1、第九章第九章 护理程序护理程序教学目标：教学目标：1.1.熟悉护理程序的概念及步骤熟悉护理程序的概念及步骤 2.2.描述护理评估的内容及方法描述护理评估的内容及方法 3.掌握护理诊断的定义及组成部分；掌握护理诊断的定义及组成部分；4.掌握护理诊断的陈述方式掌握护理诊断的陈述方式及及书写书写时时的注意事项的注意事项；5.能根据所提供的病例资料，列出正确的护理诊断能根据所提供的病例资料，列出正确的护理诊断 6.6.熟悉制定护理计划时如何排列护理诊断的优先顺序。熟悉制定护理计划时如何排列护理诊断的优先顺序。7.7.掌握护理目标的陈述方式。掌握护理目标的陈述方式。8.8.掌握如何正确书写护理计划。掌握
2、如何正确书写护理计划。9.9.正确实施护理计划并进行有效评价。正确实施护理计划并进行有效评价。一、一、护理程序的概念护理程序的概念 二、二、护理程序的步骤护理程序的步骤三、三、护理程序的特点护理程序的特点 是护士在为护理对象提供护理照顾是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。它是一个决问题的方法。它是一个综合综合、动态动态、决策决策和和反馈性反馈性思维和实践过程。思维和实践过程。护理程序（护理程序（nursing processnursing process）护理程序的特征：护理程序的特征：1.1.目标性目标性2.2.个体
3、性个体性3.3.系统性系统性4.4.科学性科学性5.5.动态性动态性6.6.互动性互动性7.7.普遍性普遍性 护理的程序一词是护理的程序一词是19551955年由年由HallHall首先提首先提出，出，1960 1960 年前后，年前后，Johnson,OrlandoJohnson,Orlando等。等。评估、计划、评价评估、计划、评价评估、计划、实施评估、计划、实施评价评价评估、诊断评估、诊断计划计划 实施实施评价（评价（ANAANA）AssessingDiagnosingPlanningImplementingEvaluatingThe nursing process in action护
4、理评估（护理评估（nursing assesmentnursing assesment）护理诊断（护理诊断（nursing diagnosisnursing diagnosis）护理计划（护理计划（nursing planningnursing planning）护理实施（护理实施（nursing implementationnursing implementation）护理评价护理评价(nursing evaluation)(nursing evaluation)输输入入 输输出出 护护理理对对象象原原先先的的健健康康状状况况 经经护护理理后后，护护理理对对象象的的健健康康状状况况 反反 馈
5、馈 评评 价价 未未达达到到预预定定目目标标 程程序序终终止止 达达到到预预定定目目标标 再再收收集集资资料料 估估计计、计计划划、实实施施 二、护理程序的相关理论基础二、护理程序的相关理论基础一、一般系统论一、一般系统论（护理程序的结护理程序的结构最基本的理论框架）构最基本的理论框架）二、人的基本需要层次论二、人的基本需要层次论三、应激与压力理论三、应激与压力理论四、信息论四、信息论一一 般般 系系 统统 论论（一）（一）系统的定义系统的定义（二）（二）系统的目标系统的目标（三）（三）系统的分类系统的分类（四）（四）人是一个生物、心理、社会人是一个生物、心理、社会 的开放系统的开放系统（五）
6、（五）开放系统与护理程序开放系统与护理程序系统的定义系统的定义系统系统是由一些有内在联系、相互作是由一些有内在联系、相互作用的许多部分组成。各部分都有其独用的许多部分组成。各部分都有其独特的功能，但每个部分又和另一个部特的功能，但每个部分又和另一个部分相互关联，最后达到一个共同的目分相互关联，最后达到一个共同的目标。标。系统的目标系统的目标一个系统的基本目标就是要维护内一个系统的基本目标就是要维护内环境的平衡稳定。所谓的平衡稳定环境的平衡稳定。所谓的平衡稳定,指系统本身的平衡以及系统与外界指系统本身的平衡以及系统与外界环境之间两个方面的平衡。环境之间两个方面的平衡。系统的分类系统的分类1、密闭
7、系统密闭系统2、开放系统开放系统密闭系统密闭系统密闭系统密闭系统是指与外界环境不发是指与外界环境不发生联系及相互作用的系统生联系及相互作用的系统。开放系统开放系统开放系统开放系统是指与外界环境发生联系是指与外界环境发生联系及作用的系统。开放系统通过输入、及作用的系统。开放系统通过输入、输出及反馈与外界环境发生联系和输出及反馈与外界环境发生联系和作用。输入、输出及反馈的数量和作用。输入、输出及反馈的数量和质量影响着开放系统的功能。质量影响着开放系统的功能。开放系统的组成开放系统的组成输入输入:input输出输出:output反馈反馈:feedback评价评价:evaluation人是一个生物、心
8、理、人是一个生物、心理、社会的开放系统社会的开放系统1、人体内各个系统相互影响，人体内各个系统相互影响，相互作用。相互作用。2、人与环境之间也存在着不断人与环境之间也存在着不断 的信息交换的信息交换 开放系统与护理程序开放系统与护理程序开放系统构成护理程开放系统构成护理程序的序的基本框架。基本框架。护理评估护理评估(nursing assessment)(nursing assessment)是一个系统地、连续地收集、组是一个系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程，是护理程序的第一步，资料的过程，是护理程序的第一步，也是护理程序最基本的步骤
9、。也是护理程序最基本的步骤。1 1、主观资料：是护理对象本人对身、主观资料：是护理对象本人对身体各个方面感受的描述。体各个方面感受的描述。例：例：我胸口闷我胸口闷 2 2、客观资料：是可以被观察到的或测、客观资料：是可以被观察到的或测量而获得的、客观存在的事实。量而获得的、客观存在的事实。例：例：5 5床神志不清，呼吸急促，呼出的床神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味气有烂苹果味 1.1.护理对象本人护理对象本人 2.2.护理对象的家庭成员或与护理对象关护理对象的家庭成员或与护理对象关系密切的人员系密切的人员 3.3.其他健康保健人员其他健康保健人员 4.4.病历及各种检查报告病历及各种检查
10、报告 5.5.文献资料文献资料 1.1.交谈法交谈法 2.2.观察法观察法 3.3.身体评估身体评估 4.4.查阅查阅 1.为做护理诊断为做护理诊断/提出护理问题提供依据提出护理问题提供依据 2.建立护理对象健康状况的基础资料建立护理对象健康状况的基础资料1.1.一般资料一般资料2.2.现在健康状况现在健康状况3.3.既往健康状况既往健康状况4.4.家族史家族史5.5.护理体检的检查护理体检的检查结果结果6.新近进行的实验室新近进行的实验室 及其他检查的结果及其他检查的结果7.护理对象的心理状况护理对象的心理状况8.社会文化状况社会文化状况1.按按Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类2
11、.按人类反应型态分类按人类反应型态分类3.按按Majory Gordon的的11个功能性个功能性 健康型态分类健康型态分类按马斯洛的人类基本需要按马斯洛的人类基本需要层次论分类层次论分类1 1、生理的需要、生理的需要2 2、安全的需要、安全的需要3 3、爱与归属的需要、爱与归属的需要4 4、尊重与被尊重的需要、尊重与被尊重的需要5 5、自我实现的需要、自我实现的需要按按Marjory GordonMarjory Gordon 的的1111种种健康型态分类健康型态分类1、健康感知、健康感知/健康管理型态健康管理型态2、营养代谢型态（饮食型态）、营养代谢型态（饮食型态）3、排泄型态、排泄型态4、活
12、动、活动/锻炼型态锻炼型态5、认知、认知/感知型态感知型态6、睡眠、睡眠/休息型态休息型态7、自我感知、自我感知/自我概念型态自我概念型态8、角色、角色/关系型态关系型态9、性、性/生殖型态生殖型态10、应对、应对/应激耐受型态应激耐受型态11、价值、价值/信念型态信念型态按人类反应型态分类按人类反应型态分类1、交换：、交换：exchanging2、沟通：、沟通：communicating3、关系：、关系：relating4、价值：、价值：valuing5、选择：、选择：choosing6、移动：、移动：moving7、感知：、感知：perceiving8、认识：、认识：knowing9、感觉
13、：、感觉：feeling1.1.核实主观资料核实主观资料2.2.澄清含糊的资料澄清含糊的资料（一）核实资料的目的（一）核实资料的目的1、保证资料的准确性、保证资料的准确性2、保证资料的真实、保证资料的真实（二）核实资料的方法（二）核实资料的方法1 1、全面检查所收集的资料、全面检查所收集的资料2 2、核实主观资料、核实主观资料 3、核实客观资料、核实客观资料 （确定收集到的资料确实是病人的（确定收集到的资料确实是病人的 症状和体征）症状和体征）4、确认病人含糊不清的陈述、确认病人含糊不清的陈述（二）核实资料的方法（二）核实资料的方法1.1.找出异常找出异常2.2.找出相关因素和危险因素找出相关
14、因素和危险因素1.记录必须反映事实。记录必须反映事实。2.客观资料的描述应采用专业术语。客观资料的描述应采用专业术语。3.收集到的各种资料应有记录，注意收集到的各种资料应有记录，注意记录的格式记录时应清晰、简洁、避记录的格式记录时应清晰、简洁、避免错别字。免错别字。六、记录资料六、记录资料一、定义：一、定义：护理诊断是：关于个人、家庭、社区对护理诊断是：关于个人、家庭、社区对现存现存的或的或潜在潜在的健康问题或生命过程反应的一种临的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。的基础，这些预期
15、结果是应由护士负责的。特征特征：1.描述的是服务对象的健康问题，可以是对疾描述的是服务对象的健康问题，可以是对疾病的反应，也可以是对各种治疗、检查的反病的反应，也可以是对各种治疗、检查的反应，或者是对社会、环境等其他因素的反应应，或者是对社会、环境等其他因素的反应 2.涉及面广，如生理、心理、社会文化和精神涉及面广，如生理、心理、社会文化和精神各方面的状况。各方面的状况。3.包括现有的健康问题和潜在的健康问题包括现有的健康问题和潜在的健康问题4.描述必须包括健康问题和病因两部分。描述必须包括健康问题和病因两部分。5.必须建立在收集资料的基础上。必须建立在收集资料的基础上。6.所涉及问题的原因必
16、须是护理措施能够所涉及问题的原因必须是护理措施能够解决或缓解的，在护理工作范围内的。解决或缓解的，在护理工作范围内的。二、护理诊断的历史二、护理诊断的历史19501950年年MchmanusMchmanus首先提出首先提出1953年：年：Virginia.Fryjm将其融入护理计划将其融入护理计划1973年：第一次护理诊断会议在美国年：第一次护理诊断会议在美国1982年：加拿大代表参加（第五次会议）年：加拿大代表参加（第五次会议）1995年年9月：我国第一次护理诊断会议月：我国第一次护理诊断会议1.1.现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的
17、描述。状况或生命过程的描述。2.2.有危险的：是对一个易感的个人、家庭或社有危险的：是对一个易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。虽然没有发生问题，但如果不采取措施则述。虽然没有发生问题，但如果不采取措施则非常有可能出现问题。非常有可能出现问题。如如;大咯血病人大咯血病人有窒息的危险有窒息的危险3.健康的护理诊断健康的护理诊断 是对个体、家庭或社区具有是对个体、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述。如：母加强健康以达到更高水平潜能的描述。如：母乳喂养有效。乳喂养有效。4.综合症：是指病人的资料表明，病人的反应综合症：是
18、指病人的资料表明，病人的反应是一组是一组 与某一事件或某种应激有关的护理诊与某一事件或某种应激有关的护理诊断。断。如长期卧床病人如长期卧床病人废用综合症废用综合症 四四、护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分（一）名称（一）名称（二）定义（二）定义（三）诊断依据（三）诊断依据（四）原因或促成因素（四）原因或促成因素护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分（一）名称（一）名称（label）是对护理对象就其健康是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。状态或疾病产生反应的概括性描述。（二）定义（二）定义（definitiondefinition）定义是对护理诊定义是对护理诊断的一种清晰、精确的
19、描述，并以此与其他断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。护理诊断相区别。第一种为第一种为“必要依据必要依据（critical defining characteristics）”,即作出某一护理诊断时必须具备的依据；即作出某一护理诊断时必须具备的依据；第二种为第二种为主要依据，主要依据，即对作出某一诊断即对作出某一诊断时通常需要存在的依据（约时通常需要存在的依据（约80%100%的的病人会具备此依据）；病人会具备此依据）；第三种为第三种为次要依据（次要依据（minor defining characteristics），即对作出某一诊断有支，即对作出某一诊断有支持作用，但不一定
20、每次作出该诊断都存在的依持作用，但不一定每次作出该诊断都存在的依据（约据（约50%79%的病人会具备的依据）。的病人会具备的依据）。如体温过高病人，主要依据是：体温高于正常，如体温过高病人，主要依据是：体温高于正常，次要依据是：皮肤发红、触之有热感、呼吸增次要依据是：皮肤发红、触之有热感、呼吸增快、心跳过速、痉挛或惊厥。快、心跳过速、痉挛或惊厥。指促成护理诊断形成和成立的原因或情景。指促成护理诊断形成和成立的原因或情景。现存或健康的护理诊断有相关因素，而现存或健康的护理诊断有相关因素，而有有的危险的护理诊断其相关因素常与危的危险的护理诊断其相关因素常与危险因素相同。险因素相同。相关因素可以来自
21、于以下几方面：相关因素可以来自于以下几方面：1疾病方面：如疾病方面：如“液体过多液体过多”的相关因素可的相关因素可能是右心衰竭。体温过高相关因素可能是感能是右心衰竭。体温过高相关因素可能是感染。染。2与治疗有关：如行气管插管上呼吸机的病与治疗有关：如行气管插管上呼吸机的病人可以出现的人可以出现的“语言沟通障碍语言沟通障碍”问题。乳腺问题。乳腺切除术后病人可能有切除术后病人可能有“自我形象紊乱自我形象紊乱”3心理方面：如心理方面：如“活动无耐力活动无耐力”可以因病后病人可以因病后病人处于较严重的抑郁状态而导致。处于较严重的抑郁状态而导致。睡眠型态紊乱可能由于不良的心理状态造成。睡眠型态紊乱可能由
22、于不良的心理状态造成。4情境方面：即涉及环境、有关人员、生活经情境方面：即涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素。历、生活习惯、角色等方面的因素。如如“营养失调营养失调”可能与不良的饮食习惯与生活方可能与不良的饮食习惯与生活方式有关。式有关。5发展方面：发展方面：与年龄相关的各个方面，包括与年龄相关的各个方面，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如如“语言沟通障碍语言沟通障碍”、“有有 受伤的危险受伤的危险”、“有孤独的危险有孤独的危险”等常用于老年人。等常用于老年人。护理诊断的组成部分举例护理诊断的组成部分举例名称：名称：清理
23、呼吸道无效清理呼吸道无效定义：定义：个体处于无法清理呼吸道个体处于无法清理呼吸道 中分泌物和阻塞物以维持中分泌物和阻塞物以维持 呼吸道通畅的状态。呼吸道通畅的状态。诊断依据：诊断依据：1）主要依据：咳嗽无力或无）主要依据：咳嗽无力或无 效；无力排出呼吸道分泌效；无力排出呼吸道分泌 物。物。诊断依据：诊断依据：2）次要依据：呼吸音异常；）次要依据：呼吸音异常；有水泡音或干鸣音；呼吸有水泡音或干鸣音；呼吸 速度、节律和深度异常；速度、节律和深度异常；青紫或苍白；烦躁不安。青紫或苍白；烦躁不安。原因或促成因素：原因或促成因素：1、病理生理方面的因素：、病理生理方面的因素：1）因呼吸道炎症引起粘稠分泌
24、物过多）因呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多 2）因疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起）因疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起 3）神经系统疾病）神经系统疾病(脑血管病脑血管病,急性多发性神急性多发性神 经根炎经根炎)影响咳嗽反射。影响咳嗽反射。4）上呼吸道的扁桃体或腺样体的水肿）上呼吸道的扁桃体或腺样体的水肿,肥肥 大或先天异常大或先天异常2、情景方面的因素：、情景方面的因素：1）由于机械性阻塞引起）由于机械性阻塞引起 2）由于手术或外伤引起）由于手术或外伤引起 3）用镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制。）用镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制。4）长期卧床、体位不当或张口呼吸）长期卧床、体位不当或张口呼吸 5）由于疲劳
25、、焦虑或恐惧）由于疲劳、焦虑或恐惧 6）周围环境的温度和湿度不当）周围环境的温度和湿度不当 7）感觉和认识受损。）感觉和认识受损。3、年龄方面的因素：、年龄方面的因素：1）新生儿期多见于胎儿呼吸窘迫）新生儿期多见于胎儿呼吸窘迫,新生儿新生儿 窒息窒息,早产儿早产儿,剖腹产及低体重儿。剖腹产及低体重儿。2）婴儿期及儿童期多见于气管异物）婴儿期及儿童期多见于气管异物,喉炎喉炎,腺样体肥大等腺样体肥大等 3）老年期多因活动减少）老年期多因活动减少,反射差反射差,咳嗽无力咳嗽无力 引起。引起。描述病人健康状态的描述病人健康状态的常用语常用语：1）改变：）改变：alterations2）受损：）受损：i
26、mpaired3)缺陷：缺陷：deficit4)无效：无效：ineffective名称举例名称举例1、语言沟通障碍、语言沟通障碍2、个人应对无效、个人应对无效3、体温调节无效体温调节无效4、清理呼吸道无效清理呼吸道无效5、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损6、气体交换受损、气体交换受损7、潜在的体温改变、潜在的体温改变8、组织灌注量改变、组织灌注量改变9、卫生自理缺陷、卫生自理缺陷名称举例名称举例三部分陈述法三部分陈述法PES公式公式P-Problem(问题问题)E-Etiology（病因）（病因）S-Symptoms and Signs（症状（症状 和体征）和体征）（1）三部分陈述：即）三部分陈
27、述：即PES公式，具有公式，具有P、E、S三个部分，多用于现存的护理诊断。三个部分，多用于现存的护理诊断。P-问题（问题（Problem），即护理诊断的名称。），即护理诊断的名称。E-病因（病因（Etioliogy）,即相关因素。即相关因素。S-症状和体征（症状和体征（Symptoms and Signs），），也包括实验室、仪器检查结果。也包括实验室、仪器检查结果。三部分陈述法举例三部分陈述法举例低效性呼吸型态低效性呼吸型态：紫绀、呼：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关吸短促：与胸部疼痛有关多用于多用于现存的现存的护理诊断护理诊断二部分陈述法二部分陈述法 PE公式公式只有护理诊断的名称，而没有只
28、有护理诊断的名称，而没有临床表现。多用于潜在的护理临床表现。多用于潜在的护理诊断。诊断。二部分陈述法举例二部分陈述法举例有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。与长期卧床有关。一部分陈述法一部分陈述法只有只有P，这种陈述方式用于，这种陈述方式用于健康的护理诊断。健康的护理诊断。一部分陈述法举例一部分陈述法举例潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强潜在的社区应对增强潜在的社区应对增强潜在的婴儿行为调节增强潜在的婴儿行为调节增强（一）合作性问题一）合作性问题-潜在并发症的概念潜在并发症的概念 合作性问题是指护士需要与其他医务人员合作性问题是指护士需要与其他医务人员尤其是医生共
29、同合作解决的问题，护士主要尤其是医生共同合作解决的问题，护士主要是提供监测护理，以及时发现其身体并发症是提供监测护理，以及时发现其身体并发症的发生和情况的变化，是要护士运用医嘱和的发生和情况的变化，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。护理诊断和合作问题的区别在于，前者护理诊断和合作问题的区别在于，前者护士需要做出一定处理以求达到预期的结果，护士需要做出一定处理以求达到预期的结果，是是护士采取措施能够解决的问题护士采取措施能够解决的问题；后者需要医后者需要医生、护士共同干预对这些并发症作出反应生、护士共同干预对这些并发症作出反应，处，
30、处理的决定来自护理和医疗双方面，对合作性问理的决定来自护理和医疗双方面，对合作性问题，护理的措施较为单一，重点在于监测。题，护理的措施较为单一，重点在于监测。医疗诊断医疗诊断护理诊断护理诊断范范 畴畴 医疗工作医疗工作护理工作护理工作使用范围使用范围 医生医生护士护士内内 容容 确定一个具体疾确定一个具体疾病或病理状态病或病理状态 判断个体和群体对判断个体和群体对健康状态的反应健康状态的反应 侧重点侧重点 是病因、病理解是病因、病理解剖和病理生理诊剖和病理生理诊断断 对病人现存的或潜对病人现存的或潜在的健康问题或疾在的健康问题或疾病的行为反应做出病的行为反应做出判断判断 医疗诊断医疗诊断护理诊
31、断护理诊断数目及数目及稳定性稳定性 较少，稳定较少，稳定较多，不确定，可较多，不确定，可随病情变化而变化随病情变化而变化涉及方面涉及方面 较窄，一般为生较窄，一般为生理方面理方面较宽，涉及生理、较宽，涉及生理、心理、社会方面心理、社会方面1分析资料分析资料：1）整理、组织所收集到的资料：是否存在空）整理、组织所收集到的资料：是否存在空缺处。缺处。2）找出有用的资料：哪些是主要的健康问题，）找出有用的资料：哪些是主要的健康问题，哪些与健康问题有联系，哪些关系不大。哪些与健康问题有联系，哪些关系不大。3）判断资料中哪些属于正常情况，哪些属于）判断资料中哪些属于正常情况，哪些属于异常情况。异常情况。
32、4）分析和发现潜在的健康问题，并提）分析和发现潜在的健康问题，并提出假设。出假设。5）寻找原因，分析可能导致的后果，）寻找原因，分析可能导致的后果，分清轻、重、缓、急。分清轻、重、缓、急。6）就分析的情况做出总结。）就分析的情况做出总结。2演绎、推理、验证演绎、推理、验证 护士可以应用归纳法或护士可以应用归纳法或演绎法来确定护理诊断。演绎法来确定护理诊断。3排除、归纳排除、归纳。4确定护理诊断的原因或有关因素。确定护理诊断的原因或有关因素。病人的一些健康问题常常互为因果关系，此病人的一些健康问题常常互为因果关系，此时应分析判断其内在联系，孰为因，孰为果，时应分析判断其内在联系，孰为因，孰为果，
33、将其主要表现和内在因素区分开来。将其主要表现和内在因素区分开来。1、诊断名称要明确，简明易懂：应尽量使用、诊断名称要明确，简明易懂：应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称。认可的护理诊断名称。2、贯彻整体护理观念、贯彻整体护理观念3、明确找出每一个护理诊断的相关因素：对相、明确找出每一个护理诊断的相关因素：对相关因素的描述应使用关因素的描述应使用“与与 有关有关”的方式。的方式。4、有关、有关知识缺乏知识缺乏这一护理诊断的陈述这一护理诊断的陈述5、在护理诊断的陈述中避免临床表现与相关因、在护理诊断的陈述中避免临床表现与相关因素混淆。素混淆。6、提出的问题必须是患者存在的问题或潜在的、提出的问题
34、必须是患者存在的问题或潜在的问题。问题。7、必须根据评估资料作出护理诊断。、必须根据评估资料作出护理诊断。8、应有利于护理措施的制定。、应有利于护理措施的制定。1、资料收集不完整或不正确。、资料收集不完整或不正确。原因：原因：1）语言交流障碍）语言交流障碍 2）护士有倾向性地向病人提问）护士有倾向性地向病人提问 3）病人隐瞒信息）病人隐瞒信息 4）收集资料时精力不集中或不认真）收集资料时精力不集中或不认真 2、错误分析资料：仅仅凭一个观察结果、错误分析资料：仅仅凭一个观察结果作出结论。作出结论。3、缺乏临床知识和经验。、缺乏临床知识和经验。第四节护理计划第四节护理计划一、一、计划的定义计划的定
35、义二、二、计划的种类计划的种类三、三、制定护理计划的目的制定护理计划的目的四、四、制定护理计划的意义制定护理计划的意义五、五、制定护理计划的过程制定护理计划的过程定义定义 护理程序的第三步，是护理程序的第三步，是以护理诊断为以护理诊断为依据依据，设计如何满足病人的需要、增加病设计如何满足病人的需要、增加病人的舒适、维持和促进病人的功能和促进人的舒适、维持和促进病人的功能和促进病人康复的动态决策过程。病人康复的动态决策过程。计划是一个计划是一个系统的系统的拟定护理方法的过程。拟定护理方法的过程。护理计划是对护理计划是对病人所存在的问题病人所存在的问题、护理护理目标目标及及护士所要采取的护理措施护
36、士所要采取的护理措施的一种书的一种书面说明。面说明。护理计划的种类护理计划的种类1 1、入院时护理计划、入院时护理计划2 2、住院时护理计划、住院时护理计划3 3、出院时护理计划、出院时护理计划制定护理计划的目的制定护理计划的目的1.确定护理重点确定护理重点2.明确护理目标明确护理目标 3.提供护理评价标准提供护理评价标准4.设计护理措施的实施方案设计护理措施的实施方案制定护理计划的意义制定护理计划的意义1、为护理活动提供了详细的书面指南、为护理活动提供了详细的书面指南2、提供了因人而异的个体化护理、提供了因人而异的个体化护理3、为护理人员提供了一种相互沟通的、为护理人员提供了一种相互沟通的
37、方法，保证了护理工作的连续性方法，保证了护理工作的连续性4、为护理效果及护理质量的评价提供依、为护理效果及护理质量的评价提供依据据5、有利于帮助病人及家属参与护理活动、有利于帮助病人及家属参与护理活动6、为病人教育及出院计划打下良好基、为病人教育及出院计划打下良好基础础制定护理计划的过程制定护理计划的过程（一）（一）排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序（二）（二）拟定护理目标拟定护理目标（三）（三）制定护理措施制定护理措施（四）（四）护理计划成文护理计划成文排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序1、将护理诊断按照健康问题对生、将护理诊断按照健康问题对生 命活动的影响程度分类命活动
38、的影响程度分类2、排序时的注意事项、排序时的注意事项护理诊断分类护理诊断分类（1）首优问题首优问题（2）中优问题中优问题（3）次优问题次优问题首优问题首优问题是指直接威胁病人生命，是指直接威胁病人生命，需要立需要立即采取行动去解决即采取行动去解决的问题。危重的问题。危重病人在紧急情况下，常可能同时病人在紧急情况下，常可能同时存在多个首优问题。存在多个首优问题。首优问题举例首优问题举例（a）气体交换受损）气体交换受损（b）体液严重不足）体液严重不足（c）心输出量不足）心输出量不足（d）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效（e）潜在暴力行为）潜在暴力行为中优问题中优问题是指虽然不直接威胁病人的生是指虽然
39、不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。康或情绪上变化的问题。中优问题举例中优问题举例（a）活动无耐力）活动无耐力（b）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损（c）有感染的危险）有感染的危险（d）躯体移动障碍）躯体移动障碍次优问题次优问题是指与此次发病关系不大，不属是指与此次发病关系不大，不属于此次发病所反应的问题。这些于此次发病所反应的问题。这些问题并非不重要，而是指在安排问题并非不重要，而是指在安排护理工作时可以稍后考虑。护理工作时可以稍后考虑。次优问题举例次优问题举例心梗的病人伴有肥胖，存在：心梗的病人伴有肥胖，存在：（a）营养失调：高于机体需
40、要量）营养失调：高于机体需要量（b）父母不称职）父母不称职排序时的注意事项排序时的注意事项（1）按照马斯洛的需要层次理论排）按照马斯洛的需要层次理论排 列优先顺序列优先顺序（2）在排列优先顺序时应注重病人）在排列优先顺序时应注重病人 的主观感受的主观感受（3）“危险的护理诊断危险的护理诊断”和和“潜在并发症潜在并发症”的排序的排序拟定护理目标拟定护理目标1、护理目标的定义护理目标的定义2、制定护理目标的目的制定护理目标的目的3、制定护理目标的依据制定护理目标的依据 4 4、护理目标的种类护理目标的种类 5 5、护理目标的陈述方式护理目标的陈述方式 6 6、制定护理目标的注意事项制定护理目标的注
41、意事项护理目标的定义护理目标的定义是期望服务对象在接受护理是期望服务对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为照顾后的功能、认知、行为和情感和情感/感觉的改变。感觉的改变。制定护理目标的目的制定护理目标的目的（1）明确护理工作方向）明确护理工作方向（2）作为护理工作效果的评）作为护理工作效果的评 价标准价标准制定护理目标的依据制定护理目标的依据护理诊断中所陈述的护理诊断中所陈述的健康问题护理目标的种类护理目标的种类（1）短期目标（）短期目标（short-term goals）（2）长期目标（）长期目标（long-term goals）短期目标短期目标是指在相对较短的时间内（几是指在相对较短的时间内
42、（几小时或几天）要达到的目标。小时或几天）要达到的目标。适合于病情变化快、住院时间适合于病情变化快、住院时间短的病人。短的病人。短期目标举例短期目标举例（a）24小时内疼痛缓解小时内疼痛缓解（b）1周内新生儿体重增加周内新生儿体重增加50克。克。（c）到）到12月月8日（日（3天），病人可天），病人可 自己行走自己行走50米。米。长期目标长期目标是指需要相对较长时间才能是指需要相对较长时间才能实现的目标。长期目标分为实现的目标。长期目标分为两类：两类：1）需要护士针对一个长期存在的问）需要护士针对一个长期存在的问 题采取题采取连续性的行动连续性的行动才能达到的。才能达到的。例如例如：“住院期间
43、病人皮肤完整无破损住院期间病人皮肤完整无破损”2）需要一系列短期目标）需要一系列短期目标才能达到的长期目标。才能达到的长期目标。例如例如：长期目标：长期目标“在一周内病人在一周内病人能安全正确地为自己注射胰岛素能安全正确地为自己注射胰岛素”（评价时间：（评价时间：6月月13日）日）渐进性的短期目标为：渐进性的短期目标为：6月月8日：日：病人表示愿意学习注射胰岛素病人表示愿意学习注射胰岛素的方法，能说出注射时的无菌要求。的方法，能说出注射时的无菌要求。6月月9日：日：病人用无菌操作法按医嘱抽出病人用无菌操作法按医嘱抽出胰岛素的正确剂量并给代替品仿真注射。胰岛素的正确剂量并给代替品仿真注射。6月月
44、10日日12日：日：病人在护士的监督下病人在护士的监督下能安全正确地给自己注射胰岛素。能安全正确地给自己注射胰岛素。优点：优点：短期目标使护士明确分清各阶段的工短期目标使护士明确分清各阶段的工作任务；短期目标的不断实现能使病作任务；短期目标的不断实现能使病人看到病情的改善，从而增加实现长人看到病情的改善，从而增加实现长期目标的信心。期目标的信心。护理目标的陈述方式护理目标的陈述方式（1）主语）主语（2）谓语）谓语（3）行为标准）行为标准（4）状语（时间行为）状语（时间行为）例例1 4日后日后 病人病人 借助双拐借助双拐能能行走行走 100米米 评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语
45、谓语 行为标准行为标准例例2 出院前出院前 产妇产妇 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡 评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压疮 评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准护理目标的陈述方式举例护理目标的陈述方式举例注意事项注意事项（1）目标的主语必须是）目标的主语必须是护理对象护理对象或或护理护理对象的一部分对象的一部分；（2）每个护理目标都应有明确的针对性，）每个护理目标都应有明确的针对性，一个护理诊断至少有一个护理目标，但是一个护理诊断至少有一个护理目标，但是一个目标不能针对多个
46、护理诊断；一个目标不能针对多个护理诊断；（3）目标应切实可行）目标应切实可行（4）目标应具体：应可观察、可测量的）目标应具体：应可观察、可测量的（5）目标应有时间限制）目标应有时间限制 （6）目标必须有据可依）目标必须有据可依（7）潜在并发症的目标：并发症）潜在并发症的目标：并发症被及时发现并得到及时处理被及时发现并得到及时处理三、制定护理措施三、制定护理措施1、护理措施的定义护理措施的定义2、护理措施的类型护理措施的类型3、制定护理措施的注意事项制定护理措施的注意事项护理措施的定义护理措施的定义护理措施是护士为帮助护护理措施是护士为帮助护理对象达到预定目标所需理对象达到预定目标所需采取的具体
47、方法。采取的具体方法。护理措施的类型护理措施的类型（1）依赖性的护理措施）依赖性的护理措施（2）相互依赖性护理措施）相互依赖性护理措施（3）独立的护理措施）独立的护理措施依赖性的护理措施依赖性的护理措施即执行医嘱的措施。例如：即执行医嘱的措施。例如：1）“遵医嘱给药遵医嘱给药”2）“记录记录24小时尿量小时尿量”相互依赖性的护理措施相互依赖性的护理措施指需要护士与其他健康保健人员指需要护士与其他健康保健人员相互合作采取的措施。相互合作采取的措施。例如：对于例如：对于“活动无耐力活动无耐力”的问的问题题独立的护理措施独立的护理措施指不依赖医生的医嘱，护士能指不依赖医生的医嘱，护士能够独立提出和采
48、取的措施。够独立提出和采取的措施。包括：包括：1）帮助病人完成日常生活）帮助病人完成日常生活 和协助自理活动；和协助自理活动；2）治疗性护理措施；）治疗性护理措施；3）对病人病情和心理社会反应进）对病人病情和心理社会反应进行监测和观察，为病人提供心理支持；行监测和观察，为病人提供心理支持；4）为病人及其家属提供健康教）为病人及其家属提供健康教 育和咨询；育和咨询；5）制定出院计划。）制定出院计划。制定护理措施的注意事项制定护理措施的注意事项（1）护理措施应该有针对性；）护理措施应该有针对性；（2）护理措施应切实可行；）护理措施应切实可行；（3）护理措施应与其他医务人员）护理措施应与其他医务人员
49、 的措施相一致；的措施相一致；（4）护理措施应基于科学的）护理措施应基于科学的基础上；基础上；（5）护理措施应具体、有指）护理措施应具体、有指导性。导性。四、护理计划成文四、护理计划成文（1）书写护理计划的目的书写护理计划的目的（2）书写护理计划的要求书写护理计划的要求（3）一份好的护理计划的特点一份好的护理计划的特点书写护理计划的目的书写护理计划的目的 1）沟通信息）沟通信息,确保护理工作的一致性确保护理工作的一致性 和连续性。和连续性。2）合理组织安排护理内容）合理组织安排护理内容 3 3）有助于评价护理措施）有助于评价护理措施 4 4）监测病情的进展）监测病情的进展 5 5）为病人提供高
50、质量的护理）为病人提供高质量的护理书写护理计划的要求书写护理计划的要求 1)护理计划的书写应在病人入院护理计划的书写应在病人入院2424小时内小时内完成完成 2)2)由责任护士负责书写由责任护士负责书写,其它护士可以补充其它护士可以补充 3)3)尽可能地使病人及其家属参与护理计划尽可能地使病人及其家属参与护理计划的制定的制定 4)护理计划中要有明确的护理诊断护理计划中要有明确的护理诊断,护理目标护理目标,护理措施及评价。护理措施及评价。5)要有日期和书写护士的签名要有日期和书写护士的签名 6)护理计划要随病人的病情变化而护理计划要随病人的病情变化而 不断调整不断调整,体现出病人的动态变化体现出
