1、前 言p 机械通气机械通气目的目的：维持气道通畅、改善氧合和：维持气道通畅、改善氧合和缓解呼吸缓解呼吸肌疲劳，维持生命，肌疲劳，维持生命，为治疗原发病赢得时机。为治疗原发病赢得时机。p 机械通气是呼吸衰竭和危重患者呼吸支持最为有效的机械通气是呼吸衰竭和危重患者呼吸支持最为有效的手段。是重症医学科必不可少的基本技能。包括手段。是重症医学科必不可少的基本技能。包括有创有创和和无创无创。p 机械通气的机械通气的适应症适应症：心肺复苏、治疗呼吸衰竭、预防：心肺复苏、治疗呼吸衰竭、预防性机械通气等。性机械通气等。p机械通气的生理指标机械通气的生理指标(供呼吸衰竭时参考，具体需结合临床供呼吸衰竭时参考，具
2、体需结合临床)：呼吸过快或过慢：呼吸过快或过慢：3535次次/分或分或88次次/分；分；呼吸力度不够：呼吸力度不够：VTVT5ml/Kg5ml/Kg；VCVC15ml/Kg15ml/Kg；氧分压太低：氧分压太低：PaOPaO2 250mmHg(50mmHg(吸氧时吸氧时)；呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：PaCOPaCO2 250mmHg,50mmHg,伴伴PHPH7.37.3等等 呼吸指数（呼吸指数（f/VTf/VT）105105；肺泡动脉氧分压差：肺泡动脉氧分压差：P(A-a)OP(A-a)O2 250mmHg(50mmHg(未吸氧未吸氧););P(A-a)OP(A-a)O2 2300mmHg
3、(300mmHg(吸纯氧吸纯氧)氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）300mmHg;300mmHg;p我们医院及我们科室的呼吸机多为飞利浦我们医院及我们科室的呼吸机多为飞利浦V200V200。呼吸机的管路连接气源口气源口病人呼出气病人呼出气排出口排出口湿化器开湿化器开关关调温档位调温档位第一步 设置病人类型病人类型病人类型人工气道人工气道没有人工气道没有人工气道用面罩用面罩 1)1)概念概念：以：以预设预设压力来管理通气压力来管理通气。2)2)优点：优点：气道压力一般不会超过预置水平，气道压力一般不会超过预置水平，可预防气压伤。可预防气压伤。3)3)缺点：缺点：随肺的
4、顺应性变差或气道阻力加大随肺的顺应性变差或气道阻力加大的时候，易出现通气不足，出现氧合改善不的时候，易出现通气不足，出现氧合改善不理想和二氧化碳潴留理想和二氧化碳潴留 。4)4)适用于：适用于：婴幼儿、肺顺应性差的病人易发婴幼儿、肺顺应性差的病人易发生气压伤的病人、容量控制通气时气压较高生气压伤的病人、容量控制通气时气压较高的病人。的病人。通气压力通气压力=+流量流量气道阻力气道阻力设定设定顺应性潮气量 1)1)概念：概念：呼吸机以预设呼吸机以预设VTVT来通气，依靠肺、胸来通气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。廓的弹性回缩力被动呼气。2)2)优点：优点：能够保证潮气量、分钟通气量的恒定能够
5、保证潮气量、分钟通气量的恒定，利于改善氧合、避免二氧化碳潴留，利于改善氧合、避免二氧化碳潴留 。3)3)缺点：缺点：气道压不恒定，当肺顺应性较差时，气道压不恒定，当肺顺应性较差时，易产生过高的气道压，造成呼吸机相关性肺损伤易产生过高的气道压，造成呼吸机相关性肺损伤（VILIVILI）。）。4)4)适用于：适用于：肺的驱动能力差肺的驱动能力差（如中枢性呼吸衰（如中枢性呼吸衰竭，经压控通气后氧合仍差）竭，经压控通气后氧合仍差）、气道阻塞性疾病、气道阻塞性疾病患者患者如慢阻肺无明显肺大泡形成、如慢阻肺无明显肺大泡形成、肺顺应性肺顺应性尚好尚好时；支气管哮喘急性发作时；气道塌陷时等时；支气管哮喘急性发
6、作时；气道塌陷时等。通气压力通气压力=+流量流量气道阻力气道阻力顺应性潮气量设定设定1 1、递减波：吸气开始时，流量、递减波：吸气开始时，流量迅速上升至最大值，随后逐渐迅速上升至最大值，随后逐渐下降。它与人体快速的自主呼下降。它与人体快速的自主呼吸的流量波形接近，病人耐受吸的流量波形接近，病人耐受性较好。性较好。2 2、方波：、方波：吸气开始时，流量瞬吸气开始时，流量瞬间达到高峰，随后间达到高峰，随后整个吸气过整个吸气过程中流量恒定。其特点是气道程中流量恒定。其特点是气道峰压高、平均气道压低，易产峰压高、平均气道压低，易产生更大的潮气量，对循环系统生更大的潮气量，对循环系统影响小。适合循环功能
7、障碍或影响小。适合循环功能障碍或低血压的患者。但因低血压的患者。但因.A/C 模式p包含两个模式：病人有自主触发时，呼吸机就同步送气，此为辅助（A）通气；当病人没有自主触发时，呼吸机就按设置的频率送气，此为控制（C）通气；p两模式所送的潮气量和压力完全一样:两个模式均按预设的吸气时间和潮气量（或压力）送气，可以防止通气量不足或过度通气。（故无自主触发时称“持续指令通气”，有自主触发时称“同步持续指令通气”）例如：给患者设置A/C模式，PEEP 5，压力 15，RR18次/分，Ti 0.11秒（则吸呼比1:2）。左图：是C-没有触发，完全按设置的参数送气。右图：是A-有触发，按设置的压力、吸气时
8、间送气。RR来自病人可设置的，但Ti 0.8秒不变。SIMV 模式CPAP 模式PSV 模式p 压力支持通气（PSV）：自主呼吸触发和维持吸气过程（间接影响吸呼气的转换），呼吸机给予一定的压力辅助。压力为方波，流量为递减波，流量转换。吸气流量、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力和通气阻力的双重影响，是目前最常用的通气之一。p 禁忌症：无自主呼吸的患者不能触发PSV送气，不能使用；呼吸中枢兴奋性显著降低，神经-肌肉严重病变，呼吸肌极度疲劳的患者不能有效触发或维持PSV送气，不宜应用；气道阻力显著增加的患者触发和维持PSV通气非常困难，也不适合应用。胸肺顺应性显著减退的患者容易导致浅快呼吸，也应注意。
9、A/C辅助辅助/控制控制SIMV间歇指令间歇指令 CPAP持续正压通气持续正压通气 PSV（压力支持）（压力支持）特点特点机械通气作用于患机械通气作用于患者的每一次呼吸。者的每一次呼吸。自主呼吸仅影响通自主呼吸仅影响通气初期（允许病人气初期（允许病人自主触发）。自主触发）。（优点优点）有利于呼）有利于呼吸肌休息。吸肌休息。患者的部分呼吸（患者的部分呼吸（IMV）由呼吸机完成，目的是改由呼吸机完成，目的是改善通气、换气和减轻善通气、换气和减轻呼吸呼吸肌疲劳肌疲劳。另一部分（另一部分（PSV）呼吸）呼吸由患者由患者自主呼吸自主呼吸，呼吸，呼吸机给予一定压力支持，机给予一定压力支持，目目的是的是锻炼
10、呼吸肌。锻炼呼吸肌。呼吸的触发和吸呼转换均由自主呼吸的触发和吸呼转换均由自主呼吸起决定作用，而呼吸机只起呼吸起决定作用，而呼吸机只起辅助通气作用。辅助通气作用。适用于适用于无自主呼吸、或自无自主呼吸、或自主呼吸微弱的病人主呼吸微弱的病人拟定撤机患者拟定撤机患者;自主自主呼吸能力较为稳定，但自呼吸能力较为稳定，但自主呼吸稍弱易出现呼吸肌主呼吸稍弱易出现呼吸肌肉疲劳的病人。肉疲劳的病人。自主呼吸较强，但氧合或通气欠自主呼吸较强，但氧合或通气欠佳的病人。佳的病人。注意事注意事项项（缺点缺点）形成呼吸）形成呼吸机依赖。故此模式机依赖。故此模式使用时间不宜过长。使用时间不宜过长。慎用于显著气道阻力增加、
11、严重慎用于显著气道阻力增加、严重呼吸肌疲劳和难以纠正的浅快呼呼吸肌疲劳和难以纠正的浅快呼吸患者；禁用于无自主呼吸、或吸患者；禁用于无自主呼吸、或自主呼吸较弱的病人。自主呼吸较弱的病人。RRVT峰流速峰流速压力压力吸气吸气时间时间peeppsv吸气吸气触发触发呼气呼气切换切换压力上压力上升时间升时间FiO2%吸气吸气保持保持通常通常设置设置范围范围12-20次次/分分6-10ml/kg40-90ml/min8-25cmH2O0.8-1.2秒秒15cmH2O8-25cmH2O2-5ml/min流量流量切换切换25-30%0.2-0.5秒秒30-100%6-10%呼吸呼吸周期周期时间时间临床临床意义
12、意义保保证证通通气气保证通保证通气气通气；通气；避免避免气压气压伤伤吸气吸气时间时间长，长，利于利于氧合氧合维持维持肺泡肺泡扩张，扩张，减少减少肺泡肺泡渗出、渗出、避免避免肺不肺不张、张、改善改善氧合氧合保证保证通气，通气，利于利于人机人机协调协调允许允许病人病人自主自主呼吸，呼吸，增加增加人机人机同步同步性性使吸使吸气结气结束和束和呼气呼气开始开始改善患改善患者的协者的协调性调性改善改善氧合氧合改善改善氧合氧合（一）容量控制通气模式（二）压力控制通气模式 1 1、以患者能逐渐适应为原则。不应强调血气分、以患者能逐渐适应为原则。不应强调血气分析的迅速正常，以析的迅速正常，以PHPH和和PaO2
13、PaO2在安全范围为原则。在安全范围为原则。2 2、迅速给予高浓度氧疗，满足、迅速给予高浓度氧疗，满足PaO2PaO260mmHg60mmHg和和（或）（或）SaO2%SaO2%90%.90%.3 3、保持良好的人机配合：、保持良好的人机配合：无自主呼吸或自主呼吸非常微弱者，应用无自主呼吸或自主呼吸非常微弱者，应用A/CA/C。有一定自主呼吸能力的，应首选自主呼吸模式。若有一定自主呼吸能力的，应首选自主呼吸模式。若自主呼吸模式通气不能满足病情需要，可继续过渡到自主呼吸模式通气不能满足病情需要，可继续过渡到SIMVSIMV或或CMVCMV，这样病人也多能够顺利接受机械通气。，这样病人也多能够顺利
14、接受机械通气。压力、压力、VTVT从低水平开始，逐渐过渡到高水平从低水平开始，逐渐过渡到高水平，以使，以使P-V,F-VP-V,F-V曲线、环表现正常关系。曲线、环表现正常关系。若无法完成良好的人机配合，则可先用人若无法完成良好的人机配合，则可先用人工呼吸球囊随病人的呼吸通气，从小潮气量开工呼吸球囊随病人的呼吸通气，从小潮气量开始逐渐增加始逐渐增加潮气量，直到病人能比较舒适的接潮气量，直到病人能比较舒适的接受机械通气。受机械通气。若仍若仍无法完成良好的人机配合，则可适无法完成良好的人机配合，则可适当镇静镇痛治疗。当镇静镇痛治疗。4 4、PEEPPEEP的选择：从低水平开始，根据的选择：从低水平
15、开始，根据P-VP-V曲线的特点或气道峰压的变化、血压曲线的特点或气道峰压的变化、血压、心率、心率、SO2%SO2%逐渐过渡到最佳值。逐渐过渡到最佳值。3-8cmH2O10-15cmH2O，提高提高FiO2%:若若FiO2%40%，应首选。，应首选。合理应用合理应用PEEP：对于换气功能障碍的患者，当：对于换气功能障碍的患者，当FiO2%60%但但PaO2仍仍60mmHg时时,应首选。应首选。延长延长Ti（吸气保持时间）或屏气时间。（吸气保持时间）或屏气时间。适当镇静镇痛治疗：适当镇静镇痛治疗：在在RR显著增快、辅助呼吸显著增快、辅助呼吸肌明显活动时，可应用镇静镇痛治疗。肌明显活动时，可应用镇
16、静镇痛治疗。酌情增大酌情增大VT：患者若无明显肺过度充气、肺大泡患者若无明显肺过度充气、肺大泡，而，而VT10ml/kg时，增大时，增大VT可改善肺泡塌陷和提可改善肺泡塌陷和提高高PaO2。增加通气量：以增大增加通气量：以增大VTVT为主，适当加快为主，适当加快RRRR。适当延长适当延长TeTe，便于肺内，便于肺内CO2CO2的排出的排出;适当加用定容模式的屏气时间或改用定压模式。目适当加用定容模式的屏气时间或改用定压模式。目的是改善肺内气体分布，减少无效腔；的是改善肺内气体分布，减少无效腔；酌情降低酌情降低PEEPPEEP，便于肺内，便于肺内CO2CO2的排出。的排出。适当应用镇静镇痛，抑制过强的自主呼吸，减慢组适当应用镇静镇痛，抑制过强的自主呼吸，减慢组织器官的活动，减少新陈代谢，可减少织器官的活动，减少新陈代谢，可减少CO2CO2的产生。的产生。机械通气的四大效应：机械通气的四大效应：1 1、改善肺的通气、改善肺的通气、2 2、改善肺的换气、改善肺的换气、3 3、影响循环功能影响循环功能、4 4、避免机械通气相关性肺损伤、避免机械通气相关性肺损伤
