1、 念珠菌病 外阴阴道念珠菌病外阴阴道念珠菌病(vulvovaginal candidiasis）称为霉菌性阴道炎。称为霉菌性阴道炎。V V C 萁病原菌是以白色念珠菌为主的酵母菌，萁病原菌是以白色念珠菌为主的酵母菌，其他如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌其他如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等占少数。等占少数。提出的提出的VVC诊疗原则及方案，是基于目前国内诊疗原则及方案，是基于目前国内外对本病的认识和诊断及治疗原则而制定的。外对本病的认识和诊断及治疗原则而制定的。一、一、VVC的分类的分类 VVC分为单纯性分为单纯性VVC和复杂性和复杂性VVC。单纯性单纯性VVC是指发生于正常非孕宿
2、主的、散发的、由是指发生于正常非孕宿主的、散发的、由白色念珠菌引起的轻度白色念珠菌引起的轻度VVC。复杂性复杂性VVC包括包括:复发性复发性VVC(RWC)、重度、重度VVC和妊娠和妊娠期期VVC、非白色念珠菌所致的、非白色念珠菌所致的WC或宿主为未控制的糖或宿主为未控制的糖尿病、免疫功能低下者。尿病、免疫功能低下者。重度重度VVC是指临床症状严重，是指临床症状严重，外阴或阴道皮肤黏膜有外阴或阴道皮肤黏膜有破损，按破损，按VVC评分标准评分标准(见表见表1)，评分，评分7者。者。RVVC是指妇女患是指妇女患VVC后，经过治疗，临床症状和体征后，经过治疗，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后，又
3、出现症状，且真菌学检查消失，真菌学检查阴性后，又出现症状，且真菌学检查阳性或阳性或1年内发作年内发作4次或以上者。次或以上者。表表l vvc评分标准评分标准症状及体征症状及体征 0分分 1分分 2分分 3分分 瘙痒瘙痒 无无 偶有发作偶有发作 症状明显症状明显 持续发作，持续发作，坐立不安坐立不安 疼痛疼痛 无无 轻轻 中中 重重 充血水肿充血水肿 无无 1/3阴道阴道 1/3-2/3阴道阴道 2/3阴道壁阴道壁 壁充血壁充血 壁充血壁充血 抓痕、皲裂、抓痕、皲裂、分泌物分泌物 无无 较正常稍多较正常稍多 量多无溢出量多无溢出 量多，有溢出量多，有溢出 二、二、VVC的诊断的诊断 I临床表现临
4、床表现:(1)症状症状:外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性交痛等症状交痛等症状;白带增多。白带增多。(2)体征体征:外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物，阴道内可阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。见较多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。2实验室检查实验室检查:(1)悬滴法悬滴法:10%KOH悬滴、镜检，菌丝悬滴、镜检，菌丝阳性率阳性率70%-80%。生理盐水法阳性率低，不推荐。生理盐水法阳性率低，不推荐。(2)涂片法涂片法:革蓝染色后镜检，菌丝阳性率革蓝
5、染色后镜检，菌丝阳性率70%-80%。(3)培养法培养法:RVVC或有症状但多次显微镜检查阴或有症状但多次显微镜检查阴性者，应采用培养法诊断，同时进行药物敏感试性者，应采用培养法诊断，同时进行药物敏感试验。验。三、三、VVC的治疗的治疗 (一一)治疗原则治疗原则 1积极去除积极去除VVC的诱因。的诱因。2规范化应用抗真菌药首次发作或首次就诊是规范化治规范化应用抗真菌药首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期。疗的关键时期。3性伴侣无需常规治疗。但性伴侣无需常规治疗。但Rvvc患者的性伴侣应同时患者的性伴侣应同时检查，必要时给予治疗。检查，必要时给予治疗。4不主张阴道冲洗。不主张阴道冲洗。5WC
6、急性期间避免性生活急性期间避免性生活 6同时治疗其他性传播疾病同时治疗其他性传播疾病 7强调治疗的个体化。强调治疗的个体化。8.从长期口服抗真菌药物应注意监测肝、肾功能及其他从长期口服抗真菌药物应注意监测肝、肾功能及其他有关毒副反应。有关毒副反应。(二二)治疗方案治疗方案 1单纯性单纯性VVC:首选阴道用药，下述方案任选一种，具首选阴道用药，下述方案任选一种，具 体方案如下体方案如下:(1)阴道用药阴道用药 眯康唑栓眯康唑栓400mg，每晚，每晚1次，共次，共3d。咪康唑栓咪康唑栓200mg，每晚，每晚1次，共次，共7d。克霉唑栓克霉唑栓500mg，单次用药。，单次用药。克霉唑栓克霉唑栓l00
7、mg，每晚每晚1次，次，共共7d。制霉菌素泡腾片制霉菌素泡腾片10万万U，每晚，每晚1次，共次，共14d。制霉菌素片制霉菌素片50万万U，每晚，每晚1次，共次，共14d。(2)口服用药口服用药 伊曲康唑伊曲康唑:200mg，2次次/d，共共ld。氟康唑氟康唑:150mg 顿服，顿服，共共1次。次。2重度重度VVC:首选口服用药，症状严重者，局部应用首选口服用药，症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。(1)口服用药口服用药 伊曲康唑伊曲康唑:200mg，2次次/d，共，共2d。氟康唑氟康唑:15Omg，顿服，顿服，3d后重复后重复1次。次。(2)阴道
8、用药阴道用药 在治疗单纯性在治疗单纯性VVC方案基础上，延长疗程。方案基础上，延长疗程。3.妊娠期妊娠期VVC:早孕期权衡利弊慎用药物。可选择早孕期权衡利弊慎用药物。可选择对胎儿无害的唑类药物，以阴道用药为宜，而不选用口对胎儿无害的唑类药物，以阴道用药为宜，而不选用口服抗真菌药物治疗。具体方案同单纯性服抗真菌药物治疗。具体方案同单纯性VVC。4RVVC:治疗原则包括强化治疗和巩固治疗。治疗原则包括强化治疗和巩固治疗。根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物。在强化治根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物。在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗半年疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗半年.强化治疗强化治
9、疗可在口服或局部用药方案中任选一种，具体方案如下可在口服或局部用药方案中任选一种，具体方案如下:(1)口服用药口服用药 伊曲康唑伊曲康唑200mg，2次次/d，共共2-3d。氟康唑氟康唑 150m9，3d后重复后重复1次。次。(2)阴道用药阴道用药 咪康唑栓咪康唑栓 400mg，每晚，每晚1次，共次，共6d。咪康唑栓咪康唑栓 200mg，每晚，每晚1次，共次，共7-14d。克霉唑栓克霉唑栓 500mg，3d后重复后重复1次。次。克霉唑栓克霉唑栓 l00mg，每晚，每晚I次，次，共共7-14d。巩固治疗巩固治疗:鉴于目前国内、外没有成熟的方案，鉴于目前国内、外没有成熟的方案，下列方案仅供参考。下
10、列方案仅供参考。(1)口服用药口服用药 小剂量、长疗程达小剂量、长疗程达6个月。个月。(2)阴道药物阴道药物 咪康唑栓咪康唑栓 400mg，l次次/d，每月，每月3-6d，共，共6个月。个月。克霉唑栓克霉唑栓 500mg，1次一月，共次一月，共6个月。个月。四、随访四、随访 重视治疗后随访，对重视治疗后随访，对VVC在治疗结束后在治疗结束后7-14d和下次月和下次月经后进行随访两次阴道分泌物真菌学检查阴性，为治愈。经后进行随访两次阴道分泌物真菌学检查阴性，为治愈。对对RVVC在治疗结束后在治疗结束后7-i4d、l个月、个月、3个月和个月和6个月各个月各 随访随访1次。次。自沙利度胺自沙利度胺(
11、反应停反应停)事件后，人们对妊娠期药物应用安全性高度事件后，人们对妊娠期药物应用安全性高度 重视。为此，美国食品与药品管理局重视。为此，美国食品与药品管理局(FDA)于于1980颁布了妊娠期颁布了妊娠期 药物应用安全性级别规定药物应用安全性级别规定联邦记录联邦记录(Federal Register)1980:44:37434-67对所有药物规定对所有药物规定其危险因素，为其危险因素，为A.B.C.D.X五类。五类。A类类：在妊娠初三个月的孕妇对照研究中未显示对胎儿有危险在妊娠初三个月的孕妇对照研究中未显示对胎儿有危险(在在妊娠末三个月也无胎儿危险的证据妊娠末三个月也无胎儿危险的证据)，对胎儿损
12、害的可能性极小，对胎儿损害的可能性极小 如：维生素如：维生素B1、B6，注射用硫酸镁等，注射用硫酸镁等B类类：动物生殖研究未显示有胎儿危险，但无孕妇的对照研究；或动物生殖研究未显示有胎儿危险，但无孕妇的对照研究；或者动物生殖研究显示有不良作用者动物生殖研究显示有不良作用(生殖力下降除外生殖力下降除外)，但在妊娠初，但在妊娠初三个月的孕妇对照研究中未得到证实三个月的孕妇对照研究中未得到证实(在妊娠末三个月也无胎儿在妊娠末三个月也无胎儿危险的证据危险的证据)如：青霉素，甲基多巴，强的松，如：青霉素，甲基多巴，强的松，克霉唑克霉唑等等C类类：动物生殖研究显示对胎儿有不良作用：动物生殖研究显示对胎儿有
13、不良作用(致畸胎或死胎，致畸胎或死胎，或其他等或其他等)，但无孕妇的对照研究，或孕妇及动物研究，但无孕妇的对照研究，或孕妇及动物研究未及。该类药仅在证实对胎儿的潜在利益大于潜在危险未及。该类药仅在证实对胎儿的潜在利益大于潜在危险时，方可使用时，方可使用 如：酒精，庆大霉素，干扰素等如：酒精，庆大霉素，干扰素等D类类：存在人类胎儿危险的肯定证据，尽管如此，孕妇应：存在人类胎儿危险的肯定证据，尽管如此，孕妇应用药物的益处仍可被接受用药物的益处仍可被接受(如在危及生命或严重疾病时如在危及生命或严重疾病时需该药物，而更为安全的药物不能用或无效时需该药物，而更为安全的药物不能用或无效时)如：阿司匹林，三
14、苯氧胺，丙戊酸等如：阿司匹林，三苯氧胺，丙戊酸等X类类：人类及动物研究均已显示胎儿致畸；或基于临床：人类及动物研究均已显示胎儿致畸；或基于临床 经验具有胎儿异常证据；或上述两种情况同时存经验具有胎儿异常证据；或上述两种情况同时存 在，孕妇应用该药的危险性明显超过任何可能的在，孕妇应用该药的危险性明显超过任何可能的 益处。故该类药物禁用于孕妇或育龄妇女益处。故该类药物禁用于孕妇或育龄妇女 如：麦角胺，镇静安眠剂等如：麦角胺，镇静安眠剂等 凯妮汀凯妮汀的作用机理的作用机理抑制真菌细胞膜的重要成份抑制真菌细胞膜的重要成份麦角甾醇的合成麦角甾醇的合成克霉唑浓度与抑制霉菌作用有进行性克霉唑浓度与抑制霉菌
15、作用有进行性量效关系量效关系药物浓度达药物浓度达MIC，则产生部分抑菌作用，则产生部分抑菌作用高浓度时，可产生完全抑菌作用高浓度时，可产生完全抑菌作用浓度非常高时，产生杀灭霉菌作用浓度非常高时，产生杀灭霉菌作用适应证适应证由真菌，通常是念珠菌引起的阴道炎症由真菌，通常是念珠菌引起的阴道炎症由酵母菌引起的脓性白带由酵母菌引起的脓性白带以及由凯妮汀以及由凯妮汀敏感菌引起的双重感染敏感菌引起的双重感染 凯妮汀凯妮汀 阴道片剂的主要特点阴道片剂的主要特点起效快：迅速达到杀菌浓度，缓解症状起效快：迅速达到杀菌浓度，缓解症状疗效好：疗效好：1片可达片可达95%的临床治愈率的临床治愈率方便：方便：单剂量，单
16、剂量，1片见效片见效安全：安全：孕妇亦可安全使用孕妇亦可安全使用特有的乳酸配方：酸化阴道特有的乳酸配方：酸化阴道pH工艺先进：药片圆滑工艺先进：药片圆滑.给药舒适给药舒适.投药器柔韧投药器柔韧.给药顺利给药顺利.药药 物物 MIC(g/ml)酮康唑酮康唑(Ketoconazole)0.012 伊曲康唑伊曲康唑(Itraconazole)0.195 克霉唑克霉唑(Clotrimazole)0.0076 咪康唑咪康唑(Miconzole)0.049 制霉菌素制霉菌素(Nystatin)1.56 氟康唑氟康唑(Fluconazole)0.159 克霉唑的抗真菌活性与药物浓度有进行性的量效关系克霉唑的
17、抗真菌活性与药物浓度有进行性的量效关系 独有的独有的500mg高剂量配方，在阴道液中的效用比高剂量配方，在阴道液中的效用比200mg 配方提高配方提高50倍倍 缩短起效时间，缩短起效时间，24小时内迅速达到杀真菌浓度，保持较小时内迅速达到杀真菌浓度，保持较 高杀菌浓度高杀菌浓度3天，天，并可继续维持并可继续维持4天抑菌浓度天抑菌浓度 凯妮汀凯妮汀特有的乳酸配方特有的乳酸配方 协同抗真菌，协同抗真菌，提高克霉唑的生物利用度达提高克霉唑的生物利用度达50倍以上倍以上 降低念珠菌对阴道上皮细胞表面的粘附能力降低念珠菌对阴道上皮细胞表面的粘附能力 增加克霉唑的水溶性增加克霉唑的水溶性(4 倍倍)，增强
18、克霉唑的组织渗透，增强克霉唑的组织渗透能力能力 恢复并维持阴道的正常生理环境恢复并维持阴道的正常生理环境(pH 4)增强阴道局部抵抗真菌、滴虫和细菌的能力增强阴道局部抵抗真菌、滴虫和细菌的能力 安全安全 多方面的安全优势多方面的安全优势单剂量治疗可提高患者的顺应性和依从性单剂量治疗可提高患者的顺应性和依从性单剂量便于及时治疗和携带单剂量便于及时治疗和携带方便孕妇使用，提高孕妇的顺应性和依从性方便孕妇使用，提高孕妇的顺应性和依从性妊娠期药物安全性级别妊娠期药物安全性级别:B乳酸配方，局部耐受性佳乳酸配方，局部耐受性佳血清药物浓度低于血清药物浓度低于0.01 g/ml不会发生全身性副作用不会发生全
19、身性副作用单剂量治疗，减少阴道刺激次数单剂量治疗，减少阴道刺激次数 妊娠是念珠菌无症状寄居和阴道炎的妊娠是念珠菌无症状寄居和阴道炎的主要诱因之一主要诱因之一 阴道上皮内糖元含量增加酵母菌滋生环境阴道上皮内糖元含量增加酵母菌滋生环境 症状性、无症状性症状性、无症状性 念珠菌性阴道炎增加念珠菌性阴道炎增加 念珠菌胞浆内有雌孕激素受体，提示雌孕激素念珠菌胞浆内有雌孕激素受体，提示雌孕激素有直接提高念珠菌毒素的作用有直接提高念珠菌毒素的作用 凯妮汀凯妮汀有抗早产的保护作用有抗早产的保护作用 32,804例孕妇评估结果，其中例孕妇评估结果，其中7.7%的孕妇在妊娠的孕妇在妊娠 期曾接受凯妮汀治疗，治疗组
20、与未治疗组相比：期曾接受凯妮汀治疗，治疗组与未治疗组相比：l平均孕龄明显有增加趋势平均孕龄明显有增加趋势 （39.52.2周周 vs.38.82.2周，周，t=8.86;p0.001）l睾丸未降发生率下降睾丸未降发生率下降l新生儿体重增加有显著意义新生儿体重增加有显著意义 （3,308509g vs.3,270525g,t=3.51;p=0.001）真菌检查可在正常妊娠的第真菌检查可在正常妊娠的第34周，或有早产可能的第周，或有早产可能的第 26周进行，这样抗真菌治疗可以及时和准确地开始周进行，这样抗真菌治疗可以及时和准确地开始因技术原因，真菌感染不能被证实时，可对所有孕妇不因技术原因，真菌感
21、染不能被证实时，可对所有孕妇不 经检查进行经验性预防经检查进行经验性预防妊娠期阴道抗真菌治疗指导规范妊娠期阴道抗真菌治疗指导规范(1994.AGII)在妊娠在妊娠34周取阴道分泌物，在沙氏周取阴道分泌物，在沙氏(Sabouraud)葡萄糖琼葡萄糖琼脂和克氏脂和克氏(Kimmig)琼脂上做酵母菌培养，不使用尼氏琼脂上做酵母菌培养，不使用尼氏(Nickerson)琼脂琼脂如果发现酵母菌，不论临床症状如何，需要选择合适的抗如果发现酵母菌，不论临床症状如何，需要选择合适的抗真菌药物进行阴道治疗，优先选择的是单剂量疗法，因为真菌药物进行阴道治疗，优先选择的是单剂量疗法，因为它同样有效，且依从性较好它同样
22、有效，且依从性较好如果有早产的危险如果有早产的危险(通过常规的阴道检查确定通过常规的阴道检查确定)，需要进行酵，需要进行酵母菌培养。如果有必要，应及早治疗母菌培养。如果有必要，应及早治疗没有必要对无症状的性伙伴进行治疗没有必要对无症状的性伙伴进行治疗 孕期最后孕期最后46周内应清除产道感染周内应清除产道感染治疗用药建议连续使用治疗用药建议连续使用23个疗程，预防用药建议使个疗程，预防用药建议使 用用12个疗程个疗程妊娠期治疗最好由医师进行，或由患者在晚上，用清妊娠期治疗最好由医师进行，或由患者在晚上，用清 水清洗外阴后，用手指将阴道片轻轻放入阴道深处水清洗外阴后，用手指将阴道片轻轻放入阴道深处
23、请勿使用投药器请勿使用投药器 恢复阴道酸性环境恢复阴道酸性环境 阴道正常生理环境为酸性，阴道正常生理环境为酸性，pH 4 乳酸配方将乳酸配方将pH值降至值降至3.5-3.8，可帮助建立正常，可帮助建立正常阴道菌群阴道菌群 阴道腔内的酸化可减低微生物，包括白色念珠菌阴道腔内的酸化可减低微生物，包括白色念珠菌对阴道上皮细胞的粘附能力对阴道上皮细胞的粘附能力 乳酸增强克霉唑杀菌活性乳酸增强克霉唑杀菌活性 提高克霉唑生物利用度达提高克霉唑生物利用度达50倍以上倍以上 协同作用：在体外，克霉唑的抗白色念珠菌活性可被一协同作用：在体外，克霉唑的抗白色念珠菌活性可被一些特定酸拮抗或增强。乳酸、琥珀酸和延胡索
24、酸显示明些特定酸拮抗或增强。乳酸、琥珀酸和延胡索酸显示明确的协同作用确的协同作用 乳酸治疗细菌性阴道疾病乳酸治疗细菌性阴道疾病乳酸本身对革兰阳性、革兰阴性及厌氧菌具有杀菌效果乳酸本身对革兰阳性、革兰阴性及厌氧菌具有杀菌效果 乳酸乳酸 一种不危害生理性乳酸杆菌菌群的抗菌成分一种不危害生理性乳酸杆菌菌群的抗菌成分 乳酸配方的优越性乳酸配方的优越性基于极佳的治疗效果和安全性，可以认为含乳酸配方优于目前上基于极佳的治疗效果和安全性，可以认为含乳酸配方优于目前上市的其他不含乳酸配方的阴道片剂市的其他不含乳酸配方的阴道片剂乳酸配方的优越性不仅在于治疗霉菌性阴道病，还在于治疗细菌乳酸配方的优越性不仅在于治疗
25、霉菌性阴道病，还在于治疗细菌性阴道病和非常常见但经常被忽视的混合性感染性阴道病和非常常见但经常被忽视的混合性感染 凯妮汀凯妮汀妇科治疗的剂量及用法妇科治疗的剂量及用法 轻度轻度VVC：推荐推荐一个疗程一个疗程中重度中重度VVC：推荐使用两个疗程，间隔三天使用推荐使用两个疗程，间隔三天使用 推荐用药前清洗阴道内过多的白带推荐用药前清洗阴道内过多的白带复发性复发性VVC：推荐连续使用两个疗程后，每次月经后使用一疗程推荐连续使用两个疗程后，每次月经后使用一疗程 （即（即1片），连续三个月片），连续三个月 注意：注意：用投药器将阴道片尽量放入阴道深处用投药器将阴道片尽量放入阴道深处（后穹隆）（后穹隆）
26、，用药后用药后7 7天内不要进行阴道内冲洗天内不要进行阴道内冲洗 预防霉菌性阴道炎复发预防霉菌性阴道炎复发 复发：指前次引发感染的病原菌再次感染复发：指前次引发感染的病原菌再次感染 再发：指其他病原菌引发的再次感染再发：指其他病原菌引发的再次感染 由于性伴侣、不洁环境、游泳衣裤等引起的再次感染，由于性伴侣、不洁环境、游泳衣裤等引起的再次感染，凯妮汀凯妮汀疗效很好疗效很好每月一次每月一次凯妮汀凯妮汀阴道片间歇式预防治疗，可有效防止阴道片间歇式预防治疗，可有效防止复发复发经期后给予预防性治疗，有效清除念珠菌经期后给予预防性治疗，有效清除念珠菌凭经验自我治疗，比每月预防性应用凭经验自我治疗，比每月预
27、防性应用凯妮汀凯妮汀费用少，费用少，更易被患者接受更易被患者接受 治疗混合性感染阴道炎治疗混合性感染阴道炎克霉唑不但能抑制真菌的生长，亦能杀灭阴道滴虫，对克霉唑不但能抑制真菌的生长，亦能杀灭阴道滴虫，对G和和G+菌均有特殊功效菌均有特殊功效凯妮汀凯妮汀所含的乳酸成分对所含的乳酸成分对G和和G及厌氧菌具有杀菌效果及厌氧菌具有杀菌效果 凯妮汀凯妮汀在皮肤性病科的应用在皮肤性病科的应用由于不良接触史、生殖道混合性感染（真菌、细菌等）在由于不良接触史、生殖道混合性感染（真菌、细菌等）在皮肤性病患者中非常常见，推荐与其他治疗皮肤性病药物皮肤性病患者中非常常见，推荐与其他治疗皮肤性病药物联合使用联合使用推荐使用两个疗程，每疗程间隔三天推荐使用两个疗程，每疗程间隔三天 市场上惟一阴道片剂剂型市场上惟一阴道片剂剂型无油腻感，更清爽、更爽洁，中青年患者顺应性更佳无油腻感，更清爽、更爽洁，中青年患者顺应性更佳凯妮汀凯妮汀 药片顶端光滑，给药时不会损伤阴道粘膜药片顶端光滑，给药时不会损伤阴道粘膜非油性基质，药物外流少非油性基质，药物外流少夏季不溶化，易储存夏季不溶化，易储存 片剂片剂 栓剂栓剂 霜剂霜剂油腻感油腻感无 油腻感 油腻感药物外流药物外流少 较 多 较 多储存储存 易储存不需冰箱易溶化 夏季冰箱保存稳定性稳定性 有效期4年未标明有效期 有效期2年
