1、水电解质、酸碱平衡紊乱 重症医学科 一、概述二、水钠代谢 高钠血症的处理原则 低钠血症的处理原则三、钾的代谢 高钾血症的处理原则 低钾血症的处理原则四、酸碱常用指标的临床意义 水电解质紊乱 体液占体重60（女性50）细胞内液40细胞外液20血浆5组织间液15细胞内液40细胞外液20细胞内液40细胞外液20水电解质紊乱 组织间液中有极少量分布于一些密闭的腔隙，如：胸膜腔、腹膜腔、关节腔和颅腔等，称为第三间隙。体液含量与性别、年龄、胖瘦等有关。女性因脂肪多，肌肉少，故体液含量比男性约低10%。年龄越小，体液含量越高，细胞外液的比例也越高，新生儿体液含量占体重的7080%，2岁以上逐渐接近成人。60
2、岁以上体液含量约下降10%。水电解质紊乱细胞外液细胞内液主要阳离子Na+K+K+主要阴离子 Cl-Cl-、HCO3-HCO3-HPOHPO3 32-2-体内主要电解质：体内主要电解质：Na+、K+、Ca2+、Mg2+Cl-、HCO3-、HPO32-、SO42-，体液中阳离子和阴离子总数，体液中阳离子和阴离子总数是相等的，从而保持体液的电中性。是相等的，从而保持体液的电中性。正常体液的水平衡 摄入2000-2500ml 排出2000-2500ml 饮水1000-1300ml 尿量1000-1500ml 食物水700-900ml 皮肤蒸发500ml 代谢水300ml 呼吸蒸发350ml 粪便水15
3、0ml 水电解质紊乱体液正常容量和分布 正常渗透压各种电解质正常含量 临床各科水、电解质和酸碱平衡紊乱均十分常见，可单独存在，或继发于其他疾病，严重时会危及生命。保证细胞代谢、维持器官功能必要条件必要条件 水电解质紊乱一、水钠代谢水和钠的关系非常密切，故缺水和失钠常同时存在。正常血浆Na+浓度为135-145mmol/l。根据液体的容量和渗透压分为根据液体的容量和渗透压分为：1、等渗性脱水：钠正常 失水失钠2、低渗性脱水：低钠 小于130mmol/l 失水失钠细胞外液不足细胞外液不足（脱水（脱水）的常见原因）的常见原因：1、最常见：剧烈呕吐、腹泻2、体液渗出到第三间隙：大面积烧伤、腹膜炎、胰腺
4、炎 ARDS等3、急性肾功能衰竭多尿期4、长期连续使用利尿剂5、肾上腺皮质功能不全治疗治疗上均需要恢复血容量，纠正电解质失衡 水电解质紊乱一、水钠代谢容量过多：指体内总水含量增多，多伴总钠含量增多。分两类：1.细胞外液再分布异常：见于多种原因引起的水肿和浆膜腔积液。如心衰、血浆胶体渗透压下降（低蛋白血症）、淋巴回流受阻等。2.水钠排泄减少：如肾衰、肾小球肾炎、原发性醛固酮增多症、SIADH。细胞外液过多高容量状态治疗：主要是限制水钠的摄入和增加水钠排出。水电解质紊乱一、水钠代谢 SIADH（抗利尿激素异常分泌综合征）稀释性低钠血症稀释性低钠血症1、下丘脑ADH生成增多：CNS功能紊乱如脑外伤、
5、脑血管意外、肿瘤 内分泌功能紊乱。2、ADH病理性分泌过多：恶性肿瘤尤其肺癌、肺结核等。3、摄入ADH样药物：血管加压素、催产素。4、药物导致ADH释放增多或作用增强：口服降糖药、吗啡、抗惊厥药、三环抗抑郁药等。治疗治疗：限水治疗，适当利尿。水电解质紊乱一、水钠代谢补钠治疗：补钠治疗：血钠血钠120mmol/L120mmol/L，急性血钠降低，有中枢神经系统，急性血钠降低，有中枢神经系统表现者表现者 输入速度先快后慢，总输入量分次完成 1g氯化钠含Na17mmol 补钠量（mmol）体重（kg）0.6（女性0.5）【血钠正常值血钠实测值（mmol/Lmmol/L）】如：女性，50公斤，血钠11
6、5mmol/Lmmol/L，补钠量补钠量50500.50.5（135135115115）500mmol30g500mmol30g水电解质紊乱一、水钠代谢治疗原则治疗原则：1、速度不宜过快：否则导致细胞脱水（脑桥中央髓鞘溶解）3氯化钠 1550ml/h 急性：提高血钠每小时12mmol/Lmmol/L 慢性：提高血钠每小时145145mmol/Lmmol/L临床临床表现：表现：乏力、唇舌干燥、皮肤失去弹性，烦躁、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷脑萎缩、血管撕裂、脑出血、蛛网膜下腔出血病因：病因：1、水的丢失超过钠的丢失：丢失低渗液体如出汗、过度换气、腹泻呕吐2、CNS疾病：ADH减少、渗透性利尿等影响肾脏
7、，使排水多于排钠 如尿崩症3、钠的摄入超过水的摄入：食入海水或医源性输入大量含钠液体 水电解质紊乱一、水钠代谢治疗原则：治疗原发病 防止水继续丢失 纠正低血容量水补充量（ml）4体重（血钠实测值血钠正常值）停用一切含钠液体 输注低渗液体（0.45或0.225氯化钠溶液）分23天补给水电解质紊乱一、水钠代谢高钠血症治疗高钠血症治疗原则原则：1、有症状的急性高钠血症：快速纠正不会增加脑水肿危险 降低血钠每小时12mmol/Lmmol/L 达到148mmol/L以下停止快速纠正2、发病时间较长或不明确的：快速纠正会出现脑水肿 降低血钠每小时6.5mmol/L血透治疗2、钾转移到细胞内：静脉注射5碳酸
8、氢钠溶液50100ml。用25葡萄糖溶液100200ml,50%葡萄糖溶液50ml，每34g糖加1u胰岛素用10葡萄糖酸钙溶液10-20ml，保护心脏传导系统酸碱平衡紊乱酸碱缓冲系统：机体通过三条途径调节体液酸碱平衡，使PH值维持在7.35-7.45。1、体液缓冲系统：体液缓冲系统：细胞外液-碳酸氢盐系统和血浆蛋白系统 细胞内液-磷酸盐系统和血红蛋白系统 其中最重要的是HCO3-/H2CO3。2、肺的调节肺的调节 肺泡通气与PCO2直线相关。通过呼吸排出CO2，调节血中H2CO3的含量3、肾的调节肾的调节 最重要的酸碱平衡调节者 排出固定酸和过多的碱性物质，维持血浆HCO3-浓度的稳定。酸碱平
9、衡紊乱酸碱常用指标及临床意义1、PH值 正常值：7.357.45 临床意义：PH 7.45为碱血症 PH7.35为酸血症 PH正常也需结合临床指标2、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：判断呼吸性酸碱失衡呼吸性酸碱失衡的重要指标。正常值为3545mmHg PaCO245mmHg，提示通气不足，呼吸性酸中毒或 代偿后的代谢性碱中毒。PaCO235mmHg，提示通气过度，呼吸性碱中毒 代偿后的代谢性酸中毒 酸碱平衡紊乱酸碱常用指标及临床意义3、SB和AB。标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(SB)：是全血在标准条件下所测得的血浆HCO3的含量。正常值为2227mmol/L，标准条件：血液温度38，血氧饱和度1
10、00%，用PaCO2为5.3kPa(40mmHg)。排除了呼吸因素的影响，故SB是反映酸碱平衡代谢性因素代谢性因素的指标。代酸SB，代碱SB。实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)：在实际PaO2和SaO2条件下测得的血浆HCO3含量。AB受呼吸和代谢两方面因素的影响 AB SB 提示呼吸性碱中毒 AB SB 提示呼吸性酸中毒 酸碱平衡紊乱酸碱常用指标及临床意义酸碱常用指标及临床意义4、剩余碱(BE)只反映代谢的改变，不受呼吸因素影响。正常值为-3+3mmol/L。BE3mmol/L为代谢性碱中毒，BE-3mmol/L为代谢性酸中毒。酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断 基本的酸碱失衡类型有4种：呼吸性酸中
11、毒 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 由PaCO2原发性升高或降低引起的酸碱失衡称为呼吸性酸中呼吸性酸中毒或碱中毒毒或碱中毒,由HCO3原发性升高或降低引起的酸碱失衡称为代谢性碱中代谢性碱中毒或酸中毒毒或酸中毒 血气分析判断的简便方法PHPHPCO2PCO2BEBE结果结果7.35呼酸负呼酸+代酸负代酸7.45呼碱正呼碱+代碱正代碱7.35PH7.45酸碱平衡正常正呼酸+代碱负呼碱+代酸酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒 阴离子空隙（AG）：又称未测定的阴离子浓度 正常值为812mmol/L AGNa+CI HCO3 反映血浆中固定酸含量：磷酸、硫酸、乳酸、丙酮、白蛋白等。病因
12、：病因：1、AG正常：丧失HCO3见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等肾小管泌H功能失常，见于远曲肾小管性酸中毒（泌H功能障碍）和近曲肾小管性酸中毒（HCO3 再吸收障碍）。体液中加入HCI因治疗需要，应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多。酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒病因：病因：2、AG增加：体内有机酸形成过多乳酸性酸中毒、酮症酸中毒。肾功能不全不能将有机酸排出而积聚在体内。临床表现：临床表现：最突出的表现是呼吸深而快，呼吸辅助肌有力地收缩，可出现神志不清或昏迷。病人有对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失。病人常伴有严重缺水的一些症状。代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的降低心肌收缩力和周围血
13、管对儿茶酚胺的敏感性敏感性，病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒治疗治疗：治疗原发病最重要1、对血浆HCO3低于10mmol/L的病人，应立刻用液体和碱剂进行治疗。2、(5碳酸氢钠溶液 每10ml含有NaHCO3-6mmol)。所需HCO3-的量（mmol）HCO3-正常值HCO3-测得值体重（kg）0.4 3、一般可将应输给量的一半在24小时 内输完，以后再决定是否继续输给剩下的量的全部或一部分。4、注意补钾 酸碱平衡紊乱二、代谢性碱中毒病因：病因：1、酸性胃液丧失过多2、碱性物质摄入过多长期服用碱性药物所引起。3、缺钾4、某些利尿药的作用随尿排出的CI增
14、多，回入血液的Na+和HCO3增多，可发生低氯性碱中毒。临床表现：临床表现：一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等。严重时，可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。酸碱平衡紊乱二、代谢性碱中毒治疗：治疗：原发病治疗原发病治疗 轻度碱中毒（PH7.4-7.5)不需要特殊处理 PH7.6或出现症状须处理：1、首先恢复容量、纠正低钾 含氯溶液：氯化钠、氯化钾 2、非常严重时：稀盐酸（0.1mmol/L），精氨酸即需要补给的酸量（mmol）测得的（mmol/L）希望达到的HCO3-（mmol/L）体重(kg)04 一般可将应输给量的一半在24小时 内输完3、
15、中心静脉输注 酸碱平衡紊乱三、呼吸性酸中毒病因：通气不足病因：通气不足气道梗阻呼吸中枢抑制循环衰竭神经源性限制性缺陷急性(24小时内）误吸、支气管痉挛、喉痉挛全麻镇静剂过量头部损伤心脏停搏肺水肿颈髓损伤呼吸肌麻痹血胸、气胸ARDS慢性COPD脑肿瘤慢性镇静剂过量肌肉营养不良多发硬化胸腔积液肺纤维化腹水肥胖 酸碱平衡紊乱三、呼吸性酸中毒临床表现：临床表现：病人可有呼吸困难，换气不足和全身乏力；有时有气促、紫绀、头痛、胸闷。随着酸中毒的加重，病人可有血压下降、谵妄、昏迷等。治疗治疗尽快治疗原发病因尽快治疗原发病因 改善病人的通气功能 必要时，作气管插管，使用呼吸机 酸碱平衡紊乱四、呼吸性碱中毒病因：过度通气病因：过度通气 癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等 临床表现：临床表现：病人一般无症状，有时可有（降低血压及脑灌注压）眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐。治疗：治疗：积极处理原发病 用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出和 丧失，以提高血液PCO2。酸碱平衡紊乱四、呼吸性碱中毒ICU病人最常见的原因是过度机械通气 谢谢！
