1、1Contents2Contents345全球哮喘的流行病学现状 GINA2015：哮喘患病率：1-18%Allergy 2004:59:4694786Allergy 2004:59:4694787Chest 2014 目前哮喘的流行病学趋势 一些国家的哮喘患病率仍在增长：意大利、中国 一些国家的哮喘患病率已达到平台：希腊 一些国家的哮喘患病率已开始下降：土耳其 全球整体患病率仍在增长Chest 2014:145:219-2258 2010年2月-2011年8月 全国8个省（市）年龄14岁的常住居民，问卷调查 共调查164,215人 哮喘患者2034例，患病率1.24%我国成人哮喘的流行病学现
2、状中华内科杂志 2014;53(8):601-606910GOLD 2015 大多数国家统计数据显示成人中不足6%曾被告知患有COPD，这反映可能普遍存在认知不足和诊断不足 阻塞性肺病拉丁美洲调查组（PLATINO）在拉丁美洲5个主要国家巴西、智利、墨西哥、乌拉圭、委瑞内拉的40岁以上人群中调查COPD的患病率，患病率：7.8%-19.7%阻塞性肺病负担研究（BOLD）调查了世界上几个区域，发现COPD比之前认为的更严重，从未吸烟者中患病率高达3-11%GOLD 201511 12个国家的12个城市（包括中国广州）40岁以上人群 调查9425位 级及以上的COPD患病率：10.1%，男性11.
3、8%，女性8.5%Lancet 2007;370:7415012Lancet 2007;370:7657313男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国慢阻肺患病率 患病率 40岁及以上人群：8.2%(约4300万)Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760城镇：7.8%农村：8.8%14钟南山等进行的全国多中心流调表明，在所有被诊断为COPD的患者中，以往曾被确诊为COPD的患者只占35.1；而经肺功能检查确诊者仅为5.6姚婉贞、沈宁等对北京市延庆县40岁以上人口共计1624名进行的调查，其中有148人被确诊为COPD，而被确诊的COPD患者既
4、往都没被诊断过COPD现状：COPD未得到充分重视对COPD危险因素、疾病早期表现的认识不足及肺功能仪的使用不足，导致目前国内对COPD的漏诊、误诊以及治疗干预的滞后1、Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760 2、沈宁，姚婉贞，朱红,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):206-208 3、赖富华等，重庆医学，2013，42（12），1415-141715基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者的诊断仍不规范，肺功能检查仍未普遍根据我国卫生部科技教育司2012年完成的农村基层医疗卫生机构适宜技术应用现状和需求 10省(区市)调研材料汇编统计上海市等10省市自治区农村基
5、层慢阻肺患者人口学资料，门诊和住院医疗费用及其支付方式，门诊住院时前5位检查项目和常用药物应用情况。何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含肺功能检查16现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗钟南山钟南山院士呼吁：将肺功能检查列入公众常规体检项目，并在社区医院开展简易筛查17Contents18肺功能损害与气促的关系02550气促程度FEV1%（占预计值）75100阈值中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.中华结核和呼吸杂志 2014;37(6):402-65819中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，且初诊为慢性阻
6、塞性肺疾病中重度者超过60%21.Zhong N,Wang C,Yao W,et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China.AJRCCM 2007;176:753-7602.何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(2):109-111.在调查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中，仅的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病1初诊为III期和IV期的患者比例较高的原因1患者缺乏医学知识，在症状明显加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重时才就诊医护水平有限20钟南山钟南山院士提出：我国COPD防治的主要研究方向是早发
7、现、早诊断、早干预重视COPD早期干预21COPD患者中，以轻中度患者为主，占总患病率的70.7肺功能检查率低，临床漏诊率高TORCH研究：所有COPD患者中，GOLD级患者FEV1下降速率最快吸入支气管舒张剂后，中度COPD气流受限可逆程度显著大于重度和极重度患者重视COPD早期干预1、Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760 2、Jenkins CR,et al.Respir Res,2009,10:59 3、Tashkin DP,et al.Eur Respir J,2008,31(4):742-750 4、江汉等中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(2):
8、110-113 5、张纾难，中国医药科学，2012，2（12），9-11 6、赖富华等，重庆医学，2013，42（12），1415-1417 7、肖凡，中国慢性病预防与控制，2014，22（3），360-36222患者发病早期常无明显症状，此时可能已存在肺过度充气，然而直至患者出现严重的肺过度充气后才出现明显临床症状异常炎症存在于COPD疾病各阶段，即使在疾病早期也存在炎症有研究表明：级COPD患者急性加重的发生为1.29次/人/年Eclipse研究：级患者急性加重在男性、女性患者的发病率分别为46和58%Torch研究：II级患者3年全因死亡率达12重视COPD早期干预1、Zhong et
9、al.AJRCCM 2007;176:753-760 2、Jenkins CR,et al.Respir Res,2009,10:59 3、Tashkin DP,et al.Eur Respir J,2008,31(4):742-750 4、江汉等中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(2):110-113 5、张纾难，中国医药科学，2012，2（12），9-11 6、赖富华等，重庆医学，2013，42（12），1415-1417 7、肖凡，中国慢性病预防与控制，2014，22（3），360-36223Contents24 医生评估，哮喘控制率40.51%，部分控制率42.58%，未控制率16.
10、91%哮喘维持治疗中，茶碱治疗29.11%，ICS治疗14.75%，OCS治疗9.49%，LTRA治疗3.1%，ICS+LABA治疗6.39%我国成人哮喘的治疗及控制情况25较多慢阻肺患者对病情严重程度认知不足Rennard S,et al.Eur Respir J 2002;20:799805随机电话调查，共纳入北美和欧洲8个国家的265例诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎或肺气肿，或慢性支气管炎的患者。26慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳约半数患者会自行停药何权瀛,et al.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-347%的慢性阻塞性肺疾病患者在自我感觉良好时会停药仅31
11、%的慢性阻塞性肺疾病患者在决定停药前会主动征求医生意见27慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳可能影响疾病急性加重频率和临床症状P0.05P0.05张阳,et al.中国全科医学.2014;17(26):3101-3104.一项为期一年对慢性阻塞性肺疾病患者进行随访的调查研究，纳入456例慢性阻塞性肺疾病患者，在患者进行常规治疗的同时每隔3个月对其进行随访。记录慢性阻塞性肺疾病患者纳入时和随访满1年时1年内急性加重次数和呼吸困难评分。随访依从率=整个随访过程中实际依从次数应依从次数。计算中位随访依从率，将随访依从率超过中位随访率的患者定义为依从性好组，而将低于中位随访依从率的患者定义为依从性差组
12、。28基层医生慢阻塞肺药物治疗知识欠缺张荣葆,何权瀛.中国慢性病预防与控制.2009;17(1):61-63采用不记名闭卷笔试的方法对北京市10个城区与郊区共400名基层医生进行慢性阻塞性肺疾病知识问卷调查，内容涉及慢性阻塞性肺疾病的定义和危险因素，常见临床症状非药物治疗（康复锻炼、戒烟、疫苗接种），药物治疗（吸入支气管舒张剂、抗菌素治疗、口服糖皮质激素、吸入糖皮质激素）。基层医生对慢性阻塞性肺疾病主要治疗药物（支气管扩张剂、糖皮质激素）知识的通过率均不过半数29何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9基层医院慢阻肺治疗不规范慢性阻塞性肺疾病治疗用药五花八门，虽然调查表中未
13、显示慢性阻塞性肺疾病患者是否处于急性加重期，但是抗生素在前5位，滥用已是不争的事实30Contents313233哮喘治疗含4部分 A：哮喘管理的总体原则 B：哮喘症状控制、降低风险的药物治疗和管理策略 C：指导哮喘自我管理教育和技能训练 知识、吸入技术、依从性、写哮喘行动计划、自我检测、定期评估 D：管理具合并症及在特殊人群的哮喘GINA updated 2015.34哮喘长期治疗：GINA 2015哮喘管理长期目标总体哮喘控制当前控制哮喘症状缓解药物的使用活动能力未来风险哮喘不稳定恶化肺功能加速下降急性发作治疗药物不良反应降低达到GINA 2015l在需要接受ICS/LABA治疗或ICS/
14、FM维持和维持治疗的患者中，以及较严重的哮喘患者中，可能存在症状控制和急性发作不一致的现象，一些患者即使症状控制良好，仍有急性发作l而且，对于有持续症状的患者，若ICS剂量不断增加，可能出现激素副反应的问题l因此，基于控制的哮喘管理，在选择哮喘治疗和回顾治疗反应时，应同时考虑哮喘控制的2个方面，即症状控制和未来风险。GINA updated 2015.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA考率附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*
15、）加 噻托溴铵#高剂量ICS+LTRA(or+茶碱*)加 噻托溴铵#+低剂量口服激素缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗*STEP4STEP5STEP3低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABAGINA2015阶梯治疗方案*对于6-11岁儿童，不推荐应用茶碱，在Step3首选中等剂量ICS*对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用 倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者#噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于18岁儿童GINA updated 2015.36按需使用2受体激动剂 按需使用布地奈德/福莫特罗每日用药(维持和缓解治疗)有
16、症状日数维持维持时间SMART策略：布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗布地奈德/福莫特罗维持+缓解ICS/LABA维持+SABA缓解布地奈德/福莫特罗布地奈德/福莫特罗SMART 策略的临床研究荟萃 7项全球大型多中心研究+2项真实临床实践研究1.OByrne PM,et al.Am J Respir Crit Care Med 2005；2.Scicchitano R,et al.Curr Med Res Opin 2004；3.Rabe KF,et al.Chest 2006；4.Rabe KF,et al.Lancet 2006；5.Vogelmeier C,et al.Eur Respir
17、 J 2005；6.Kuna P,et al.Int J Clin Pract 2007；7.Bousquet J,et al.Respiratory Medicine 2007；8.Aubier M,et al.Eur Respir J 2010；9.Zhong N,et al.BMC Pulmonary Medicine 2013STAY1，STEP2，STEAM3n=2760,n=1890,n=697；BUD/FM SMART vs BUD治疗策略探索：SMART疗法，布地奈德/福莫特罗维持+按需优于高剂量固定复方剂量+SABASMILE，COSMOS 4-5n=3394,n=2143；
18、BUD/FM SMART vs BUD/FM+SABA或FM vs.SAL/FM+SABASMARTASIA 9n=862；12周；BUD/FM（160/4.5 1吸Bid）真实临床探索：验证SMART疗法在真实临床实践中的疗效EUROSMRT 8n=8424；6个月；BUD/FM（160/4.5 1吸Bid）vs.BUD/FM（160/4.5 2吸Bid）COMPASS，AHEAD 6-7n=3335,n=2309；BUD/FM SMART vs BUD/FM+SABA vs.SAL/FM+SABA2004-20062013201020072005-2006治疗策略探索：SMART疗法，布地
19、奈德/福莫特罗维持+按需优于高剂量ICS+SABAGINA 2014：充分肯定SMART疗法在哮喘治疗中的地位，GINA2015保持不变1、Bateman,ED,et al.Respir Res 2011;12;38 2、Cates CJ,et al.Cochrane Database Syst Rev.2013;4:CD007313 3、Patel M,et al.Lancet Respir Med.2013;1(1)32-42 4、GINA report 20145、GINA report 2015GINA 2014STEP3：在高风险患者中，ICS/FM维持和缓解治疗方案与固定剂量ICS
20、/LABA或高剂量ICS维持治疗+SABA按需治疗的方案相比，可显著减少急性发作，并以相对更低的ICS剂量达到相同水平的哮喘控制（证据级别A）STEP4：在过去1年急性发作1次的患者中，ICS/福莫特罗维持和缓解治疗比同等剂量ICS/LABA维持治疗在减少急性发作方面更有效。Bateman 20111汇总分析Patel 20133RCTCates 20132Meta分析3940l 缓解症状l 提高运动耐力l 改善健康状况l 预防疾病进展l 预防和治疗急性加重l 降低死亡率减少当前症状降低未来风险慢阻肺长期治疗：GOLD稳定期COPD治疗目标41慢阻肺长期治疗策略COPD综合管理戒烟，尼古丁替代
21、疗法避免吸入烟雾职业暴露：强调初级预防的重要性室内和室外空气污染：采取措施降低或避免体育活动 42慢阻肺稳定期药物治疗策略 稳定期药物治疗：支气管舒张剂 吸入糖皮质激素 联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗 口服糖皮质激素 磷酸二酯酶4抑制剂 甲基黄嘌呤类药物 其他药物治疗：疫苗、-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂等 43COPD稳定期药物治疗患者组患者组第一选择第一选择第二选择第二选择备选备选ASAMA（按需）（按需）或或SABA（按需）（按需）LAMA 或或LABA或或SABA+SAMA 茶碱茶碱BLAMA 或或LABA LAMA 和和 LABA SABA 和和/或或 SAMA
22、 茶碱茶碱CICS+LABA 或或 LAMALAMA+LABA或或 LAMA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂或或LABA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂 SABA 和和/或或 SAMA 茶碱茶碱DICS+LABA 和和/或或 LAMAICS+LABA+LAMA或或ICS+LABA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂或或LAMA+LABA或或LAMA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂 羧甲司坦羧甲司坦 SABA和和/或或 SAMA 茶碱茶碱44ICS/LABA降低急性加重显著高于LAMAICS/LABA(氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗)2004,TORCH:2005,Carverl
23、y PICS/LABA(布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗)2003,Szafranski W 2003,Carverly PLAMA（噻托溴胺）（噻托溴胺）2002，R.Casaburi etal 2002，Vincken W etal 2005,Niewoehner DE 2008,UPLIFT25%14%25%ICS/LABA强力抗炎，减少COPD急性加重45噻托溴铵噻托溴铵+BUD/FORM噻托溴铵+FLU/SAL加重率（事件数/患者-年）CI：可信区间；BUD/FORM：布地奈德福莫特罗；ICS：吸入性糖皮质激素；LABA：长效2受体拮抗剂；BUD/FORM：布地奈德福莫特罗；CI：
24、可信区间；COPD：慢性阻塞性肺疾病；FLU/SAL：氟替卡松沙美特罗;LABA：长效2受体拮抗剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；RR:率比；：差值布地奈德/福莫特罗联合噻托溴铵与单用噻托溴铵相比，显著降低急性加重62%1.81.61.41.210.80.60.40.201.300.501.611.37Welte1Aaron262%RR=0.38(95%CI:0.25，0.57)P0.00115%RR=0.85(95%CI:0.65，1.11)P=0.241.Welte T et al.Am J Respir Crit Care Med 2009;180:741-750.2.Aaron SD e
25、t al.Ann Intern Med 2007;146:545-555.1.81.61.41.210.80.60.40.2046GOLD2015：急性加重风险高的患者推荐长期使用吸入激素联合长效支扩剂Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 20152015版47慢阻肺稳定期非药物治疗策略 非药物治疗：康复治疗 氧疗 机械通气支持 外科治疗 姑息治疗 终末期护理和临终关怀等 48需要建立慢性阻塞性肺疾病系统教育管理体系，改善患者生活质量医生患者护士建立专业医生与宣教护士的教育管理团队
26、定期咨询定期随访通过专业医生为主，医生护士和患者共同参加的长期全程慢阻肺系统教育管理模式，改善患者的活动能力，提高生活质量张荣葆.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(5):440-44449总结 慢性气道疾病患病率高，且患病率逐渐增加，但目前仍未得到充分重视，建议普及肺功能检查及社区筛查 重视慢性气道疾病早期干预。我国COPD防治的主要研究方向是早发现、早诊断、早干预 我国目前慢性气道疾病治疗控制不佳，存在患者对疾病严重程度认识不足、治疗依从性欠佳、基层医生疾病知识欠缺、基层诊疗不规范等问题 规范化稳定期治疗，哮喘3-4级患者推荐ICS/福莫特罗维持缓解治疗方案，慢阻肺C-D组患者推荐长期吸入ICS/LABA治疗5051
