1、 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。普救含灵之苦。-孙思邈孙思邈第一节 神经系统副肿瘤综合征第二节 糖尿病神经系统并发症第三节 系统性红斑狼疮的神经系统表现第四节 甲状腺疾病神经系统并发症目 录神经系统副肿瘤综合征第一节（一）定义 神经系统副肿瘤综合征（paraneoplastic neurological syndrome，PNS）是癌肿对神经系统的远隔效应（remote effects），而非癌肿直接侵犯及转移至神经、肌肉或神经肌肉接头的一组综合征。它既不包括肿瘤对组织的直接压迫、浸润，也不包括
2、手术、应用免疫抑制剂、放疗或化疗的副作用。PNS的原发癌肿以肺癌最多（44.1%），特别是小细胞肺癌；其次是卵巢癌（17.6%）、食管癌（14.7%）、淋巴瘤（8.8%）、胃癌（6%）；此外，还有前列腺癌、甲状腺癌、胰腺癌、乳腺癌、胸腺瘤、睾丸癌等。PNS发病率较低，仅发生于约1%的肿瘤患者。神经系统副肿瘤综合征一、概述（二）发病机制 尚不明确，目前比较推崇的是自身免疫反应学说：某些癌肿与神经、肌肉组织存在共同抗原决定簇，癌肿细胞作为抗原，启动机体产生高度特异性抗体，在补体的参与下，不仅杀伤癌肿细胞，也损伤和破坏机体的神经、肌肉组织，同时进一步刺激B淋巴细胞产生更多的抗体，引起更强烈、更广泛的
3、免疫应答反应。近年来，在PNS患者血清和脑脊液中发现了一些与神经组织有关的抗体，例如抗Yo抗体、抗Hu抗体等。神经系统副肿瘤综合征一、概述（二）发病机制NK细胞杀伤肿瘤细胞，抗原暴露T细胞识别抗原B细胞产生大量抗体杀伤肿瘤细胞抗体以分子模拟机制破坏神经细胞一、概述神经系统副肿瘤综合征（三）病理 1.原发癌肿病理改变 2.受累局部的神经系统可见血管周围间隙的炎症细胞浸润 3.脑脊液检查常发现细胞数增多、IgG增多及出现寡克隆带 以上改变均证实炎症或免疫介导的发病机制神经系统副肿瘤综合征一、概述（四）临床表现 神经系统可广泛受累，包括大脑皮层、小脑、脑干、脊髓、颅神经、边缘系统、视网膜、周围神经、
4、肌肉神经肌肉接头等。由于其累及部位广泛所以临床表现多样，尤以周围神经系统的表现多样【临床特点】1.多为中年起病 2.亚急性起病,表现为急性、慢性进展甚至复发缓解病程 3.症状和体征可发生在肿瘤发生发展的任何时段 4.临床表现可有感觉障碍和疼痛，但大多数表现复杂多样，缺乏特异性 5.表现往往不符合原发神经系统疾病的发展规律，或不能用单一疾病解释 6.病程及严重程度与原发肿瘤的大小及生长速度、恶性程度无明确相关性一、概述神经系统副肿瘤综合征中枢神经系统周围神经系统脑脊髓炎encephalomyelitis*亚急性感觉神经元病subacute sensory neuronopathy*边缘叶性脑炎l
5、imbic encephalitis*急性感觉运动神经病acute sensorimotor neuropathy脑干炎brainstem encephalitis亚急性自主神经病subacute autonomic neuropathy亚急性小脑变性subacute cerebellar degeneration*副肿瘤性周围神经血管炎paraneoplastic peripheral nerve vasculitis斜视性阵挛-肌阵挛opsoclonus-myoclonus*僵人综合征stiff-person syndrome神经肌肉接头和肌肉肿瘤相关的视网膜病cancer-associa
6、ted retinopathyLambert-Eaton肌无力综合征Lambert-Eaton myasthenic syndrome*黑色素瘤相关的视网膜病melanoma-associated retinopathy神经肌强直neuromyotonia副肿瘤性视神经病paraneoplastic optic neuropathy皮肌炎dermatomyositis*运动神经元综合征motor neuron syndromes急性坏死性肌病acute necrotizing myopathy其它运动神经元综合征other motor neuron syndromes恶液质肌病cachecti
7、c myopathy 神经副肿瘤综合征的分类神经系统副肿瘤综合征二、分类重点对以下几种比较常见的神经副肿瘤综合征加以描述 副肿瘤性脑脊髓炎（paraneoplastic encephalomyelitis，PEM）亚急性小脑变性（subacute cerebellar degeneration，SCD）斜视性阵挛肌阵挛（opsoclonus-myoclonus，OMS）亚急性坏死性脊髓病（subacute necrotizing myelopathy，SNM）亚急性运动神经元病（subacute motor neuronopathy，SMN）亚急性感觉神经元病（subacute sensory
8、 neuronopathy，SSN）Lambert-Eaton综合征（Lambert-Eaton syndrome，LES）三、常见的神经系统副肿瘤综合症神经系统副肿瘤综合征（一）副肿瘤性脑脊髓炎 副肿瘤性脑脊髓炎（paraneoplastic encephalomyelitis，PEM）是侵及中枢神经系统多个部位的副肿瘤综合征。引起PEM最常见的肿瘤是小细胞肺癌，接近一半患者血清和脑脊液中查到抗Hu抗体 当同时累及多个部位时诊断为PEM，当主要侵及某一部位时，应进行针对性诊断 1.以颞叶内侧的边缘叶损伤为主的称为副肿瘤性边缘叶性脑炎 2.以脑干损伤为主的称为副肿瘤性脑干脑炎或脑干炎 3.以脊
9、髓症状为主的称为副肿瘤性脊髓炎神经系统副肿瘤综合征三、常见的神经系统副肿瘤综合症1.副肿瘤性边缘叶性脑炎（paraneoplastic limbic encephalitis）主要累及大脑边缘叶，包括胼胝体、扣带回、穹隆、海马、杏仁核、额叶眶面、颞叶内侧面和岛叶。临床以亚急性、慢性或隐匿起病，表现为短时记忆缺失、痫性发作、幻觉、抑郁、睡眠障碍、行为异常等，多进行性加重到最后发生痴呆。【原发肿瘤】50%60%的原发肿瘤为肺癌，主要是小细胞肺癌；20%为睾丸癌；其他如乳腺癌、胸腺瘤等。三、常见的神经系统副肿瘤综合症神经系统副肿瘤综合征部分年轻女性患者合并卵巢畸胎瘤，临床症状重，表现为记忆障碍、精神
10、症状、意识障碍和通气不足，血清和脑脊液抗NMDA受体的自身抗体阳性，称为抗NMDAR脑炎。需与脑转移瘤、病毒性脑炎等鉴别诊断【辅助检查】1.头MRI见一侧或双侧颞叶、丘脑及脑干T2WI和FLAIR像高信号，增强不强化或小斑片状强化 2.脑电图可正常或单侧、双侧颞叶慢波或尖波 3.CSF检查80%患者淋巴细胞、蛋白、IgG轻到中度升高，可出现寡克隆带 4.60%患者可以检出抗Hu或Ma2抗体，可以伴有抗Mal、CV2/CRMP5及Amphiphysin阳性神经系统副肿瘤综合征三、常见的神经系统副肿瘤综合症2.副肿瘤性脑干炎（paraneoplastic brainstem encephaliti
11、s）主要累及下橄榄核、前庭神经核等下位脑干结构，特别是延髓，表现为眩晕、眼震、复视、凝视麻痹、吞咽困难、构音障碍和共济失调，甚至出现锥体束征。3.副肿瘤性脊髓炎（paraneoplastic myelitis）可累及脊髓的任何部位，主要以损害脊髓前角细胞为主，表现为慢性进行性对称或不对称性肌无力、肌萎缩，上肢多见。三、常见的神经系统副肿瘤综合症神经系统副肿瘤综合征（二）亚急性小脑变性 亚急性小脑变性（subacute cerebellar degeneration）又称为副肿瘤性小脑变性（paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD），是最常见的PNS，
12、约占PNS的5.9%37%【原发肿瘤】最常见于小细胞肺癌，也可见于其他恶性肿瘤如卵巢癌、淋巴瘤（特别是霍奇金病）等 神经系统副肿瘤综合征三、常见的神经系统副肿瘤综合症【临床表现】1.多见于成年人，女性稍多。亚急性或慢性病程，症状在几周到几个月内进行性加重，达到高峰后趋于稳定 2.首发症状多是步态不稳，出现肢体及躯干共济失调，可伴有构音障碍、眩晕、恶心、呕吐、眼震等 3.锥体束征和锥体外系改变、精神症状、认知功能障碍以及周围神经症状和体征三、常见的神经系统副肿瘤综合症神经系统副肿瘤综合征【辅助检查】1.MRI和CT早期正常，晚期可有小脑萎缩 2.CSF检查可有轻度淋巴细胞升高，蛋白和IgG也可升
13、高，可出现寡克隆带 3.血清和脑脊液中可查到Hu、Yo、PCA-Tr、mGluR1抗体等自身抗体【治疗】发现原发肿瘤并及早手术治疗，有报道称血浆交换也可以稳定病情神经系统副肿瘤综合征三、常见的神经系统副肿瘤综合症（三）斜视性阵挛肌阵挛 斜视性阵挛肌阵挛（opsoclonus-myoclonus，OMS）是一种伴有眨眼动作的眼球不自主、快速、无节律、无固定方向的高波幅集合性扫视运动，当闭眼或入睡后仍持续存在，当试图做眼球跟踪运动或固定眼球时反而加重，上述动作可以单独存在，也可与其他肌阵挛共存，如伴有四肢、躯干、横膈、头部及咽喉的肌阵挛和共济失调。症状可以间歇性发作，也可以持续存在 【临床表现】成
14、人OMS多亚急性起病，常合并小脑性共济失调、眩晕、精神障碍甚至是脊髓损害 三、常见的神经系统副肿瘤综合症神经系统副肿瘤综合征【辅助检查】1.头MRI及脑电图可有改变，但不具特异性 2.CSF检查可见蛋白和白细胞轻度增高 3.成年女性查到Ri（ANNA-2）抗体高度提示患有乳腺癌或妇科肿瘤，在男性提示小细胞肺癌和膀胱癌的可能。抗Hu抗体阳性提示神经母细胞瘤的存在【治疗】肿瘤切除、免疫抑制治疗、皮质类固醇激素等方法均可使临床症状好转神经系统副肿瘤综合征三、常见的神经系统副肿瘤综合症（四）亚急性坏死性脊髓病 亚急性坏死性脊髓病（subacute necrotizing myelopathy）脊髓病变
15、以胸髓受损最为严重，可累及脊髓全长，灰、白质大致对称性坏死，白质较灰质受损严重，轴突和髓鞘均累及，极少出现炎症反应 【原发肿瘤】1/3合并淋巴瘤，1/3合并小细胞肺癌，其余1/3合并其他类型的肿瘤如胃癌、前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、巨细胞肉瘤，皮肤鳞状上皮癌以及肾细胞癌等。虽然癌变的种类较多，但在临床表现上极为相似【发病机制】尚不明确，可能与抗Hu抗体介导的自身免疫有关神经系统副肿瘤综合征三、常见的神经系统副肿瘤综合症【临床表现】1.非常少见，临床过程非常凶险，大多数患者病情严重，在数天、数周或23个月内死亡 2.中年以上发病，临床症状与肿瘤的病程不平行，可在肿瘤发现前或缓解期出现 3.表现为
16、亚急性脊髓横贯性损伤：多以下肢无力起病，呈传导束性运动、感觉障碍，伴有括约肌功能障碍，受损平面可以在数日内上升，可累及颈段脊髓造成四肢瘫，甚至出现呼吸肌麻痹危及生命三、常见的神经系统副肿瘤综合症神经系统副肿瘤综合征【辅助检查】1.脑脊液检查正常，或者淋巴细胞和蛋白升高 2.MRI可见病变节段脊髓肿胀【治疗】没有特异性治疗方法，病情进行性加重，预后不良，多于23个月内死亡神经系统副肿瘤综合征三、常见的神经系统副肿瘤综合症（五）亚急性运动神经元病 亚急性运动神经元病（subacute motor neuronopathy）主要侵及脊髓前角细胞和延髓运动神经核，表现为非炎性退行性变 【原发肿瘤】以骨
17、髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见【临床表现】临床表现为亚急性进行性上、下运动神经元受损的症状，以双下肢无力、肌萎缩、肌束震颤、腱反射消失等下运动神经元损害多见，上肢和脑神经受损较少，感觉障碍轻微。上运动神经元损害表现类似肌萎缩侧索硬化 三、常见的神经系统副肿瘤综合症神经系统副肿瘤综合征【辅助检查】1.脑脊液检查正常，部分患者蛋白含量常增高 2.肌电图表现为失神经电位 3.原发肿瘤证据和相关肿瘤抗体是主要诊断依据 【治疗】尚无特效的治疗办法。病程进展缓慢，有时经过数月或数年后神经症状趋于稳定或有所改善神经系统副肿瘤综合征三、常见的神经系统副肿瘤综合症（六）亚急性感觉神经元病 亚急性感觉神经元病（su
18、bacute sensory neuronopathy）又称为副肿瘤性感觉神经元病（paraneoplastic sensory neuronopathy，PSN），可与PEM合并存在。主要侵及脊髓背根神经节和后索神经纤维，病理改变为广泛的神经元脱失、坏死，淋巴细胞及单核细胞浸润，后根、脊髓后角细胞、后索继发性退行性变。三、常见的神经系统副肿瘤综合症神经系统副肿瘤综合征【临床表现】1.女性多见，呈亚急性起病 2.常以一侧或双侧不对称的肢体远端疼痛、麻木等感觉异常为首发症状 3.大多在数日到数周内进展为四肢远端对称性各种感觉减退或消失，以下肢深感觉障碍为主，重者可累及四肢近端和躯干，甚至出现面部
19、感觉异常 4.可伴有自主神经功能障碍 神经系统副肿瘤综合征三、常见的神经系统副肿瘤综合症【辅助检查】1.脑脊液检查多数正常，部分可有轻度淋巴细胞增高，蛋白、IgG略有升高或出现寡克隆带 2.血清和脑脊液中可以检测出抗Hu抗体，CSF中滴度较高，提示抗体由鞘内合成 3.肌电图特点是感觉神经动作电位衰减或缺失，传导速度严重减慢甚至检测不出，运动神经传导速度正常或仅轻度减慢，无失神经电位 【治疗】本病尚无特效治疗方法，血浆置换、皮质类固醇及免疫球蛋白治疗对多数患者无效。早期切除原发肿瘤可延缓本病病程，但预后不良 三、常见的神经系统副肿瘤综合症神经系统副肿瘤综合征（七）Lambert-Eaton综合征
20、 Lambert-Eaton综合征（Lambert-Eaton syndrome，LES）又称肌无力综合征，是一种由免疫介导的神经肌肉接头功能障碍性疾病，病变主要累及突触前膜。【发病机制】由于肿瘤细胞表面的抗原决定簇与突触前膜神经末梢钙通道蛋白有交叉免疫反应，使之产生的抗体也对神经末梢突触前膜产生免疫应答，导致钙通道、特别是电压依赖性钙通道不能开放。当神经冲动到达神经末梢时，钙离子不能进入神经末梢，突触前膜不能正常释放乙酰胆碱，导致神经肌肉接头传递功能障碍。神经系统副肿瘤综合征三、常见的神经系统副肿瘤综合症电压门控钙通道NK细胞识别杀伤肿瘤细胞肿瘤抗原暴露被T细胞识别B细胞产生抗体杀伤肿瘤细胞
21、抗体以分子模拟机制作用于神经肌肉接头处电压门控钙通道Lambert-Eaton综合征发病机制【临床表现】1.中年男性多见；亚急性起病，进行性对称性肢体近端和躯干肌肉无力、病态疲劳，下肢重于上肢，休息后症状不能缓解 2.一般不累及脑神经支配的肌肉，半数以上患者有胆碱能自主神经功能障碍，如口干、便秘、排尿困难、阳痿、体位性低血压等 3.体征包括深反射减弱或消失，无感觉障碍 4.可以合并其他PNS，如PCD和脑脊髓炎等 三、常见的神经系统副肿瘤综合症神经系统副肿瘤综合征重症肌无力与Lamber-Eaton综合症鉴别鉴别要点重症肌无力Lamber-Eaton综合症病变部位突触后膜AchR突触前膜VCC
22、G性别女性多见男性多见伴发疾病自身免疫性疾病癌肿患肌分布眼肌、四肢肌、延髓肌四肢肌疲劳试验阳性阴性AchR-ab增高正常重复神经电刺激低频递减高频递增治疗胆碱酯酶抑制剂有效原发癌肿治疗神经系统副肿瘤综合征三、常见的神经系统副肿瘤综合症【辅助检查】1.新斯的明或依酚氯铵试验往往阴性，部分患者可有弱反应 2.最有特征性改变的是肌电图，表现为低频（35Hz）刺激时动作电位波幅变化不大，而高频（10Hz）重复电刺激时波幅递增到200%以上【治疗】1.胆碱酯酶抑制剂通常无效 2.血浆置换加用免疫抑制治疗有效 3.治疗原发肿瘤可使症状明显改善，但不稳定三、常见的神经系统副肿瘤综合症神经系统副肿瘤综合征 1
23、.脑脊液检查可有蛋白含量和IgG增高，发病早期可有细胞数增多，可出现寡克隆带 2.血清及脑脊液的抗体检测对该病的诊断有重要意义（详见本章表21-2）Yo抗体：提示乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌及输卵管癌 Hu抗体：提示小细胞肺癌 抗PCA-Tr抗体、mGluR1抗体：提示霍奇金淋巴瘤 3.积极查找原发病灶，B超、CT、MRI、全身正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)，检查结果阴性的患者注意随访，以免漏诊神经系统副肿瘤综合征四、辅助检查 当神经系统损害不符合原发性神经病变规律，尤其是影像学检查无法解释临床表现者，经治疗无效时，要想到PNS的可能。在原有癌肿诊断的基础上，除外肿瘤直接侵犯和放、化疗
24、治疗所导致的神经损伤后，PNS的诊断并不十分困难。多数患者的神经系统损伤表现发生在原发癌肿症状不明显时，此类患者易漏诊或误诊，应长期随访，有的甚至12年后或更长时间才能发现原发灶。PNS可以同时侵及神经系统的多个部位，症状可叠加，易与神经系统变性疾病相混淆，某些癌相关抗原有助于鉴别诊断。神经系统副肿瘤综合征五、诊断与鉴别诊断 缺乏有效的治疗手段，目前主要包括两个方面 一是针对原发癌肿的切除、放疗和化疗等 二是免疫治疗，包括应用糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换等 原发癌肿诊治是否及时是影响预后的重要因素。PNS对治疗的反应很大程度上取决于神经病理改变，只要神经元胞体未受累，经治疗后症状会改善并有
25、自发缓解的可能 六、治疗与预后神经系统副肿瘤综合征糖尿病神经系统并发症第二节 据国际糖尿病联盟报告全世界糖尿病患者已达2.85亿。随着医疗条件的改善和新药的应用，糖尿病患者生存期明显延长，某些急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等已经明显减少，同时慢性并发症越来越多见，例如糖尿病神经系统损害、糖尿病性肾病及糖尿病视网膜病变等。随着人们对神经系统损害认识的不断提高和新的检查手段的普遍应用，糖尿病神经系统并发症检出率明显提高，达50%以上，是糖尿病最常见的并发症。糖尿病神经系统并发症一、概述 糖尿病引起的神经系统损伤复杂多样，可侵及脑、脊髓和周围神经，其机制也较复杂，目前认为主要有以下学说 （
26、一）糖代谢异常导致非酶促蛋白质的糖基化和多元醇、肌醇代谢异常 高血糖使神经髓鞘蛋白和微管蛋白糖基化明显增强，影响微管系统的结构和功能，还可影响周围神经纤维的营养作用；山梨醇和果糖的堆积导致神经纤维内渗透压增高，对肌醇的摄取减少，影响Na+-K+-ATP酶活性糖尿病神经系统并发症二、发病机制（三）神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factors，IGFs-1）部分糖尿病患者体内出现胰岛素抗体可与NGF发生交叉反应，使NGF减少，胰岛素和IGFs-1作用降低，从而发生糖尿病性神经系统病变。（二）微血管病变导
27、致的神经低灌注 长期高血糖导致血脂代谢异常，产生微血管病变，进而导致神经组织缺血、缺氧，造成神经结构和功能损害。二、发病机制糖尿病神经系统并发症 （五）炎症反应 P2选择素和细胞间黏附分子-1增高，导致周围神经传导速度减慢 （四）自身免疫因素 部分患者血清中可以查到抗神经节抗体及抗磷脂抗体等，不仅直接损伤神经组织，也影响到供应神经的血管，导致神经组织的血液循环障碍二、发病机制糖尿病神经系统并发症 （七）其他因素 蛋白激酶C、必需脂肪酸、前列腺素等代谢失调均可引起神经膜结构和微血管改变；氨基己糖代谢异常、脂代谢异常、维生素缺乏、亚麻酸的转化、N-乙酰基-L-肉毒素减少等均可能与糖尿病性神经病变有
28、关 （六）遗传因素 部分患者的糖尿病性神经病变与糖尿病的严重程度不一定平行，与个体的遗传易感性有关；醛糖还原酶基因多态性与糖尿病微血管病变密切相关二、发病机制糖尿病神经系统并发症见本章表21-4糖尿病神经系统并发症三、分类重点对以下几种比较常见的糖尿病神经系统并发症加以描述 糖尿病性多发性周围神经病（diabetic polyneuropathy，DPN）糖尿病性单神经病（diabetic mononeuropathy，DMN）糖尿病性自主神经病（diabetic autonomic neuropathy，DAN）糖尿病性脊髓病（diabetic myelopathy，DM）糖尿病脑病(dia
29、betic encephalopathy，DE)糖尿病神经系统并发症四、常见的糖尿病神经系统并发症（一）糖尿病性多发性周围神经病 糖尿病性多发性周围神经病（diabetic polyneuropathy）又称为对称性多发性末梢神经病（distal symmetric neuropathy），是最常见的糖尿病性神经系统并发症，病变通常为对称性，下肢重于上肢，以感觉神经和自主神经症状为主，而运动神经症状较轻。【临床表现】1.慢性起病，逐渐进展；多数对称发生，不典型者可以从一侧开始发展到另一侧，主观感觉明显而客观体征不明显。糖尿病神经系统并发症四、常见的糖尿病神经系统并发症 2.感觉症状通常自下肢远
30、端开始，主要表现为烧灼感、针刺感及电击感，夜间重，有时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠。还可以出现肢体麻木感、蚁走感等感觉异常，活动后好转，可有手套袜套状感觉减退或过敏 3.自主神经症状较为突出，可出现体位性低血压。此外，皮肤、瞳孔、心血管、汗腺和周围血管、胃肠、泌尿生殖系统均可受累 4.肢体无力较轻或无，一般无肌萎缩。查体时可见下肢深、浅感觉和腱反射减弱或消失【临床表现】四、常见的糖尿病神经系统并发症糖尿病神经系统并发症（二）糖尿病性单神经病 糖尿病性单神经病（diabetic mononeuropathy）是指单个神经受累，如果侵犯两个以上神经称为多发性单神经病。脑神经主要以动眼神经、展神经、滑
31、车神经和面神经常见。脊神经常侵犯腓浅神经、腓肠神经、腓总神经、正中神经、尺神经、桡神经、腋神经，少数可侵及膈神经和闭孔神经。【发病机制】糖尿病性单神经病主要是血液循环障碍所致，多数患者可见较明显的轴索变性及程度不等的节段性脱髓鞘，细小的感觉纤维受损较为显著。【临床表现】以急性或亚急性起病者居多，临床表现为受损神经相应支配区域的感觉、运动障碍，肌电图检查以神经传导速度减慢为主。病程可持续数周到数月，治疗与多发性周围神经病相同。糖尿病神经系统并发症四、常见的糖尿病神经系统并发症（三）糖尿病性自主神经病 80%的糖尿病患者有不同程度的自主神经受损，最易发生在病程20年以上和血糖控制不良的患者中。交感
32、神经和副交感神经，有髓纤维和无髓纤维均可受累。较常见的糖尿病性自主神经病（diabetic autonomic neuropathy）1.糖尿病性胃肠自主神经病（diabetic gastrointestinal autonomic neuropathy）糖尿病常引起胃、肠自主神经损害，导致其功能紊乱，包括胃轻瘫、腹泻、便秘等四、常见的糖尿病神经系统并发症糖尿病神经系统并发症2.糖尿病性膀胱功能障碍（diabetic bladder dysfunction）13%的糖尿病患者合并有膀胱功能障碍，出现排尿困难，膀胱容量增大，称为低张力性大容量膀胱。由于膀胱内长时间有残余尿，因此常反复发生泌尿系统
33、感染。3.糖尿病性性功能障碍（diabetic sexual dysfunction）男性糖尿病患者有接近半数出现阳痿，它可以是糖尿病自主神经障碍的唯一表现，其原因可能是由于骶部副交感神经受损。40岁以下的女性患者38%出现月经紊乱，此外还有性冷淡和会阴部瘙痒。糖尿病神经系统并发症四、常见的糖尿病神经系统并发症（四）糖尿病性脊髓病 糖尿病性脊髓病（diabetic myelopathy）是糖尿病少见的并发症，主要包括：脊前动脉综合征、糖尿病性肌萎缩和糖尿病性假性脊髓痨。1.糖尿病性假性脊髓痨（diabetic pseudomyelanalosis）脊髓的后根和后索受累引起的，临床表现为深感觉障
34、碍，患者多出现步态不稳、夜间行走困难、走路踩棉花感，闭目难立征阳性。四、常见的糖尿病神经系统并发症糖尿病神经系统并发症2.糖尿病性肌萎缩（diabetic amyotrophy）约占糖尿病的0.18%，是糖尿病性腰段神经根病变，为免疫介导的微血管神经外膜病变 （1）多见于老年2型糖尿病患者，体重减轻、血糖变化时容易发生 （2）多为亚急性起病，主要累及骨盆带肌，特别是股四头肌，往往肌萎缩明显，而肌无力非常轻微 （3）常以单侧下肢近端无力萎缩开始，病情进展后约有半数患者双侧下肢近端受累，偶可累及下肢远端，部分患者有剧烈的神经痛但查体却无感觉异常 （4）肌电图显示以支配近端肌肉和脊旁肌为主的神经源性
35、损害 糖尿病神经系统并发症四、常见的糖尿病神经系统并发症（五）糖尿病脑病 糖尿病脑病(diabetic encephalopathy，DE)是由糖尿病引起的认知功能障碍、行为缺陷和大脑神经生理及结构改变的中枢神经系统疾病。糖尿病脑病不同于糖尿病引起的脑血管病，该病主要表现为学习能力的下降、记忆功能减退、时间空间定向力减退、语言能力、理解判断和复杂信息处理能力下降，严重的可发展为痴呆。四、常见的糖尿病神经系统并发症糖尿病神经系统并发症【临床表现】1.以学习能力、记忆能力、语言表达能力及判断能力下降为主要表现，同时可伴有淡漠、目光呆滞、反应迟钝等，严重的患者生活不能自理。学习记忆障碍是糖尿病脑病的
36、典型表现 2.不同类型的糖尿病其认知障碍的表现形式可不相同：1型糖尿病脑病患者主要以联想记忆、学习能力及注意力障碍为主，而2型糖尿病脑病患者主要表现为学习记忆障碍 糖尿病神经系统并发症四、常见的糖尿病神经系统并发症【诊断】目前尚无明确的统一诊断标准。该病的检测可通过认知功能量表进行筛查。常用的量表包括：简易智能量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表、韦氏记忆量表、韦氏智能量表【鉴别诊断】鉴别诊断需要排除其他原因导致的认知功能下降，尤其是需要与血管性痴呆以及阿尔茨海默病等可引起认知功能障碍的疾病相鉴别四、常见的糖尿病神经系统并发症糖尿病神经系统并发症 【诊断】根据上述分类和相应的临床表现，结合血
37、糖升高或糖耐量异常等诊断不难 （1）脑血管病需进行头部CT、MRI检查 （2）脊髓血管病多数可通过MRI检出 （3）周围神经病诊断主要依据感觉和自主神经症状、血糖异常、肌电图显示神经传导速度减慢 糖尿病神经系统并发症五、诊断与鉴别诊断【鉴别诊断】（1）农药、重金属和一些有机化合物中毒引起的多发性周围神经病 （2）癌性周围神经病 （3）亚急性联合变性 （4）慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病 （5）遗传性周围神经病：部分年轻患者应与晚发遗传性周围神经病，特别是遗传性运动感觉性神经病的型和型鉴别。后者部分患者合并糖尿病，其运动神经也同样受累并可出现肌肉萎缩，检查常有家族遗传史，神经活检和基因检测等
38、可帮助鉴别 糖尿病神经系统并发症五、诊断与鉴别诊断（一）控制血糖 将血糖控制在理想范围内（详见内科学），包括控制饮食、口服降糖药、使用胰岛素等，注意避免治疗中低血糖的发生（二）B族维生素 由于糖尿病性神经病变多以髓鞘改变为主，故B族维生素的使用非常重要（三）控制血脂水平 在有糖尿病的情况下，高血脂使动脉硬化加重，从而加重血管的狭窄及增加缺血性脑血管病的发生，一般应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下 糖尿病神经系统并发症六、治疗（四）疼痛 卡马西平、苯妥英钠（五）精神症状 情绪不稳可用抗焦虑和抗抑郁药物（六）自主神经症状 治疗比较困难，可对症治疗（
39、七）认知功能障碍 糖尿病脑病轻度认知功能障碍的患者可考虑采用综合干预方法，如地中海饮食法，以蔬菜、鱼、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主，加强体育锻炼以及进行认知功能训练，注意维生素E及微量元素的摄入；对于中、重度认知功能障碍的患者可考虑给予乙酰胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐）或NMDA受体拮抗剂（美金刚）治疗 六、治疗糖尿病神经系统并发症 糖尿病性周围神经病治疗效果不佳，有些患者可发展成厌食、体重下降、抑郁及焦虑，甚至恶病质状态。部分患者出现顽固性肢端溃疡、坏死及反复感染导致败血症。糖尿病神经系统并发症七、预后系统性红斑狼疮的神经系统表现第三节 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythem
40、atosus，SLE）是一种累及全身各系统的常见自身免疫病，是由于遗传、内分泌和环境因素相互作用而导致机体免疫失调引起的慢性炎性疾病。中国人患病率约为21.4/10万，其中90%以上是女性患者。临床表现多样，约有半数患者出现不同程度的神经精神症状，称为神经精神狼疮（neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）。美国风湿病协会（American college of rheumatology，ACR）共规定了19种SLE相关的NPSLE，其中较为常见的有三叉神经炎、无菌性脑膜炎、头痛、癫痫、脑血管病、精神异常、周围神经炎等。系统性红斑狼
41、疮的神经系统表现一、概述SLE导致的神经损伤原因较为复杂，可能涉及多种方面 （一）遗传因素 不同种族的发病率不同，提示有种族遗传性，且有家族发病集中趋势，尤其是同胞姐妹和单卵双胎发病更多 （二）感染 许多学者认为病毒感染与SLE相关，在部分患者体内发现抗麻疹病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒及EB病毒抗体，同时血清中干扰素水平增高，但还没有在SLE患者体内分离出这些病毒 （三）内分泌因素 女性患者明显多于男性患者，且多为育龄妇女，妊娠和分娩可以加重或诱发本病，提示可能与内分泌有关 （四）物理损伤 紫外线照射使皮肤细胞核内DNA成为抗原，刺激产生抗核抗体损伤皮肤，产生炎症反应 （五）药物 有些药物也可
42、使核蛋白和DNA变性，造成免疫反应系统性红斑狼疮的神经系统表现二、病因 目前较为公认的机制是免疫介导SLE相关的神经损伤，主要机制有（一）抗体对神经细胞的直接损伤 在患者体内可以检测出多种自身抗体，例如抗神经元抗体、抗神经胶质细胞抗体、抗淋巴细胞抗体，这些抗体可直接损伤神经组织（二）抗体对脑血管的损伤 在患者内皮细胞膜磷脂上查到抗心磷脂抗体，可造成内皮损伤，导致血小板黏附、聚集形成血栓；抗内皮细胞抗体还有单核细胞趋化作用，单核细胞浸润于血管壁内，破坏血管壁和促进动脉硬化形成系统性红斑狼疮的神经系统表现三、发病机制（三）抗体对凝血系统的影响 抗磷脂抗体表面带有正电荷，与带有负电荷的磷脂结合影响凝
43、血机制 通过2-糖蛋白发挥促血栓形成的作用 与磷脂竞争性结合，延长磷脂依赖的凝血过程（四）抗原-抗体对脉络膜和血-脑屏障的损伤 抗原-抗体复合物对脉络膜和血脑屏障造成损伤，可使抗体进入脑组织，导致神经损伤系统性红斑狼疮的神经系统表现三、发病机制 SLE神经系统病理改变包括中枢神经系统和周围神经系统 （一）脑损害可弥漫全脑，表现为新旧不一的微梗死、出血，也可有大面积脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血，但比较少见 （二）脑血管广泛受累，以小血管病变为主，可表现为透明样变、血管内皮增生，也可出现血管炎性改变，此种改变多发生在大脑皮质及脑干 （三）白质可出现脱髓鞘改变 （四）周围神经以多灶性不对称的脱髓鞘
44、改变为主，滋养神经的小血管病变也可导致轴索改变四、病理改变系统性红斑狼疮的神经系统表现 SLE神经症状可以出现在SLE的各个时期，狼疮脑病按临床表现将神经精神损害分为三型 轻型：头痛和（或）呕吐、视物模糊 中型：除上述表现外同时并发精神异常、抽搐发作、病理征或眼底改变 重型：除中型表现外有昏迷、典型的癫痫发作常见的神经精神症状有（一）头痛 SLE神经系统最常见的症状，约占32%70%。主要表现为偏头痛，其次是紧张性头痛。偏头痛可以是有先兆的偏头痛，也可以无先兆，且可在SLE诊断之前单独出现系统性红斑狼疮的神经系统表现五、临床表现（二）癫痫 约占17%37%，发作形式可以有全身强直阵挛发作、单纯
45、部分性发作、复杂部分性发作、癫痫持续状态、反射性癫痫、精神运动性发作等。约5%10%的患者以癫痫为SLE的首发症状，亦可在疾病的早期，但最常见于SLE晚期，患者应用抗癫痫药物后效果很好。（三）脑血管病 约占3%15%，包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血，病变可累及大脑、小脑和脑干。原因可以是脑血管本身病变，也可以是来源于心脏附壁血栓的脱落造成脑栓塞。五、临床表现系统性红斑狼疮的神经系统表现（四）认知障碍及精神症状 主要表现为记忆力减退，可恢复，亦可复发；严重者可表现为胡言乱语、意识模糊、躁动不安、幻觉、痴呆、抑郁等。（五）无菌性脑膜炎 包括急、慢性脑膜炎，常出现在SLE早期，可为首发症状，易于
46、复发，表现为头痛、呕吐、颈项强直等；查体有脑膜刺激征。（六）运动障碍 主要是狼疮性舞蹈病，偶可见到帕金森综合征。舞蹈病可出现在疾病的任何时期，但在急性发作期多见。30岁以下青年女性多见，多为一过性，少数持续数年。可以是单侧舞蹈，也可以是双侧，复发率大约25%。系统性红斑狼疮的神经系统表现五、临床表现（七）脊髓病 约50%SLE患者的首发症状，也可发生在疾病不同时期，常是急性或亚急性发病，胸髓、颈髓受累居多，表现为双下肢无力，甚至完全性截瘫，受损平面以下各种感觉减退和消失、大小便功能障碍等。（八）脑神经病变 主要为视神经受累，也可累及面神经、三叉神经及后组脑神经。在病变侵及大脑、脑干时，也可同时
47、累及脑神经。五、临床表现系统性红斑狼疮的神经系统表现（九）脊神经病变 较少见，可有以下几种情况 1.非对称性神经炎，最常见的症状是感觉异常，可有手套袜套状痛觉减退 2.感觉性共济失调 3.累及神经根，表现为急、慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病 4.少数情况下可表现为单神经病、多发单神经病、弥漫性神经病等系统性红斑狼疮的神经系统表现五、临床表现（一）血清免疫学 首先免疫方面检查符合SLE的诊断，血清中一些抗体与神经系统损害的临床表现有一定的关系，例如抗淋巴细胞抗体与认知障碍有关，抗核蛋白P抗体与神经症有关，抗心磷脂抗体与脑梗死、舞蹈病和脊髓炎有关。系统性红斑狼疮的神经系统表现六、辅助检查（二）
48、脑脊液 1.35%的患者压力升高，一般为轻度升高，但也有高达400mmH2O以上者 2.74%的患者有蛋白升高，多在0.512.92g/L之间 3.18%的患者可伴有白细胞轻度升高，以淋巴细胞升高为主 4.糖和氯化物多正常，个别报道糖降低 5.抗神经元或淋巴细胞的IgG抗体，半数患者出现寡克隆带 6.C4补体和糖的含量降低常提示活动性狼疮性脑病六、辅助检查系统性红斑狼疮的神经系统表现（三）影像学 SLE脑病的CT、MRI表现多样，主要有以下几种 1.脱髓鞘样改变：CT表现为片状低密度灶，以脑白质为主，MRI示大脑、小脑半球的深部白质、基底核或脑干区长T1、长T2信号，病灶多发，呈条状、斑片状，
49、无周围水肿和占位效应 2.大片脑梗死：单发或多发 3.腔隙性脑梗死 4.脑出血 5.脑炎性改变：MRI示脑实质内片状长T1、长T2信号，邻近脑回肿胀 6.脑萎缩：可单独出现，亦可同时伴有梗死灶。虽然MRI的表现没有特征性，但在发病24小时内有典型的长T1、长T2信号，应用激素后迅速消退均提示SLE脑病的存在系统性红斑狼疮的神经系统表现六、辅助检查（四）脑电图 目前并没有特异性脑电图提示SLE脑病，但是脑电图的异常可反映发病早期的脑功能异常，对早期诊断、疗效观察以及判断预后有一定的意义 1.轻度异常：主要表现为波，较多散在或短至中程H波节律活动，以额、中央、颞区多见 2.中度异常：主要表现为基本
50、频率减慢，以H波及D波活动为背景，少量波，呈长程阵发性、持续性、弥漫性出现 3.重度异常：弥漫性非节律性波或波发放。弥漫性损害，EEG多表现轻度异常，此类病变与自身抗体免疫损伤有关，激素治疗效果较好。局限性损害者，EEG多表现中重度异常（五）肌电图 累及周围神经患者可出现神经传导速度减慢，个别显示轴索损害的改变六、辅助检查系统性红斑狼疮的神经系统表现（一）诊断 根据典型的SLE表现且伴有神经、精神症状，不难诊断，但如果SLE本身症状不典型，特别是神经、精神症状出现在SLE之前者容易误诊。SLE的诊断目前仍采用美国风湿协会（American college of rheumatology，ACR
