1、 人口老龄化程度的不断加剧 慢性病患病人群的比例增高背景 科学评估慢性状况生存水平 探索社区综合防治工作模式目标 肿瘤患者生存健康管理体系建设 老年人群健康状况追踪体系建设主要内容 社区生存健康管理服务规范 为其他状况提供实证与参考预期成效 背景、目标、意义 国内外研究现状、水平与发展趋势 已具备的工作基础、条件等可行性分析立项依据 肿瘤患者生存健康管理体系建设 老年人群健康状况追踪体系建设项目内容 预期效果 进度安排 经费预算其他内容n Chronic Conditionp 泛指人处于长期疾病或者持续性身体功能受限的状态p WHO于1999年正式提出，多种疾病合并归类协同处置慢性状况慢性非传
2、染性疾病慢性传染性疾病老年退行性疾病高血压糖尿病恶性肿瘤COPD肝炎HIV/AIDS关节炎阿尔茨海默病The ChallengeOf ChronicConditions慢病在全球疾病负担中所占比重约69%伤害传染病、产科疾病、围产期疾病和营养不良慢性非传染性疾病数据来源：世界卫生组织，疾病负担研究，2009年。2011年中国城镇居民人均可支配收入为19,109元，农村居民人均纯收入为5,919元。2011年中国主要慢性病平均住院费用与家庭人均年收入比较资料来源：2013中国卫生统计年鉴A.急性心肌梗塞B.心肌梗塞冠状动脉搭桥C.脑出血D.脑梗塞E.胃恶性肿瘤F.肺恶性肿瘤ABCDEF住院花费城
3、镇居民人均可支配收入农村居民人均可支配收入n 发病持续上升+死亡有效控制n 慢性病患病人数剧增n 2012年p恶性肿瘤34万(2.4%)u年均增长2万78%5%17%传染病、产科疾病、围产期疾病和营养不良慢性非传染性疾病伤害传统疾病管理模式不堪重负探索以人为中心的健康管理n 全国最早、程度最高n 2013年p 期望寿命82.47岁p 60岁以上人口387万(27%)n 发病推迟p 恶性肿瘤平均诊断年龄目前65.01岁，比10年前+0.84岁n 病程延长p 恶性肿瘤五年相对生存率目前54.3%，比10年前 90%n 现患老龄化p 恶性肿瘤60岁以上占64%73岁11%82岁27%人均期望寿命60
4、岁以上人口比例19782013期望寿命延长，健康寿命损失n 慢性状况处置p 慢性病患者康复与照护p 老龄化人口赡养n 全社会亟需寻求可行性方案解决p 新医改方向p 医养结合、90-7-3养老模式p 医学教育发展：社区照顾护士n 改变观念、整合平台p 以病为本 以人为本p 疾病管理 健康管理0岁60岁慢性病患者60岁及以上60岁以下常见慢性非传染性疾病患者人群占比示意图女性男性科学评估慢性状况生存水平 探索社区综合防治工作模式恶性肿瘤慢性非传染性疾病老年人群代表性问题为其他各类慢性状况的健康管理提供可行性参考n 2014年世界卫生大会p 2025年慢性非传染性疾病标化死亡率下降25%n 世界卫生
5、组织p 发展慢性状况理论与应用实践p 延长生存时间，提高生活质量n 中国p 慢性病纳入基本公共卫生服务项目p 慢性病综合防控示范区建设p 2009年国家基本公共卫生服务规范u老年人群作为重点人群进行健康管理政策环境建设目标政府主导全社会参与多部门合作专项经费专业队伍规范模式慢性病综合防控示范市工作网络n 上海市预防与控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001-2015年）n 三轮公卫体系建设三年行动计划n 全面建成国家慢病综合防控示范区n 委市共建慢性病综合防控示范市n 新医改政策n 疾病监测p 死因登记、肿瘤n 患者规范化管理n 上海老年人群队列n 示范社区p 10个癌症社区支持中心肿瘤患者生
6、存健康管理体系建设老年人群健康状况追踪体系建设子项目负责人：郑莹慢性非传染病与伤害防治所 肿瘤防治科完全寿命表标化相对生存率抽样调查、定性访谈应用EORTC、QLQ-C30/15量表姑息治疗和舒缓疗护心理和生活指导临床技术社区转化推广应用与效果评估1套完全的肿瘤生存指标体系国际接轨国内领先1份肿瘤患者生活质量调查报告首次完整系统性评估1系列肿瘤康复指南编写与培训基于社区覆盖全市2项临床技术社区转化与试点社区应用效果评估20个社区癌症支持中心建设形成规范便于推广n 社会和经济效益评价p 建立模式，辐射全局p 奠定基础，长远发展n 论文专著p 3篇n 人员培训p 各级防治人员能力提升p 各专业专门
7、性人才储备n 标化相对生存率指标n 生活质量调查报告n 相关指南与技术标准2015完善计划细化方案预调查培训2016按计划实施，常规收集信息第三季度中期评估2017按计划实施，常规收集信息第三季度启动结题形成适宜先进的社区常见慢病生存健康管理体系模式掌握本市常见慢性病和老年人群生存和生活质量状况填补我国慢病与老龄慢性状况综合监测干预实践空白完善社区功能配置、形成一系列技术规范和政策建议工作工作内容内容工作指标工作指标指标名称指标解释要求或目标值肿瘤患者肿瘤患者生存健康生存健康管理体系管理体系建设建设培训工作完成率根据要求完成试点社区人员培训及时完成，资料完整2015年度工作委托协议已经签订，7
8、0%首付款已下拨2016、2017年度预算的审定、下拨，目前无法预计，待明确后再行调整任务、制定指标n 工作委托协议签订与经费划拨n 选定辖区内1-2家社区卫生服务中心作为项目试点单位n 市疾控中心4月期间组织启动和1级培训n 各区县开展项目启动和2级培训n 开展项目试点社区工作基础和需求调查n 基础资料调查p 项目区（县）疾控中心基本情况及项目实施调查表p 项目社区卫生服务中心基本情况及项目实施调查表p 6月30日之前完成并录入报表平台n 部分区县和社区现场调研p 根据项目培训后续反馈p 结合2016、2017年度预算批复结果区县疾控区县疾控社区社区卫生服务中心卫生服务中心黄浦黄浦外滩徐汇徐
9、汇虹梅长宁长宁北新泾静安静安江宁路普陀普陀石泉闸北闸北彭浦新村虹口虹口欧阳路杨浦杨浦控江闵行闵行吴泾宝山宝山罗泾区县疾控区县疾控社区社区卫生服务中心卫生服务中心浦东浦东万祥迎博嘉定嘉定徐行奉贤奉贤南桥齐贤松江松江叶榭金山金山朱泾青浦青浦练塘崇明崇明堡镇城桥镇n调查费1万/社区，包括调查工作中开展所需的人员、饮水、工作餐、培训、会议和印刷等费用支出n二次支付，70%预付款+30%尾款n尾款支付需验收文件p项目实施计划、总结、签收、签到、发票复印件n 截至目前2016年度经费预算未完成审批n 计划工作与经费p无死亡终点现患病人加强随访：按工作量下发调查费p协议签订与经费划拨：调查费11.5万/社区用于培训1万+用于调查2.5万+用于干预8万p调查工作：250人2次/社区p问卷篇幅：大肠癌筛查项目危险因素问卷23倍计划草案计划草案仅供参考仅供参考
