1、消化性溃疡消化性溃疡 Peptic Ulcer（PU）胃肠道粘膜被自身消化形成的溃疡胃肠道粘膜被自身消化形成的溃疡v 主要发生于胃、十二指肠主要发生于胃、十二指肠溃疡的粘膜损害超过粘膜肌层溃疡的粘膜损害超过粘膜肌层v 呈世界性分布，约呈世界性分布，约10%10%人口患病，人口患病，DUDU多于多于GU GU 概念概念 ConceptionConceptionetiology and pathogenesis 病因和发病机制病因和发病机制胃酸与胃蛋白的侵袭与粘膜自身胃酸与胃蛋白的侵袭与粘膜自身防御失去平衡的结果防御失去平衡的结果漏屋顶学说漏屋顶学说 多种病因作用多种病因作用（三）（三）上皮后：毛
2、细血管网上皮后：毛细血管网 前列腺素前列腺素PGEPGE：促进粘膜血流：促进粘膜血流粘液粘液HCOHCO3 3分泌分泌 （一）（一）上皮前：粘液上皮前：粘液HCOHCO3 3-，防止胃酸，防止胃酸 胃蛋白酶自我消化，保持高胃蛋白酶自我消化，保持高pHpH梯度梯度 （二）（二）上皮细胞：上皮细胞：防止胃酸弥散，防止胃酸弥散，上皮细上皮细胞再生、更新力强，炎症介质胞再生、更新力强，炎症介质病因和发病机制病因和发病机制一一.防御修复因素防御修复因素(一一)幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HpHp）感染）感染 依据：溃疡患者依据：溃疡患者HpHp检出率高，根除检出率高，根除HpHp后加后加速溃疡愈合，复发率下
3、降速溃疡愈合，复发率下降机制：机制：幽门螺杆菌幽门螺杆菌-产氨、空泡毒素导致产氨、空泡毒素导致细胞损伤细胞损伤 促进上皮细胞释放炎症介质促进上皮细胞释放炎症介质 菌体壁抗原引起自身免疫反应。菌体壁抗原引起自身免疫反应。病因和发病机制病因和发病机制二二.损害因素损害因素 (二二)非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）非特异性环氧合酶抑制剂，结构性非特异性环氧合酶抑制剂，结构性COX1COX1，诱生型诱生型COX2COX2，导致前列腺素，导致前列腺素E E不足，粘膜修不足，粘膜修复障碍，导致粘膜糜烂，出血，多位于胃复障碍，导致粘膜糜烂，出血，多位于胃窦、球部。窦、球部。病因和发病机制病
4、因和发病机制二二.损害因素损害因素 病因和发病机制病因和发病机制一一.损害因素损害因素 (三三)遗传因素遗传因素（四）胃排空障碍：十二指肠胃反流（四）胃排空障碍：十二指肠胃反流导致胃粘膜损伤，胃排空延迟刺激胃窦导致胃粘膜损伤，胃排空延迟刺激胃窦G G细胞，使之分泌胃液素细胞，使之分泌胃液素 。(五五)其他因素其他因素 吸烟吸烟长期精神紧张长期精神紧张应激应激 进食无规律进食无规律 病因和发病机制病因和发病机制一一.损害因素损害因素 病理（病理（pathologypathology）部位：胃角、胃窦部位：胃角、胃窦 小弯；十二小弯；十二 指肠球部前、指肠球部前、后壁后壁 形态大小：圆或椭圆形。形
5、态大小：圆或椭圆形。胃：胃：2.5cm2.5cm十二指肠：十二指肠：1.0cm1.0cm十二指肠多发性溃疡十二指肠多发性溃疡深度：深度：不一，粘膜肌不一，粘膜肌 层层肌层肌层浆浆 膜膜穿孔或穿穿孔或穿 透性溃疡透性溃疡底、边：底、边：肉芽组织肉芽组织病理（病理（pathologypathology）活动期：活动期：灰白、灰白、黄白苔，黄白苔，边高，边高，炎症水肿炎症水肿愈合期：愈合期：薄白、薄白、光滑（光滑（4-8W4-8W）肉芽纤维化，肉芽纤维化，瘢痕，可畸形瘢痕，可畸形病理（病理（pathologypathology）十二指肠溃疡（活动期）十二指肠溃疡（活动期）十二指肠球部溃疡十二指肠球部
6、溃疡临床表现临床表现（clinic manifestationclinic manifestation）一一.上腹痛上腹痛 慢性病程慢性病程：周期性：痛缓解交替（数日、月、年）周期性：痛缓解交替（数日、月、年）节律性：节律性：GUGU：进食后痛，空腹缓解：进食后痛，空腹缓解 DUDU：空腹痛，进食后缓解：空腹痛，进食后缓解腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解二二.其他胃肠症状：嗳气、返酸等其他胃肠症状：嗳气、返酸等 三三.体征体征:特殊类型溃疡临床表现特殊类型溃疡临床表现2.2.幽门管溃疡：幽门管溃疡：餐后痛，早期呕吐餐后痛，早期呕吐1.1.复合性溃疡：胃、十二指肠均有活动复合性溃
7、疡：胃、十二指肠均有活动 性溃疡，易出现幽门梗阻性溃疡，易出现幽门梗阻特殊类型溃疡临床表现特殊类型溃疡临床表现3.3.球后溃疡：夜痛突出，易大出血、漏诊球后溃疡：夜痛突出，易大出血、漏诊特殊类型溃疡临床表现特殊类型溃疡临床表现巨大胃溃疡巨大胃溃疡4.4.巨大溃疡：巨大溃疡：2.0cm 2.0cm 穿透、穿孔穿透、穿孔特殊类型溃疡临床表现特殊类型溃疡临床表现5 5、老年人溃疡：、老年人溃疡：表现不典型，溃疡位置高，大表现不典型，溃疡位置高，大6 6、儿童期溃疡、儿童期溃疡特殊类型溃疡临床表现特殊类型溃疡临床表现8 8、难治性溃疡：病因，穿透，特、难治性溃疡：病因，穿透，特殊病因溃疡，疾病药物影响
8、，误殊病因溃疡，疾病药物影响，误诊，诱因诊，诱因7 7、无症状溃疡：体检或并发症时、无症状溃疡：体检或并发症时发现发现并发症（并发症（ComplicationComplication）1 1溃疡出血溃疡出血溃疡喷射性出血溃疡喷射性出血可出现呕血、黑可出现呕血、黑便；便；大出血大出血 ，可有，可有晕眩、苍白、心晕眩、苍白、心悸、悸、BPBP等等胃镜：确诊并作胃镜：确诊并作 止血处理止血处理2 2溃疡穿孔溃疡穿孔 并发症（并发症（ComplicationComplication）（1 1）溃疡破入腹腔引起弥漫性腹膜炎）溃疡破入腹腔引起弥漫性腹膜炎 （2 2）溃破穿孔并受阻于比邻实质器）溃破穿孔并受
9、阻于比邻实质器官，如肝、胰、脾（穿透性溃疡）官，如肝、胰、脾（穿透性溃疡）（3 3）穿入空腔器官形成瘘管）穿入空腔器官形成瘘管 慢性器质性梗阻慢性器质性梗阻溃疡愈合过程溃疡愈合过程 瘢痕收缩，与周围组织粘连瘢痕收缩，与周围组织粘连 并发症（并发症（ComplicationComplication）3.3.幽门梗阻幽门梗阻 急性、暂时性梗阻急性、暂时性梗阻 溃疡周围炎性充血、水肿或反射溃疡周围炎性充血、水肿或反射 性幽门痉挛性幽门痉挛表现：腹胀、痛，餐后表现：腹胀、痛，餐后，呕吐（宿食），呕吐（宿食）胃蠕动波，振水音胃蠕动波，振水音 严重者：水、电解质酸碱失衡，严重者：水、电解质酸碱失衡，消瘦、
10、贫血、脱水征消瘦、贫血、脱水征4.4.溃疡癌变溃疡癌变并发症（并发症（ComplicationComplication）GU 1%GU 1%以下以下4545岁岁，治疗，治疗无好转，潜血无好转，潜血持续持续(+)(+)，X X线、胃镜疑恶线、胃镜疑恶变征变征 ，应多应多次活检，随访次活检，随访 实验室检查实验室检查（laboratory examinationlaboratory examination）一一.内镜检查内镜检查 直接观察，判断病变直接观察，判断病变分期、取材、分期、取材、诊治结合诊治结合 二二.X.X线钡餐检查线钡餐检查 直接征直接征龛影龛影实验室检查实验室检查（laborato
11、ry examinationlaboratory examination）间接征间接征压痛压痛激惹，变形激惹，变形 实验室检查实验室检查（laboratory examinationlaboratory examination）三、三、HpHp检测检测 组织学检查组织学检查粘膜涂片镜检粘膜涂片镜检直接观察，但易漏诊直接观察，但易漏诊HpHp培养和培养和PCRPCR检测：技术、费用高检测：技术、费用高 侵入性：侵入性：快速尿素酶试验：简便、费用低快速尿素酶试验：简便、费用低 非侵入性：非侵入性：实验室检查实验室检查（laboratory examinationlaboratory examina
12、tion）三、三、HpHp检测检测 血清血清HpHp抗体检测抗体检测1313C C或或1414C C尿素呼气试验：尿素呼气试验：特异性、敏感性高特异性、敏感性高 （根治后复查首选方法（根治后复查首选方法)四、粪便隐血四、粪便隐血 实验室检查实验室检查（laboratory examinationlaboratory examination）了解溃疡有无活动性出血了解溃疡有无活动性出血 诊断诊断 （diagnosisdiagnosis）根据：根据：v 胃镜、胃镜、X X线钡餐检查：溃疡征象线钡餐检查：溃疡征象 v病史：慢性过程病史：慢性过程 v 症状：上腹部周期性、发症状：上腹部周期性、发作性、
13、节律性疼痛（制酸作性、节律性疼痛（制酸药及进食与症状有关）药及进食与症状有关）1.1.引起上腹痛的疾病引起上腹痛的疾病慢性肝胆胰、慢性胃炎、功能性消化不良慢性肝胆胰、慢性胃炎、功能性消化不良 鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosisdifferential diagnosis）2.2.胃癌胃癌2cm,2cm,边缘结节状，底凹凸不平，覆污秽边缘结节状，底凹凸不平，覆污秽苔苔 。活检。活检。鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosisdifferential diagnosis）特点：多发、顽固、不典型部位性溃疡特点：多发、顽固、不典型部位性溃疡 及伴腹泻及
14、伴腹泻 高胃液素，高胃酸，血铬粒素高胃液素，高胃酸，血铬粒素A A3.Zolinger-Ellison3.Zolinger-Ellison综合征（卓综合征（卓艾综合征）艾综合征）治疗（治疗（therapytherapy）目的：去除病因，控制症状，目的：去除病因，控制症状，愈合溃疡，避免并发症，愈合溃疡，避免并发症，防止复发防止复发 一一.一般治疗一般治疗 劳逸结合，注意规律饮食，劳逸结合，注意规律饮食，避免辛辣、过咸、浓茶、咖避免辛辣、过咸、浓茶、咖 啡，戒烟酒啡，戒烟酒 1.1.抑酸药抑酸药 PUPU的愈合（尤其的愈合（尤其DUDU）与抗酸）与抗酸 强度和时间成正比强度和时间成正比治疗（治疗
15、（therapytherapy）二、药物治疗二、药物治疗 H H2 2受体阻滞剂（受体阻滞剂（H H2 2RARA）PUPU治疗史划时代革命治疗史划时代革命治疗（治疗（therapytherapy）二、药物治疗二、药物治疗1.1.抑酸药抑酸药(1)H(1)H2 2受体阻滞剂（受体阻滞剂（H H2 2RARA）甲氰咪胍甲氰咪胍 0.40.4雷尼替丁雷尼替丁 0.150.15法莫替丁法莫替丁 20mg20mg尼扎替丁尼扎替丁 0.150.15选一种选一种 BidBid 二、药物治疗二、药物治疗(2)(2)胃酸泵抑制剂（胃酸泵抑制剂（PPIPPI）治疗（治疗（therapytherapy）1.1.抑
16、酸药抑酸药PUPU治疗新飞跃治疗新飞跃 作用于壁细胞泌酸离子泵作用于壁细胞泌酸离子泵H HK KATPATP酶，使不可逆失去酶，使不可逆失去活性，抑酸比活性，抑酸比H H2 2RARA强而久强而久奥美拉唑奥美拉唑 20mg 20mg 兰索拉唑兰索拉唑 30mg 30mg 潘托拉唑潘托拉唑 40mg 40mg 雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg-20mg10mg-20mg埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg20mg任选一种，任选一种，qdqd二、药物治疗二、药物治疗治疗（治疗（therapytherapy）1.1.抑酸药抑酸药(2)(2)胃酸泵抑制剂（胃酸泵抑制剂（PPIPPI）PUPU治疗史重大里程碑治疗史
17、重大里程碑二、药物治疗二、药物治疗治疗（治疗（therapytherapy）2 2根除根除HpHp抗菌药在胃内抗菌药在胃内pHpH低时，活性降低低时，活性降低不能穿透粘液层达菌体不能穿透粘液层达菌体单一抗菌药单一抗菌药HpHp不易根除不易根除采取抗采取抗Hp+Hp+抗抗pHpH，联合应用，联合应用二、药物治疗二、药物治疗治疗（治疗（therapytherapy）2 2根除根除HpHp联合两种抗菌药，疗程联合两种抗菌药，疗程 1W1W 克拉霉素克拉霉素 0.50.5 阿莫西林阿莫西林（或四环素）（或四环素）1.01.0 BidBid 甲硝唑甲硝唑 0.4 0.4 替硝唑替硝唑 0.5 0.5 痢
18、特灵痢特灵 0.10.1选一种选一种 BidBid 二、药物治疗二、药物治疗(1)(1)胶体铋（迪乐、得乐、德诺、胶体铋（迪乐、得乐、德诺、De-notDe-not）形成铋蛋白质复合物，覆盖溃形成铋蛋白质复合物，覆盖溃疡面，疡面，“溃疡隔离剂溃疡隔离剂”抗抗HpHp作用作用 枸橼酸铋枸橼酸铋 240mg Bid 240mg Bid 治疗（治疗（therapytherapy）3 3胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂二、药物治疗二、药物治疗3 3胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂 治疗（治疗（therapytherapy）(3)(3)米索前列醇（喜克溃）米索前列醇（喜克溃）抑酸分泌，增加粘膜粘液抑酸分泌，增加粘膜粘液
19、HCOHCO3 3 分泌，增加血流量分泌，增加血流量(2)(2)硫糖铝（胃溃宁）硫糖铝（胃溃宁）与粘液和胃蛋白酶结合，粘附覆盖与粘液和胃蛋白酶结合，粘附覆盖 溃疡面，促进内源性溃疡面，促进内源性PGPG，促表皮生，促表皮生 长因子分泌长因子分泌 硫糖铝硫糖铝 1.0 qid 1.0 qid 米索前列醇米索前列醇 200200 g Bid-qidg Bid-qid方案方案1 1：PPIPPI2 2种抗菌药种抗菌药 PPIPPI克拉霉素克拉霉素0.250.25阿莫西林阿莫西林1.01.0 Bid Bid1W 1W 治疗（治疗（therapytherapy）PPI PPI甲硝唑甲硝唑0.40.4阿莫
20、西林阿莫西林1.01.0 Bid Bid1W1W PPI PPI克拉霉素克拉霉素0.50.5甲硝唑甲硝唑0.40.4 Bid Bid1W1WHpHp相关性溃疡治疗新策略相关性溃疡治疗新策略 （2019.42019.4全国全国HpHp科研协作组专家会议）科研协作组专家会议）方案方案2 2：铋剂：铋剂2 2种抗菌药种抗菌药 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾240mg240mg四环素四环素0.50.5 甲硝唑甲硝唑0.4 Bid0.4 Bid2W 2W HpHp相关性溃疡治疗新策略相关性溃疡治疗新策略 （2019.42019.4全国全国HpHp科研协作组专家会议）科研协作组专家会议）治疗（治疗（therapyt
21、herapy）枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾240mg240mg阿莫西林阿莫西林1.01.0 甲硝唑甲硝唑0.4 Bid0.4 Bid2W 2W 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾240mg240mg克拉霉素克拉霉素0.250.25 甲硝唑甲硝唑0.4 Bid0.4 Bid2W2W方案方案3 3：方案方案2 2中加中加H H2 2RARA或或PPIPPI组成四联组成四联1W 1W 治疗（治疗（therapytherapy）方案方案1 1中中PPIPPI改用雷尼替丁枸橼酸铋改用雷尼替丁枸橼酸铋 （RBCRBC）0.40.4代替代替 各方案中甲硝唑可用替硝唑各方案中甲硝唑可用替硝唑0.50.5或或 痢特灵痢特灵0.10.1代替代替HpHp相关性溃疡治疗新策略相关性溃疡治疗新策略 （2019.42019.4全国全国HpHp科研协作组专家会议）科研协作组专家会议）胃镜或胃镜或 X X 线明确是否线明确是否 DUDU或或 GU GU 消化性溃疡诊疗程序消化性溃疡诊疗程序 2.2.检测检测 HpHp（+）或（）或（-）3.3.去除有关影响因素去除有关影响因素 （烟、酒、药等）（烟、酒、药等）5.5.考虑手术治疗：考虑手术治疗：严重并发症或内科处理无效的严重并发症或内科处理无效的 顽固性溃疡、癌变者顽固性溃疡、癌变者 消化性溃疡诊疗程序消化性溃疡诊疗程序 谢谢 谢！谢！再再 见！见！
