1、常见慢性非传染性疾病常见慢性非传染性疾病 健康管理健康管理上海中医药大学附属曙光医院上海中医药大学附属曙光医院王唯坚王唯坚 基础知识基础知识l基本概念基本概念l积累效应积累效应l流行病学流行病学l主要危险因素主要危险因素l分述各个常见的慢性非传染性疾病分述各个常见的慢性非传染性疾病基本概念l定义：慢性非传染性疾病不是特指某种疾病，而是对定义：慢性非传染性疾病不是特指某种疾病，而是对一类一类起病隐匿起病隐匿，病程长且病情迁延不愈病程长且病情迁延不愈，缺乏缺乏确切的确切的传染性生传染性生物病因证据物病因证据，病因复杂病因复杂，且有些，且有些尚未完全被确认的尚未完全被确认的疾病的疾病的概括性总称。概
2、括性总称。l补充：慢性非传染性疾病是使身体结构及功能发生改变，补充：慢性非传染性疾病是使身体结构及功能发生改变，无法彻底治愈无法彻底治愈，需要长期治疗、护理及特殊康复训练的疾，需要长期治疗、护理及特殊康复训练的疾病；在某种程度上，病；在某种程度上，可通过有效干预，能降低影响健康的可通过有效干预，能降低影响健康的危险因素，延缓危险因素，延缓或或逆转逆转慢性疾病对身体的损伤。慢性疾病对身体的损伤。积累效应流行病学200400600800美国美国澳大利亚澳大利亚中国中国1/10万1960 1970198019902000 2010我们国家慢性非传染性疾病的我们国家慢性非传染性疾病的发病率和发达国家相
3、当并且呈发病率和发达国家相当并且呈逐年上升趋势逐年上升趋势附：统计显示：附：统计显示：19941994年我国用于慢年我国用于慢性病治疗费用高达性病治疗费用高达419419亿元，且每年亿元，且每年以以17.717.7的速度递增，的速度递增，20002000年已达年已达12611261亿元。如不实行干预措施，我亿元。如不实行干预措施，我国人群慢性患病率将从国人群慢性患病率将从19931993年的年的153153，增加到，增加到20302030年的年的656656，用，用于慢性病的治疗费用将从于慢性病的治疗费用将从19941994年的年的419419亿猛增到亿猛增到148947148947亿元亿元主
4、要危险因素l吸烟吸烟l饮酒饮酒 l不合理膳食不合理膳食l脂肪过多脂肪过多l维生素缺乏维生素缺乏l纤维素不足纤维素不足l热量过多热量过多l肥胖与超重肥胖与超重l缺乏体力活动缺乏体力活动l病原体感染病原体感染l不良心理因素不良心理因素l遗传与基因因素遗传与基因因素常见的慢性非传染性疾病l 恶性肿瘤恶性肿瘤l 高血压高血压l 糖尿病糖尿病l 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病l 脑卒中脑卒中l COPDCOPD恶性肿瘤恶性肿瘤l流行病学流行病学l危险因素危险因素l世界开展恶性肿瘤的筛查状况世界开展恶性肿瘤的筛查状况l肿瘤早期筛查的优点和缺点肿瘤早期筛查的优点和缺点l常见症状常见症状流行
5、病学(中美常见恶性肿瘤）危险因素 l 吸烟吸烟l 乙型肝炎病毒以及其他病毒感染乙型肝炎病毒以及其他病毒感染l 膳食营养因素膳食营养因素l 职业危害职业危害l 其他环境因素，电离辐射、紫外线其他环境因素，电离辐射、紫外线 筛查和早期诊断l“三早三早”是降低肿瘤死亡率，提高生存率的主要策略之一是降低肿瘤死亡率，提高生存率的主要策略之一l 我国癌症患者早期病例不足我国癌症患者早期病例不足10%l 部分肿瘤已经有筛查的有效方法部分肿瘤已经有筛查的有效方法l子宫颈癌（三阶梯）：细胞学子宫颈癌（三阶梯）：细胞学+HPV、阴道镜、组织学、阴道镜、组织学l乳腺癌：乳腺癌：l大肠癌大肠癌l肝癌肝癌l 食管癌、肺
6、癌、卵巢癌、胰腺癌尚无有效筛查方案食管癌、肺癌、卵巢癌、胰腺癌尚无有效筛查方案筛查与肿瘤标记物l 在出现症状之前被发现在出现症状之前被发现l 及时治疗及时治疗l 较好的预后较好的预后l 筛查项目需要评价筛查项目需要评价适于筛查的瘤种 符合以下条件：符合以下条件：常见且预后严重常见且预后严重 可检出的临床前期的病人比例较高可检出的临床前期的病人比例较高 对那些没有症状的早期病人，得到治疗后可以有效降对那些没有症状的早期病人，得到治疗后可以有效降低其病残率或死亡率低其病残率或死亡率 具有安全、经济、方便并具有高灵敏度和高特异性，具有安全、经济、方便并具有高灵敏度和高特异性，且容易被接受的筛查方法且
7、容易被接受的筛查方法 对筛查阳性者有进一步明确诊断和有效的治疗方法对筛查阳性者有进一步明确诊断和有效的治疗方法适于筛查的对象 成本效益成本效益 上海市肝癌普查：自然人群上海市肝癌普查：自然人群14.7/10万万 高危人群高危人群 501/10万万 高危人群的划定是相对的高危人群的划定是相对的在中国，在中国，CRCCRC的早期诊断率仅为的早期诊断率仅为4.5%4.5%，高达，高达60%-70%60%-70%的的CRCCRC发现发现时已是时已是期或晚期期或晚期Percent of Cases by Stage世界开展恶性肿瘤的筛查状况（世界开展恶性肿瘤的筛查状况（CRCCRC为例）为例）SEER：
8、20042010 5-Year Relative Survival SEER：Incidence 1975-2011&U.S.Mortality 1975-2010,All Races,Both Sexes.中国国家卫生计划委员会网站中国国家卫生计划委员会网站数据数据早期筛查的优点和缺点 优点：优点：1.1.早期发现早期发现 2.2.早期诊断早期诊断 3.3.早期治疗，可以用更简单、安全、有效的治疗方案，预早期治疗，可以用更简单、安全、有效的治疗方案，预后更好后更好 4.4.对于对于CRCCRC等，一定程度上降低了其发病率，起到预防作等，一定程度上降低了其发病率，起到预防作用用 缺点：缺点：1
9、.1.经济效益问题（成本效益）经济效益问题（成本效益）2.2.额外心理负担（假阳性）额外心理负担（假阳性）高血压高血压 危害危害 心血管疾病导致死亡占全国总死因心血管疾病导致死亡占全国总死因40%我国心脑血管病主要危险因素贡献率（我国心脑血管病主要危险因素贡献率（80%）中高血压为）中高血压为34.9%血压在血压在115/75mmHg水平以上，收缩压每增加水平以上，收缩压每增加20mmHg，舒张，舒张压每增加压每增加10个个mmHg，病人心血管事件的风险就会加倍，病人心血管事件的风险就会加倍 美国美国1968-2000年，冠心病死亡率下降年，冠心病死亡率下降50%一级预防一级预防-危险因素控制
10、贡献最大危险因素控制贡献最大 收缩压下降收缩压下降5.1mmHg贡献贡献20%二级预防二级预防11%三级预防三级预防9%血运重建血运重建5%基本分类继发性高血压继发性高血压：肾实质性高血压肾实质性高血压、肾血管性高血压肾血管性高血压、内分泌性高血压内分泌性高血压、血管性高血压血管性高血压、药物诱发性高血药物诱发性高血压压。原发性高血压原发性高血压：没有明确特定的原因没有明确特定的原因、由于遗传或由于遗传或/和环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压和环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压。占高血压患者的。占高血压患者的9595左右左右。血压测量诊室血压测量诊室血压测量：是指患者在医疗单位
11、由医护人员测量的血压是指患者在医疗单位由医护人员测量的血压。目前高血压诊断主要以此结果为标准。目前高血压诊断主要以此结果为标准。自测血压自测血压：有助于排除白大衣性高血压以及发现隐匿性高血压有助于排除白大衣性高血压以及发现隐匿性高血压等。焦虑者以及自行改药者不建议自测。血压稳定后每周一天等。焦虑者以及自行改药者不建议自测。血压稳定后每周一天固定时间测。固定时间测。动态血压：动态血压：是指患者佩戴动态血压监测仪记录的是指患者佩戴动态血压监测仪记录的2424小时血压。小时血压。动态血压监测可在临床上用于诊断白大衣性高血压。（诊断标动态血压监测可在临床上用于诊断白大衣性高血压。（诊断标准：准：24h
12、24h平均值平均值 130/80mmHg 130/80mmHg，白昼平均值，白昼平均值135/85mmHg135/85mmHg，夜间，夜间平均值平均值125/75mmHg31个月）个月）49%钠盐，钠盐，49%钾盐，钾盐，心血管死亡率下降心血管死亡率下降40%防治对策 限盐饮食（限盐饮食（WHO建议每日应少于建议每日应少于5 g）难点：西方国家钠盐主要来自工业食品，我国来自烹饪难点：西方国家钠盐主要来自工业食品，我国来自烹饪 限盐勺限盐勺 改变饮食习惯改变饮食习惯 减少味精、酱菜食用减少味精、酱菜食用 增加蔬菜、水果摄入增加蔬菜、水果摄入 社区群防社区群防 加强宣传加强宣传 增加钾盐供应增加钾
13、盐供应危险因素之二 超重和肥胖超重和肥胖 BMIBMI（体质指数）（体质指数）每增加每增加3 3，4 4年内发生高血压的风险，男性增加年内发生高血压的风险，男性增加50%50%，女性增加，女性增加57%57%BMI24 BMI24 者发生高血压的风险是体重正常者的者发生高血压的风险是体重正常者的3 34 4倍倍 正常体重：正常体重：18.5-23.918.5-23.9；超重：；超重：24.0-27.924.0-27.9；肥胖：；肥胖：228.08.0 身体脂肪的分布与高血压发生也有关。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腰围男性腰围男性90 cm90 cm或女性或女性85 cm85 cm，发生高
14、血压的风险是腰围正，发生高血压的风险是腰围正常者的常者的4 4倍以上倍以上防治对策l 从娃娃抓起从娃娃抓起l 针对家庭进行教育针对家庭进行教育l 平衡饮食平衡饮食l 增加运动增加运动l 每天每天3030分钟左右有氧运动分钟左右有氧运动l 分为热身、运动、放松三个阶段分为热身、运动、放松三个阶段l 每周减重每周减重0.51kg0.51kg为宜为宜l 个性化结合社区防治个性化结合社区防治危险因素之三 饮酒饮酒 少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高轻度升高 过量饮酒使血压明显升高过量饮酒使血压明显升高 每天平均饮酒每
15、天平均饮酒3个标准杯（个标准杯（1个标准杯相当于个标准杯相当于12 g酒精，酒精，28ml52度白酒），度白酒），SBP与与DBP分别平均升高分别平均升高3.5 mm Hg与与2.1 mm Hg 饮酒还会降低降压治疗的效果饮酒还会降低降压治疗的效果防治对策防治对策加强个性化健康宣传加强个性化健康宣传 宣传相关知识宣传相关知识 现身说法现身说法通过家庭施加一定压力通过家庭施加一定压力危险因素之四 精神紧张精神紧张 长期精神紧张、愤怒、烦恼、环境的恶性刺激（如长期精神紧张、愤怒、烦恼、环境的恶性刺激（如噪音），都可以导致高血压的发生。噪音），都可以导致高血压的发生。防治对策l 心理疏导：调节自我认
16、知，调节自我情绪，寻求专业咨询心理疏导：调节自我认知，调节自我情绪，寻求专业咨询结合个性结合个性结合具体事例结合具体事例l 家庭支持家庭支持l 药物治疗药物治疗危险因素之五 其他危险因素其他危险因素 年龄年龄 高血压家族史高血压家族史 缺乏体力活动缺乏体力活动 吸烟吸烟 饮食习惯饮食习惯防治对策l 有些因素是可以改变的，有些则是无法改变的有些因素是可以改变的，有些则是无法改变的l 饮食、运动要循序渐进饮食、运动要循序渐进l 控烟很重要：停止吸烟身体会发生什么变化？控烟很重要：停止吸烟身体会发生什么变化？20分钟：血压、脉搏趋向正常、手和脚的温度趋向正常；分钟：血压、脉搏趋向正常、手和脚的温度趋
17、向正常；8小时内：体内小时内：体内NO水平趋向正常、体内氧水平趋向正常；水平趋向正常、体内氧水平趋向正常；24小时内：心脏病发作机会开始减少；小时内：心脏病发作机会开始减少；48小时内：神经末梢再生、手和脚的血液循环得到改善、嗅觉和味觉小时内：神经末梢再生、手和脚的血液循环得到改善、嗅觉和味觉 能力明显改善；能力明显改善；72小时内：呼吸较轻松、肺活量开始增加；小时内：呼吸较轻松、肺活量开始增加；1.5-2周：肺功能改善周：肺功能改善30%、心脏病危险大大降低；、心脏病危险大大降低；1-9个月内：咳嗽、鼻塞、疲劳和呼吸困难减少，肺内纤毛重生、控制粘液能个月内：咳嗽、鼻塞、疲劳和呼吸困难减少，肺
18、内纤毛重生、控制粘液能力增加，清理肺部减少感染；力增加，清理肺部减少感染；5年后：患癌症几率会大大降低、患心脏病危险性显著下降；年后：患癌症几率会大大降低、患心脏病危险性显著下降；10年后：患肺癌的几率降到最低、癌前细胞被替代。年后：患肺癌的几率降到最低、癌前细胞被替代。糖尿病糖尿病l诊断标准诊断标准l分型分型l流行病学流行病学l健康管理健康管理流行病学附：附：2007-20082007-2008，4646，000000人人 （2020岁以上，岁以上，1414省市省市）糖尿病患病率：糖尿病患病率：9.7%9.7%，0.92 0.92 亿亿 糖尿病前期：糖尿病前期：15.5%15.5%，1.48
19、 1.48 亿亿 诊断标准目前糖尿病的诊断标准目前糖尿病的诊断标准AIC6.5%AIC6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NGSPNGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DCCTDCCT）的检测进行标化。的检测进行标化。空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）7.0 7.0 mmolmmol/L/L。空腹的定义是至少。空腹的定义是至少8 8小时无热小时无热量摄入。量摄入。口服糖耐量试验（口服糖耐量试验（OGTTOGTT）2 2小时血糖小时血糖11.1 11.1 mmolmmol/L/
20、L。试验应按。试验应按世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）的标准进行，用相当于）的标准进行，用相当于75 g75 g无水葡萄糖溶无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。于水作为糖负荷。在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 11.1 mmolmmol/L/L。无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。（参考无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。（参考20142014年年ADAADA糖尿病诊疗指南）糖尿病诊疗指南）分型分为分为4 4型：型：1 1型型DMDM：自身免疫自身免疫 5.6%5.6%2 2型型DM DM：多个遗传基因和多种生活习惯
21、的负荷相互作用：多个遗传基因和多种生活习惯的负荷相互作用所引起，所引起，其中生活习惯是重要因素其中生活习惯是重要因素 93.7%93.7%；其它：；其它：0.7%0.7%特发型特发型DM DM：单基因：单基因(MODY,MIDD)(MODY,MIDD)、继发胰腺和内分泌、继发胰腺和内分泌疾病疾病 妊娠妊娠DM DM 健康管理收集基本信息：生活习惯，体检，定性收集基本信息：生活习惯，体检，定性评估：目前状态及将来疾病评估：目前状态及将来疾病/死亡风险死亡风险 理想血糖：理想血糖：3.3-5.63.3-5.6（6060100100）HbA1c 5.8,6.5HbA1c 5.8,6.5；CVDCVD
22、、肾病、眼肾病、眼干预：营养与膳食，减肥，运动，心神休养干预：营养与膳食，减肥，运动，心神休养后续管理：定期监测及干预效果评估后续管理：定期监测及干预效果评估 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病l基本概念和分类基本概念和分类l临床表现临床表现l诊断方法诊断方法l主要危险因素主要危险因素l健康管理健康管理基本概念和分类简称冠心病，又称缺血性心脏病，是由于冠状动脉简称冠心病，又称缺血性心脏病，是由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，以及血栓形成，引起冠状动脉供血不足、并痉挛，以及血栓形成，引起冠状动脉供血不足、心肌
23、缺血或梗死的一种心脏病心肌缺血或梗死的一种心脏病世界卫生组织将冠心病分为世界卫生组织将冠心病分为5 5大类：无症状心肌缺血大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5 5种临床类型。临床种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。临床表现1.1.症状症状（1 1）典型胸痛）典型胸痛 因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感
24、。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛阈逐
25、步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。往往怀疑不稳定心绞痛。心绞痛的分级：国际上一般采用心绞痛的分级：国际上一般采用CCSCCCSC加拿大心血管协会分级法。加拿大心血管协会分级法。级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。级：日常活动因心绞痛而轻度受限。级：日常活动因心绞痛而轻度受限。级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。级：任何体力活动均
26、可导致心绞痛发作。级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。临床表现（2 2）需要注意）需要注意 一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。有疼痛，如老年人和糖尿
27、病患者。（3 3）猝死）猝死 约有约有1/31/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。的患者首次发作冠心病表现为猝死。（4 4）其他）其他 可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现吐等。合并心力衰竭的患者可出现2.2.体征体征心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。杂音。心律失常时听诊心律不规则。诊断方法l主要依赖典
28、型的临床症状，再结合辅助检查发现心主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。定是否有心肌坏死。l发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。心电图负荷试验、核素心肌显像。l有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等。但是有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等。但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。通常，首冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先进行无创方便的辅助检查。先进行无创方便的辅助检查。主要危险因素l高血
29、压高血压 l血脂异常和高胆固醇血症血脂异常和高胆固醇血症 l糖尿病糖尿病l超重和肥胖超重和肥胖 l生活方式：吸烟、少动、饮食生活方式：吸烟、少动、饮食l年龄、性别年龄、性别l多重危险因素共同作用多重危险因素共同作用l早发家族史（早发家族史（50 50 岁）岁）健康管理A A：阿司匹林：阿司匹林(Aspirin)(Aspirin)、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(ARB)B B：阻滞剂阻滞剂(blocker)blocker)、控制血压、控制血压(Blood(Blood pressure control)
30、pressure control)、控制体重指数、控制体重指数(BMI control)(BMI control)C C：戒烟：戒烟(Cigarette quitting)(Cigarette quitting)、降胆固醇、降胆固醇(Cholesterol lowering)(Cholesterol lowering)、中医药、中医药(Chinese(Chinese medicine)medicine)D D：合理饮食：合理饮食(Diet)(Diet)、控制糖尿病、控制糖尿病(Diabetes(Diabetes control)control)、复合维生素、复合维生素(DecavitaminD
31、ecavitamin)E E：运动：运动(Exercise)(Exercise)、教育、教育(Education)(Education)、情绪、情绪(Emotion)(Emotion)脑卒中脑血管意外脑卒中脑血管意外l基本概念基本概念l临床表现临床表现l诊断标准诊断标准l主要危险因素主要危险因素l健康管理健康管理基本概念脑部血液供应障碍引起的一组突然起病，以局灶性神经功能缺失脑部血液供应障碍引起的一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管病，高血压和脑部动脉粥样硬化是致病为共同特征的急性脑血管病，高血压和脑部动脉粥样硬化是致病的主要原因。的主要原因。脑卒中包括脑卒中包括4 4大类
32、：脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性大类：脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作（脑缺血发作（10-1510-15分，分，24 hr24 hr）脑梗死：脑梗死：又称缺血性脑卒中，是指脑部血液供应障碍，缺血、缺又称缺血性脑卒中，是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起脑组织坏死软化。是脑卒中中最氧引起脑组织坏死软化。是脑卒中中最 常见的，约占全部脑常见的，约占全部脑卒中的卒中的60607070。动脉血栓性脑梗死：较大血管；心源性脑栓。动脉血栓性脑梗死：较大血管；心源性脑栓死死:由心脏由心脏 形成的血栓而引起；腔隙性脑梗死形成的血栓而引起；腔隙性脑梗死 ：较小血管：较小血管脑出血：脑出血
33、：又称出血性脑卒中，俗称脑溢血。约占全部脑卒中的又称出血性脑卒中，俗称脑溢血。约占全部脑卒中的20203030，死亡率高。绝大多数由高血，死亡率高。绝大多数由高血 压合并动脉粥样硬化引压合并动脉粥样硬化引起，仅有少数为其他原因所致，如先天性脑血管畸形、动脉瘤等。起，仅有少数为其他原因所致，如先天性脑血管畸形、动脉瘤等。基本概念蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血：（内至外：软膜，蛛网膜，硬膜）即脑表面（内至外：软膜，蛛网膜，硬膜）即脑表面或脑底部的血管破裂，血液直接进入容有脑脊液的蛛网膜下腔，或脑底部的血管破裂，血液直接进入容有脑脊液的蛛网膜下腔，对脑全体形对脑全体形 成压迫。约占全部脑卒中的成压迫。
34、约占全部脑卒中的1515左右。最常见的左右。最常见的病因是先天性脑动脉瘤破裂，其次是脑血管畸形和脑动脉硬化病因是先天性脑动脉瘤破裂，其次是脑血管畸形和脑动脉硬化出血等。出血等。短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作：脑血管一时性的堵塞，脑血管一时性的堵塞，10-1510-15分，一般分，一般1hr1hr，但但2424小时内恢复。表现为单侧视力障碍，或单侧肢体不能随意小时内恢复。表现为单侧视力障碍，或单侧肢体不能随意活动，是脑梗塞的前兆。不遗留功能缺活动，是脑梗塞的前兆。不遗留功能缺 损或影像病灶。损或影像病灶。脑梗塞l动脉血栓性脑梗塞：动脉血栓性脑梗塞：(1)(1)常于安静状态下发病；常于安静状态下
35、发病；(2)(2)大多数发大多数发病时无明显头痛和呕吐；病时无明显头痛和呕吐；(3)(3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关。段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关。l心源性脑栓塞：心源性脑栓塞：(1)(1)多为急骤发病；多为急骤发病；(2)(2)多数无前驱症状；多数无前驱症状；(3)(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍；一般意识清楚或有短暂性意识障碍；(4)(4)有心源性栓子的来有心源性栓子的来源源 。l腔隙性梗塞：腔隙性梗塞：(1)(1)发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病；亚急性起病；(2)
36、(2)多无意识障碍；多无意识障碍；(3)(3)临床表现都不严重，较临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。脑出血l是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的的20-30%20-30%。发病原因主要与脑血管病变有关，即与高血脂、糖。发病原因主要与脑血管病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管老化、吸烟等密切相关。尿病、高血压、血管老化、吸烟等密切相关。l常见病
37、因是高血压合并细小动脉硬化，其他包括脑血管畸形、常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他包括脑血管畸形、动脉瘤、血液病、血管炎瘤卒中等。用力过猛、气候变化、情动脉瘤、血液病、血管炎瘤卒中等。用力过猛、气候变化、情绪激动、过渡劳累等为诱发因素。绪激动、过渡劳累等为诱发因素。l临床症状以运动和语言障碍、意识障碍、呕吐、头晕头痛等临床症状以运动和语言障碍、意识障碍、呕吐、头晕头痛等为主。为主。l影像学检查：颅脑影像学检查：颅脑CTCT扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室及血肿周围有无低密度水肿带和占位血肿形态、是否破入脑室及血肿周围有无低密度水
38、肿带和占位效应等。动态效应等。动态CTCT还可评价出血的进展情况。还可评价出血的进展情况。颅脑颅脑MRIMRI对发现结对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演变过程构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演变过程优于优于CT,CT,对急性脑出血诊断不及对急性脑出血诊断不及CT.CT.蛛网膜下腔出血l发病急骤；常伴剧烈头痛、呕吐发病急骤；常伴剧烈头痛、呕吐l有意识清楚或有意识障碍有意识清楚或有意识障碍l多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经及轻偏多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经及轻偏瘫等局灶体征瘫等局灶体征l腰穿脑脊液呈血性腰穿脑脊液呈血性l应进行应进行CTCT或或MRIMRI检
39、查检查l脑血管造影可帮助明确病因脑血管造影可帮助明确病因 危险因素l生活习惯：大量饮酒，吸烟，运动不足与超重生活习惯：大量饮酒，吸烟，运动不足与超重/肥肥胖的关系胖的关系l疾病：高血压，动脉粥样硬化，血脂异常，糖尿病，疾病：高血压，动脉粥样硬化，血脂异常，糖尿病，心房心房 纤颤纤颤l附风险评估参考：高龄（附风险评估参考：高龄（6060岁）、高血压、血脂异岁）、高血压、血脂异常、糖尿病、家族史、心律不齐、超重与肥胖、大常、糖尿病、家族史、心律不齐、超重与肥胖、大量饮酒等。量饮酒等。COPDl基本概念与流行病学基本概念与流行病学l临床表现临床表现l诊断标准诊断标准l主要危险因素主要危险因素l健康管
40、理健康管理基本概念与流行病学lCOPDCOPD是一种以气流受限为特征的疾病，其气流受限是一种以气流受限为特征的疾病，其气流受限不完全可逆、进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有不完全可逆、进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPDCOPD主要主要累及肺，但也可引起全身（或称肺外）的不良应。累及肺，但也可引起全身（或称肺外）的不良应。lCOPDCOPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。lCOPDCOPD目前居全球死亡原因的第目前居全球死亡原因的第4 4位，世界银行位，世界银行/世界世界卫生组织公布，至卫
41、生组织公布，至20202020年年COPDCOPD将位居世界疾病经济将位居世界疾病经济负担的第负担的第5 5位。位。临床表现1.1.症状症状（1 1）慢性咳嗽）慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰咳或排痰（2 2）咳痰）咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰（3 3）气短或呼吸困难）气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚
42、至休息时也感到气短生活甚至休息时也感到气短（4 4）喘息和胸闷）喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等2.2.体征体征（1 1）视诊）视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等（2 2）触诊）触诊 双侧语颤减弱双侧语颤减弱（3 3）叩诊）叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降
43、肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降（4 4）听诊）听诊 双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音或干性啰音 诊断标准l具有以下特点的患者应该考虑具有以下特点的患者应该考虑COPDCOPD诊断：慢性咳嗽、诊断：慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难以及有咳痰、进行性加重的呼吸困难以及有COPDCOPD危险因素危险因素的接触史（即使无呼吸困难症状）。的接触史（即使无呼吸困难症状）。l确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%可以确认存在不可逆
44、的气流受阻。可以确认存在不可逆的气流受阻。l根据根据FEV1FEV1占预计值的百分比进行功能分级。占预计值的百分比进行功能分级。危险因素l个体因素：个体因素：遗传等，例如：易致敏体质遗传等，例如：易致敏体质l环境因素环境因素：（：（1 1）吸烟）吸烟 （2 2）职业性粉尘和化学物）职业性粉尘和化学物 （3 3）空气污染）空气污染 （4 4）感染）感染 健康管理1.戒烟戒烟吸烟是导致吸烟是导致COPD的主要危险因素，不祛除病因，单凭药物治疗难以的主要危险因素，不祛除病因，单凭药物治疗难以取得良好的疗效。因此阻止取得良好的疗效。因此阻止COPD发生和进展的关键措施是戒烟。发生和进展的关键措施是戒烟
45、。减少职业性粉尘和化学物质吸入，对于从事接触职业粉尘的人群如：减少职业性粉尘和化学物质吸入，对于从事接触职业粉尘的人群如：煤矿、金属矿、棉纺织业、化工行业及某些机械加工等工作人员应做煤矿、金属矿、棉纺织业、化工行业及某些机械加工等工作人员应做好劳动保护。好劳动保护。2.减少室内空气污染减少室内空气污染尽力避免在通风不良的空间燃烧生物燃料，如烧柴做饭、在室内生炉尽力避免在通风不良的空间燃烧生物燃料，如烧柴做饭、在室内生炉火取暖、被动吸烟等火取暖、被动吸烟等积极预防和治疗上呼吸道感染。秋冬季节注射流感疫苗；避免到人群积极预防和治疗上呼吸道感染。秋冬季节注射流感疫苗；避免到人群密集的地方；保持居室空
46、气新鲜；发生上呼吸道感染后积极治疗。密集的地方；保持居室空气新鲜；发生上呼吸道感染后积极治疗。3.加强锻炼加强锻炼根据自身情况选择适合自己的锻炼方式，如散步、慢跑、游泳、爬楼根据自身情况选择适合自己的锻炼方式，如散步、慢跑、游泳、爬楼梯、爬山、打太极拳、跳舞、双手举几斤重的东西，在上举时呼气等。梯、爬山、打太极拳、跳舞、双手举几斤重的东西，在上举时呼气等。健康管理4.4.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼COPDCOPD患者治疗中一个重要的目标是保持良好的肺功能，只有保患者治疗中一个重要的目标是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有较好的活动能力乃至良好的生活持良好的肺功能才能使患者有较好的
47、活动能力乃至良好的生活质量。因此呼吸功能锻炼非常重要。患者可通过做呼吸瑜珈、质量。因此呼吸功能锻炼非常重要。患者可通过做呼吸瑜珈、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能锻炼（可借助于肺得康）、唱呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能锻炼（可借助于肺得康）、唱歌、吹口哨、吹笛子等进行肺功能锻炼。歌、吹口哨、吹笛子等进行肺功能锻炼。5.5.耐寒能力锻炼耐寒能力锻炼耐寒能力的减低可以导致耐寒能力的减低可以导致COPDCOPD患者出现反复的上呼吸道感染，患者出现反复的上呼吸道感染，因此耐寒能力对于因此耐寒能力对于COPDCOPD患者显得同样很重要。患者可采取从夏患者显得同样很重要。患者可采取从夏天开始用冷水洗脸；每天坚持户外活动等方式锻炼耐寒能力天开始用冷水洗脸；每天坚持户外活动等方式锻炼耐寒能力 方塔牡丹江奉化宝山黄中心盈康桐乡温州浦东中医传染病上海时光舟山杭州时光施尔美曙名
