1、急诊科护理查房急诊科护理查房慢性阻塞性肺疾病急性加慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理重期的护理 COPD定义COPD的定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。正常正常COPD1995年年ATS：COPD诊治指南诊治指南 1997年我国年我国慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）COPD定义的提出和变更原原COPD的定义的定义COPD是具有气流阻塞的是具有气流阻塞的慢性支气管炎和（或）肺慢性支气管炎和（或
2、）肺气肿，气流阻塞进行性发气肿，气流阻塞进行性发展，展，但部分有可逆性，可但部分有可逆性，可伴有气道高反应性伴有气道高反应性慢性支气管炎：咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年。除慢性支气管炎：咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年。除 外其它疾病。外其它疾病。肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张并伴有肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张并伴有 肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢支慢支 肺气肿肺气肿 慢支慢支 肺气肿肺气肿 咳嗽、咳痰症状为高危期咳嗽、咳痰症状为高危期 气流受限，无症状气流受限，无症状COPD气流不可逆受限气流不可逆受限COPD无
3、气流受限无气流受限 非非COPD慢性支气管炎是一种临床定义，患者每年慢慢性支气管炎是一种临床定义，患者每年慢性咳嗽性咳嗽3个月，连续两年并排除其他原因引起个月，连续两年并排除其他原因引起的咳嗽。的咳嗽。肺气肿是一种病理学定义，指终末细支气管肺气肿是一种病理学定义，指终末细支气管远端存在气腔持续性扩大，伴有腔壁破坏，而远端存在气腔持续性扩大，伴有腔壁破坏，而无明显的纤维化。无明显的纤维化。COPD患者以上两种情况都可存在，然而每患者以上两种情况都可存在，然而每种情况对病程的相关作用常难以辨认。种情况对病程的相关作用常难以辨认。伴有不可逆气流受限的支气管扩张，伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性纤
4、维化，结核引起的纤维化在囊性纤维化，结核引起的纤维化在COPD定义中不包括其中，应在鉴别诊定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑。断中考虑。COPD的流行病学和社会经济负担COPD面临的挑战o 患病率高患病率高o 致残率高致残率高o 病死率高病死率高o 经济和社会负担重经济和社会负担重COPD已成为一个重要的全球性健康问题已成为一个重要的全球性健康问题各国及各国及WHO已经分别制定了已经分别制定了COPD的诊治指南的诊治指南目的：加深对目的：加深对COPD的认识的认识 降低该病的发病率和死亡率降低该病的发病率和死亡率 改善防治和管理改善防治和管理 关于COPDCOPD是第四位的死亡原因（仅次于心
5、脏疾病、癌症和脑血管疾病）。2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到第五位。我国北部及中部地区15岁以上人口的3%COPD 发病率（1990年）n市场经济体市场经济体 6.983.79n转型国家转型国家 7.353.45n印度印度4.383.44n中国中国26.2023.70n其他亚洲国家或岛屿其他亚洲国家或岛屿 2.891.79n撒哈拉以南非洲撒哈拉以南非洲 4.412.49n拉美和加勒比地区拉美和加勒比地区 3.362.72n中东土耳其地区中东土耳其地区 2.692.83n世界世界9.347.33*摘自
6、摘自 Murray&Lopez,1996男性男性/1000女性女性/1000十五攻关资料o 北京-延庆 5个自然村 应调查人数 1872人 实调查人数 1624人 COPD患者 148人 患病率 9.1 无症状COPD 62人 占42缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹泻腹泻围产期疾病围产期疾病结核病结核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌全世界范围COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet 1997关于 COPD1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费
7、用估计达到147亿美元。COPD危险因素 环境因素环境因素 吸烟（主动、被动）吸烟（主动、被动）大气污染（室内、室外）大气污染（室内、室外）职业职业 社会社会-经济经济/贫富贫富 营养（盐、多种不饱和脂肪酸）营养（盐、多种不饱和脂肪酸）感染感染岁数（年）岁数（年）失去活动能力失去活动能力死亡死亡65岁停止吸烟岁停止吸烟（重度（重度COPD）FEV1(占占25岁时值的岁时值的%）45岁停止吸烟岁停止吸烟（中度（中度COPD）从不吸烟从不吸烟 平时吸烟者平时吸烟者25岁以后肺功能与吸烟的关系岁以后肺功能与吸烟的关系宿主因素（个体因素）1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 遗传遗传 家庭史家庭史 年龄年龄 气道高
8、反应性气道高反应性 肺生长（出生重量）肺生长（出生重量）肺气肿肺气肿 女性肺成熟比男性提前女性肺成熟比男性提前1.5周周 （激素作用所致）激素作用所致）气道阻力气道阻力 女性比男性特异性气道阻力较低女性比男性特异性气道阻力较低 绝对与修正大小的用力呼气速率较高绝对与修正大小的用力呼气速率较高呼吸疾病的危险因素呼吸疾病的危险因素 出生时出生时 男性较大男性较大 青年时青年时 男性男性=女性女性 成年时成年时 女性男性女性男性吸烟女性吸烟女性FEV1下降可能较快下降可能较快 较大的高反应性较大的高反应性 一旦发生一旦发生COPD 趋向更重趋向更重其他其他 女性气短症状更多女性气短症状更多 女性咳痰
9、比例较低女性咳痰比例较低性别对性别对COPD的影响的影响COPD的病理、病理生理和发病机制COPD病理学中央气道中央气道周围气道周围气道肺实质破坏肺实质破坏肺血管肺血管中央气道（large airways)气管、支气管。气管、支气管。24mm直径直径以上的细支气管。炎症细胞浸润以上的细支气管。炎症细胞浸润至表面上皮，粘液腺扩大，杯状至表面上皮，粘液腺扩大，杯状细胞增加，伴粘液分泌亢进。细胞增加，伴粘液分泌亢进。周围气道(small airways)小支气管，内径小于小支气管，内径小于2mm的细支的细支气管。慢性炎症引起气道壁损伤与修气管。慢性炎症引起气道壁损伤与修复周期性反复，修复过程引起气道
10、壁复周期性反复，修复过程引起气道壁重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔狭窄，产生固定的气道阻塞。狭窄，产生固定的气道阻塞。肺实质(Lung Parenchyma)中心小叶性肺气肿与全小叶性中心小叶性肺气肿与全小叶性肺气肿为肺气肿为COPD典型典型 改变。有呼改变。有呼吸性细支气管扩张与破坏。可引起吸性细支气管扩张与破坏。可引起毛细血管床破坏。毛细血管床破坏。肺血管(Pulmonary Arteries)早期血管壁增厚。平滑肌增加与炎症细早期血管壁增厚。平滑肌增加与炎症细胞血管壁的浸润胞血管壁的浸润COPD进一步恶化，大量平进一步恶化，大量平滑肌、蛋白和胶原进一步使血
11、管壁增厚。滑肌、蛋白和胶原进一步使血管壁增厚。气流受限的原因可逆可逆 支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积 外周和中央气道平滑肌收缩外周和中央气道平滑肌收缩 运动期间的动态过度充气运动期间的动态过度充气不可逆不可逆 气道的纤维化和狭窄气道的纤维化和狭窄 保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失 由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失COPD的病理生理和气体限闭和气体限闭气体交换异常气体交换异常粘液高分泌粘液高分泌肺动脉高压肺动脉高压p气体陷闭由外周气流阻塞所致，当呼气时间不足以将肺内气体足够的排空
12、时，就会出现气气体陷闭由外周气流阻塞所致，当呼气时间不足以将肺内气体足够的排空时，就会出现气体陷闭，此时肺处于过度充气状态体陷闭，此时肺处于过度充气状态p肺过度充气将削弱呼吸肌力量，从机械力学上限制呼吸系统的运动肺过度充气将削弱呼吸肌力量，从机械力学上限制呼吸系统的运动p此时的呼吸将需要更大的力量去驱动，从而导致呼吸困难的主观感觉此时的呼吸将需要更大的力量去驱动，从而导致呼吸困难的主观感觉发病机制 气道炎症气道炎症 蛋白酶与抗蛋白酶的失平衡蛋白酶与抗蛋白酶的失平衡 氧化与抗氧化的失平衡氧化与抗氧化的失平衡 COPD发病机制发病机制 吸入有害物质吸入有害物质 炎症炎症 保护性机制保护性机制 修复
13、机制修复机制 肺损害肺损害 气道狭窄与纤维化气道狭窄与纤维化 实质破坏实质破坏 粘液分泌亢进粘液分泌亢进 COPD是整个气道与肺实质持续性炎症为特征，其炎症涉及是整个气道与肺实质持续性炎症为特征，其炎症涉及 多种细胞、介质，并产生各种炎症效应。多种细胞、介质，并产生各种炎症效应。炎症细胞炎症细胞大气道大气道巨噬细胞巨噬细胞T淋巴细胞（特别是淋巴细胞（特别是CD8+）嗜中性白细胞嗜中性白细胞嗜酸性白细胞嗜酸性白细胞小气道小气道巨噬细胞巨噬细胞T淋巴细胞（特别是淋巴细胞（特别是CD8+）嗜酸性白细胞嗜酸性白细胞肺实质肺实质巨噬细胞巨噬细胞T淋巴细胞（特别是淋巴细胞（特别是CD8+）嗜中性白细胞嗜中
14、性白细胞此外，气道上皮细胞也具有重要作用。此外，气道上皮细胞也具有重要作用。COPD中嗜中性粒细胞炎症机制中嗜中性粒细胞炎症机制 嗜中性粒细胞在血管内的粘附、跨内皮转移嗜中性粒细胞在血管内的粘附、跨内皮转移 嗜中性粒细胞在嗜中性粒细胞在IL-8、LTB4及及GM-CSF作用下作用下 募集、募集、活活 化、生存化、生存 嗜中性粒细胞释放蛋白酶的作用嗜中性粒细胞释放蛋白酶的作用 巨噬细胞释放巨噬细胞释放TNF-，IL-8，LTB4，GM-CSF，MMP等调节作用等调节作用COPD的临床表现临床表现慢性咳嗽慢性咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难Breathing Fear.The COPD Effect
15、我我的日常活动需要花的日常活动需要花更长的时间才能完成，如更长的时间才能完成，如走出户外、上楼梯等，以走出户外、上楼梯等，以至于不得不提前计划才能至于不得不提前计划才能完成完成临床表现早期早期 可无任何体征，或活动后气短、咳嗽、咳痰等可无任何体征，或活动后气短、咳嗽、咳痰等 典型典型COPD患者有肺气肿的体征患者有肺气肿的体征 桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音 呼吸音减弱，肺底少许湿罗音呼吸音减弱，肺底少许湿罗音晚期晚期 呼吸困难加重，缩唇呼吸，前倾坐位呼吸困难加重，缩唇呼吸，前倾坐位急性加重期急性加重期 肺部可听见哮鸣音肺部可听见哮鸣音 呼吸衰竭和肺心病表现呼
16、吸衰竭和肺心病表现COPD的诊断病史病史危险因素危险因素体征及实验室检查体征及实验室检查肺功能肺功能 FEV1%预计值预计值（重要）（重要）FEV1/FVC辅助检查肺功能肺功能 胸部胸部X线检查线检查 胸部胸部CT检查检查 血气检查血气检查 肺功能FEV1%预计值预计值FEV1/FVCRV/TLCDLCO 与与 DLCO/VA可逆性试验可逆性试验 鉴别诊断支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核闭塞性细支气管炎弥漫性泛细支气管炎COPD严重程度分级分级分级特点特点 0级（高危）级（高危）取消取消级（轻度）级（轻度）FEV1/FVC70%FEV180%有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）有或无慢性症状（
17、咳嗽、咳痰）（中度（中度COPD）FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值预计值有或无慢性症状有或无慢性症状（严重（严重COPD）FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值预计值有或无慢性症状有或无慢性症状（极重（极重COPD）FEV1/FVC70%FEV1 30%预计值或预计值或FEV150%预计值预计值+慢性呼衰慢性呼衰2006.GOLD“COPD严重程度分级”指南的变更o“0级：高危级：高危”，不包括在现在的不包括在现在的COPD分级中分级中o 目前尚没有充足的证据证实符合目前尚没有充足的证据证实符合“高危期高危期”定义（有慢定义（有慢性咳嗽、咳痰症状，而肺功能正常）的患者
18、一定会进展性咳嗽、咳痰症状，而肺功能正常）的患者一定会进展到到 I 级（轻度）级（轻度）COPDo 但慢性咳嗽咳痰肯定是不正常的但慢性咳嗽咳痰肯定是不正常的-这一信息的重要性这一信息的重要性并未改变并未改变“COPD严重程度分级”指南的变更o 特异的肺功能分界点（如特异的肺功能分界点（如FEV180、50或或30%预计值）预计值）只是为了使用简单只是为了使用简单o 这些分界点并没有经过临床证实这些分界点并没有经过临床证实o 一项随机人群样本的研究显示在所有年龄组吸入支气一项随机人群样本的研究显示在所有年龄组吸入支气管扩张剂后管扩张剂后FEV1/FVC都大于都大于70%，故支持采用这一，故支持采
19、用这一固定比值固定比值Am J Respir Crit Care Med 2006;173(12):1316-25.评价评价COPD的程度的程度FEV1%预计值有意义预计值有意义 诊断标准诊断标准 预计生存率预计生存率 健康状况健康状况 加重频率加重频率 治疗反应治疗反应 等等 但有局限性但有局限性建立多参数分级系统建立多参数分级系统(multivariate staging system)SCORE:症状症状(symptoms)慢性气流阻塞慢性气流阻塞(Chronic obstruction)营养营养 nutrition 耐力耐力 endurance (6分钟步行距离分钟步行距离 6MWD)
20、监测监测COPD进展的指标进展的指标FEV1%预计值预计值 有用但不宜过分强调有用但不宜过分强调应注意其他指标应注意其他指标 6MWD 标准健康状况问卷标准健康状况问卷(standardiged health status questionnaires)确定症状改善水平确定症状改善水平(气短气短,每天活动及健康每天活动及健康)慢性呼吸病问卷慢性呼吸病问卷(CRDQ)圣乔治呼吸问卷圣乔治呼吸问卷(st.Georges Respiratory Questionnaire.(SGRQ)Medical Outcomes study short Form (SF-36)Quality of well-B
21、eing scale(QWB)其他：其他：COPD加重频率加重频率COPD严重度的评价：分级严重度的评价：分级 FEV1在预计健康状况及病死率上是有用的在预计健康状况及病死率上是有用的 单独测定不完全代表复杂的临床结果单独测定不完全代表复杂的临床结果 COPD分级系统要提供一疾病严重性的综合的表现分级系统要提供一疾病严重性的综合的表现 此外，此外，BMI及呼吸困难在预计生存率结果上有用。及呼吸困难在预计生存率结果上有用。BMI：体重（：体重（kg）/身高（身高（m2）21kg m-2与死亡率相关与死亡率相关COPD的治疗o 教育教育o 药物治疗药物治疗o 非药物治疗非药物治疗COPD的治疗支气
22、管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素抗生素抗生素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术教育与管理对象对象 高危人群、病人高危人群、病人 医生医生目的目的 戒烟戒烟 病情监测病情监测 规范治疗与管理规范治疗与管理COPD稳定期的治疗COPD稳定期的治疗教育与管理教育与管理控制职业性与环境污染控制职业性与环境污染药物治疗药物治疗氧疗氧疗康复治疗康复治疗外科治疗外科治疗药 物 治 疗COPD的药物治疗 目的目的 预防和控制症状预防和控制症状 减少加重的严重性与频率减少加重的严重性与频率 改善健康状态改善健康状态 改善运动耐受改善运动耐受稳定期COPD治疗的趋势全
23、球全球COPD防治的创议（防治的创议（GOLD）：）：支气管扩张剂是支气管扩张剂是COPD症状治疗的核心症状治疗的核心推荐选用吸入疗法推荐选用吸入疗法支气管扩张剂可以按需方式或以规则的方式支气管扩张剂可以按需方式或以规则的方式 给予，以预防或减轻症状给予，以预防或减轻症状COPD治疗的药物支气管扩张剂支气管扩张剂 2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱药抗胆碱药 茶碱类茶碱类 支支气管扩张剂是气管扩张剂是COPD治疗的中心治疗的中心糖皮质激素糖皮质激素(吸入、全身吸入、全身)其他：祛痰药其他：祛痰药 抗氧化剂抗氧化剂 抗生素抗生素 疫苗疫苗 免疫调节剂等免疫调节剂等 2受体激动剂短效短效2 2受体激动
24、剂受体激动剂(SABA)(SABA)：4-64-6小时小时 特布他林（特布他林（terbutaline)terbutaline)（喘康速、博利康尼（喘康速、博利康尼 ）沙丁胺醇沙丁胺醇(salbutamol)(salbutamol)（万托林）（万托林）长效长效2 2受体激动剂受体激动剂(LABA)(LABA)：1212小时以上小时以上 福莫特罗福莫特罗(formoterol)(formoterol)沙美特罗沙美特罗(salmeterol)(salmeterol)支气管扩张剂的作用和应用方法不同支气管扩张剂的作用和应用方法不同短效短效 2受体激动剂受体激动剂：名名 称称在在COPD中的中的应用应
25、用发挥什么作用发挥什么作用 起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有的剂型现有的剂型舒喘灵、万托林、喘康速舒喘灵、万托林、喘康速作为作为“救急救急”药物，常与抗胆碱能药物，常与抗胆碱能药物一起使用药物一起使用扩张气道扩张气道5至至15分钟分钟3至至4小时小时2至至4喷，每天喷，每天4至至6次或按需使用次或按需使用头痛、震颤、神经紧张、心悸、血头痛、震颤、神经紧张、心悸、血压上升、脸色潮红压上升、脸色潮红气雾剂、干粉剂及溶液、片剂气雾剂、干粉剂及溶液、片剂沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂奥克斯都保奥克斯都保 抗胆碱能药物气道M受体亚型气道中有三种气道中
26、有三种M受体亚型受体亚型M1、M2、M3M2位于胆碱神经末梢，反馈性抑制乙酰胆位于胆碱神经末梢，反馈性抑制乙酰胆碱释放碱释放因此选择性作用于因此选择性作用于M1、M3受体的药物将改受体的药物将改进治疗作用，阻断进治疗作用，阻断M2受体将增加乙酰胆碱受体将增加乙酰胆碱的释放的释放异丙托溴胺异丙托溴胺 Ipratropium是非选择性药物，是非选择性药物，与每一种受体（与每一种受体（M1、M2、M3）都结合，）都结合，而且都等速解离。而且都等速解离。Tiotropium Bromide是选择性药物，它与是选择性药物，它与每一种受体结合，但和每一种受体结合，但和M1、M3受体解离很受体解离很缓慢，与
27、缓慢，与M2受体解离则很迅速，所以比异受体解离则很迅速，所以比异丙托品好。缓慢的解离也使其作用时间长丙托品好。缓慢的解离也使其作用时间长达达2周周抗胆碱药对抗胆碱药对COPD最有效的支气管扩张剂，最有效的支气管扩张剂，在正常气道作用甚微在正常气道作用甚微支气管扩张作用，减少粘液产生支气管扩张作用，减少粘液产生新药新药Tiotropium，高选择型，高选择型 抗胆碱支气管扩张作用抗胆碱支气管扩张作用,作用长达作用长达24小时以上小时以上 作用作用 异丙托溴氨异丙托溴氨 SalmeterolPostgrad.med.J.1975;(Suppl.7):92Postgrad.med.J.1975;(S
28、uppl.7):92异丙托溴铵安全且耐受性佳，尤其适用于有心血管异丙托溴铵安全且耐受性佳，尤其适用于有心血管 系统疾病的患者系统疾病的患者抗胆碱能药物与稳定期抗胆碱能药物与稳定期COPD的治疗的治疗异丙托溴铵适度调节腺体分泌，不影响粘液的粘异丙托溴铵适度调节腺体分泌，不影响粘液的粘 稠度，也不抑制纤毛的摆动。故不会出现咳稠度，也不抑制纤毛的摆动。故不会出现咳痰困难现象，不影响气道的清除功能。痰困难现象，不影响气道的清除功能。Gross NJ.Ipratropium bromide.N Eng J Med,1988,319(8);486Gross NJ.Ipratropium bromide.N
29、 Eng J Med,1988,319(8);486抗胆碱能药物抗胆碱能药物名名 称称在在COPD中的中的应用应用发挥什么作用发挥什么作用 起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 如何避免如何避免 现有的剂型现有的剂型爱喘乐爱喘乐（异丙托溴铵）气雾剂、水溶液（异丙托溴铵）气雾剂、水溶液治疗的基础用药治疗的基础用药维持气道的扩张维持气道的扩张5至至15分钟分钟4至至6小时小时2至至4喷，每天喷，每天4次次口干、口苦口干、口苦用药后漱口、避免喷入眼睛内用药后漱口、避免喷入眼睛内爱喘乐气雾剂及爱喘乐水溶液爱喘乐气雾剂及爱喘乐水溶液COPD稳定期治疗 沙美特
30、罗沙美特罗（Salmeterol）福莫特罗福莫特罗（Fomoterol）噻托溴胺噻托溴胺（Tiotropine）对对COPD病人症状，生活质量、肺功能有显著病人症状，生活质量、肺功能有显著作用，并被认为是一线药物作用，并被认为是一线药物抗胆碱能药物和短效抗胆碱能药物和短效 2受体激动剂联合制剂受体激动剂联合制剂名名 称称在在COPD中的中的应用应用发挥什么作用发挥什么作用 起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型可必特气雾剂可必特气雾剂除用爱喘乐气雾剂作为基础治疗外，除用爱喘乐气雾剂作为基础治疗外，尚需合用另一种尚需合用另一种 2受体激动剂受体激动剂通
31、过两种不同途径扩张气道通过两种不同途径扩张气道5至至15分钟分钟4至至6小时小时每天每天4次，次，每次每次2喷，喷，每天最多每天最多12次次气雾剂气雾剂茶碱（aminophylline)的临床应用口服：氨茶碱口服：氨茶碱6-10mg/kg/day；控释茶碱；控释茶碱200-600mg/day静脉注射：首剂静脉注射：首剂4-6mg/kg，维持量，维持量0.8-1.0mg/kg，每日不超过，每日不超过1.0g。监测血浆茶碱浓度：安全浓度监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml。糖皮质激素 口服口服 静脉静脉 吸入吸入雾化吸入雾化吸入气雾剂吸入气雾剂吸入干粉剂吸入干粉剂吸入糖皮质激素稳定期稳定期
32、COPDCOPD患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证n长期规律吸入糖皮质激素仅适合于长期规律吸入糖皮质激素仅适合于FEVFEV1 150%25次次/分分NIPPV排除标准（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定（低血压，心律失常，心血管系统功能不稳定（低血压，心律失常，心肌梗死）心肌梗死）嗜睡、神志障碍及不合作者嗜睡、神志障碍及不合作者易误吸者易误吸者痰液粘稠或有大量气道分泌物痰液粘稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食道手术者近期曾行面部或胃食道手术者头面部外伤，固有的鼻咽部异常头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖极度肥胖严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气 有创机械
33、通气有创机械通气有创机械通气选用指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率呼吸频率35次次/分分危 及 生 命 的 低 氧 血 症（危 及 生 命 的 低 氧 血 症（P a O2 4 0 m m H g 或或 PaO2/FiO2200mmHg）严重的呼吸性酸中毒（严重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血症）及高碳酸血症呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡，神志障碍嗜睡，神志障碍严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）气压伤，大量胸腔积液）NIPPV失败或存在失败或存在NIPPV的排除指征（见表的排除指征（见表4）有创机械通气选用的模式辅助辅助/控制控制 A-CMV压力支持压力支持 PSV同步间歇指令控制同步间歇指令控制 SIMVSIMVPSV谢谢大家!
