1、早孕期绒毛膜促性腺激素与影像（1）CHORIONIC CHORIONIC GONADOTROPINGONADOTROPINAND IMAGEAND IMAGE OF OF EARLY EARLY PREGNANCY PREGNANCY 早孕期绒毛膜促性腺激素与影像南京医科大学第一附属医院 杨怀恭早孕期与绒毛膜促性腺激素与影像检查的关系Human Chorionic GonadotrophinhCG 卵细胞受精后第五天在输卵管内形成囊胚，开始出现滋养细胞层。受精后第五天形成囊胚，开始出现滋养细胞层 人胚7天（LMP 21天）hCG 开始植入子宫内膜。囊胚子宫内膜 第12天出现绒毛 绒毛有两种细胞
2、，合体滋养层细胞与细胞滋养层细胞。这两种细胞都产生绒毛膜促性腺激素（hCG,HCG）。合体滋养层细胞合体滋养层细胞细胞滋养层细胞 滋养细胞的特点 细胞具有高度增殖的功能 具有侵蚀的功能 具有侵润到血管内的功能 细胞进入血循环 产生hCG的功能 绒毛膜产生的hCG是一种糖蛋白。是人体最先早出现的激素。绒毛膜产生的hCG是一种糖蛋白。hCG 由两条肽链构成。分别为链及链。hCGhCG是最常用的性激素测定是最常用的性激素测定项目之一，但不包括在性激素项目之一，但不包括在性激素六项之内。六项之内。理论上种植后母体血清内即有hCG 出现，但浓度很低，用精确方法可以测出。hCGhCG的测定的测定目前目前常
3、用的有三种方法常用的有三种方法 免疫测试法免疫测试法 定性定性测定测定 （金胶体金胶体标记抗体标记抗体 最低最低50U/L,0.5U/mL50U/L,0.5U/mL即为阳性即为阳性）放射免疫法放射免疫法 定量定量测定测定 化学发光法化学发光法 定量定量测定测定 不同的试剂盒定量测定的范围不同不同的试剂盒定量测定的范围不同 早孕期每升尿液中早孕期每升尿液中hCGhCG含量在含量在50-50-100100单位，单位，定量检测试剂条即可测定为定量检测试剂条即可测定为阳性。阳性。不同的试剂盒定量测定血不同的试剂盒定量测定血hCGhCG浓度浓度的范围不同。的范围不同。有的测定范围最低在有的测定范围最低在
4、2miu/L2miu/L以上，以上，有的在有的在20 miu/L 20 miu/L 以上。以上。最高范围有的在最高范围有的在1000miu/L 1000miu/L 之内，之内，有的在有的在2500miu/L2500miu/L 之内。之内。测定范围测定范围 如测定范围是如测定范围是 从0到2500miu/ml 估计标本浓度在 2500Mmiu/ml以上,应该要求稀释1:10或1:100稀释试验，一定要避免2500miu/ml一类的报告。注射hCG 10000U 后的血浆浓度，12小时达到峰值。胖人非胖人 早孕期 hCG 的测定 早孕期 hCG 的出现从受精卵移植的案例测定的结果最为可信。胚胎种植
5、后12天血hCG浓度大约在40-130U/L之间。试管婴儿胚胎种植后12天血HCG浓度大约在40-130U/L之间。55U/L以下胚胎不能继续发育。流产 单胎 双胎 从LMP开始28天到42天之间血HCG的浓度服从“HCG倍增时间（Doubling times ofDoubling times of HCG）”规律。虽然个体差异较大，但约有85%的孕妇倍增天数在2-3天之间。从LMP开始28天到42天之间血HCG的浓度服从“HCG倍增时间（Doubling times ofDoubling times of HCG）。倍增之间是指血hCG浓度增加1倍需要的天数。倍增时间与hCG 水平相关 12
6、00以下 31-72小时 1200-6000 72-96小时 6000以上 96小时以上 正常妊娠孕周在6周之内，48小时血HCG上升幅度 100%在 53%以上。85%在 63%以上。50%在124%以上。异位妊娠患者的血HCG低于此水平。早孕期血中hCG水平与孕囊大小相关，孕囊逐渐增大，血液中水平随之增高。孕期血中hCG水平个体变异很大,不同的研究报告差异也较大，不可不知！按胚龄周次 hCG 的测定值范围。早孕期第7-8周血hCG定值最高可达80000-100000miu/mL，甚至200000miu/mL,但以后下降维持到10000miu/mL 左右一直到分娩，分娩后逐渐下降，约在4周后
7、转为阴性。由于早孕期间孕龄相同但hCG 测定值相差很大，不能以一次或两次 hCG 的测定结果轻率判定胚胎的预后，更重要的是测定值是继续不断增长或不断下降。hCG mou/mL 500050050胚胎停止发育 hCG 的变化 早早 孕孕 期期 孕孕 囊囊 人胚7天胚泡Blastocyst（LMP 21天）种植在子宫内膜表面上内膜表面上。HCGHCG囊胚 人胚10天（LMP 24天），胚泡种植接近完成，滋养细胞已经形成原始的绒毛膜，按比例显示卵黄囊 很大，胚胎 及羊膜囊相对很小。原始绒毛膜 第11-12天（LMP 25-26天）胚泡种植完成，外层的滋养细胞在子宫内膜中形成原始的绒毛膜。真实的卵黄囊
8、、胚体及羊膜腔影像 此时的胚泡直径不足1MM LMP第29天，超声检查子宫内膜中出现胚囊，绒毛膜形成，血中的HCG已经能够测出。超声检查最早在第29天时期是子宫内膜中的胚囊为为液性暗区，直径约2MM,囊腔内为液体，其他结构超声检查不能显示。2mm 临床超声检查一般最早的在的是在妊娠32天时记录的妊娠囊图像。HCG达到1000U-2000U/L之间时多能见到孕囊。文献中有卵黄囊已经出现，但hCG 测定只有111miu/L 的纪录，继续观察，以后胎儿正常。妊娠32天，白箭下为直径2mm的妊娠囊，HCG1280U/L。红箭下为子宫内膜。清楚的孕囊影像同时还可以显示出周围的蜕膜（箭头）子宫的纵切面，清
9、楚地影像同时还可以显示出妊娠囊与蜕膜征（白箭头），红箭尾内膜。腹部超声检查也可能见到孕囊有清楚的绒毛膜蜕膜征（箭头）宫内妊娠早期诊断的可靠的依据是双蜕膜囊（double decidual sac，DDS），这一征象在孕囊直径达到10mm时一般都可能出现,可以肯定确系受孕。妊娠40天左右，妊娠囊10mm左右宫腔内有积液这种影像被称为双环征，超声检查可能显示，但并非每一例都可见到。腹部超声检查也能见到孕囊出现双环征。早期妊娠孕囊出现双环征。系孕囊及内膜腔构成。高清早期妊娠孕囊的双环征。高清早期妊娠双胎妊娠孕囊正常的早期妊娠孕囊的大小变异较大。正常妊娠囊增长的速度平均每天约增加1mm。增长速度低于0
10、.6 mm/day，可以肯定为妊娠囊异常。同一孕龄孕囊的直径变异很大，从下面的图可以了解到孕期与孕囊直径的范围。早孕期各种次孕囊的直径，但同一周次的范围内差距很大，一般只能记住均值卵 黄 囊妊娠37天超声检查卵黄囊可以显示，羊膜腔及胚胎不能显示羊膜腔胚胎卵黄囊 真实的卵黄囊、胚体及羊膜腔形象妊娠37天出现卵黄囊 在妊娠妊娠38天前后（36-40）天可以见到卵黄囊。孕囊在6-9mm的可以见到其中有卵黄囊。HCG在1000-7200U/L之间可以见到卵黄囊的近50%。HCG在7200U/L以上都能见到卵黄囊。有的图像卵黄囊YS只是两条平行的细短线 妊娠40天，见到卵黄囊、胚极及心管搏动，HCG12
11、800U/L。妊娠35天，高分辨的超声检查就可能见到心管搏动、胚极及卵黄囊。卵黄囊高分辨超声图像，妊娠40天 一个孕囊有两个卵黄囊，单卵双胎。两个孕囊各有一个卵黄囊，双卵双胎，HCG应该更高。妊娠囊直经、卵黄囊与胚胎 停止发育的关系 孕龄达到38天孕囊直径约10mm,其中可见到卵黄囊，不知最后经期，孕囊直径达到10mm，虽未见卵黄囊还不能判断预后。孕龄7周以后，妊娠囊直径在15mm以下，8周以后在21mm 以下，胚胎停止发育的可能性在90%以上。月经周期正常孕龄37天以后应该见到卵黄囊孕囊平均直径在10mm以上应该见到卵黄囊 试管婴儿，胚龄32天仍未出现卵黄囊，预后不良。妊娠8周以后，妊娠囊直
12、径在20mm以上，未见卵黄囊，基本上没有活胎。孕囊的平均直径结合hCG的的测定变化，熟悉倍增时期的规律能够准确的判断胚胎停止发育 妊娠囊 28mm,未见卵黄囊，hCG 500miu/L,夭折。妊娠囊14x4mm,见胚胎，但无卵黄囊，死胎。孕囊20mm,没有卵黄囊及胚体影像，应系死胎。胚囊40mm，无任何其他结构影像。死胎。变形的妊娠囊，多系死胎变形的妊娠囊，多系死胎 小孕囊虽有胎体预后不良；妊娠囊平均值减去胎体臀长不应小于5mm。妊娠早期孕囊及与胚体逐渐增大，卵黄囊也随之增长，但按比例胚胎最小时卵黄囊最大，在胚体逐渐增大的过程中，卵黄囊按比例逐渐缩小。超声检查卵黄囊出现之后到孕龄12周之间多能
13、见到卵黄囊，直径在0.3-0.5cm之间。卵黄囊的直径与形态正常是胚胎发育良好的标志。卵黄囊的大小与形态异常与胚胎的发育是否正常关系密切。卵黄囊增大，直径超过6.1cm,胚胎的预后不良。卵黄囊的大小与形态异常与胚胎的发育是否正常关系密切。，形态异常的卵黄囊预后不良。孕龄5.8周，胚极2.5mm,卵黄囊8mm,死胎孕龄7+5周卵黄囊10.3mmx9.5mm,胚胎死亡有的文献将卵黄囊内径的最大限度定为6.1mm,小卵黄囊，预后不良 钙化卵黄囊6.6mm，一周后胚胎死亡卵黄囊回声增强，预后不良心 管 搏 动 妊娠40天后、胚胎的顶臀经达到5mm,或血hCG水平达到10000U/L以上，超声检查应该出
14、现心管博动。从试管婴儿的资料也知道在受精后第22-32（月经第36-46天）之间有94%的孕妇出现卵黄囊及心管搏动。37-44天的胚胎，心脏相对已经较大妊娠41天由于设备关系没未能显示卵黄囊 妊娠41天见到心管搏动动妊娠41天由于设备关系没未能显示卵黄囊 妊娠41天见到心管搏动动妊娠41天由于设备关系没未能显示卵黄囊 妊娠41天见到心管搏动动妊娠41天由于设备关系没未能显示卵黄囊 妊娠41天见到心管搏动动双环征（94%）孕囊、卵黄囊及心管搏动 心管搏动开始出现时频率较低每分钟60-90次，孕龄54天时胎儿心平均心率升高到160次左右。孕龄5-8周期间心率低于90次，有高度流产的风险。胎胎心心率
15、率 受 精 后天 数 胚 体 孕囊大小与孕周之间的关系不很恒定，但胚胎大小与孕周的关系比较恒定。超声检查胚体按顶臀长度估计孕周，一般误差不超过4天。孕龄6周时经阴道检查可以见到胚极，顶臀径长度在2-4mm之间，长度在5mm以上同时可以见到心管搏动，但也可能推迟数日出现。如不符合应该再观察数日。顶臀径 孕周 距LMP周数与顶臀径 孕囊的平均直径达到17mm,不应见不到胚极。胚极达到5mm 可以见到心管搏动。初出现的胚极2.6mm,初出现的胚极3mm,孕龄45天：胚极0.6mm,孕囊15mm,卵黄囊2mm 孕龄45天：胚极0.6mm,孕囊15mm,卵黄囊2mm 孕龄45天：胚极0.6mm,孕囊15
16、mm,卵黄囊2mm。三者在正常范围之内，预后良好。孕龄45天：胚极0.6mm,孕囊15mm,卵黄囊2mm。三者在正常范围之内，见到心管搏动，预后良好。孕龄6周1天。顶臀径4.3mm。妊娠7周，CRL为0.93mm。超声图片上记录6周4天时CRL为7.0mm,6周6天为9.1mm，7周1天时为10.2mm。妊娠11周，顶臀长5.3cm,胎儿成型 妊娠11周，顶臀径4.1cm.剖宫产瘢痕妊娠顶臀径5mm羊 膜 囊 妊娠28天时，羊膜囊及卵黄囊已经从内细胞团出现。妊娠42天时，羊膜囊与卵黄囊已经出现胚极。胚极 孕龄8周天，胎体、胎心、卵黄囊以及羊膜囊的关系。这是孕龄8周时的羊膜腔，卵黄囊已经相对变小
17、。在早孕期间一般由于羊膜很薄，其中的液体与胚外体腔内的成分差别很小，因此超声检查时间不易到羊膜囊。高清超声检查见到的早期羊膜囊 6周1天，胚极4.5mm 高清羊膜囊，孕龄7周胎儿，卵黄囊在羊膜腔外孕龄8周羊膜囊与胎体 清晰，卵黄囊偏大妊娠十周胚胎及羊膜囊影像 羊膜腔内无胚体，死胎 输卵管妊娠的羊膜囊 以下是不同研究的总体观察结果。文献中也有妊娠囊已经出现，但hCG 测定只有111miu/L 的纪录，继续观察，以后胎儿正常。孕龄与孕囊、卵黄囊及心管搏动之间的关系孕龄天数 例数 无孕囊 孕囊 卵黄囊 心管搏动 绒毛膜蜕膜变薄，绒毛膜下出血提示有流产可能，但不能提示胚胎一定死亡。绒毛膜出血 绒毛膜出血 绒毛膜下出血 绒毛膜下出血 磁 共 振 检 查 MRI 早孕期间一般没有必要应用MRI检查 磁共振在早期妊娠的诊断方面没有特殊的需要，但影像清晰，此例是宫内妊娠合并异位妊娠，宫内及附件均见妊娠囊 。hCG动态观察结合超声检查可以准确的判断预后 超声检查结合血hCG 测定诊断死胎最为可靠。每隔1-3天测定一次血hCG.如不断上升，可能为活胎。最 早 期 的 葡 萄 胎 孕囊7mm,血hCG 22000miu/L.随访后证实为葡萄胎。谢谢大家 Thank you
