1、侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染Invasive Fungal infection 临床药学临床药学 张蕊张蕊 尹茜尹茜 条件致病菌 表浅部感染 真菌感染 深部感染真菌感染的危险因素真菌感染的危险因素 粒细胞减少粒细胞减少 免疫抑制免疫抑制 化疗化疗 放疗放疗 癌症（尤其血液恶性肿瘤）癌症（尤其血液恶性肿瘤）皮质类固醇使用皮质类固醇使用 糖尿病糖尿病 念珠菌定植念珠菌定植 2 处处 念珠菌尿念珠菌尿(105/ml)主要侵犯内脏器官和深部组织念珠菌属、曲霉菌新生隐球菌、荚膜组织胞浆菌、毛霉菌 侵袭性真菌感染（IFI）抗生素类：两性霉素B及其脂类制剂，制霉菌素 咪唑类：酮康唑吡咯类 三氮唑类：氟康唑、
2、伊曲康唑、伏立康唑等棘白素类：卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净氟胞嘧啶（5-FC）按结构分类 按作用机制分作用于真菌细胞壁：葡聚糖合成酶 卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净作用于真菌细胞膜：两性霉素B、制霉菌素麦角固醇 烯丙胺类（特比萘芬）2，3-角鲨烯环氧化酶 吡咯类细胞色素P450作用于真菌细胞核酸：氟胞嘧啶 预防治疗 伊曲康唑、氟康唑。经验治疗 伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净。临床诊断治疗(抢先治疗)应根据临床推断的致病菌种，可选择伊曲康唑、两性霉素B、氟康唑、伏立康唑和卡泊芬净。确诊后治疗 可依据真菌种类、药物抗菌谱、价值效能比及病人的具体情况选择用药。联合治疗两性霉素B与5一氟胞嘧啶
3、两性霉素B与棘白菌素类唑类与棘白菌素类两性霉素B与唑类？疗程对于真菌血症患者，一般治疗大约23周对于临床诊断确诊IFI患者常需36个月 抗深部真菌药抗深部真菌药两性霉素两性霉素B(AmB)B(AmB)Amphotericin BAmphotericin B AmB 属多烯类药物,可与真菌细胞膜上的麦角固醇结合,在膜上形成微孔,改变膜的通透性,从而引起细胞内小分子和离子,如钾、钠等外渗;随着其浓度的增高,大分子也可通过细胞膜外渗,导致细胞内成分不可逆地丢失而致真菌死亡 但AmB 与真菌麦角固醇结合的特异性不高,亦能与哺乳动物肾小管上皮细胞、肾上腺细胞、红细胞等细胞膜上的胆固醇结合,引起同样的损伤
4、,故其毒性较大 治疗许多危重深部真菌感染的首选药物之一。尚可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物。抗菌谱广 部分曲霉属（土曲霉菌）对本品耐药。皮肤和毛发癣菌则大多耐药。对细菌、立克次体、病毒等无抗菌活性。几乎不被肠道吸收,静脉给药较为理想。本药在体液(除血液外)中浓度很低，在脑脊液中渗透能力有限，本药在肾组织中浓度最高。本药半衰期约为24小时,蛋白结合率为91%95%。可通过胎盘屏障 肾脏排泄缓慢。不易被透析清除，在碱性尿液中药物排泄增多。15mg 根据全身反应 0.60.7（0.020.1 mg/kg）mg/kg 每日或隔日增加5mg 鞘内注射 0.250.5mg 5ml GS 最高单次剂量不
5、超过1mg/kg。一个疗程的总剂量大于5g时可引起永久性的肾功能损害用法与用量用法与用量 肾脏 对肾小管的损伤 低钾血症 与非甾体抗炎药合用会增加潜在的肾脏损害 恶性高热、寒战头痛、食欲不振、恶心、呕吐等。氢化可的松0.7mg/kg 哌替啶2550mg 肝脏 血液系统 心血管系统 快速输液可能出现心律失常 神经系统 过敏性休克、皮疹等变态反应偶有发生。注射部位可发生血栓性静脉炎，外用可有局部刺激。肝素1000单位 当血尿素氮和肌酐值升高具有临床意义时，要考虑停药或减少剂量。本药与许多药物有配伍禁忌，因此宜单独滴注。本药宜缓慢避光滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为4至6小时或更长。注意事项注意事项
6、 本药不可用NS稀释，应用5%GS稀释，浓度不超过1mg/ml。本药静脉滴注前或静脉滴注时可给予小剂量（2至5mg）肾上腺皮质激素以减轻反应。静脉滴注时可在输液内加入肝素或间隔1至2日给药一次，以减少局部血栓性静脉炎的发生。注意事项注意事项两性霉素两性霉素B-B-相关新药相关新药两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体 AmB 与脂质体结合以后,由于脂质体具有趋向真菌感染灶的特性,以及其本身对真菌细胞膜有亲和力,因此增强了L-AmB 对真菌细胞膜的亲和力,从而提高了抗真菌活性。脂质体还有定向靶向性释药的特性,而吞噬细胞是脂质体的主要靶细胞,因此药物在富含吞噬细胞的肝、脾等组织中浓度较高,而在肾脏中浓
7、度较低,从而降低药物的肾毒性两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体 优点：（1）减低了两性霉素B的静脉滴注时的局部刺激和毒副作用，可增加每天用量达普通两性霉素B的10倍。（2）提高单核吞噬器官如肝、脾、肺组织的药物浓度。多烯类脂质体制剂多烯类脂质体制剂名名 称称 商品名商品名 脂质体脂质体 含量含量*两性霉素两性霉素B AmBisome 氢化大豆油氢化大豆油 40%脂质体包裹物脂质体包裹物 PC,DS-PG两性霉素两性霉素B Abelcet DM-PC/DM-PG 30%脂质体复合物脂质体复合物 (3.5:1.5)两性霉素两性霉素B Amphocil 硫酸胆固醇硫酸胆固醇 50%胶体分散剂胶体分散
8、剂 Amphotec两性霉素两性霉素B NS-718 大豆油大豆油/卵磷脂卵磷脂?脂质纳米球脂质纳米球 (试验编号试验编号)(1:1)*两性霉素两性霉素B在制剂中的含量在制剂中的含量PC:磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱(卵磷脂卵磷脂)，DS-PG:二硬脂酰磷脂酰甘油二硬脂酰磷脂酰甘油DM-PC:二肉豆蔻酰磷脂酰胆碱二肉豆蔻酰磷脂酰胆碱,DM-PG:二肉豆蔻酰磷脂酰甘油二肉豆蔻酰磷脂酰甘油（1）IFI的经验及确诊治疗。（2）无法耐受两性霉素B的患者，因长时间用药使患者不能耐受普通剂型两性霉素B。（3）肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者。两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体-适应症 经验治疗：每天
9、3mg/kg 确诊治疗：每天3mg或5mg/kg静脉输注的时间不应少于1h注意事项：（1）清除半衰期为100150h（2）两性霉素B脂质体还有一项独特的毒性反应综合征两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体-用法用量用法用量每天1mg/kg吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药 氟氟 康康 唑唑fluconazolfluconazol氟康唑药效学氟康唑药效学 抗真菌谱包括念珠菌属、新生隐球菌。对光滑念珠菌为剂量依赖敏感、对克柔念珠菌无活性。对曲霉菌感染无效。氟康唑药动学氟康唑药动学 口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。胃内ph值升高时，吸收依然良好 蛋白结合率低。血浆半衰期为2030 h。可经透析清除。中枢神
10、经系统渗透性好且安全氟康唑不良反应氟康唑不良反应 常见的不良事件来自胃肠道。长期治疗者亦需监测肝功能。氟康唑氟康唑-用法用量用法用量 侵袭性念珠菌病：200400 mgd 念珠菌病的预防：50400mgd，疗程不宜超过23周。伊伊 曲曲 康康 唑唑 itraconazoleitraconazole伊曲康唑药效学伊曲康唑药效学是第一个对曲霉有良好作用的唑类药。抗真菌谱：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌,对镰刀霉菌活性较低,对毛霉菌感染无效。不宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗。伊曲康唑药动学伊曲康唑药动学 本药血浆蛋白结合率高达99，半衰期为2030h。在肺、肾、肝脏等中
11、的药物浓度要比相应的血药浓度高两到三倍,脑脊液中药物浓度低。停药后药物在皮肤、黏膜组织中保留14周。本药主要在肝脏代谢，参与整个代谢的酶类为CYP3A4。胶囊剂口服吸收差，现较少用于深部真菌感染的治疗。口服液比胶囊剂的生物利用度大幅提高。不易被透析清除。伊曲康唑不良反应伊曲康唑不良反应n常见胃肠道不适n充血性心力衰竭n三联征高血压、低血钾、水肿（如肺水肿）n有个例报告出现了外周神经病变和Stevens-Johnson 综合症（重症多形红斑），但原因不明。n长期治疗的患者中有70发生血清转氨酶升高伊曲康唑伊曲康唑-用法用量用法用量静脉给药静脉给药 IFIIFI的确诊、临床诊断和经验治疗的确诊、临
12、床诊断和经验治疗:第12天:200mg,Bid;第314天:200mg,Qd;输注时间不得少于1h;之后序贯使用口服液,200mg,Bid,直至具有临床意义的中性粒细胞减 少症消除。IFIIFI的预防治疗的预防治疗:每天5mg/kg,疗程一般为24周。长期治疗时应注意对肝功能的监护,且不得与其他肝毒性药物合用。注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率小30ml/min的患者。不宜与H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂合用。宜进食时服用。伊曲康唑伊曲康唑-注意事项注意事项伏伏 立立 康康 唑唑voriconazolevoriconazole伏立康唑药效学伏立康唑药效学 是FDA批准的第一个适应症为治疗深部曲
13、霉菌病，以及对氟康唑耐药的严重深部念珠菌病（包括克柔念珠菌）及放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。抗真菌谱：念珠菌属、新生隐球菌、曲霉菌菌属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌,对接合菌无活性。伏立康唑药动学伏立康唑药动学 口服吸收迅速，生物利用度高达96。经静脉给予3mg/kg的剂量后,清除半衰期为69h。组织分布广，包括分布到脑脊液中。80%经肝脏代谢。伏立康唑伏立康唑-用法用量用法用量 负荷剂量:静脉给予6mg/kg,Q12h,连用2次。维持剂量:静脉给予4mg/kg,Q12h。治疗不耐受者:将维持剂量降至3mg/kg,Q12h。伏立康唑不良反应伏立康唑不良反应 一过性光敏感（5）视觉异
14、常（1545）转氨酶升高、腹痛、恶心、呕吐、腹泻的发生率大于10。头痛的发生率大于10，偶可发生幻觉。外周皮疹、水肿发生率大于10。偶可发生过敏反应及表现为发热和低血压的类过敏反应。伏立康唑注射剂的作用特点伏立康唑注射剂的作用特点 注射剂是以二丁醚硫注射剂是以二丁醚硫环糊精（环糊精（S ED)为赋形剂为赋形剂的粉针剂。环糊精作为伏立康唑的增溶剂，前者的粉针剂。环糊精作为伏立康唑的增溶剂，前者具有圆柱状结构，可以在圆柱内包合伏立康唑，具有圆柱状结构，可以在圆柱内包合伏立康唑，环糊精外部的多羟基与极性的水分子的亲和力强环糊精外部的多羟基与极性的水分子的亲和力强。但。但环糊精由肾脏排泄环糊精由肾脏排
15、泄,增加肾脏负担增加肾脏负担.伏立康唑伏立康唑用药须知用药须知 输注速率不得超过每小时3mg/kg,在12h内输完,输液浓度不得超过5g/L。本品在静脉滴注前使用5ml专用溶媒溶解，再稀释至2-5mg/ml，不宜用于静脉推注。静脉用药的疗程不宜超过6个月。中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药。片剂应在餐后或餐前至少1小时服用。由于口服片剂的生物利用度很高，所以在有临床指征是静脉滴注和口服两种给药途径可以互换。配制方法：先溶解至10mg/ml，再稀释至25mg/ml伏立康唑伏立康唑用药须知用药须知三唑类药物相互作用三唑类药物相互作用 三唑类抗真菌药通过细胞色素P450同工酶代谢，包括CYP2C1
16、9，CYP2C9和CYP3A4。CYP450诱导剂：利福平、卡马西平和苯巴比妥 CYP450 3A4抑制剂:磺胺异恶唑，利托那韦、红霉素、西咪替丁、奥美拉唑等 同样通过CYP450同工酶代谢的药物：麦角生物碱类、香豆素类、他汀类、磺脲类、苯二氮唑类、长春花生物碱类、阿司咪唑、莫沙必利、环孢素、他克莫司、奎尼丁等。与其他唑类药物不同的是，伏立康唑与雷尼替丁、西咪替丁没有药物相互作用；也不影响地高辛的药代动力学性质。三唑类药物相互作用三唑类药物相互作用卡泊芬净卡泊芬净 caspofungin卡泊芬净卡泊芬净作用机制作用机制 葡萄糖多聚物-1,3-D-葡聚糖是许多真菌细胞壁的主要成分,功能为保持细胞
17、壁结构完整,使药物不能渗入,-1,3-D-葡聚糖合成酶催化真菌细胞壁中多聚葡聚糖的合成。棘白菌素类通过抑制-1,3-D-葡聚糖合成酶,使细胞生长周期停滞,细胞壁完整性被破坏,胞内渗透压不稳,导致细胞溶解。卡泊芬净卡泊芬净抗菌谱抗菌谱 包括多种致病性曲霉菌菌属和念珠菌 对新生隐球菌和镰刀霉菌属,毛霉菌,结合菌等无活性。卡泊芬净卡泊芬净药代动力学药代动力学 蛋白结合率96%。组织分布以肝脏为高，脑脊液中几乎不能检出。经肾脏排泄。清除半衰期为4050h。卡泊芬净卡泊芬净用法用量用法用量 常规剂量（静脉滴注）首日给予单次70mg的负荷剂量，之后给予一日50mg的维持剂量。n对于疗效欠佳且对本药耐受性较
18、好的患者可将维持剂量加大到一日70mg。卡泊芬净卡泊芬净注意事项注意事项 慎用(用药后病情可能恶化)(国外资料)(1)肝脏功能不全或肝疾病患者(2)骨髓抑制患者(3)肾功能不全患者 不推荐18岁以下的患者使用 对妊娠及哺乳影响尚不明确 不建议将本品与环孢霉素同时使用 应使用生理盐水配制 卡泊芬净卡泊芬净不良反应不良反应 常见的不良反应包括头痛、发热、恶心、呕吐、腹泻等。长期使用需监测肝功能指标。米卡芬净米卡芬净 Micafungi米卡芬净米卡芬净作用机理作用机理 米卡芬净是一种半合成脂肽类化合物，能竞争性抑制真菌细胞壁的必须成份1，3-b-D葡聚糖的合成，对真菌细胞具有较高的特异性，能迅速杀灭
19、真菌，而对人体正常细胞影响不大。米卡芬净对深部真菌感染的主要致病真菌曲霉菌属和念珠菌属有广谱抗真菌活性。米卡芬净米卡芬净用法用量用法用量 曲霉病：50-150mg q.d 念珠菌病：50mg q.d 对于严重或者难治性患者，根据病人情况剂量可增加至300mg/天。在此用量时安全性尚未完全确立，故必须谨慎使用。米卡芬净米卡芬净不良反应不良反应 静脉炎 PICC 消化系统不良反应 畏寒、发热 腹泻、稀便 心脏毒性反应 神经系统不良反应 其安全性优于二性霉素B脂质体米卡芬净米卡芬净注意事项注意事项 下列患者应慎用应慎用：有药物过敏史的患者；肝功能不全的患者。配伍禁忌配伍禁忌：当本品与其他药物一起溶解
20、时可能产生沉淀。本品在碱性溶液中不稳定，效价会降低 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 Flucytosine氟胞嘧啶氟胞嘧啶药效学药效学 本药可进入真菌细胞内转变为具有抗代谢作用的氟脲嘧啶，后者可取代脲嘧啶进入真菌的脱氧核糖核酸，从而阻断核酸和蛋白质的合成。抗菌谱本药对念珠菌、球拟酵母菌、隐球菌及地丝菌具有较高的抗菌活性，对部分曲菌、着色真菌、芽生菌、分枝芽孢菌等也有一定抗菌活性。对其它真菌和细菌作用较差。氟胞嘧啶氟胞嘧啶药代动力学药代动力学 口服吸收量占给药量的78%-90%。药物吸收后，广泛分布在肝、肾、脾等组织中，其浓度与血药浓度大致相仿。脑脊液中药物浓度约为血药浓度的60%-90%。口服及静脉注射后半
21、衰期分别为2.5-6小时、3-6小时。约90%给药量以原形从尿液排出。血液透析可清除本药。氟胞嘧啶氟胞嘧啶用法用量用法用量 静脉滴注一日100-150mg/kg，分2-3次给药，静脉滴注速度为4-10ml/min。口服给药一次1000-1500mg，一日4次，用药疗程为数周至数月。如胃肠道反应大，亦可一日50-150mg/kg，分3-4次服，以后再逐渐加量。氟胞嘧啶氟胞嘧啶注意事项注意事项 因单用本药易产生耐药性，故宜与两性霉素B联用以增加疗效。因脑脊液中药物浓度较高，故本药无需鞘内注射给药。如单次服药量较大，宜间隔一定时间(如15分钟)分次服用，以减少恶心和呕吐等不良反应。氟胞嘧啶氟胞嘧啶不
22、良反应不良反应 可见白细胞或血小板减少。偶可发生全血细胞减少、骨髓抑制和再生障碍性贫血。合用两性霉素B较单用本药多见，此类不良反应的发生与血药浓度过高有关。还可见血清钾、钙、磷值下降。完谢 谢 ！11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳
23、修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文
24、章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划
25、分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀
26、者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而
27、岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，
28、就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“
29、蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众
30、宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间
31、也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而
32、归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表
33、修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，
34、并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和
35、滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾
36、巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读
37、文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将
38、其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，
39、请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并
40、形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭
41、坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热
42、闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这
43、两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈
44、散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石
45、出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。
