1、流感的规范化诊疗1Contents目录流感概述流感的诊断与治疗奥司他韦临床获益2流感的定义流行性感冒(influenza,简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,是人类面临的主要公共健康问题之一。3中枢神经系统-头痛鼻咽部-流涕-鼻塞-咽喉痛全身性症状-发热(通常为高热)肌肉-（极度）疲乏关节痛呼吸系统-咳嗽胃部-呕吐中耳炎中耳炎鼻窦炎鼻窦炎肺炎肺炎支气管炎支气管炎哮喘哮喘肌炎肌炎脑炎脑炎心肌炎心肌炎并发症并发症流感的临床症状及并发症4因素因素流感流感普通感冒普通感冒致病原致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等流感病原学检测流感病原学检测阳性阴性传染性传染性强弱发病季节性发病季节性有明显季节性
2、季节性不明显发热程度发热程度多高热，可伴寒战不发热或轻中度发热，无寒战全身症状全身症状重，头痛、全身肌肉酸痛，乏力轻或无并发症并发症可见中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎等少见发热持续时间发热持续时间3512病程病程51057流感与普通感冒的区别5全球流感发病率高WHO 流行病学周刊流行病学周刊流感全球发病率流感全球发病率成人：成人：510%儿童：儿童：20%30%1 Vaccines against influenza WHO position paper-November 2012.Wkly Epidemiol Rec.2012,87(47):461-76.6中国流感患者数量惊人1中国季节性流感
3、疫苗应用技术指南（2014-2015）2 洪丽萍,陈云飞.上海医药 2007;28(9):409-410.全球全球流感的季节性流行导致全球每年300万万-500万万例重症病例每年25万万-50万万例死亡1中国中国中国的流感受累人群尤为广泛每年约有6500万1.9亿人次感染流感，平均每天约有1853万人次27910387738888325578564749446658442244761096188931881331321136871月月2月月3月月4月月5月月6月月7月月8月月9月月10月月11月月12月月流感全年发病中国国家流感中心 http:/ 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.中
4、华实用儿科临床杂志.2015,30(17):1296-1302.中间区域(黄色区域)A型流感每年1-2月份和6-8月双周期高峰B型流感在冬季高发最南方区域(红色区域)A型流感呈每年4-6月份高发B型流感在冬季高发9流感的高风险人群儿童慢性病患者免疫缺陷人群孕妇老年人容易并发喉炎气管炎、支气管炎、肺炎等并发症，发病率高慢性呼吸系统、心血管系统、神经系统疾病、肝病、肾病等人群易发展为重症病例，病死率高重症流感危险性明显增加，易出现病毒性肺炎，病死率高易发生肺炎、迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内病情多较重且进展快，肺炎发生率高，常见损伤包括心肌炎、心功能衰
5、竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎1流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版).中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-734.10社区获得性肺炎CAP哮 喘在急性发作慢阻肺患者中，流感病毒感染率高达55%，流感病毒是导致AECOPD的首要病原1慢阻肺我国成人CAP患者中病毒检出率为1534.9%，流感病毒占首位，流感病毒是引起病毒性CAP的首要病原体330%80%的哮喘急性发作病例中，病毒感染发挥了作用，流感病毒可引起患者哮喘发作2流感病毒是急性呼吸道感染的主要病原体1 International Journal of COPD 2015:10 2257-2263.2 遵义医学院学报,
6、2013,01:80-84.3 JinXin Qu.BMC Infect Dis 2015;15:8911Contents目录流感概述流感的诊断与治疗奥司他韦临床获益12血常规检查血常规检查l白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数及比率增高，CRP正常或轻度增高l早期辅助判定手段，易受混合细菌感染影响判断抗原检测抗原检测l常用方法有直接免疫荧光法和胶体金免疫层析法l阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能除外流感（易假阴性）核酸检测核酸检测l优点：特异性强，灵敏度高；缺点：检测耗时，检测费用高l阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感病毒分离病毒分离l流感鉴定的金标准，但灵敏度较低，对实验条件要求
7、高，耗时较长l临床上很少用于快速诊断，阳性结果具有诊断价值血清学诊断血清学诊断l方法简便、易行、结果可信，但耗时较长lIgG抗体4倍及以上有诊断意义，单份IgM阳性一般不用作确诊标准流感实验室检查1 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.中华实用儿科临床杂志.2015,30(17):1296-1302.13流感的实验室诊断现状14实验室检查实验室检查手段手段血清学诊断血清学诊断病毒分离病毒分离抗原检测抗原检测核酸检测核酸检测血常规检查血常规检查实验室确诊手段现状小结：1.检测耗时较长2.检测费用较高3.实验条件要求高4.快速检测的不确切性，易出现假阴性5.目前仍缺乏快速、简便、准确、成本
8、低、适合广泛普及的检测方法流感样病例流行病学史流感诊断标准1.一个单位、地区出现大量上呼吸道感染病人2.医院门急诊上呼吸道感染病人明显增加3.患者7d内曾到过流感暴发的单位或社区4.发病前一周内接触过禽类或到过活禽市场5.与流感可疑病例共同生活或密切接触6.从流感流行的国家或地区旅行归来发热，体温38伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他实验室判断依据1【流感样病例+流行病学史】流感散发季节流感暴发季节【流感样病例】1 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.15研究对1033名临床诊断的流感病例，进行病毒培养、血清学检测和PCR三项检测：
9、其中至少有一项为阳性的患者为791例，占77%。流感拟诊的准确率高1.Maria Zambon et al,Arch Intern Med.2001;161:2116-2122.41 patients(5%)450 patients(57%)126 patients(16%)12 patients(2%)109 patients(14%)8 patients(1%)45 patients(6%)以流感样病例作为临床拟诊的准确率可达77%16171.起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。2.流感患者一旦发病，应尽快开始抗病毒治疗，理想情 况是症状出现48h内开始。3.越早启动抗病毒治疗临床获
10、益越大，对于发病超过48h 患者，仍支持启动抗病毒治疗。早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键流感治疗原则1流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.18抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂 (对甲、乙型流感均有抑制作用对甲、乙型流感均有抑制作用)奥司他韦口服剂型，FDA批准用于14d新生儿治疗，口服生物利用度好奥司他韦可使流感患者病程缩短30%，病情严重程度减轻38%，48h内使用可使患者病死率降低50%。对于免疫低下、重症患者、免疫低下、重症患者、79Kg的患者的患者建
11、议使用高剂量奥司他韦治疗(150mg,2次/d)。扎那米韦粉雾吸入剂，用于7岁儿童治疗目前无证据显示扎那米韦可减少流感并发症或降低住院率和病死率。WHO指南推荐，在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时，重症或疾病进展患者给予扎那米韦吸入治疗。帕拉米韦氯化钠注射液，限成人重症病例或无法口服者使用WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南推荐，帕拉米韦科作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择。1 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.M2离子通道阻滞剂离子通道阻滞剂金刚烷胺 金刚乙胺仅对甲型流感病毒有抑制作用。由于自然发生的耐药突变，99%的甲型流感病毒对
12、金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议用药甲型流感病毒的防治。非核苷类抗病毒药物非核苷类抗病毒药物阿比朵尔广谱抗病毒药物。WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南认为其尚无充分的安全性证据，并未推荐使用。流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.抗流感病毒药物19中国指南/专家共识推荐的治疗用药药物及指南药物及指南/专家共识专家共识奥司他韦奥司他韦扎那米韦扎那米韦帕拉米韦帕拉米韦剂 型口 服吸入剂注射剂推荐人群全年龄段治疗7岁儿童患者成人患者流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)无推荐流感样病例暴发疫情处置指南(2012年版)(首选)无推荐孕产期妇女
13、甲型H1N1流感防治指南（2012）无推荐人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)重症患者/无法口服儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）无推荐流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识(2016)一线用药替代选择替代选择无法口服者20Contents目录流感概述流感的诊断与治疗奥司他韦临床获益21单项试验的中位数和中位数差异由Kaplan-Meier法估算出与安慰剂相比，奥司他韦治疗时所有症状缓解时间缩短21%（p1岁儿童15kg30mg,每日2次30mg,每日1次15-23kg45mg,每日2次45mg,每日1次24-40kg60mg,每日2次60mg,每日1次40kg75mg
14、,每日2次75mg,每日1次简化为：2mg/Kg/次，每日2次2mg/Kg/次，每日1次奥司他韦用法用量可威磷酸奥司他韦胶囊说明书流感的规范化诊疗尽早用药，按疗程用药重症患者可加倍剂量，延长疗程2829特殊人群的用药老年患者治疗和预防剂量不需要调整儿童用药参见上页表格 孕产期、哺乳期妇女 孕妇分级为C级，需评价获益风险比;奥司他韦对哺乳期妇女是非常安全的1 孕产期、哺乳期妇女剂量不需要调整2 肾功能不全患者 肌酐清除率30ml/min患者无需调整剂量 10-30ml/min患者剂量不变，每日一次 10ml/min患者或严重肾衰竭患者不推荐使用肝功能不全患者治疗和预防剂量不需要调整1 Toshihiro Tanaka et al.CMAJ.2009.7.181(1-2).2 MMWR.Recommendations and Reports.60(1):1-25.January 21,2011小 结1.流感发病率高，危害大。流感病毒是急性呼吸系统疾病的主要病原体。2.流感通过流感样病例进行拟诊，起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。3.奥司他韦安全性好，疗效显著，是临床上治疗流感的一线用药。30THANKS！防治流感防治流感 从使用可威开始从使用可威开始31
