,血糖血糖,代谢状态代谢状态,抗抗凝指标凝指标(4-6H(4-6H检测一次）检测一次）37
