1、 内容内容一、病史的特点、内容及采集方法一、病史的特点、内容及采集方法二、体检：二、体检：1 1、全身检查、全身检查2 2、妇科检查、妇科检查3 3、辅助检查、辅助检查三、妇科病史常见症状鉴别点三、妇科病史常见症状鉴别点四、小结四、小结（一）、病史的采集方法（一）、病史的采集方法（二）、妇科病史的主要内容（二）、妇科病史的主要内容1 1、一般项目、一般项目姓名姓名 民族民族性别性别 住址住址年龄年龄 入院日期入院日期出生地出生地 病史记录时间病史记录时间职业职业 陈述者陈述者2、主诉、主诉 促使患者就诊的主要症状或促使患者就诊的主要症状或 体征及持续时间。体征及持续时间。妇科常见的主要症状：妇
2、科常见的主要症状：1 1）阴道出血）阴道出血 2 2）白带）白带 3 3）腹痛）腹痛 4 4）腹部包块）腹部包块 5 5）闭经）闭经 6 6）不孕）不孕 患患“卵巢囊肿卵巢囊肿”5年年 普查发现子宫肌瘤普查发现子宫肌瘤3个月个月 停经停经60天，阴道流血天，阴道流血13天，腹痛天，腹痛2天天 下腹隐痛、腰酸下腹隐痛、腰酸1月，并见带下增多，加月，并见带下增多，加重重3天天 现病史现病史指发病始至应诊时疾病的发生、发指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。判断预后，确定治疗方案甚为重要。一般以一
3、般以主诉主诉为核心，按时间顺序描述，并记为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。对有鉴别意义的有关症状，即使及反应等。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如寒热、纳寐、二便、精患者的一般情况，如寒热、纳寐、二便
4、、精神状态、体重变化等。神状态、体重变化等。月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，是否患有他病或手术史。是否患有他病或手术史。阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。续时间、有无腹痛、有无组织物排出。带下异常：量、色、质、气味、持续时间、带下异常：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。有无腹痛、有无阴痒。与妊娠有关的病证：有
5、无呕吐、阴道流血、腹与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或身痛、汗出不止等。身痛、汗出不止等。腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有无关系。发热及阴道出血情况，与月经有无关系。不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，不孕症：同
6、居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。丈夫健康状况，既往诊治情况。伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。必病，能否自行缓解消失。初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质情况。经期有无伴随症状，末次月经时间，情况。经期有无伴随症状，末次月经时间，绝经年龄。绝经年龄。初潮初潮 13 13 天天 带下：量、色、质、气味、持续时带下：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。间、有无腹痛、有无阴痒。持续时间持续时间周期
7、时间周期时间 52830生育史简写生育史简写 足月产足月产 早产早产 流产流产 现存子女数现存子女数 1-0-2-11-0-2-1 孕孕3产产1 G3P16 6、既往史、既往史7 7、个人史、个人史8 8、家族史、家族史 门诊病历门诊病历姓名：李瑛姓名：李瑛，年龄：，年龄：28岁，岁，已婚，已婚，汉族汉族，河河 北人北人，现石家庄手表厂工人，就诊时间，现石家庄手表厂工人，就诊时间 04-4-7上午上午9时时30分。分。主诉：发现右下腹肿物一周，腹痛两小时主诉：发现右下腹肿物一周，腹痛两小时现病史：患者于现病史：患者于04年年3月月30日晨起空腹，触及日晨起空腹，触及 右下腹一肿物，活动，无明显
8、不适，未进右下腹一肿物，活动，无明显不适，未进 行治疗。今日上行治疗。今日上 午午9点左右，突发性右下点左右，突发性右下 腹痛腹痛，阵发性加剧，急速就诊。，阵发性加剧，急速就诊。月经生育史：初潮：月经生育史：初潮：13岁岁 ,色暗色暗 红红,白带正常。白带正常。23岁结婚岁结婚,末次月经末次月经04年年3 月月20日。生育为日。生育为1-0-0-1(G1P1)，于，于01年年 顺产一顺产一 女婴，产后恢复好，爱人体健。女婴，产后恢复好，爱人体健。既往史：无急慢性疾病史，无传染病史，无既往史：无急慢性疾病史，无传染病史，无 手术外伤史，无药物过敏史个人史：生手术外伤史，无药物过敏史个人史：生 于
9、河北，无烟酒嗜好。于河北，无烟酒嗜好。家族史：无遗传性疾病，无传染性家族史：无遗传性疾病，无传染性 疾病，无疾病，无 肿瘤史肿瘤史 3-5天天28-30天天 全身检查：基本同诊断学全身检查：基本同诊断学 注意：第二性特征发育注意：第二性特征发育 腹部检查：基本同诊断学腹部检查：基本同诊断学 盆腔（妇科）检查：盆腔（妇科）检查：盆腔（妇科）检查盆腔（妇科）检查 （一）检查前注意事项及基本要求（一）检查前注意事项及基本要求 1 1、检查前自解小便。、检查前自解小便。2 2、取膀胱截石位。、取膀胱截石位。3 3、经期尽量不查，否则应严格消毒。、经期尽量不查，否则应严格消毒。4 4、未婚者禁作阴道检查
10、和窥器检查，、未婚者禁作阴道检查和窥器检查，否则必须征得本人家属同意。签字否则必须征得本人家属同意。签字 5 5、男医生检查时需有其它医生在场。、男医生检查时需有其它医生在场。6 6、防止交叉感染。、防止交叉感染。（二）、检查方法（二）、检查方法 1 1、外阴检查、外阴检查 2 2、阴道窥器检查、阴道窥器检查 双合诊：适用于已婚女双合诊：适用于已婚女 3 3、妇科检查、妇科检查 三合诊：以上检查不清三合诊：以上检查不清时时 肛腹诊：适用于未婚女肛腹诊：适用于未婚女阴道阴道宫颈宫颈子宫子宫输卵管输卵管卵巢卵巢宫旁组织宫旁组织盆腔内部盆腔内部双合诊检查双合诊检查（1）双合诊双合诊盆腔后部盆腔后部子
11、宫直肠窝子宫直肠窝子宫直肠关系子宫直肠关系后位子宫后位子宫子宫后壁子宫后壁子宫骶韧带子宫骶韧带子宫主韧带子宫主韧带盆腔侧壁及直肠盆腔侧壁及直肠主要主要了解了解（2）、三合诊）、三合诊三合诊三合诊（三）、（三）、记录记录 检查结果应按女性生殖器解检查结果应按女性生殖器解 部位顺序记录部位顺序记录 外阴外阴阴道阴道宫颈宫颈子宫子宫双侧附件双侧附件临床症状的鉴别临床症状的鉴别原因原因卵巢内分泌功能失调卵巢内分泌功能失调与妊娠有关与妊娠有关生殖器官的炎症、肿瘤生殖器官的炎症、肿瘤损伤、异物、药物损伤、异物、药物与全身疾病有关与全身疾病有关表现表现经量多、经期长或周期经量多、经期长或周期不规则长期出血不
12、规则长期出血停经后的出血停经后的出血行经前、中、后的出血行经前、中、后的出血性交后出血性交后出血绝经后出血或排液绝经后出血或排液阴道出血阴道出血异常白带异常白带 生殖道炎症所致的白带改变生殖道炎症所致的白带改变 阴道炎症阴道炎症 宫颈炎症宫颈炎症 子宫内膜炎症子宫内膜炎症 盆腔炎症感染盆腔炎症感染 生殖器官肿瘤引起的白带改变生殖器官肿瘤引起的白带改变 宫颈癌宫颈癌 子宫内膜癌或子宫粘膜下肌瘤子宫内膜癌或子宫粘膜下肌瘤 输卵管癌输卵管癌 激素引起的白带改变激素引起的白带改变性质和特点性质和特点起病缓急起病缓急疼痛部位疼痛部位疼痛性质、时间疼痛性质、时间疼痛放射部位、疼痛放射部位、伴随症状伴随症状
13、下下腹腹痛痛生殖道生殖道 子宫子宫附件附件卵巢卵巢消化道消化道阑尾阑尾网膜结网膜结肠直肠肠直肠泌尿道泌尿道输尿管输尿管膀胱膀胱后腹膜后腹膜子宫直子宫直肠陷窝肠陷窝下腹部肿块下腹部肿块 局部原因局部原因 阴道炎症引起阴道炎症引起 尿液、粪液刺激引起尿液、粪液刺激引起 局部过敏局部过敏 全身原因全身原因 精神性因素精神性因素 全身疾病全身疾病 外阴局部营养不良外阴局部营养不良1 1、关于妇科检查哪像是不正确的？、关于妇科检查哪像是不正确的？A.A.双合诊是盆腔中最重要项目双合诊是盆腔中最重要项目B.B.双合诊的目的是扪清宫颈、宫体的位置双合诊的目的是扪清宫颈、宫体的位置C.C.三合诊弥补双合诊的不足三合诊弥补双合诊的不足D.D.肛腹诊一般用于未婚、阴道闭锁等不宜肛腹诊一般用于未婚、阴道闭锁等不宜 行三合诊的患者行三合诊的患者E.E.双手放入阴道患者感到不适时、可单用双手放入阴道患者感到不适时、可单用 食指替代双指进行检查食指替代双指进行检查2 2、关于妇科病常见症状有哪些？、关于妇科病常见症状有哪些？会员免费下载
