1、产后产后(chn hu)(chn hu)出血出血第一页，共八十四页。产后出血产后出血(ch xi)(ch xi)的现状的现状 WHOWHO公布每年全世界约有公布每年全世界约有1414万孕产妇死于万孕产妇死于产后出血。产后出血。在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。几近消失。在我国和大多数发展中国家产后出血仍在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要是孕产妇死亡的主要(zhyo)(zhyo)原因。原因。第二页，共八十四页。“绝大多数产后出血所导致(dozh)的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理”。第三页，共八十四页
2、。一、定一、定 义义1 1、产后出血产后出血(ch xi)(ch xi)（PPHPPH）：胎儿娩出）：胎儿娩出后后2424小时内：小时内：阴道分娩出血量阴道分娩出血量500ml500ml；剖宫产出血量剖宫产出血量1000ml1000ml。2 2、严重产后出血是指胎儿娩出后、严重产后出血是指胎儿娩出后24 24 h h内出血量内出血量 1 000 ml;1 000 ml;第四页，共八十四页。子宫子宫(zgng)(zgng)收缩乏收缩乏力（力（tonetone）70%70%胎盘胎盘(tipn)(tipn)因素因素（tissuetissue）10%10%软产道软产道(chndo)(chndo)裂伤裂
3、伤（traumatrauma）20%20%凝血功能障碍凝血功能障碍（thrombinthrombin）1%1%产后出血病病因因第五页，共八十四页。（一）、子宫收缩乏力（一）、子宫收缩乏力是产后出血最常见原因，常见因素有：是产后出血最常见原因，常见因素有：1.1.全身因素：产妇精神过度紧张；体质弱或全身因素：产妇精神过度紧张；体质弱或合并全身慢性疾病；合并全身慢性疾病；2.2.产科因素：产程延长、体力消耗大；产科产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘并发症如前置胎盘(tipn)(tipn)、胎盘、胎盘(tipn)(tipn)早剥、妊早剥、妊娠期高血压疾病、合并贫血、宫腔感染等娠期高
4、血压疾病、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血，影响收缩可引起子宫肌肉水肿或渗血，影响收缩；6第六页，共八十四页。3 3、子宫因素、子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，如：子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大多胎妊娠、巨大(jd)(jd)胎儿、羊水过多等；胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子宫畸子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子宫畸形）；形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）、产次过多、过频造成肌纤维损伤）4 4、药物因素：临产后使用镇静剂、麻醉、药物因素：临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；
5、剂或抑制子宫收缩的药物过多；第七页，共八十四页。（二）（二）、胎盘因素、胎盘因素胎盘因素包括：胎盘因素包括：胎盘滞留胎盘滞留 胎盘粘连植入胎盘粘连植入 胎盘胎膜胎盘胎膜(ti m)(ti m)残留残留第八页，共八十四页。1 1、胎盘、胎盘(tipn)(tipn)滞留滞留 胎盘多在胎儿娩出后胎盘多在胎儿娩出后1515分内娩出，若分内娩出，若3030分钟未分钟未排出，将导致出血。排出，将导致出血。胎盘滞留的原因胎盘滞留的原因1.1.膀胱充盈：已剥离的胎盘滞留宫腔。膀胱充盈：已剥离的胎盘滞留宫腔。2.2.胎盘嵌顿：宫颈内口附近胎盘嵌顿：宫颈内口附近(fjn)(fjn)的子宫肌出现环形收的子宫肌出现环
6、形收缩。缩。3.3.胎盘剥离不全胎盘剥离不全 ：第三产程过早的牵拉脐带、按压子宫：第三产程过早的牵拉脐带、按压子宫，影响胎盘正常剥离，已剥离的胎盘血窦开放而出血。，影响胎盘正常剥离，已剥离的胎盘血窦开放而出血。第九页，共八十四页。2 2、胎盘植入、胎盘植入 指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入。盘植入。正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线胎盘绒毛粘附于子宫
7、肌层表面未达肌层胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘粘连胎盘粘连胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘植入胎盘植入胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜(jin m)(jin m)面面胎盘穿透胎盘穿透第十页，共八十四页。导致胎盘导致胎盘(tipn)(tipn)植入植入的诱因的诱因1.1.子宫内膜损伤子宫内膜损伤(snshng)(snshng)如如多次人工流产史多次人工流产史、宫、宫腔感染史腔感染史2.2.胎盘附着部位异常胎盘附着部位异常3.3.子宫手术史子宫手术史：凶险性凶险性前置胎盘前置胎盘第十一页，共八十四页。Increta:胎盘胎盘(ti
8、pn)侵入到侵入到肌层肌层Normal Implantation:注意注意(zh y)附着面附着面Percreta:胎盘胎盘(tipn)穿穿透透肌层和肌层和浆膜浆膜Accreta:胎盘粘连胎盘粘连第十二页，共八十四页。第十三页，共八十四页。3 3、胎盘胎膜残留、胎盘胎膜残留可影响子宫收缩导致出血可影响子宫收缩导致出血包括：包括：部分部分(b fen)(b fen)胎盘小叶胎盘小叶 部分胎膜部分胎膜 副胎盘副胎盘胎盘娩出后的检查至关重要胎盘娩出后的检查至关重要 第十四页，共八十四页。（三）、软产道裂伤（三）、软产道裂伤 软产道裂伤病因：阴道助产软产道裂伤病因：阴道助产（产钳、胎吸）（产钳、胎吸）
9、、巨大儿分、巨大儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿(shuzhng)(shuzhng)、软产道组织弹性、软产道组织弹性差而产力过强等。差而产力过强等。第十五页，共八十四页。（四）、凝血功能障碍1.先天性：孕前合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血以及肝脏疾病等引起(ynq)的凝血功能障碍的疾病.2.后天性：产科并发症所致:胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、子痫前期重度等，引起DIC。第十六页，共八十四页。产后出血原因总结产后出血原因总结子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大原因可以合并存在功能障碍
10、四大原因可以合并存在(cnzi)(cnzi)，可以互，可以互相影响，也可以互为因果。相影响，也可以互为因果。第十七页，共八十四页。三、临床表现三、临床表现（一）、阴道流血（一）、阴道流血（二）、低血容量（二）、低血容量(rngling)(rngling)表现表现第十八页，共八十四页。胎儿娩出后立即出现阴道出血，色鲜红胎儿娩出后立即出现阴道出血，色鲜红-软产道裂伤软产道裂伤 胎儿娩出数分钟后出现阴道出血，色暗红胎儿娩出数分钟后出现阴道出血，色暗红-胎盘因素胎盘因素 胎盘娩出后阴道出血较多，大量，或阵发性胎盘娩出后阴道出血较多，大量，或阵发性-子宫收缩乏力、胎子宫收缩乏力、胎膜残留。膜残留。胎儿娩
11、出后胎儿娩出后阴道阴道持续流血，且血液不凝持续流血，且血液不凝-凝血功能障碍凝血功能障碍 失血表现明显，伴阴道疼痛失血表现明显，伴阴道疼痛(tngtng)，但是外出血不多，考虑，但是外出血不多，考虑隐匿性产道损伤，如阴道血肿。隐匿性产道损伤，如阴道血肿。阴道阴道(yndo)出血出血第十九页，共八十四页。（二）、低血容量表现（二）、低血容量表现产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷、脉搏细速、血压、皮肤湿冷、脉搏细速、血压(xuy)(xuy)下降下降、脉压缩小等休克表现、脉压缩小等休克表现第二十页，共八十四页。四、诊断四、诊断(zhndun)(zhndun)主
12、要根据临床表现，估计出血量，明确病因主要根据临床表现，估计出血量，明确病因,及时处理及时处理。第二十一页，共八十四页。（二）、失血量的估测（二）、失血量的估测1、称重法：失血量（称重法：失血量（mlml）分娩分娩(fnmin)(fnmin)后敷料后敷料(g)(g)分娩分娩(fnmin)(fnmin)前敷料前敷料(g)/1.05(g)/1.05 第二十二页，共八十四页。第二十三页，共八十四页。2 2、面积、面积(min j)(min j)法：法：血湿面积血湿面积(min j)(min j)按按10cm10cm10cm10cm10ml10ml 简单易行，但主观性较强，简单易行，但主观性较强，计量欠
13、准确。计量欠准确。第二十四页，共八十四页。3 3、容积法容积法 接血，实量接血，实量 用医用聚血器紧贴产妇阴道直接收用医用聚血器紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血量，再用量杯测量其总集阴道流出的血量，再用量杯测量其总出血量。出血量。该法简单，与称重法相配合可得出该法简单，与称重法相配合可得出比较比较(bjio)(bjio)准确的失血量。准确的失血量。第二十五页，共八十四页。聚血器聚血器容积容积(rngj)法法容积容积(rngj)法法第二十六页，共八十四页。4、休克指数休克指数(zhsh)(zhsh):脉搏脉搏/收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)SI=0SI=0、5 5 正常正常SI=0SI=0
14、、5-1.0 20%5-1.0 20%（500-750ml)500-750ml)轻轻SI=1.0-1.5 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0-1.5 20-30%(1000-1500ml)中中SI=1.5-2.0 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5-2.0 30-50%(1500-2500ml)重重SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)第二十七页，共八十四页。5、血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定 HbHb：下降下降1g1g约失血约失血 400ml-500ml 400ml-5
15、00ml产后出血早期产后出血早期(zoq)(zoq)，由于血液浓缩，血红，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。蛋白值不能准确反映实际出血量。第二十八页，共八十四页。失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。妊娠末期(mq)总血容量（L）的简易计算方法：（2014产后出血预防与处理指南）非孕期体重（Kg）7%（1+40%）Or 非孕体重（Kg）10%第二十九页，共八十四页。1 1、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力发生时间发生时间 胎盘娩出后胎盘娩出后 腹部体征腹部体征 宫底升高，软，宫底升高，软，轮廓不清轮廓不清出血性质出血性质 急性急性(jxng)(
16、jxng)大量或大量或 阵发性时多时少阵发性时多时少血块性质血块性质 血色暗红、有凝血色暗红、有凝 血块血块 第三十页，共八十四页。2 2、胎盘因素、胎盘因素胎儿娩出后胎儿娩出后1 15 5分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、色暗红色暗红考虑考虑胎盘因素胎盘因素胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘或胎膜不全胎盘或胎膜不全胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎膜胎儿面有断裂的血管胎膜胎儿面有断裂的血管副叶胎盘残留副叶胎盘残留徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连(zhnlin)(zhnlin)紧，但可以紧，但可以顺利剥离，考虑顺利剥离，考
17、虑胎盘粘连胎盘粘连。若粘连致密，难以剥离，牵拉脐带。若粘连致密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑胎盘植入胎盘植入。第三十一页，共八十四页。3 3、软产道裂伤软产道裂伤胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜红色胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜红色怀疑产道裂伤，应仔细检查怀疑产道裂伤，应仔细检查宫颈、宫颈、子宫下段、子宫下段、阴道阴道、会阴、会阴(huyn)(huyn)是否裂伤。是否裂伤。第三十二页，共八十四页。4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍胎儿娩出后阴道出血胎儿娩出后阴道出血(ch xi)(ch xi)呈呈持续性，无凝血块持续性，无凝血块，除，除阴
18、道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切口渗血阴道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切口渗血。凝血功能、血小板异常。凝血功能、血小板异常。第三十三页，共八十四页。五、处理五、处理(chl)(chl)原则：原则：针对出血原因，迅速针对出血原因，迅速(xn s)(xn s)止血；止血；补充血容量，纠正失血性休克；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；预防感染；纠正贫血纠正贫血第三十四页，共八十四页。一）、常规处理一）、常规处理生命体征、氧饱和度监测生命体征、氧饱和度监测吸氧吸氧开放静脉通路开放静脉通路保暖保暖尿量监测尿量监测(尿量尿量/h)/h)出血量监测出血量监测实验室检查：血常规及凝血功能等
19、实验室检查：血常规及凝血功能等 合理合理(hl)(hl)补液，及时输血补液，及时输血第三十五页，共八十四页。二、病因治疗二、病因治疗1 1、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力(1)(1)、子宫按摩（排空、子宫按摩（排空(pi kn)(pi kn)膀胱）膀胱）方法方法 腹壁按摩宫底腹壁按摩宫底 腹部腹部阴道双手阴道双手 按摩按摩到到有效宫缩有效宫缩.第三十六页，共八十四页。第三十七页，共八十四页。注意注意：评价评价(pngji)(pngji)子宫按摩有效的标准是：子宫按摩有效的标准是：子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。或子宫切口出血减少。第三十八页，共八十四
20、页。（2 2）、应用宫缩剂）、应用宫缩剂 缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为：缩缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素宫素10 U10 U肌内注射肌内注射(zhsh)(zhsh)或子宫肌层或子宫颈注射或子宫肌层或子宫颈注射(zhsh)(zhsh)，以后，以后10-10-20 U20 U加入加入500 ml500 ml晶体液中静脉滴注，晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度给药速度根据患者的反应调整，常规速度250250 ml/h ml/h。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（静脉滴注能立即起效，但半衰期短（16 min16 min），故需），故需持续静脉滴注。持续静脉滴注。
21、第三十九页，共八十四页。缩宫素的使用相对安全，但快速静脉输缩宫素的使用相对安全，但快速静脉输入未稀释的缩宫素可引起入未稀释的缩宫素可引起(ynq)全身血管平全身血管平滑肌松弛而发生低血压。滑肌松弛而发生低血压。10U NS稀释稀释到到10ml iv2424小时总量应控制在小时总量应控制在60U60U。第四十页，共八十四页。二线二线前列腺素制剂前列腺素制剂:包括米索、卡前列素氨丁三醇包括米索、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯等、卡前列甲酯等应用方法：米索前列醇应用方法：米索前列醇200600 g200600 g顿服或舌顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大下给药。但米索前列醇副反应较大(jio d)
22、(jio d)，恶，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。第四十一页，共八十四页。卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：为前列腺素为前列腺素F2F2衍生物（衍生物（15-15-甲基甲基PGF2PGF2），能引起全子宫协调强有力的收缩），能引起全子宫协调强有力的收缩(shu su)(shu su)。用法为用法为250 g250 g深部肌内注射或子宫肌层注射深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min3 min起作用，起作用，30 min30 min达作用高峰，可维持达作用高
23、峰，可维持2h2h；必要时重复使用，总量不超过；必要时重复使用，总量不超过2 000 g2 000 g。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；患者慎用；副反应常见的有暂时性的呕吐、副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。腹泻等。第四十二页，共八十四页。卡前列甲酯卡前列甲酯 1mg贴附于阴道前贴附于阴道前壁下壁下1/3处或直肠内约处或直肠内约2分钟，分钟，必要时酌情再次给药。不良反必要时酌情再次给药。不良反应，腹泻应，腹泻(fxi)、恶心或呕吐等。、恶心或呕吐等。第四十三页，共八十四页。（3 3）、）、止血药物：止血药物：一般用于一般用于 顽固性宫缩乏力，
24、或者出顽固性宫缩乏力，或者出血可能血可能(knng)(knng)与创伤相关，可考虑使用与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，有抗纤维蛋白溶解的作用，1 1次次1.00 1.00 g g静脉滴注或静脉注射，静脉滴注或静脉注射，ldld用量为用量为0.75 2.00 g0.75 2.00 g。第四十四页，共八十四页。(4)(4)宫腔填塞术：宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫
25、腔填塞术后应密水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察病情变化切观察病情变化(binhu)(binhu)等，动态监测血红等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置血，水囊或纱条放置2448 h2448 h后取出，后取出，注意预防感染注意预防感染第四十五页，共八十四页。宫腔填纱宫腔填纱纱布：宽纱布：宽6 6厘米，四层，长厘米，四层，长1.5-21.5-2米米 用碘伏或灭滴灵浸透并挤干用碘伏或灭滴灵浸透并挤干 有序填塞有序填塞(tin si)(tin si)，压紧不留空隙，压紧不留空隙第四十六页，共八十四页。宫腔填纱第四十七页，共八十四页。宫腔
26、宫腔水囊水囊填塞填塞(tin si)(tin si)方法：方法：注入注入250-500ml250-500ml的生理盐水（的生理盐水（3737）膨）膨胀宫腔，必要时也可注入胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml500-1000ml，24-4824-48小时后移去小时后移去 为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布布 48第四十八页，共八十四页。第四十九页，共八十四页。第五十页，共八十四页。子宫压迫缝合术：最常用的是子宫压迫缝合术：最常用的是B-LynchB-Lynch缝合术缝合术，通过垂直压迫横行进入通过垂直压迫横行进入(jnr)(jnr)子宫的血管而达到子宫的血管
27、而达到机械性止血的目的。机械性止血的目的。适用于子宫按摩和宫缩剂适用于子宫按摩和宫缩剂无效子宫收缩乏力、凝血功能异常性产后出无效子宫收缩乏力、凝血功能异常性产后出血。血。第五十一页，共八十四页。B BLynchLynch缝合缝合 2 2号肠线、可吸收线，号肠线、可吸收线，70mm70mm大圆大圆(d yun)(d yun)针，在子宫切口距右侧针，在子宫切口距右侧3cm3cm的右下缘的右下缘3cm3cm进针进针 穿过宫腔至切口上缘穿过宫腔至切口上缘3cm3cm，距侧方，距侧方4cm4cm处出针处出针 缝线拉至宫底，在宫角内侧缝线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm3-4cm处处绕至后方，与前壁相对部位
28、进针至宫腔绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔第五十二页，共八十四页。第五十三页，共八十四页。第五十四页，共八十四页。(5)(5)盆腔盆腔(pnqing)(pnqing)血流阻断血流阻断：子宫动脉子宫动脉、髂内动脉、髂内动脉结扎术，适用于难结扎术，适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中，经治性产后出血，尤其是剖宫产术中，经上述处理上述处理无效，无效，可行动脉结扎可行动脉结扎。第五十五页，共八十四页。子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎：用可吸收子宫动脉上行支结扎：用可吸收(xshu)(xshu)缝缝线，于剖宫产切口稍下方将针从前向后穿线，于剖宫产切口稍下方将针从前向后穿过肌层（直接从前
29、壁缝到后壁），然后自过肌层（直接从前壁缝到后壁），然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的阔韧带无血区子宫侧动静脉丛的最外侧的阔韧带无血区向前穿过打结（将向前穿过打结（将2-3cm2-3cm子宫肌结扎在内子宫肌结扎在内非常重要）；非常重要）；子宫动脉下行支结扎应下推膀胱，在子宫动脉下行支结扎应下推膀胱，在切口下切口下2-3cm2-3cm进行结扎进行结扎第五十六页，共八十四页。第五十七页，共八十四页。(6)(6)经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术行股动脉穿刺插入行股动脉穿刺插入(ch r)(ch r)导管至髂内动脉导管至髂内动脉或子宫动脉，注入栓塞剂。栓塞剂或子宫动脉，注入栓塞剂。栓塞剂2-32-3周后吸收
30、，血管复通周后吸收，血管复通。第五十八页，共八十四页。（7 7）子宫切除术子宫切除术 经过积极抢救，危及产妇经过积极抢救，危及产妇生命生命(shngmng)(shngmng)时，行子宫切除。时，行子宫切除。第五十九页，共八十四页。宫缩乏力的治疗宫缩乏力的治疗总结总结治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留无创，后有创；尽量保留(boli)(boli)生育能力生育能力 宫缩剂宫缩剂+按摩子宫按摩子宫宫腔填塞或宫腔填塞或B-LynchB-Lynch缝合缝合子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫切除子宫切除一旦保守治疗方法失败，果断
31、手术，及时切一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫除子宫第六十页，共八十四页。3 3、软产道、软产道(chndo)(chndo)裂伤出血的处理裂伤出血的处理 原则：找到出血部位原则：找到出血部位(bwi)(bwi)，缝合止血，恢复解剖，缝合止血，恢复解剖位置，预防感染。位置，预防感染。第六十一页，共八十四页。注意：软产道裂伤缝合注意：软产道裂伤缝合 第一针要超过裂伤顶端第一针要超过裂伤顶端0.5cm0.5cm，防止血管回缩造成止，防止血管回缩造成止血失败血失败 宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于1cm1cm且有活动性出血且有活动性出血(ch xi)(ch xi)或出血或出血(ch(ch xi)xi
32、)活跃者应予缝合活跃者应予缝合 会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔，避免缝合线，避免缝合线穿透直肠粘膜穿透直肠粘膜 软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底止血，软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底止血，缝合，必要时放置橡皮引流。缝合，必要时放置橡皮引流。第六十二页，共八十四页。软产道裂伤出血的处理软产道裂伤出血的处理 及时及时(jsh)(jsh)准确地准确地修补、缝合裂伤可有效地止血修补、缝合裂伤可有效地止血 宫宫颈颈裂裂伤伤缝缝合合第六十三页，共八十四页。2 2、胎盘因素的处理、胎盘因素的处理 胎盘滞留：排空膀胱，胎盘滞留：排空膀胱，脐静脉注射缩宫素脐静脉注射缩宫
33、素10-20U10-20U，宫颈内口宫颈内口较紧，肌肉注射阿托品较紧，肌肉注射阿托品0.5mg 0.5mg 和哌替啶和哌替啶 100mg 100mg。对胎盘胎膜残留者，应行对胎盘胎膜残留者，应行钳刮或刮宫钳刮或刮宫术术 确认胎盘剥离不全、粘连，可一手确认胎盘剥离不全、粘连，可一手(yshu)(yshu)按压宫底一手按压宫底一手(yshu)(yshu)进进入宫腔行入宫腔行徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘，产后常规刮宫，产后常规刮宫.第六十四页，共八十四页。第六十五页，共八十四页。1.1.保守保守(boshu)(boshu)治疗：治疗：一般情况良好，无活一般情况良好，无活动性出血，胎盘植入面积小，子宫壁厚
34、，动性出血，胎盘植入面积小，子宫壁厚，子宫收缩好，出血量少。如氨甲喋呤、米子宫收缩好，出血量少。如氨甲喋呤、米非司酮等。注意感染和晚期产后出血。非司酮等。注意感染和晚期产后出血。2.2.手术治疗：手术治疗：活动性出血，病情加重，穿活动性出血，病情加重，穿透性胎盘植入。透性胎盘植入。胎盘胎盘(tipn)(tipn)植入的处理：植入的处理：第六十六页，共八十四页。4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍 一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DICDIC，应迅速补充相应的凝血因子。应迅速补充相应的凝血因子。（1 1）、血小板）、血小板减少最常见减少最常见：血小板计数低于（：血小板计
35、数低于（2020 5050）l0l09 9/L/L或血小板计数降低或血小板计数降低(jingd)(jingd)并出现不可控制的并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在板计数在5050l0l09 9/L/L以上。浓缩血小板，每单位的血以上。浓缩血小板，每单位的血小板可以提升小板可以提升5000u/l 5000u/l。第六十七页，共八十四页。（2 2）、新鲜）、新鲜(xn xin)(xn xin)冰冻血浆：是新鲜冰冻血浆：是新鲜(xn xin)(xn xin)抗凝全血于抗凝全血于68h68h内分离血浆并快速冰冻，内分离血浆
36、并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为。应用剂量为10 10 15 ml/kg15 ml/kg。每单位大约每单位大约200ml200ml，含，含0.4g0.4g纤维蛋白原及所有的凝血因子。纤维蛋白原及所有的凝血因子。输入输入250ml250ml可以提高纤维蛋白原可以提高纤维蛋白原100mg/L100mg/L第六十八页，共八十四页。（3）、冷沉淀：冷沉淀：提高纤维蛋白原的浓度提高纤维蛋白原的浓度(nngd)(nngd)，如纤维蛋白原水平高于，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L1.5 g/L不必输注冷沉不必输
37、注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为淀。冷沉淀常用剂量为0.1-0.150.1-0.15 U/kg U/kg。（4 4）、纤维蛋白原：输入纤维蛋白原）、纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lglg可可提升血液中纤维蛋白原提升血液中纤维蛋白原25 g/L25 g/L，1 1次可输入次可输入纤维蛋白原纤维蛋白原46 g46 g（也可根据患者具体情况（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。决定输入剂量）。第六十九页，共八十四页。（四）、抗休克治疗四）、抗休克治疗关键在于尽快补充循环血容量关键在于尽快补充循环血容量(rngling)(rngling)维持组织维持组织灌注和氧供，从而避免重要脏器的损伤。灌注和氧供，从而避免重
38、要脏器的损伤。团队协作团队协作是抢救成功的关键。是抢救成功的关键。1.1.快速建立静脉路快速建立静脉路2.2.监测生命征、指脉氧监测生命征、指脉氧3.3.动态监测血常规、凝血功能、生化全套动态监测血常规、凝血功能、生化全套4.4.呼吸道管理，保持呼吸道通畅和氧供呼吸道管理，保持呼吸道通畅和氧供5.5.保暖，合理补液保暖，合理补液6.6.及时输血及时输血7.7.预防感染预防感染第七十页，共八十四页。第七十一页，共八十四页。补充血容量补充血容量 补液种类补液种类：晶体和胶体：晶体和胶体 补液量：晶体液量应是估计失血量的三倍补液量：晶体液量应是估计失血量的三倍。总量控制在。总量控制在3500ml35
39、00ml以内（快速输入晶体不以内（快速输入晶体不超过超过2000ml2000ml，胶体不超过，胶体不超过1000ml1000ml）。）。补液速度：补液速度：急性失血时建议急性失血时建议20min20min输液输液500ml500ml，已危及生命的失血性休克，快速于，已危及生命的失血性休克，快速于2000-3000ml2000-3000ml液体。维持正常血压和尿量（液体。维持正常血压和尿量（30ml/h30ml/h）保证循环）保证循环(xnhun)(xnhun)灌注。灌注。输液过程予保暖。输液过程予保暖。第七十二页，共八十四页。输血输血 指标：出血量超过指标：出血量超过1000ml1000ml，
40、出血无法控制出血无法控制 Hb 70g/L Hb 100mmHg100mmHg2 2、脉搏、脉搏100bpm30mmHg30mmHg4 4、尿量、尿量30ml/h30ml/h74第七十四页，共八十四页。六、预六、预 防防1.1.加强产前保健加强产前保健(1)(1)认识到产后出血的高危因素，针对性加强产前认识到产后出血的高危因素，针对性加强产前检查。（举例：糖尿病合并巨大儿、羊水过多；凶检查。（举例：糖尿病合并巨大儿、羊水过多；凶险型前置胎盘险型前置胎盘(tipn)(tipn)）孕前合并凝血功能疾病，积）孕前合并凝血功能疾病，积极治疗纠正后怀孕。极治疗纠正后怀孕。(2)(2)宣传计划生育知识，减
41、少人宣传计划生育知识，减少人流次数。流次数。第七十五页，共八十四页。2.2.产时预防产时预防 (1)(1)第一产程：密切观察产妇情况，消除其紧张情第一产程：密切观察产妇情况，消除其紧张情绪，密切观察产程进展，绪，密切观察产程进展，合理使用缩宫素、镇静剂，合理使用缩宫素、镇静剂，既要既要防止防止急产，又要防止急产，又要防止产程延长。产程延长。(2)(2)重视第二产程处理：适时正确保护会阴，指导产重视第二产程处理：适时正确保护会阴，指导产妇适时正确使用腹压，妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快。防止胎儿娩出过快。阴道助产，阴道助产，动作轻柔动作轻柔(qngru)(qngru)、规范，防止产道裂伤。
42、、规范，防止产道裂伤。(3)(3)积极正确处理第三产程：积极正确处理第三产程：预防使用缩宫素，预防使用缩宫素，正确协助娩出胎盘和按摩子宫，检正确协助娩出胎盘和按摩子宫，检查胎盘胎膜是否完整、检查软产道情况。查胎盘胎膜是否完整、检查软产道情况。第七十六页，共八十四页。3.3.产后预防：产后预防：产后出血多发生在产后2小时内，故胎盘(tipn)娩出后15、30、60、90、120分钟监测生命征、神志、阴道出血量、宫底高度、膀胱充盈，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮。第七十七页，共八十四页。注注 意：意：产后出血的产妇，很多没有高危因素；产后出血的产妇，很多没有高危因素；
43、产后出血事先难以预测；产后出血事先难以预测；出血速度不同，临床表现也会不同：出血速度不同，临床表现也会不同：突然大量的产后出血易得到突然大量的产后出血易得到(d do)(d do)重视和早重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视；被忽视；第七十八页，共八十四页。判断的准确性：诊断产后出血的判断的准确性：诊断产后出血的关键在于关键在于对失血量有正确的测量和对失血量有正确的测量和估计，估计，错误低估将丧失抢救时机，错误低估将丧失抢救时机，故必须认真观察故必须认真观察(gunch)(gunch)每一位产妇；每一位产妇；抢救措施：病因治疗是产后出血抢救措施
44、：病因治疗是产后出血的最重要的治疗，同时予以积极抗的最重要的治疗，同时予以积极抗休克治疗，在抢救产后大出血时，休克治疗，在抢救产后大出血时，需要多科室间协助。需要多科室间协助。团体协作十分团体协作十分重要。重要。第七十九页，共八十四页。谢谢(xi xie)聆听！第八十页，共八十四页。试管法测定凝血时间方法(fngf)取血5ml5ml，放入，放入15ml15ml的试管内，的试管内，隔5 5分钟分钟观察观察 凝结凝结 纤维蛋白原纤维蛋白原正常正常5-65-6分钟分钟 1.5g/L1.5g/L1515分钟不凝分钟不凝 高度怀疑高度怀疑DICDIC3030分钟不凝分钟不凝 1.0g/L1.0g/L第八
45、十一页，共八十四页。DICDIC诊断标准：诊断标准：1 1、有以下两项以上的临床表现：、有以下两项以上的临床表现：多发性出血倾向；多发性出血倾向；不易用原发病解释的循环衰竭或休不易用原发病解释的循环衰竭或休克克(xik)(xik)；多发性微血管栓塞的症状；多发性微血管栓塞的症状；抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。第八十二页，共八十四页。实验室检查指标实验室检查指标 (下列下列(xili)(xili)3 3项以上异常）项以上异常）血小板血小板10010010109 9/L/L；血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.5g/L20mg/LFDP20mg/L，D-D-二聚体升高或阳性；二聚体升高或阳性；凝血活酶时间（凝血活酶时间（PTPT）延长）延长3 3秒以上秒以上部分活化凝血活酶时间（部分活化凝血活酶时间（APTTAPTT）延长）延长1010秒以秒以上；上；周围血破碎红细胞周围血破碎红细胞2 2(血涂片血涂片)。第八十三页，共八十四页。内容(nirng)总结产后出血。1.子宫内膜损伤如多次人工流产史、宫腔感染史。哮喘、心脏病和青光眼患者(hunzh)禁用，高血压患者(hunzh)慎用。子宫动脉下行支结扎应下推膀胱，在切口下2-3cm进行结扎。抗凝治疗有效。周围血破碎红细胞2(血涂片)第八十四页，共八十四页。
