1、学习目标学习目标熟悉气管内插管及气管切开术的用熟悉气管内插管及气管切开术的用物准备和操作方法物准备和操作方法培养操作过程中的急救理念及培养操作过程中的急救理念及爱伤观念爱伤观念231掌握气管内插管及气管切开术的目的、掌握气管内插管及气管切开术的目的、注意事项及护理要点注意事项及护理要点案例案例5-35-3患者，男性，患者，男性，2222岁，步行经过建筑工地时被脚手架上掉落岁，步行经过建筑工地时被脚手架上掉落的砖块砸中头部。目击者帮助拔打了的砖块砸中头部。目击者帮助拔打了120120，该患者意识不，该患者意识不清已有约清已有约1010分钟，急救人员为病人戴上颈椎保护器、包扎分钟，急救人员为病人戴
2、上颈椎保护器、包扎伤口并将其送往急救中心。急诊医生检查见患者右侧头部伤口并将其送往急救中心。急诊医生检查见患者右侧头部有一有一3cm3cm裂口。右侧瞳孔直径裂口。右侧瞳孔直径6mm,6mm,对光反射迟钝，左侧瞳对光反射迟钝，左侧瞳孔直径孔直径4mm,4mm,对光反射正常。患者对语言睁眼命令无反应，对光反射正常。患者对语言睁眼命令无反应，但受疼痛刺激后可有防御反应。查体；血压但受疼痛刺激后可有防御反应。查体；血压138/78mmhg,138/78mmhg,脉搏脉搏8080次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度80%80%，呼吸微弱且困难，呼吸道，呼吸微弱且困难，呼吸道未见堵塞，奥运和手足检查结果均正
3、常。未见堵塞，奥运和手足检查结果均正常。1 1、该患者出现了什么危险情况？、该患者出现了什么危险情况？2 2、你作为一名急诊护士如何对上述患者进行急救？、你作为一名急诊护士如何对上述患者进行急救？一、气管内插管术及护理一、气管内插管术及护理v气管内插管术是将特制的气管插入气管气管内插管术是将特制的气管插入气管内建立人工气道，进行机械通气的常用内建立人工气道，进行机械通气的常用操作方法。插管路径分为经鼻和经口气操作方法。插管路径分为经鼻和经口气管插管管插管2 2种，还可根据插管时是否利用种，还可根据插管时是否利用喉镜暴露声门分为明视插管和盲视插管。喉镜暴露声门分为明视插管和盲视插管。特点是能迅速
4、有效地恢复和维持呼吸道特点是能迅速有效地恢复和维持呼吸道通畅，操作过程只需数十分钟便可完成，通畅，操作过程只需数十分钟便可完成，方便安全，临床上用得较多的是经口明方便安全，临床上用得较多的是经口明视插管。视插管。（一）目的与适应症（一）目的与适应症1 1、目的、目的（1 1）建立人工气道，保证呼吸道通畅。）建立人工气道，保证呼吸道通畅。（2 2）清除上呼吸道分泌物。）清除上呼吸道分泌物。（3 3）为加压给氧、机械通气、气道雾化湿化及）为加压给氧、机械通气、气道雾化湿化及气管内给药提供条件。气管内给药提供条件。窒息或呼吸、心跳骤停者窒息或呼吸、心跳骤停者各种原因引起的呼吸衰竭各种原因引起的呼吸衰
5、竭上呼吸道分泌物过多，需吸引者上呼吸道分泌物过多，需吸引者进行呼吸道疾病的诊断或治疗进行呼吸道疾病的诊断或治疗全麻或需行气管插管治疗者全麻或需行气管插管治疗者T1T2T3T4（二）禁忌症（二）禁忌症气管插气管插管包管包其他其他气管管气管管芯芯喉镜喉镜气管导气管导管管气管内插管气管内插管1、气管内插管用物准备、气管内插管用物准备（三）操作方法（三）操作方法返回用物喉镜柄喉镜柄喉镜片喉镜片返回喉镜喉镜返回气管插管气管插管与管芯与管芯返回插管辅助包插管辅助包与喉头喷雾器与喉头喷雾器返回导管，导丝，牙垫及注射器，抽导管，导丝，牙垫及注射器，抽吸器及吸痰管备用。清醒病人，吸器及吸痰管备用。清醒病人，还应
6、准备备麻醉吼镜一套，气管还应准备备麻醉吼镜一套，气管麻醉喷雾器一个。麻醉喷雾器一个。正确的插管体位正确的插管体位返回2、操作步骤（以经口明视气管插管术为例）、操作步骤（以经口明视气管插管术为例）（1 1）首先检查所需物品是否齐全及性能）首先检查所需物品是否齐全及性能状况，将备好的导管管芯（即导丝）插入状况，将备好的导管管芯（即导丝）插入导管内，调整导管角度，表面涂液体石蜡导管内，调整导管角度，表面涂液体石蜡，以方便导管插入。，以方便导管插入。（2 2）将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使）将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。口、咽部和气管成一直线。返回2、操作步骤（以经口明视气管插
7、管术为例）、操作步骤（以经口明视气管插管术为例）（3）操作者站在患者头侧，右）操作者站在患者头侧，右手拇、食、中三指分开上、下唇手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用喉镜片移至正中位，然后左臂用力上力上提，提，暴露咽腔（不能以牙暴露咽腔（不能以牙做支点上撬，以免损伤牙齿）。做支点上撬，以免损伤牙齿）。悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管（4）弯型镜片）弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间前端应放在舌根部与会厌之间（会厌谷会厌谷），向上提起镜片，即可显露声门。，向上提起镜片，
8、即可显露声门。（5）右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到）右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内。声门时轻旋导管进入气管内。气管导管的深度气管导管的深度（6）导管尖端在气管的中）导管尖端在气管的中段。段。男性：门齿不超过男性：门齿不超过23cm；女性：女性：21cm。儿童：双唇儿童：双唇12cm+(年龄年龄/2)，一般，一般2-3cm,气管导管的深度气管导管的深度（7）把气管导管轻轻送入声门，并安置牙垫，拔出喉镜。）把气管导管轻轻送入声门，并安置牙垫，拔出喉镜。固定固定判断判断返回看导管是否有气体随呼吸进出导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气无
9、呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况体，观察胸廓起伏情况;听听听诊器听双肺呼吸音，是否听诊器听双肺呼吸音，是否对称对称;检测检测PetCO2知识链接知识链接返回确认导管进入气管的方法确认导管进入气管的方法1 1、一手下压胸廊，一手放在导管口，、一手下压胸廊，一手放在导管口，有气流呼出。有气流呼出。2 2、用简易呼吸器连接气管导管后挤压、用简易呼吸器连接气管导管后挤压气囊，胸部有起伏，可听到呼吸音，气囊，胸部有起伏，可听到呼吸音，上腹部未闻及气过水声。上腹部未闻及气过水声。3 3、注意视诊两侧胸廊起伏对称，听诊、注意视诊两侧胸廊起伏对称，听诊两侧呼吸音对称，若不对称可能是导两侧呼吸音
10、对称，若不对称可能是导管插入过深，进入一侧支气管所致（管插入过深，进入一侧支气管所致（常插入右侧支气管），应将导管稍稍常插入右侧支气管），应将导管稍稍后退，直至两侧呼吸音对称。后退，直至两侧呼吸音对称。4 4、呼气未、呼气未CO2CO2浓度监测。浓度监测。（四）注意事项（四）注意事项1 1、插管前，检查插管用物是否齐全，特别是喉镜灯、插管前，检查插管用物是否齐全，特别是喉镜灯泡是否明亮。泡是否明亮。2 2、根据病人的年龄和性别选择合适的喉镜片和气管、根据病人的年龄和性别选择合适的喉镜片和气管导管（男性可选用导管（男性可选用F36-40F36-40号，女性可选用号，女性可选用F32-36F32-
11、36号）。号）。3 3、插管动作要轻柔，操作迅速、准确，勿使缺氧时、插管动作要轻柔，操作迅速、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。4 4、导管留置时间一般不宜超过、导管留置时间一般不宜超过7272小时，小时，7272小时后病小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。情不见改善，可考虑气管切开术。（五）护理要点（五）护理要点l l观察病情严密监测病人的生命体征、血观察病情严密监测病人的生命体征、血氧饱和度等。重点了解两側胸廓起伏是否氧饱和度等。重点了解两側胸廓起伏是否一致、呼吸音是否对称一致、呼吸音是否对称,以判断导管有无以判断导管有无移位。移
12、位。2 2妥善固定妥善固定,防止气管导管脱出防止气管导管脱出(1)(1)记录记录:插管成功后记录导管外口至切牙插管成功后记录导管外口至切牙的距离的距离,每班交班查对。每班交班查对。(2)(2)固定固定:注意观察导管固定情况注意观察导管固定情况,如有滑脱、如有滑脱、扭曲及松动及时处理。扭曲及松动及时处理。(3)(3)约束约束:约束昏迷烦躁病人肢体约束昏迷烦躁病人肢体,防止防止病人拔管。病人拔管。（五）护理要点（五）护理要点3 3保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,定时翻身、叩背定时翻身、叩背,加强加强气道湿化气道湿化,适时吸痰适时吸痰,每次吸痰前给予吸氧每次吸痰前给予吸氧2 2分钟分钟,吸痰时间不超过
13、吸痰时间不超过1515秒并严格执行无菌秒并严格执行无菌技术操作技术操作,先吸口咽部先吸口咽部,再吸气管内再吸气管内,然后放然后放松气囊再吸气道深部的分泌物松气囊再吸气道深部的分泌物 。4 4加强口腔护理加强口腔护理,对于气管内插管留置对于气管内插管留置l2l2小小时以上的患者时以上的患者,用生理盐水或用生理盐水或1.5%1.5%碳酸氢碳酸氢钠溶液进行口腔护理钠溶液进行口腔护理,每日每日2 2次次,保持口腔清保持口腔清洁洁,防止口腔感染。防止口腔感染。5.5.并发症的观察和护理并发症的观察和护理(1)(1)窒息窒息:引起窒息的常见原因是导管滑脱、导管引起窒息的常见原因是导管滑脱、导管堵塞、呼吸机
14、故障等。对气管插管者应加强床旁堵塞、呼吸机故障等。对气管插管者应加强床旁巡视巡视,发现异常时应配合医生进行紧急救护发现异常时应配合医生进行紧急救护 。(2)(2)肺不张肺不张:多为导管插人过深多为导管插人过深,导致单侧肺通气或导致单侧肺通气或呼吸道分泌物堵塞细小支气管所致呼吸道分泌物堵塞细小支气管所致,护理人员要严护理人员要严密观察及时清除密观察及时清除,减少分泌物游留减少分泌物游留;防止导管下滑。防止导管下滑。(3)(3)继发肺部感染继发肺部感染:多为机体抵抗力下降、呼吸道多为机体抵抗力下降、呼吸道分泌物滞留、吸痰时无菌操作不严格等原因所致。分泌物滞留、吸痰时无菌操作不严格等原因所致。密切观
15、察患者的全身和呼吸道表现密切观察患者的全身和呼吸道表现,积极加以预积极加以预防。出现症状及时报告医生防。出现症状及时报告医生,配合处理。配合处理。(4)(4)气道黏膜损伤气道黏膜损伤:由于插管由于插管,气嚢长时间压追气管气嚢长时间压追气管黏膜黏膜,使其缺血引起溃疡或坏死。一般每使其缺血引起溃疡或坏死。一般每4-64-6小时小时气囊放气气囊放气1 1次次,每次每次5-l05-l0分钟分钟,放气前先吸尽口腔和放气前先吸尽口腔和咽部分泌物咽部分泌物,防止痰液坠入肺内。防止痰液坠入肺内。6.6.拔管护理拔管护理:拔管前应指导病人咳嗽和深呼拔管前应指导病人咳嗽和深呼吸训练吸训练,吸纯氧吸纯氧2 2分钟分
16、钟,彻底吸除导管内、口彻底吸除导管内、口腔及鼻腔内的分泌物腔及鼻腔内的分泌物,松开气囊松开气囊,在吸引在吸引的同时于呼气末迅速拔出导管。的同时于呼气末迅速拔出导管。拔管后立拔管后立即给予面罩吸氧即给予面罩吸氧,注意观察病人有无声音注意观察病人有无声音嘶哑、呼吸困难等症状嘶哑、呼吸困难等症状,保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。拔管后禁食、水拔管后禁食、水4-6h,4-6h,防止呛咳、误吸发防止呛咳、误吸发生生。二、气管切开术及护理二、气管切开术及护理气管切开术是切开颈段气管前臂，将适当大小的气管切开术是切开颈段气管前臂，将适当大小的套管插入气管，使病人可以通过新建立的人工通套管插入气管，使病人可以
17、通过新建立的人工通道进行呼吸的一种手术。可迅速解除或防止呼吸道进行呼吸的一种手术。可迅速解除或防止呼吸道梗阻，维持有效通气量。由于置管后病人能够道梗阻，维持有效通气量。由于置管后病人能够耐受，不影响进食，易于外固定及清除下呼吸道耐受，不影响进食，易于外固定及清除下呼吸道分泌物，为一理想的人工气道，是危重病人抢救分泌物，为一理想的人工气道，是危重病人抢救及呼吸监护中保证呼吸道通畅的重要方法。及呼吸监护中保证呼吸道通畅的重要方法。1.1.各种原因的严重喉梗阻和下呼吸道分泌物阻塞各种原因的严重喉梗阻和下呼吸道分泌物阻塞。2.2.需长时间应用呼吸机辅助呼吸者。需长时间应用呼吸机辅助呼吸者。3.3.气管
18、异物不能经喉取出。气管异物不能经喉取出。4.4.预防性气管切开：在某些预防性气管切开：在某些口腔、颌面、咽、喉、颈部手口腔、颌面、咽、喉、颈部手术术时时,为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。性气管切开。5.5.行气管内插管术行气管内插管术7272小时后，病情仍未缓解，应考虑行气小时后，病情仍未缓解，应考虑行气管切开术。管切开术。1.1.严重出血倾向者。严重出血倾向者。2.2.气管切开部位以下占位性病变导致的呼吸道梗阻。气管切开部位以下占位性病变导致的呼吸道梗阻。（三）操作方法（三）操作方法1、用物准备、用物准备（1）气管切开包：内
19、治疗盘）气管切开包：内治疗盘1个、注射器个、注射器1支、支、7号针头号针头2个、刀柄个、刀柄2把、尖刀片和圆刀片各把、尖刀片和圆刀片各1个、气管钩个、气管钩2把、甲把、甲状腺拉钩状腺拉钩4把、有齿镊把、有齿镊2把、无齿镊把、无齿镊1把、止血钳把、止血钳4把、尖把、尖及弯头手术剪各及弯头手术剪各1把、持针钳把、持针钳1把、三角缝针把、三角缝针2个、洞巾个、洞巾1块、治疗巾块、治疗巾4块、缝合线及纱布若干。块、缝合线及纱布若干。(2)(2)气管套管气管套管:按年龄、性别选择不同内径的套管。气管按年龄、性别选择不同内径的套管。气管套管有合金制成的亦有塑料制品套管有合金制成的亦有塑料制品,由外管、内管
20、和管芯由外管、内管和管芯3 3部分组成。部分组成。(3)(3)其他物品其他物品:无菌手套、皮肤消毒用品、生理盐水、局无菌手套、皮肤消毒用品、生理盐水、局部麻醉药部麻醉药(1%(1%普鲁卡因或利多卡因普鲁卡因或利多卡因)、吸引器和吸痰管、吸引器和吸痰管、吸氧管、氧气设备、照明灯及抢救药品等。吸氧管、氧气设备、照明灯及抢救药品等。2.2.操作步骤操作步骤(1)(1)体位体位:患者取仰卧位患者取仰卧位(病情不允许时可采用半卧位病情不允许时可采用半卧位),),肩下肩下垫小枕垫小枕,头后仰并固定于正中位头后仰并固定于正中位,气管与皮肤更贴近气管与皮肤更贴近,使下颌使下颌、喉结、胸骨切迹在同一直线上、喉结
21、、胸骨切迹在同一直线上。(2)(2)消毒消毒:颈部皮肤常规消毒颈部皮肤常规消毒,术者戴无菌手套术者戴无菌手套,铺无菌孔巾。铺无菌孔巾。(3)(3)麻醉麻醉:一般采用局部浸润麻醉。成年人上自甲状软骨一般采用局部浸润麻醉。成年人上自甲状软骨,下至颈部的切迹。幼儿可沿胸锁乳突肌前缘及甲状软骨下下至颈部的切迹。幼儿可沿胸锁乳突肌前缘及甲状软骨下缘缘,作作“v v”形麻醉形麻醉,昏迷者可免。昏迷者可免。(4)(4)切口切口:多采用直切口多采用直切口,术者用左手拇指和示指固定喉部术者用左手拇指和示指固定喉部,自甲状软骨下缘至胸骨上窝处自甲状软骨下缘至胸骨上窝处,沿颈前正中线切开皮肤及皮沿颈前正中线切开皮肤
22、及皮下组织。下组织。外管外管 内管内管 管芯管芯 (5(5）分离气管前组织）分离气管前组织:用止血钳沿白线上、下向深部钝性分离两用止血钳沿白线上、下向深部钝性分离两侧颈前肌侧颈前肌,以拉钧将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧以拉钧将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉牵拉,以保持气管的正中位置。术者常用手指触摸环状软骨及气以保持气管的正中位置。术者常用手指触摸环状软骨及气管管,以便手术始终沿气管前中线进行。以便手术始终沿气管前中线进行。(6(6）切开气管）切开气管:气管前壁充分显露后气管前壁充分显露后,一般选择在第一般选择在第3 3、第、第4 4或第或第4 4、第第5 5气管软骨环之
23、间用尖刀自下而上挑开。刀尖切勿插人过深气管软骨环之间用尖刀自下而上挑开。刀尖切勿插人过深,以免刺伤食管前壁。以免刺伤食管前壁。(7(7）插入气套管）插入气套管:用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口,插入插入大小合适、带有管芯的气管套管外管大小合适、带有管芯的气管套管外管,立即取出管芯立即取出管芯,放人内管。放人内管。若有分泌物自管口咳出若有分泌物自管口咳出,则证实套管确已插入气管。若如无分泌则证实套管确已插入气管。若如无分泌物咳出，可用少许纱布纤维置于管口物咳出，可用少许纱布纤维置于管口,视其是否随呼吸飘动。如视其是否随呼吸飘动。如发现套管不在气管内发现套管不在
24、气管内,应拔出套管应拔出套管,套入管芯，重新插入。套入管芯，重新插入。（8 8）固定套：气管套管插入后）固定套：气管套管插入后,用布带通过套管用布带通过套管板的两外缘牢固地将套管缚于颈部板的两外缘牢固地将套管缚于颈部,以防脱出，以防脱出，布带松紧适度，若颈部软组织切口过长布带松紧适度，若颈部软组织切口过长,可在切口可在切口上端缝合上端缝合1-21-2针。用剪开一半的纱布垫入伤口和套针。用剪开一半的纱布垫入伤口和套管之间，再用单层的无菌纱布盖在气管套管口外。管之间，再用单层的无菌纱布盖在气管套管口外。A.切口切口 B.暴露气管暴露气管 C.切开置管切开置管 D.固定固定（四）注意事项（四）注意事
25、项 1.1.手术时手术时,病人头部位置要保持正中后仰位。保持切口在正中线病人头部位置要保持正中后仰位。保持切口在正中线进行进行,防止损伤颈部两侧大血管及甲状腺防止损伤颈部两侧大血管及甲状腺,以免引起大出血。以免引起大出血。2.2.气管切开位置宜在第气管切开位置宜在第3 3、第、第4 4软骨软骨1 1坏坏,如太高如太高,易伤及第易伤及第1 1软骨环软骨环,会引起喉部狭窄会引起喉部狭窄;如太低易使套管脱出或顶住隆凸如太低易使套管脱出或顶住隆凸,致黏膜损伤出致黏膜损伤出血血,或造成纵隔气肿或造成纵隔气肿,甚至伤及胸内大血管。甚至伤及胸内大血管。3.3.进刀时切忌用力过猛进刀时切忌用力过猛,以防穿透气
26、管后壁进入食管以防穿透气管后壁进入食管,造成气管造成气管食管瘘。食管瘘。4.4.在气管切开时应注意同时切开气管及气管前筋膜在气管切开时应注意同时切开气管及气管前筋膜,二者的切口二者的切口应一致应一致,不便分离不便分离,以免引起纵隔气肿以免引起纵隔气肿 。5.5.术中止血要完善术中止血要完善,皮肤不能缝合过紧皮肤不能缝合过紧,以防止发生血肿或气肿。以防止发生血肿或气肿。(五五)护理要点护理要点1.1.环境的管理环境的管理:定期病房消毒定期病房消毒,最好有空气净化设施的病室。最好有空气净化设施的病室。限制探视与陪住限制探视与陪住,减少病室内流动人员。注意保持室内温减少病室内流动人员。注意保持室内温
27、度在度在2020左右左右,湿度在湿度在55%-60%,55%-60%,以利于痰液咳出。以利于痰液咳出。2.2.保持套管通畅湿润保持套管通畅湿润:视分泌物的多少、黏稠程度视分泌物的多少、黏稠程度,每隔每隔1 1-4-4小时将内管取下小时将内管取下,清洗煮沸消毒一次。取出内管时间不清洗煮沸消毒一次。取出内管时间不宜多于半小时宜多于半小时,否则外套管官腔容易因分泌物结痂而堵塞。否则外套管官腔容易因分泌物结痂而堵塞。保持湿化保持湿化,可直接注入湿化液、雾化吸入等。可直接注入湿化液、雾化吸入等。3.3.预防套管脱落预防套管脱落:术后要经常调节固定带的松紧术后要经常调节固定带的松紧,系带在颈系带在颈后打死
28、结后打死结,松紧度一般以在系带和皮肤之间恰能插入一指松紧度一般以在系带和皮肤之间恰能插入一指为宜。为宜。4.4.切口的处理切口的处理:防止伤口感染。由于痰液污染防止伤口感染。由于痰液污染,术后伤口易有术后伤口易有感染感染,应每日换药两次应每日换药两次,消毒切口周围皮肤。消毒切口周围皮肤。5.5.备齐急救物品备齐急救物品:凡紧急气管切开的病人床头需备吸引器、凡紧急气管切开的病人床头需备吸引器、给氧裝置、血管钳、照明灯、气管切开包等给氧裝置、血管钳、照明灯、气管切开包等,以备气管套管以备气管套管阻塞或脱出应急。阻塞或脱出应急。6.6.拔管护理拔管护理:呼吸平稳呼吸平稳,意识好转能自行咳痰可拔管。拔
29、管前意识好转能自行咳痰可拔管。拔管前须先堵管须先堵管,有气囊的套管有气囊的套管,可先将气囊放气可先将气囊放气,然后先试行堵管然后先试行堵管1/21/2观察观察2424小时小时,再全堵再全堵,若全堵套管若全堵套管24 4824 48小时患者活动、小时患者活动、睡眠时呼吸平稳、发音正常睡眠时呼吸平稳、发音正常,即可拔管。若出现呼吸困难即可拔管。若出现呼吸困难,则则应及时除去堵管栓子。应及时除去堵管栓子。7.7.拔管后拔管后,消毒周围皮肤消毒周围皮肤,创口不必缝合创口不必缝合,用蝶形胶布将创缘用蝶形胶布将创缘拉拢拉拢,数天后多可自行愈合。拔管后数天后多可自行愈合。拔管后1212天内应严密观察天内应严
30、密观察,如如有呼吸困难有呼吸困难,应及时处理。应及时处理。8.8.并发症的观察与护理并发症的观察与护理(1)(1)皮下气肿皮下气肿:是术后最常见的并发症是术后最常见的并发症,皮下气肿的原因主要为皮下气肿的原因主要为:暴暴露气管时露气管时,周围软组织剥离过多周围软组织剥离过多;气管切口过长气管切口过长,或气管前筋膜或气管前筋膜切口小于气管切口切口小于气管切口,空气易由切口两端漏出空气易由切口两端漏出;切开气管或插入套切开气管或插入套管后管后,发生剧咳发生剧咳,促使气肿形成促使气肿形成;缝合皮肤切口过于紧密。多发生缝合皮肤切口过于紧密。多发生于颈部于颈部,有时扩展至头和胸腹部皮下气肿大多数于数日后
31、可自行吸有时扩展至头和胸腹部皮下气肿大多数于数日后可自行吸收收,不需做特殊处理。不需做特殊处理。(2)(2)气胸气胸:暴露气管时过于向下分离暴露气管时过于向下分离,损伤胸膜后损伤胸膜后,可引起气胸。亦有可引起气胸。亦有因喉阻塞严重、胸内负压过高、剧烈咳嗽时使肺泡破裂因喉阻塞严重、胸内负压过高、剧烈咳嗽时使肺泡破裂,形成自发形成自发性气胸。轻度的气胸一般可自行吸收。气胸明显引起呼吸困难者性气胸。轻度的气胸一般可自行吸收。气胸明显引起呼吸困难者,应行胸腔穿剌或行闭式引流排出积气。应行胸腔穿剌或行闭式引流排出积气。(3)(3)伤口出血伤口出血:术后伤口少量出血术后伤口少量出血,可在气管套管周围填入碘
32、伏纱条可在气管套管周围填入碘伏纱条,压迫止血压迫止血,或酌情加用止血药物。若出血较多或酌情加用止血药物。若出血较多,应在充分准备下检应在充分准备下检査伤口、结扎出血点。査伤口、结扎出血点。思考题思考题1.1.行气管内插管后行气管内插管后,护理工作的要点有哪些护理工作的要点有哪些?2.2.如何对气管切开的病人进行护理如何对气管切开的病人进行护理?第三节第三节 动、静脉穿刺置管术动、静脉穿刺置管术学习目标学习目标1.1.熟悉动、静脉穿刺置管术的适应证及禁忌症。熟悉动、静脉穿刺置管术的适应证及禁忌症。2.2.掌握动、静脉穿刺置管术的操作方法、注意掌握动、静脉穿刺置管术的操作方法、注意事项及护理要点。
33、事项及护理要点。3.3.掌握掌握CVCCVC、PICCPICC置管术的管路的维护。置管术的管路的维护。案例案例5-45-4 患者患者,女女,58,58岁岁,因车祸致全身多处外伤因车祸致全身多处外伤,昏迷。入昏迷。入院后初步诊断院后初步诊断:脾破裂合并右股骨开放性骨折。急诊紧脾破裂合并右股骨开放性骨折。急诊紧急建立静脉通道子以输液、输血急建立静脉通道子以输液、输血,做剖腹探查、脾切除做剖腹探查、脾切除术及股骨骨折复位固定术。术后送术及股骨骨折复位固定术。术后送ICUICU进一步监护生命进一步监护生命体征、体征、中心静麻压及电解质、酸碱平衡情况。中心静麻压及电解质、酸碱平衡情况。1.1.如果患者失
34、血过多如果患者失血过多,不能够迅速建立外周静脉通道时不能够迅速建立外周静脉通道时,作为一名急诊护士又会想到用什么方法给患者快速补液作为一名急诊护士又会想到用什么方法给患者快速补液和监测中心静脉压和监测中心静脉压?2.2.如果要做血气分析来判断病人电解质、酸碱平衡情况如果要做血气分析来判断病人电解质、酸碱平衡情况,作为一名作为一名ICUICU护士如何采集动脉血护士如何采集动脉血?一、动脉穿刺置管术及护理一、动脉穿刺置管术及护理 动脉穿刺置管术是一种经皮穿刺动脉并留置导管于动动脉穿刺置管术是一种经皮穿刺动脉并留置导管于动脉内脉内,进行采血、治疗或监测动脉压的一种方法。进行采血、治疗或监测动脉压的一
35、种方法。（一）适应证（一）适应证1.1.危重及大手术监测血压、输注药物、重度休克须经动脉危重及大手术监测血压、输注药物、重度休克须经动脉快速补液、输血者。快速补液、输血者。2 2施行某些特殊检査施行某些特殊检査,如选择性动脉造影及左心室造影等。如选择性动脉造影及左心室造影等。3.3.其他术中需要反复抽取动脉血标本做血气分析及电解质其他术中需要反复抽取动脉血标本做血气分析及电解质测定等。测定等。4.4.施行某些治疗施行某些治疗,如经动脉注射抗癌药物行区域性化疗。如经动脉注射抗癌药物行区域性化疗。(二二)禁忌证禁忌证 有出血倾向、局部感染、动脉侧支循环不良者。有出血倾向、局部感染、动脉侧支循环不良
36、者。(三三)用物准备用物准备 普通注射盘、无菌注射器及针头、肝素注射液，动脉普通注射盘、无菌注射器及针头、肝素注射液，动脉穿刺插管包穿刺插管包:弯盘弯盘1 1个、洞巾个、洞巾1 1块、纱布块、纱布4 4块、块、2ml2ml注射器注射器1 1支、支、动脉穿刺套针动脉穿刺套针1 1根根,另加无菌三通开关及相关导管、无菌手另加无菌三通开关及相关导管、无菌手套、套、1%1%普鲁卡因溶液、动脉压监测仪。普鲁卡因溶液、动脉压监测仪。(四四)操作方法操作方法1.1.动脉穿刺部位选择动脉穿刺部位选择由于桡动脉部位表浅由于桡动脉部位表浅,侧支循环丰富侧支循环丰富,以左手以左手桡桡动脉首选。动脉首选。其次可选用股
37、动脉、肱动脉、足背动脉等。股动脉较粗大其次可选用股动脉、肱动脉、足背动脉等。股动脉较粗大,成功率较高成功率较高,但进针点必须在腹股沟韧带以下但进针点必须在腹股沟韧带以下,以免误以免误伤骼动脉引起腹膜后血肿伤骼动脉引起腹膜后血肿,足背动脉是股前动脉的延续足背动脉是股前动脉的延续,比较表浅易摸到比较表浅易摸到,成功率也较高。肱动脉在肘窝上方成功率也较高。肱动脉在肘窝上方,肱二肱二头肌内側可触及头肌内側可触及,但位置深但位置深,穿剌时易滑动穿剌时易滑动,成功率低成功率低,并并且侧支循环少且侧支循环少,一旦发生血栓、栓塞一旦发生血栓、栓塞,可导致前臂缺血性损可导致前臂缺血性损伤伤,一般不用。一般不用。
38、2.2.操作步骤操作步骤(桡桡动脉穿刺插管术为例动脉穿刺插管术为例)(1)(1)充分暴露穿剌部位充分暴露穿剌部位,局部皮肤常规消毒。局部皮肤常规消毒。(2)(2)术者戴无菌手套术者戴无菌手套,铺洞巾。若仅穿刺铺洞巾。若仅穿刺,则不必戴手套则不必戴手套而用碘伏消毒术者左手示、中指指端即可。而用碘伏消毒术者左手示、中指指端即可。(3)(3)在动脉搏动最明显处在动脉搏动最明显处,用消毒后的两手指上下固定欲用消毒后的两手指上下固定欲穿刺的动脉穿刺的动脉,两指间相隔两指间相隔o5-1cmo5-1cm进针。进针。v(4)(4)右手持注射器或动脉插管套针右手持注射器或动脉插管套针(预先用肝素冲洗预先用肝素冲
39、洗)。凡用插管套针者凡用插管套针者,应在局麻下应在局麻下(或诱导后或诱导后)进行动脉穿刺进行动脉穿刺,针与皮肤角度呈针与皮肤角度呈1515-3o-3o,针尖朝向近心端刺向动脉搏针尖朝向近心端刺向动脉搏动点动点,若为动脉穿刺可见鲜红动脉血回流若为动脉穿刺可见鲜红动脉血回流,待注射器内待注射器内动脉血回流至所需量即可拔针。若行动脉插管动脉血回流至所需量即可拔针。若行动脉插管,则应固则应固定针芯而向前推送外套管定针芯而向前推送外套管,后撤出针芯后撤出针芯,这时套管尾部可这时套管尾部可见鲜红动脉血喷出见鲜红动脉血喷出,而后根据需要而后根据需要,接上动脉压监测仪或接上动脉压监测仪或动脉加压输血装置动脉加
40、压输血装置,局部固定。局部固定。v(5)(5)采血或治疗结束采血或治疗结束,应迅速拔针应迅速拔针,拔针后用无菌纱布按拔针后用无菌纱布按压穿刺点压穿刺点5-10min,5-10min,以防出血。以防出血。v(五五)注意事项注意事项 v1.1.局部严格消毒局部严格消毒,操作应保持无菌操作应保持无菌,以防感染。以防感染。v2.2.穿剌点应选择动脉搏动最明显处。穿剌点应选择动脉搏动最明显处。v3.3.置管时间原则上不超过置管时间原则上不超过4 4天天,以预防导管医源性感染。以预防导管医源性感染。v4.4.留置的导管用肝素液持续冲洗留置的导管用肝素液持续冲洗(肝素浓度肝素浓度2U/m1,2U/m1,滴速
41、滴速3ml/h),3ml/h),保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。(六六)护理要点护理要点1.1.严格无菌操作。严格无菌操作。2.2.置管时间不宜过长置管时间不宜过长,防止感染。防止感染。3.3.密切观察病情密切观察病情,特别注意穿刺部位。特别注意穿刺部位。4.4.如发现有血凝块应立即抽出如发现有血凝块应立即抽出,不可注入。不可注入。5.5.穿剌针要牢固固定。穿剌针要牢固固定。知识链接知识链接 艾伦艾伦(Auen)试验试验本法用于检查手部的血液供应，桡动脉与尺动脉之同的吻合情况。本法用于检查手部的血液供应，桡动脉与尺动脉之同的吻合情况。术者用双
42、手同时按压桡动脉和尺动脉，嘱病人反复用力握拳和张术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉，嘱病人反复用力握拳和张开手指开手指5 7次至手掌变白，松开对尺动脉的压追，继续保持压迫次至手掌变白，松开对尺动脉的压追，继续保持压迫桡动脉桡动脉,观察手掌颜色变化。手掌转红时问：正常人观察手掌颜色变化。手掌转红时问：正常人57s，平均，平均3s，7s者属者属 Allen试验阳性，不宜选桡动脉试验阳性，不宜选桡动脉穿刺，穿刺，15s血供不足。血供不足。二、静脉穿刺置管术及护理二、静脉穿刺置管术及护理(-)(-)深静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术深静脉穿剌置管术是经皮肤直接穿剌锁骨下静脉、深静脉穿剌置管术是经皮肤直接穿
43、剌锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉等深静脉颈内静脉或股静脉等深静脉,并插入导管的置管方法并插入导管的置管方法,它在急危重病人的抢救、它在急危重病人的抢救、治疗和监测中起着非常重治疗和监测中起着非常重要的作用。要的作用。vl.l.适应证适应证v(1)(1)外周静脉穿剌困难外周静脉穿剌困难,需要建立静脉通路。需要建立静脉通路。v(2)(2)急救时需快速静脉补液、输血、给药和监测中心静急救时需快速静脉补液、输血、给药和监测中心静脉压者脉压者(cvp)(cvp)。v(3)(3)完全胃肠外营养。完全胃肠外营养。v(4)(4)心导管检査或安装心脏起搏器、进行血液透析等。心导管检査或安装心脏起搏器、进行血液透析
44、等。v(5)(5)血流动力学监测血流动力学监测(测定中心静脉压、肺动脉压、肺毛测定中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压等细血管楔压等)。v2.2.禁忌证禁忌证v(1)(1)出血倾向。出血倾向。v(2)(2)局部皮肤感染。局部皮肤感染。v(3)(3)胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等,禁忌禁忌行锁骨下静脉穿刺行锁骨下静脉穿刺 。v3.3.术前准备术前准备v(1)(1)置管前应明确适应证置管前应明确适应证,检查病人的出、凝血功能。对检查病人的出、凝血功能。对清醒病人清醒病人,应取得病人配合应取得病人配合,并予适当镇静。准备好除颤并予适当镇静。准备好除颤器及有关的急
45、救药品。器及有关的急救药品。v(2)(2)准备穿刺物品准备穿刺物品:深静脉穿刺包深静脉穿刺包(穿刺套管针、引导丝、穿刺套管针、引导丝、扩张管、深静脉导管扩张管、深静脉导管)空针、无菌手套、常规消毒用品、空针、无菌手套、常规消毒用品、透明贴膜以及肝素稀释液透明贴膜以及肝素稀释液(生理盐水生理盐水100ml+100ml+肝素肝素250 U)250 U)、生理盐水、生理盐水、l%l%利多卡因等。利多卡因等。v4.4.操作方法操作方法 v1)1)颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术v(1)(1)患者取头低患者取头低2020-30-30，仰卧位，仰卧位,肩下垫一枕以暴露颈部，头转向肩下垫一枕以暴露颈部，
46、头转向穿刺对侧穿刺对侧(一般取右侧穿刺一般取右侧穿刺)v(2)(2)确定穿刺点。中路确定穿刺点。中路:找出胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨形找出胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点；前路成的三角区，该区的顶部即为穿刺点；前路:胸锁乳突肌前缘中点胸锁乳突肌前缘中点或稍上方或稍上方;后路后路:胸锁乳突肌后缘中、下胸锁乳突肌后缘中、下1/31/3交界处。交界处。v(3)(3)颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及戴手套，铺无菌单，显露颈颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及戴手套，铺无菌单，显露颈静脉切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘静脉切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘.
47、检査导管完好性和检査导管完好性和各腔通透性。各腔通透性。v(4)(4)确定穿剌点后局部浸润麻醉颈动脉外側皮肤及深部组织，用麻醉确定穿剌点后局部浸润麻醉颈动脉外側皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。针试穿刺，确定穿刺方向及深度。v(5)(5)右手持针，穿刺方向与矢状面平行右手持针，穿刺方向与矢状面平行,与冠状面呈与冠状面呈3030,向下向后及稍向外进针，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后指向胸锁关节的下后方，边进针边抽吸，见有明显的静脉回血，表明进入颈方，边进针边抽吸，见有明显的静脉回血，表明进入颈内静脉。内静脉。v(6)(6)见静脉回血后见静脉回血后,左手固定穿剌针左手固
48、定穿剌针,右手取导引钢丝右手取导引钢丝,自自穿刺针后插人导引钢丝，拔出穿刺针穿刺针后插人导引钢丝，拔出穿刺针,必要时用扩张器必要时用扩张器扩张扩张,取准备好的静脉导管在钢丝引导下插入静脉取准备好的静脉导管在钢丝引导下插入静脉,取取出导引钢丝出导引钢丝,以无菌纱布覆盖并固定。以无菌纱布覆盖并固定。v2)2)锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术v(1)(1)患者取头低患者取头低2020-30-30仰卧位或肩项下垫一枕以暴露颈部。头转向仰卧位或肩项下垫一枕以暴露颈部。头转向穿刺对侧穿刺对侧(临床常取右侧置管临床常取右侧置管,右侧胸膜顶部较左侧低右侧胸膜顶部较左侧低,无胸导管无胸导管)。v(2)(
49、2)确定穿刺点确定穿刺点:常用锁骨下路径穿刺法。取锁骨中点内侧常用锁骨下路径穿刺法。取锁骨中点内侧1-2cm1-2cm处的处的锁骨下缘或锁骨中内锁骨下缘或锁骨中内1/31/3端交界处下方端交界处下方1 cm1 cm处为穿刺点处为穿刺点,用甲紫做标记。用甲紫做标记。v(3)(3)锁骨中下部皮肤消毒锁骨中下部皮肤消毒,术者穿无菌手术衣及戴手套术者穿无菌手术衣及戴手套,铺无菌单。检铺无菌单。检査导管完好性査导管完好性,用肝素生理盐水冲洗各管腔用肝素生理盐水冲洗各管腔,检査通透性并封闭检査通透性并封闭 。v(4)(4)确定穿刺点后确定穿刺点后,局部浸润麻醉锁骨中下方皮肤及深部组织局部浸润麻醉锁骨中下方
50、皮肤及深部组织,可用麻可用麻醉针试穿剌及深度。醉针试穿剌及深度。v(5)(5)右手持针右手持针,针头与额面成针头与额面成3030-35-35,针尖指向胸骨上凹处定向针尖指向胸骨上凹处定向,穿穿刺针进入皮肤后确定穿刺针触及锁骨后刺针进入皮肤后确定穿刺针触及锁骨后,保持穿刺针紧贴在锁骨后缘保持穿刺针紧贴在锁骨后缘,对准胸骨柄上切迹进针对准胸骨柄上切迹进针,直至回抽出静脉血直至回抽出静脉血,一般进针为一般进针为3-5cm3-5cm。v(6)(6)静脉抽出回血后静脉抽出回血后,操作同颈内静脉穿刺置管术固定法。操作同颈内静脉穿刺置管术固定法。v5.注意事项注意事项v（1）在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中）
