1、 第八章第八章 心境障碍心境障碍 课时安排：课时安排：2 2节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握掌握:心境障碍的概念、主要临床特征及诊治原则。心境障碍的概念、主要临床特征及诊治原则。熟悉熟悉:心境障碍的病因及发病机制心境障碍的病因及发病机制 了解了解:心境障碍的种类心境障碍的种类 教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点重点:掌握躁狂发作及抑郁发作的临床表掌握躁狂发作及抑郁发作的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。难点难点:要求学生在今后的临床工作中能及要求学生在今后的临床工作中能及时发现和识别心境障碍，并能提供正确的时发现和识别
2、心境障碍，并能提供正确的治疗措施，尤其要对抑郁症的消极观念及治疗措施，尤其要对抑郁症的消极观念及消极行为有充分的认识消极行为有充分的认识教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学学习心境障碍的重要性学习心境障碍的重要性1 1、隐匿性抑郁症（、隐匿性抑郁症（masked depressionmasked depression)情绪的抑郁表达不良情绪的躯体表达加重常见主观有慢性疼痛心慌、胸闷、痛及憋气等2 2、内科住院患者中约有1/3伴抑郁症糖尿病 1418晚期肾病 22癌症 2045中风者 33帕金森 1/3（约33）情绪（E
3、motion）受一定意识影响的一种心理状态。与有机体的生理和心理需要是否满足有关。情感（Affection）对事物的好恶态度、道德性。受社会关系的影响。爱国（情感）-怒火（情绪）心境（Mood）是一种持续、微弱、不受意识控制较广泛地影响人的心理和行为的状态。基本概念基本概念正正 常常 情情 绪绪七情六欲：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 愉快-高兴-欣快-欢喜-狂喜-消魂状态 愤怒-暴怒 沮丧-伤感-忧愁-悲哀-悲痛 紧张-惊慌 害怕-恐惧-恐怖 心境障碍（mood disorder）又称情感性精神障碍，是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病.临床表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行
4、为改变，可有精神性症状,一、流行病学一、流行病学1、心境障碍的终身患病率0.083。2、抑郁障碍：成年女性与男性比例为 2:13、双相障碍男女之比1:1.24、双相障碍的 起病平均年龄为30岁，抑郁症平均年龄为40岁，躁狂发病早在16-30岁之间，女性更早。5、起 病：躁狂-急、亚急，抑郁-缓慢（秋、冬）6、病 程：躁狂3个月，抑郁6个月，发作性 7、预 后：1520%慢性二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）遗传因素（一）遗传因素 1、家系研究 2、双生子研究与寄养子研究 3、分子遗传学的研究（二）神经生化改变（二）神经生化改变 1、5-羟色胺假说 降低导致抑郁 2、去甲肾上腺素假说 躁
5、狂时NE代谢物升高；抑郁时降低 3、多巴胺假说 抑郁症脑内DA功能降低，躁狂症DA功能增高。4、-氨基丁酸假说 双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。（三）神经内分泌紊乱：（三）神经内分泌紊乱：1）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）：地塞米松抑制实验（DST）脱抑制。HPA轴活动过度，皮质醇分泌过多，昼夜节律改变。2）下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT轴）：甲状腺疾病可出现情感性症状，近年应用甲状腺激素加强抗抑郁药效应，更激发了对HPT轴的研究兴趣。促甲状腺激素释放激素兴奋试验（TRH-ST）是检验HPT轴功能的方法。抑郁病人多呈迟钝反应。3）下丘脑-垂体-生长素轴（四）电生理学研究：（四）电
6、生理学研究：抑郁症睡眠脑电图有以下改变：总睡眠时间减少、觉醒次数增多、眼快动睡眠（REM）潜伏期缩短等。（五）神经影象变化：（五）神经影象变化：CT发现患者脑室增大。（六）心理社会因素：（六）心理社会因素：抑郁症发病前92%有生活事件；而精神分裂症有53%生活事件：负性生活事件，即不愉快、有“丧失感”，令人失望的生活事件。亲人亡故、自然灾害和重大经济损失等往往构成抑郁障碍的致病因素。生物因素构成了发病素质或倾向，心理因素往往起到“触发媒介”的作用。心境障碍的分类心境障碍的分类躁狂发作（躁狂障碍）躁狂发作（躁狂障碍）抑郁发作（抑郁障碍）抑郁发作（抑郁障碍）双相障碍双相障碍环性心境障碍环性心境障碍
7、恶劣心境恶劣心境躁狂表现（三高）躁狂表现（三高）情绪高涨 （一周以上）思维奔逸 加快-奔逸-“破裂”活动增多 精力旺盛 活动增多躯体症状 睡眠需求下降、食量增加其他症状二、临床表现二、临床表现躁狂发作的分型躁狂发作的分型轻躁狂 急性躁狂 谵妄性躁狂 慢性躁狂 抑郁发作（抑郁综合征）抑郁发作（抑郁综合征）1.抑郁的基本心情：情绪低落（2周以上）内心体验：压抑、沮丧、悲伤隐匿性抑郁症：只述躯体症状不谈及心情2.抑郁的主要症状三低症状：情绪低落 思维迟缓 活动减少三无症状：无助、无望、无价值三自症状：自责、自罪、自杀 积极性和动机丧失 自我评价显著下降 严重而深刻的失落感（feeling of lo
8、ss）兴趣显著下降和减退3.3.抑郁的伴随症状抑郁的伴随症状生物学症状生物学症状 精神运动性抑制木僵（stupor）睡眠障碍早醒 性欲减退或丧失 体重下降 内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼痛 植物神经功能紊乱4.4.抑郁的伴随症状抑郁的伴随症状精神症状精神症状 思维迟缓和行为抑制 幻觉妄想内容与心情协调 焦虑 注意不集中、记忆下降 犹豫不决、强迫观念约25%-30%疑病症状 人格解体典型的情感解体抑郁障碍的流行病学抑郁障碍的流行病学 据WHO统计，全球约1.22.0亿抑郁症患者 美国1984年终生患病率4.9 1994年共终生患病率17.1 1996年（WHO）在中国调查有20的人有抑郁
9、症状（7的重型抑郁）双相障碍双相障碍躁狂和抑郁交替发作，也可以混合存在精神病性症状分型（DSM-IV）：I型 躁狂和抑郁循环发作 II型 重型抑郁和轻躁狂反复发作 快速循环 每年4次（10%-15%）单相和双相图示单相和双相图示 单相单相 双相双相 躁狂相躁狂相抑郁相抑郁相情感情感 高涨高涨 欣快欣快低落低落 忧伤忧伤思维思维 联想快联想快联想慢联想慢动作语言动作语言 增多增多减少减少 双相双相I I型和双相型和双相IIII型型BPD IBPD IBPD IIBPD II躁狂症躁狂症轻躁狂（至少一次）轻躁狂（至少一次）可以无抑郁发作可以无抑郁发作多次抑郁发作多次抑郁发作近轻躁狂（过去有躁狂）近
10、轻躁狂（过去有躁狂）无无近抑郁症（过去有躁狂）近抑郁症（过去有躁狂）无无可有精神症状可有精神症状无无环型心境障碍环型心境障碍心境高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准持续性心境不稳定，这种心境波动与应激无关，与患者的人格特征有关恶劣心境恶劣心境可有明显的抑郁症状，“位于正常和异常的边缘”心境恶劣障碍心境恶劣障碍心境恶劣与重性抑郁的区别心境恶劣与重性抑郁的区别轻（心境恶劣）轻（心境恶劣）重性抑郁重性抑郁a a有心因有心因有或无有或无b b病程病程22年年2 2周周c c不影响工作不影响工作影响社会功能影响社会功能d d无生物学症状无生物学症状有生物学症状有生物学症状e
11、 e无自杀无自杀10102525自杀自杀f f预后良好预后良好预后差（反复发作）预后差（反复发作）病程和预后病程和预后 躁狂发作躁狂发作急性或亚急性起病，平均病程3个月最终50%完全恢复，每次发作缓解率为70%-80%抑郁发作抑郁发作急性或亚急性起病，平均病程6-8个月一次发作者50%会复发、二次发作者70%、三次发作者100%会复发 预后 急性情感障碍的预后较好，但不是全部症状消失。约有15-20%的病人处于慢性、轻性精神病状态，社会功能不能恢复到病前水平。长期追踪自杀死亡者约15%左右，构成所有自杀的1/2-2/3。诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 正确掌握诊断标准（症状标准、严重程度、病程标
12、准及排除标准）幻觉、妄想、思维形式障碍，甚至紧张症状等并非为精神分裂症所特有 欣快不是躁狂症必备症状 情感低落并非情感淡漠 首先重视纵向病程，其次是横断面症状 勿将器质性精神障碍误诊为心境障碍诊断要点诊断要点 临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现 病程特点：发作-缓解病程，抑郁与躁狂交替 发作则更有利于诊断 家族史：阳性家族史五、诊断标准五、诊断标准(一一)躁狂发作躁狂发作1、症状标准。以情感高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）（1）注意力不集中或随境转移（2）语量增多（3）思维奔逸，联想加快或意念飘忽的体验（4）自我评价过高或夸大（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以
13、安静，或不断改变计划和活动（6）行为鲁莽（7）睡眠需要减少（8）性欲亢进2、严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。3、病程标准 （1）符合症状标准和严重标准至少持续1周。（2）可存在某些分裂症性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的 症状标准，在分裂症缓解后，满足躁狂发作至少1周。4、排除标准 排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致的精神障碍。二）抑郁发作 1、症状标准。以心境低落为主，并至少有下列4项（1）兴趣丧失，无愉快感（2）精力减退或疲乏感（3）精神运动性迟滞或激越（4）自我评价过低、自责、或有内疚感（5）联想困难或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念
14、头、或有自杀自伤行为（7）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多（8）食欲降低或体重明显减轻（9）性欲减退2、严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。3、病程标准 （1）符合症状标准和严重标准至少持续2周。（2）可存在某些分裂症性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的 症状标准，在分裂症缓解后，满足抑郁发作至少2周。4、排除标准 排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致的精神障碍。（三）双相障碍目前发作符合某一型抑郁或躁狂标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合发作。（四）环性心境障碍1、症状标准 反复出现的心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作的
15、诊断标准2、严重标准 社会功能受损较轻3、病程标准 符合症状标准和严重标准至少2年，在2年中可有数月的间歇期。4、排除标准（五）恶劣心境1、症状标准 持续脆存在的心境低落，但不符合任何一型的症状标准，同时无躁狂症状。2、严重标准 社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。3、病程标准 符合症状标准和严重标准至少2年，在2年中至少有2个月的间歇期4、排除标准 六、鉴别诊断六、鉴别诊断1 继发性心境障 前者有器质性疾病或服药史，体检和实验室检查有阳性发现 前者可有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍 前者心境障碍的症状与原发躯体疾病呈平行消长关系 前者既往无心境障碍发作史 2 精神分裂症 3 心因性精神障碍
16、 4 抑郁症与恶劣心境障碍 5 躁狂症和抑郁症与环性心境障碍 七、治疗与预防七、治疗与预防（一）躁狂发作的治疗：1.药物治疗：（1）碳酸锂（2）抗癫痫药（3）抗精神病药。2.电抽搐治疗：对严重躁狂有一定疗效。（二）抑郁症的治疗1 抗抑郁药（1）三环类及四环类抗抑郁药（2）单胺氧化酶抑制剂（3）选择性5-HT再摄取抑制剂（4）其他新抗抑郁药2电抽搐治疗和改良电抽搐治疗3 心理治疗（三）双相障碍的治疗1 药物治疗（需长期治疗，以心境稳定剂为主，也可合用抗精神病药物）（1）锂盐（2）抗癫痫药物（3）抗精神病药 2 电抽搐治疗和改良电抽搐治疗治疗原则：治疗原则：1.1.全面考虑年龄和躯体状况全面考虑年
17、龄和躯体状况2.2.尽量单一用药尽量单一用药3.3.全程治疗：急性治疗和维持治疗全程治疗：急性治疗和维持治疗4.4.辅以心理治疗辅以心理治疗5.5.积极治疗相关的共病积极治疗相关的共病治疗分期治疗分期 急性期治疗：急性期治疗：6-86-8周周 维持期治疗：维持期治疗：2 2次发作者可以维持治疗次发作者可以维持治疗2-32-3年年预防预防 心理治疗和社会支持系统对预防本病复发也有非常重要的作用，应尽可能解除或减轻患者火种的心理负担和压力，帮助患者解决生活和工作中的实际困难及问题，提高患者应对能力，并积极为其创造良好的环境，以防复发。病例分析病例分析患者李某，女性，14岁主诉：情绪低落与兴奋话多交替出现21月现病史：入院前21月，患者认为同学欺侮她而闷闷不乐，少言寡语，对各种事物兴趣下降，如喜欢的画画也不画了，常哭泣，称不想活了。入睡困难，比平时晚23小时。以上症状持续半年。18月前患者常感无人时耳边有男女2个声音在对话，有时在骂她,无端怀疑别人说话在针对自己。因患者仍能坚持学习，所以未引起家长重视，也未就医。11月前患者出现兴奋、话多、吵闹、崇拜明星、与老师争辩、好打扮，见人就打招呼，做事有头无尾，乱买东西，持续约1周。3天前兴奋加重，睡眠减少，有1晚只睡1小时。发病来常诉胸痛、头痛。
