1、政府补贴和对低收入者的收入支持政府补贴和对低收入者的收入支持清华大学公共管理学院清华大学公共管理学院俞乔俞乔2006年秋年秋一、为什么要实施资助穷人的政府项目？一、为什么要实施资助穷人的政府项目？哲学理念：公平与效率为什么强调公平？为什么强调公平？公平机会公平收入公平为什么需要公平？（1）人类对同类的同情心（2）对历史的回顾得出的经验：贫困与收入不均导致动乱和革命，需要对贫困人群补贴来购买“社会稳定”的公共产品转移支付对公平的影响转移支付对公平的影响 通过转移支付设立最低福利标准，使得收入不足以扶养孩子及支付其他支出的低收入家庭实现他们的需求。“福利陷阱”会使穷人更愿意呆在福利体系中而不愿意工
2、作。转移支付对效率的影响转移支付对效率的影响 对低收入人群的转移支付会降低他们的的工作动机，扭曲消费行为以至于资源使用的净收益将少于资源得到有效利用时的可能收益。效率损失降低了生产商品和劳务以及就业机会的潜力。个人个人/机构捐赠的局限性机构捐赠的局限性（1）公共产品的搭便车行为，信息的不对称性（2）数量限制/区域限制（3）统一标准限定 所以需要政府来实施援助计划我国对下岗职工三条保障线我国对下岗职工三条保障线 国有企业下岗职工基本生活保障 失业保险国有企业下岗职工在再就业服务中心期满未实现再就业的与企业解除劳动合同，到失业保险经办机构办理失业登记，享受失业保险待遇。城市居民最低生活保障制度失业
3、人员享受失业保险待遇期满仍未实现再就业，可以申请城市居民最低生活保障金。中央、地方财政支持中央、地方财政支持“两个确保两个确保”支出支出中央地方中央地方中央地方199895.718.475.74.220.014.21999253.193.790.012.7163.1812000461.0153.0132.619.0328.41342001476.0201.9126.616.1349.4185.8总计1285.8467.0424.952.0860.9415合计下岗职工基本生活补助基本养老保险（1998-2001）单位：亿元 二、经济效应分析二、经济效应分析 价格扭曲补贴：降低消费价格使之低于市场
4、价格的补贴。举例：补贴穷人使他们能够以市场均衡价格租到同等住房图图 7.1 价格扭曲的补贴价格扭曲的补贴每月其他物品花销每月其他物品花销 每月住房花销每月住房花销0 L H1 H3 H2 N3 N1 N2 S I B A L E1 E3 U2 U3 U1 E2 Subsidy 价格扭曲补贴造成的净损失或额外负价格扭曲补贴造成的净损失或额外负担担 净损失或额外负担是指扭曲的价值超过转移给接受者的数量。图图 7.2 补贴的额外负担补贴的额外负担BEQ1FAESD=MSB400200租出的公寓数目Q20CS=MSC补贴的额外负担租金图图 7.3 对医疗服务的全额补贴 每年求医次数0 Q*E1 QG
5、25=P*E2 MBL B A 额外负担价格补贴的附加效应补贴的附加效应 成本不断上升图图 7.4 医疗补助对价格的影响：成本上升的情形医疗补助对价格的影响：成本上升的情形每年求医次数每年求医次数 0 Q1 OQ E1 QL 35 Q2 QG QO E2 25 S=MSC DO DM=MSB DL D M体格医疗补贴的结果医疗补贴的结果 1、纳税人将支付病人的医疗消费服务到病人消费的边际收益为零的程度，税收上升，福利损失。2、其他人的医疗服务消费将下降。3、医院/医药/医疗用品厂家收益上升。住房补贴（加图）住房补贴（加图）提供住房:是为有资格的低收入者提供标准住房的一种补贴，被接受者只有两种选
6、择：要么接受；要么放弃。住房优惠券:为接受者租赁住房有一部分优惠，同时还需要接受者用自己的现金交纳剩余租金。现金：可以不限制使用在住房上。图图 7.5 获得公共住房的资格及对住房消费的影响获得公共住房的资格及对住房消费的影响每月在其它项目上的花费（美元）每月在其它项目上的花费（美元）每月的住房每月的住房(所租的房间数所租的房间数)0 800=I M H 400=F J B A 210 210 4 E1 U1 U2 U3 I 1 3 2 5 6 7 90 GE2 图图 7.6 拒绝公共住房补贴拒绝公共住房补贴0 U3 E1 U2 I M G J A 1 2 3 4 5 6 7 每月的住房每月的住
7、房(所租的房间数所租的房间数)每月在其它项目上的花费（美元）每月在其它项目上的花费（美元）食品补贴食品补贴 食品配给券：是一种发行只能用来购买食品的凭证。现金 图图 7.7 一种实物转移的影响：食品配给券一种实物转移的影响：食品配给券0 B BIA U2 U1 A M1QF1 LU3 QF 每月其他商品的消费每月其他商品的消费0 QFA B I A U2 U1 A M2 M1 QF1 QF2 每月的食品消费每月的食品消费 C Q*1F QF2E1 E1CE2 E1 国家食品补贴国家食品补贴 一些国家采用降价补贴促进食品供给。一些国家采用降价补贴促进食品供给。降低食品价格的项目同样使高收入者获益
8、。降低食品价格的项目同样使高收入者获益。一些国家只是补贴那些主要由穷人消费一些国家只是补贴那些主要由穷人消费的食品。的食品。一些国家直接配给食物。一些国家直接配给食物。三、政府对穷人的援助对工作动机的影响三、政府对穷人的援助对工作动机的影响 实证证据：实证证据：对个体的福利付出每增加对个体的福利付出每增加10，工作努，工作努力则减少力则减少2。收入效应收入效应 替代效应替代效应1、收入效应、收入效应收入效应拨款越多，不愿工作的动机越强，即转移支付导致对工作无兴趣的收入效应图图7.8 转移支付的收入效应转移支付的收入效应每月工资每月工资 每天闲暇时间每天闲暇时间0 L1 24 F C A L2
9、D U3 U2 U1 E1 E2 E3 G 转移支付 图图7.9 作为作为Giffen goods 的闲暇的闲暇每月工资每月工资 每天闲暇时间每天闲暇时间2、替代效应、替代效应 转移支付导致了接受者更少工作的动机，因为工作将增加工资收入而降低转移收入。因此，劳动者选择少工作，而接受补贴。图图7.10 A 随收入增加而减少的转移支付随收入增加而减少的转移支付e.g.T=$300-.7IEL*24 L2 L1 MaximumDailyTransfer Leisure Hours per DayIncome per DayU2 U1 A D B C E1 E2 四、贫困在美国四、贫困在美国贫困线最初
10、由社会保障部门制定，指的是提供营养充足的食物所需成本三倍的收入。按照CPI的通胀水平每年更新1、美国的贫困情况、美国的贫困情况 1998年美国的贫困情况3450万 13%的人口被归入贫困之列 1999年美国的贫困线Family Structure 家庭结构家庭结构Threshold贫困线贫困线Single 单身单身$8,667One Adult-Two Children单亲双子女家庭单亲双子女家庭$13,410Two Adults-Two Children双亲双子女家庭$16,60019601998年的贫困率年的贫困率0 1984 1979 1974 1969 1964 1959 1989 1
11、999 1994 Numbers in millions,rates in percent Note:The data points represent the midpoints of the respective years.The latest recession began in July 1990 and ended in March 1991.Source:U.S.Census Bureau,Current Population Survey,March 1960-2000.Number in poverty Poverty rate 32.3 million 衰退11.8 per
12、cent 45 40 35 30 25 20 15 10 5 2、资助穷人的政府项目、资助穷人的政府项目收入测试是指项目必须达到的收入和财富标准。地位测试是指项目必须达到的残障、儿童和老年的标准。（1）赋权项目）赋权项目是指为了保证具备资格测试标准的接受者利益的政府项目（2）现金项目）现金项目 TANF：给极端贫困家庭的临时资助 与福利标准极其一致的项目。也可用于儿童保育或工作再培训。SSI:额外保障收入 直接向寡妇、孤儿和残障者支付现金的项目。EITC:收入税扣减 旨在提高有工作穷人净收入的项目。2000年两个子女家庭的额度为3888美元。（3）以货代款项目）以货代款项目 食品券食品券指使大
13、范围穷人能购买多种食品的购物优惠券。WIC指使贫穷的孕妇和产妇能够购买有限种类食物的购物优惠券。医疗补助医疗补助是指由联邦和州出资，为穷人提供医疗保健服务的项目。儿童健康保险项目儿童健康保险项目是一项旨在为有工作的穷人提供健康保险补贴的联邦项目。2000年联邦政府资助穷人的主要支出年联邦政府资助穷人的主要支出项目项目联邦支出（十亿美联邦支出（十亿美元）元）联邦支出的百分比联邦支出的百分比SSI$291.64TANF$211.16EITC$261.47现金项目小计现金项目小计$764.30医疗补助医疗补助$1156.50食品券食品券$190.28儿童保护和社会服务儿童保护和社会服务$50.79儿
14、童营养儿童营养$118.48以货代款项目小计以货代款项目小计$22612.78主要的政府补贴主要的政府补贴（1）住房补贴：）住房补贴：公寓供给公寓供给：该项补贴向具格接受者提供：该项补贴向具格接受者提供一套标准公寓。获得该项补贴的接受者一套标准公寓。获得该项补贴的接受者不能用现金补足补贴之数。这是一个不能用现金补足补贴之数。这是一个“接受或放弃接受或放弃”的选择。的选择。住房优惠券住房优惠券:允许接受者以一定优惠券租允许接受者以一定优惠券租房但接受者可以用现金补足补贴之数。房但接受者可以用现金补足补贴之数。现金现金：该项补贴不限于只花费在住房上：该项补贴不限于只花费在住房上（2）食品补贴）食品
15、补贴食物优惠券允许接受者以一定的优惠券购买食物并可以用现金补足补贴不足之数。即使符合接受者利益，出售优惠券也是不合法的（3）工资率补贴）工资率补贴工资率补贴是政府为了提供有工作穷人的收入而设计的工资加法。（4）收入税扣减）收入税扣减收入税扣减是面向有工作穷人，并随子女数变化的一种补贴。接受退税补助的家庭必须在该年度通过签署文件，用支票形式领取。工资率补贴工资率补贴所得工资所得工资每小时补贴每小时补贴总工资总工资$2.00$1.50$3.50$2.50$1.25$3.75$3.00$1.00$4.00$3.50$0.75$4.25$4.00$0.50$4.50$4.50$0.25$4.75$5.
16、00$0.00$5.00EITC(1999;两个孩子的家庭）两个孩子的家庭）总收入总收入EITC$0$0$2,000$810$4,000$1,610$6,000$2,410$8,000$3,210$10,000$3,816$15,000$3,265$20,000$2,212$30,580$0负收入税计划负收入税计划IG IB 年度可支配收入年度可支配收入45 Transfers转移支付 Taxes税收年度收入年度收入 时间限制：时间限制：一生中不超过一生中不超过5年年 一次两年一次两年 达到特定目标的州可在达到特定目标的州可在20以上的待处理案件中免于适用该以上的待处理案件中免于适用该规则。规
17、则。工作和培训：工作和培训：补贴儿童保育补贴儿童保育 未成年母亲未成年母亲 不再有资格接受自己的补贴金不再有资格接受自己的补贴金 必须与监护人一起生活必须与监护人一起生活 拒绝工作者：子女多于拒绝工作者：子女多于5个的接受者若拒绝工作，将不个的接受者若拒绝工作，将不享有援助，其子女交付看护机构。享有援助，其子女交付看护机构。1996年的福利改革年的福利改革 社会保障和社会保险社会保障和社会保险清华大学公共管理学院清华大学公共管理学院俞乔俞乔2006年秋年秋一、什么是社会保障和社会保险一、什么是社会保障和社会保险 社会保障是在人们基本生活遇到风险时，由国家和社会提供物质帮助保证基本生活需要的制度
18、，如年老、生育、疾病、失业、死亡等风险。主要内容社会保险：政府、企业和职工共同筹集资金，有条件地定期支付特定的受益人对象。包括养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险和医疗保险。社会福利：政府筹集资金，无特定条件不定期支付给公共对象。包括一般社会福利、职工福利和特殊社会福利社会救助：政府筹集资金，有特定条件，定期不定期或一次性地支付特定对象。包括社会救济、社会优抚。1、为什么由政府来做？、为什么由政府来做？短视 个人可能不能为自己将来年老的需要储蓄。市场失灵 逆向选择，道德风险，个人是否能筹集足够资金来抗拒所有社会风险。信息差距 个人不能评估个人储蓄、保险公司以及投资项目的清偿能力，从而不能做出
19、正确判断。长期贫困 个人由于某种原因出现贫困。不足储蓄 不发达的资本市场和不稳定的宏观经济条件。2、实行社会保障制度的国家、实行社会保障制度的国家 德国 1889 法国 1910 英国 1908 美国 1935 中国 1951现在有170多个国家实行社会保障制度 目前世界各国的社会保障体制有三种模式目前世界各国的社会保障体制有三种模式1、现收现付制用在职职工的缴费来支付现已退休老年人的养老金，这实际上是收入分配在代际之间的转移。优点：管理简单，并且能够实现代际之间和同一代人之间收入的再分配完全积累制。缺点：无法解决当出现人口老龄化、经济不景气等情况时养老金的支付危机问题。目前仍采用这一制度的典
20、型国家有美国。目前世界各国的社会保障体制有三种模式目前世界各国的社会保障体制有三种模式2、完全积累制：本代人对自己收入进行跨时间的分配，即将自己年轻时缴纳的养老保障费积累起来，供退休后使用。这是一种更强调自我保障的模式。优点：每个人都是为自己储蓄，可以提高个人缴费的积极性，同时可实现自我保障，不会引起代际冲突。缺点：不具有再分配功能，且受通货膨胀、人口老龄化等因素影响，使基金面临较大的保值增值压力。采用这种制度的典型国家有智利、新加坡。3、部分积累制上述两种模式的混合模式。在这种模式下，社会养老保障金分为两个部分：社会统筹部分和个人账户部分，前者实行现收现付的财务制度，后者实行完全积累的财务制
21、度 优点：理论上既要保存现收现付制养老金的代际转移、收入再分配的功能，又要发挥完全积累制培养个人责任心，提高缴费积极性以及提高储蓄率等作用；同时还可以克服现收现付制无法应对人口老龄化和完全积累制没有再分配功能的弱点 是一种比较理想的模式。目前很多国家的社会保障制度都在朝这个方向改革。中国已确定实行此模式。目前世界各国的社会保障体制有三种模式目前世界各国的社会保障体制有三种模式3、中国社会保障制度、中国社会保障制度 养老保险 1951年中国劳动保险条例 1991年国务院关于企业职工养老保险制度改革的决定 1992年县级农村社会养老保险基本方案（试行）1994年中华人民共和国劳动法 国家法定的企业
22、职工退休年龄是男年满60周岁，女工人年满50周岁。养老保险费用实行国家、企业、职工个人三方负担，确定了建立国家基本养老保险、企业补充养老保险、个人储蓄性养老保险多层次的养老保险体系。社会统筹和个人帐户相结合的基本社会统筹和个人帐户相结合的基本养老保险制度养老保险制度 由国家、单位和个人共同负担 国家基本养老保险替代率为58.5%在一定范围内统一征集、统一管理、统一调剂 强调个人帐户养老金的激励因素和劳动贡献差别。农村社会养老保险农村社会养老保险 基金筹集以个人缴费为主，集体补助为辅，国家政策扶持。实行储备积累，建立个人帐户 实行统一的社会养老保险制度 政府组织引导和农民自愿结合。交纳保险年龄一
23、般为20至60周岁，领取养老金年龄一般为60周岁。2000年 中 央 财 政 决 算 支 出9%2%6%3%12%1%1%6%2%39%19%基 本 建 设 支 出挖 潜 改 造 和 科 技 三 项 费各 项 事 业 费全 国 社 会 保 障 专 用 基 金、抚 恤 和 社 会 福 利 救 济 费 、社 会 保 障 补 助 支 出国 防 支 出、武 装 警 察 部 队 支 出行 政 管 理 费、公 检 法 司 支 出外 交、对 外 援 助 支 出支 援 经 济 不 发 达 地 区 和 政 策 性 补 贴 支 出其 他 支 出中 央 补 助 地 方 支 出债 务 支 出2 0 0 0 年 地 方
24、 支 出1 0%6%3 4%5%6%4%1 5%1%9%4%1%5%基 本 建 设 支 出挖 潜 改 造 和 新 产 品 试 制 费各 项 事 业 费城 市 维 护 建 设 支 出抚 恤 和 社 会 福 利 救 济 费、社 会 保 障 补 助 支 出行 政 事 业 单 位 离 退 休 经 费行 政 管 理 费、公 检 法 司、武 装 警 察 部 队 支 出支 援 经 济 不 发 达 地 区 的 发 展 资 金其 他 支 出政 策 性 补 贴 支 出教 育 费 附 加 支 出上 解 中 央 支 出二、养老金发放二、养老金发放 根据城镇居民生活费用价格指数增长情况，参照在职职工工资增长情况对基本养
25、老金进行适当调整。总替代率（GRR）=月退休收益 退休前一年的月收入 净替代率（NRR）=月退休收益 退休前一年的每月税后收入劳动者劳动者情况情况毛退休工资率毛退休工资率低收入者低收入者52.6%中等收入者中等收入者39.1%高收入者高收入者23.7%根据收入计算毛退休工资率根据收入计算毛退休工资率以以美国为例，说明总替代率随着退休前收入美国为例，说明总替代率随着退休前收入的变化而变化的变化而变化总替代率（总替代率（%）退休前总收入（美元）退休前总收入（美元）110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1,000 2,000 3,000 4,000 影响退休率的因
26、素影响退休率的因素 退休年龄 配偶和被赡养者 双职工家统 基本生活费用随通货膨胀（CPI）的变动社会保障征收率的计算社会保障征收率的计算 t=(B R)/(W L)t ：社会保障征收率 B：每个接受者的平均社会保障收益 R：社会保障接受人数 W：应税工资 L：工人总数 t =B/W R/L 社会保障征收率=平均替代率 依赖率 依赖率=平均每名工人所需支持的退休人数人口统计上的变化人口统计上的变化 由于出生率的下降，供养每位退休者所需要的就业者人数下降。美国的数据：从1950年代的30人下降到1990年代初不到5人。据预测，到2030年这一数字将低于3人，并在此之后很快下降到不足2人。赡养人口比
27、率原来低于0.1,现在高于0.3，并将持续上涨到2030年的0.5。举例举例 依赖率的计算2002年末全国离退休人员4223万人，全国城乡就业人员73740万人，依赖率=4223/73740=0.057 替代率的计算2002年人均离退休费8849元，全年城镇单位在岗职工平均工资12422元，替代率=8849/12422=0.712 社会保障征收率=依赖率X替代率=0.057X0.712=0.04请问上述计算中有什么问题？请问上述计算中有什么问题？二、社会保障产生的经济行为二、社会保障产生的经济行为 财富分配效应 退休效应 代际效应 遗产效应 财产替代效应社会保障对经济动机的影响社会保障对经济动
28、机的影响 工作动机社会保障收益减少工人退休后继续工作的动机；收入调查也影响收益，从而影响老年人工作动机。社会保障机制下工作与闲暇的选择社会保障机制下工作与闲暇的选择C A G B L1 L2 E E 0 B$30 24 Income per Day Leisure Hours per Day 24$30 A A G B 0 4 9 19 14 U2 F H U2 U1 资产替代效果资产替代效果人们在有了社保之后会减少储蓄，因为政府对社保金的承诺对于私人储蓄有替代效果。简单地讲，人们减少储蓄，因为政府已经帮他们“存”了。.诱导退休效果诱导退休效果如果没有社保，人们会进行更多的储蓄，因为如果没有社
29、保人们不会退休或者不会这么早退休.而有了社保，人们会选择退休，或者早一点退休，并且为退休进行一些储蓄。遗赠效果遗赠效果:如果没有社保，人们会存更多的钱以便在去世后给他们的子孙多留一些财产。社保与储蓄动机社保与储蓄动机储蓄动机的影响储蓄动机的影响 储蓄动机对经济的影响：降低储蓄率和资本形成率，导致经济增长降低，减少提供工作机会和提高收入的潜力对工人的影响：一方面，退休金减少了为年老时进行储蓄的必要性；另一方面增加了对其他活动的储蓄。综上，社会保障对储蓄的影响尚不能确定。社保对储蓄的净效果社保对储蓄的净效果 Feldstein:社保显著减少储蓄 Munnell:资产替代效果资产替代效果、遗赠效果与
30、诱遗赠效果与诱导退休效果导退休效果,叠加的净效果为零财产替代效应财产替代效应退退 休休 后后 每每 年年 的的 消消 费费 退退 休休 前前 每每 年年 的的 消消 费费 0 A A RGB A B C D 0 G2 R2 F TSS TSBCDSocial Security Pension Social Security Pension U1 E U2 U1 F E 三、我国的社会保障制度三、我国的社会保障制度 政府承担社会保障责任的形式向经办机构提供管理经费；对参保单位和个人缴费给予税收优惠对基金赤字提供财政补助。我国社会保障制度中存在的问题我国社会保障制度中存在的问题 个人帐户的统筹基金
31、缺口 下岗向失业并轨形成失业保险基金缺口 城市低保范围扩大增加的资金缺口 基本医疗保险的制度性资金缺口 对社保金的保值 增加对社保金的课税 将信托基金投资于企业债券 最终将薪金税率增加到1.6 个人账户 提供退休年龄 减少高收入者的退休工资率 将薪金税的1.6打入特别退休账户 个人社保账户 允许薪金税的一半放入由个人管理的账户.减少最低保障金四、美国对其社保制度的改革建议四、美国对其社保制度的改革建议一边工作一边享受社保金一边工作一边享受社保金 人们可以边工作边领取社保金人们可以边工作边领取社保金 如果到如果到62岁时岁时,他们选择养老金削减方案，他他们选择养老金削减方案，他们赚取超出约们赚取
32、超出约10,000美元以上的收入，则每赚美元以上的收入，则每赚2美元就将损失美元就将损失1美元的养老金。美元的养老金。65岁以上的人无论赚多少钱都可以保持他们的岁以上的人无论赚多少钱都可以保持他们的养老金养老金 如果他们选择不领取养老金，他们可以在以后如果他们选择不领取养老金，他们可以在以后得到更多的养老金。得到更多的养老金。政府与保健政府与保健清华大学公共管理学院清华大学公共管理学院俞乔俞乔2006年秋年秋一、公费医疗制度一、公费医疗制度 计划经济时代，中国医疗保障体制由两大块组成即城镇职工享受公费医疗，乡村实行合作医疗。农村农村 20世纪70年代，中国农村90的农民享受合作医疗。当时，“合
33、作医疗（制度），保健站（机构），赤脚医生（人员）”成为我国解决农村医疗保障问题的三大法宝。被世界银行誉为发展中国家解决农村医疗问题的“唯一范例”。但是，目前90的农民属于自费医疗群体，10的农村人口享受合作医疗或其他形式的医疗保障，集中存在于集体经济比较发达的上海郊区和苏南地区。城市城市 在城市，从50年代开始，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度，基本上是国家和用人单位掏钱、据实报销、单位管理。即在公费医疗制度下国家和企业职工所有医疗费用均由国家财政负或担由单位报销。在大部分城镇，这种制度作为社会主义优越性之一，一直存在到上世纪末。北京今年5月1日刚刚废除。1998年城乡医
34、疗保障构成比较020406080100公费医疗劳保医疗半劳保医疗医疗保险统筹医疗合作医疗自费医疗其他形式城市合计农村合计城乡总计4.916.161.61.870.395.6176.423.04公费医疗劳保医疗半劳保医疗医疗保险统筹医疗合作医疗自费医疗其他形式二、二、公费医疗存在的问题公费医疗存在的问题 随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，公费医疗制度越来越难以解决职工的基本医疗保障问题。具体表现具体表现 公费医疗浪费严重。国家和单位对职工医疗费用包揽过多。医疗服务费用和药品价格高，自费医疗者（困难企业职工，下岗失业人员）难以承受。因病返贫，因病致贫现象时有发生 医疗管理和服
35、务的社会化程度低，不同地区、不同所有制、不同行业和不同单位间职工享受的医疗待遇差异过大，直接危害社会公平 国家贴钱，人民不满。公费医疗经费 亿元50.4112.3159.8176.7191.32110501001502002501991年1995年1997年1998年1999年2000年城镇居民家庭医疗保健支出（平均每人全年）单位 元01002003004005001995年1996年1997年1998年1999年2000年总计最低收入户中等收入户高收入户城镇居民医疗支出占家庭支出的百分比012345671995年1996年1997年1998年1999年2000年总计最低收入户中等收入户高收入
36、户三、医疗保险市场的特征三、医疗保险市场的特征 医疗保险的四大问题：信息不对称、不确定性逆向选择道德风险第三方支付医疗保险的问题医疗保险的问题人们不知道自己的保健开支会是多少，且卖者较买者知道更多 因不确定性人们通常买保险，这意味着人们一般不按保健开支的完全边际成本支付。医疗保险的问题（续）医疗保险的问题（续）逆向选择潜在保健支出越高的人越会购买保险嫌保费高的健康人群会不买保险，致使保险公司被迫提高费率。这形成恶性循环。医疗保险的问题（续）医疗保险的问题（续）第三方支付就医者和医生都没有降低成本的动机 导致过度消费 患者只评价部分成本（自身的共同保险率）的收益医疗保险的问题（续）医疗保险的问题
37、（续）道德风险参保人的生活方式将使他们进一步需要保险 人们不正常饮食和运动，因为知道健康保险将帮助他们降低货币成本。导致低效率和高成本的其他特征导致低效率和高成本的其他特征 不良行为保险：医生必须支付不良行为保险费。这些成本交给健康保险公司以补贴那些高险费病人。无保险病人：接受有医补病人的医生和医院不得拒绝给支付能力不足的病人提供服务。技术进步：第三方支付导致医疗服务的过度消费并进一步导致医疗技术的过度发展。政府与医疗保险：弥补市场失灵政府与医疗保险：弥补市场失灵不完全市场不完全市场政府对策政府对策信息不对称药品许可退休人口的逆向选择医疗保健收入差距医疗援助公共保健防疫和研究四、为什么担心保健
38、成本的上升四、为什么担心保健成本的上升 保健开支占收入的比重上升说明其他方面的开支被缩减 雇主在保健上的高成本促使他们雇佣合同工人 健康记录差的雇员将被无效率地锁定于特定工作范围之内医疗保健中的成本内容医疗保健中的成本内容 预期支付和相关疾病群（DRG）相关疾病群是指疾病的一个宽泛的系列。给医院的支付以DRG为基础，不考虑实际成本这样提高了医院控制成本的动机。图图 9.3 医疗保险的效率分析医疗保险的效率分析每单位服务的价格（美元）每单位服务的价格（美元）P2P2P2Q*Q1BACLoss in Net BenefitsSupply=Marginal Social CostDemand=Mar
39、ginal Social Benefit医疗援助医疗援助 医疗援助是对穷人的健康保险。获援资格与家庭收入密切联系。即使没有父母，低收入的儿童可以获得援助政府在保健方面的间接资助政府在保健方面的间接资助 由于雇主支付的医疗保险金可不征收入由于雇主支付的医疗保险金可不征收入税，就构成了对健康保险的实质性资助。税，就构成了对健康保险的实质性资助。共同保险对医疗保健价格的影响共同保险对医疗保健价格的影响 低共同保险率致使病人忽视医疗成本。低共同保险率致使病人忽视医疗成本。如此提高了需求并促使一个高的无效率如此提高了需求并促使一个高的无效率的消费水平。的消费水平。图图 9.6 提高共同保险费提高共同保险
40、费率如何减少保健支出并率如何减少保健支出并提高保健市场服务效率提高保健市场服务效率Price(Dollars per Unit if Service)P4Q1Q*P3P2P1DemandSupplyABABEHealth Care Services per Year控制医疗保健和医疗援助开支控制医疗保健和医疗援助开支 医疗保健：对医疗保健：对DRG的预期支付的预期支付问题：导致早期逃款和低水平服务问题：导致早期逃款和低水平服务 医疗援助：低费率降低了医生提供服务医疗援助：低费率降低了医生提供服务的动机的动机问题：很多的合格医疗不可获得问题：很多的合格医疗不可获得通过有管理的保健制度控制成本通过
41、有管理的保健制度控制成本 保健组织HMOs是对病人收取人头费的保险组织。这对该组织面临成本控制的压力。优先供给者组织PPOs是让患者交纳较低费用的保险组织。五、五、公费医疗改革公费医疗改革 公费医疗的改革发端于80年代初期。整个过程分为三个阶段：80年88年是企业和地方对公费医疗进行自发改革的时期。88年97年，是改革试点时期。98年2002年是公费医疗制度全面废除，城镇职工医疗保险制度在全国推行时期。建立医疗保险制度建立医疗保险制度 1998年底，国务院下发了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，明确了城镇职工医疗保险制度改革的目标、原则和主要政策。2000年和2001年月，国务院又两次召
42、开全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议，要求“三改并举”，同步推进医疗保险、医疗机构和药品流通体制改革。2001年新制度以覆盖城镇职工5471万。今年的目标是8500万。医疗保险制度的基本框架医疗保险制度的基本框架 低水平(保险待遇水平与经济发展水平相一致)广泛覆盖（覆盖城镇所有用人单位及职工）共同负担（医疗保险基金由单位与职工共同承担）统帐结合（基本医疗保险基金的经费筹集管理使用实行社会统筹与个人帐户相结合）医疗保险制度的基本框架医疗保险制度的基本框架 由四个组成部分：基本医疗保险、补充医疗保险（大病统筹医疗保险解决重大疾病超封顶线问题）、社会医疗救助以及商业医疗保险 新制
43、度的特点：社会统筹与个人帐户相结合的基本医疗制度。新制度的融资结构：个人出资额为职工月平均工资的2%。单位出资额为职工交费工资基数之和的89。再加上利息、社会捐赠。医疗保险制度的基本框架医疗保险制度的基本框架 支出结构：个人帐户包含个人交纳的2和单位缴纳数额的30。个人帐户资金归个人所有，可结转，可继承。一般门诊、急诊和按规定应有个人负担的费用。医疗费用支付制度医疗费用支付制度 医疗费（单位：元）个人负担社会负担300020803000金额10000109010000694医疗费用支付制度医疗费用支付制度 起付线：上海为280元1400元。根据不同人群划分。支付比例：个人负担203。统筹基金负
44、担9780。封顶线：北京最高为50000元。广州为上年度职工平均工资的4倍。美国的情况美国的情况 政府负担了保健支出的45.5%联邦预算的19%用于保健1960-1998美国保健支出占美国保健支出占GDP的比例的比例百分比百分比 25 20 15 10 5 0 1965 1960 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 美国健康保险的覆盖范围美国健康保险的覆盖范围 82%的美国人被覆盖其中 4400万人还没有加入。1998年美国的保健开支融资分布年美国的保健开支融资分布个人自掏腰包个人自掏腰包 17%私人健康保险私人健康保险 33%私人慈善捐助及其他：私人慈善捐助及其他：5%政府支付政府支付 45%保险的问题保险的问题 保险范围上的缺口保险范围上的缺口美国有美国有4000多万人没有投保多万人没有投保没有普遍医疗保险的国家中只有一个由政府没有普遍医疗保险的国家中只有一个由政府保障。保障。没有长期保险没有长期保险保险的其他问题保险的其他问题 国家保健服务 支付给普通疗养者的资金体系 普遍服务 难以发现专业人士 普通服务的等待名单；低的癌症存活率 国家预算内的支出加拿大的制度加拿大的制度 省级政府管理该系统 成本由国家和省级税收分摊 等待名单和短缺致使富人去美国就医。
