1、河南科技大学第一附属医院 杨喜山心血管内科中的心血管内科中的心理疾病心理疾病心理疾病为何会出现心脏症状心理疾病为何会出现心脏症状 从现代心身医学理论来看，心理和身体是不可分割的一个统一体，心理疾病可以在身体上出现一系列的症状，身体疾病也可以合并程度不等的心理障碍，这些观点已经成心身医学家的共识。从神经内分泌角度来看，心理疾病患者出现植物神经系统功能失调，表现为交感神经系统活性增强，副交感神经系统活动减弱。由于所有内脏系统都受植物神经系统支配。因此，心理疾病可能通过植物神经系统功能失调，引起包括心血管在内的所有内脏系统出现一系列症状。心理疾病患者出现心理疾病患者出现心血管系统症状的特点心血管系统
2、症状的特点 常见的心理疾病常常出现心血管系统症状，如心悸、胸闷、胸痛和血压升高等症状，心电图可以出现类似心肌缺血的ST-T改变。老年人易被误诊为冠心病和心力衰竭，年轻人易被误诊为心肌炎，或笼统地被冠以“心脏神经症”的诊断，而得不到有效的治疗。心慌出现时，到医院作心电图检查可以发现心脏跳动过快，或跳动正常而博动力量过强，或发现数目不等的室性或房性早搏。心慌心慌 患者对早搏很是敏感，每一个早搏出现时都能感知到。大多数患者感知的往往不是提前出现的心脏博动，而是过早搏动后正常出现的长间隙，患者可能认为是“心脏停跳”，个别患者可能伴有一过性胸闷、咳嗽。其实，这种过早搏动是没有风险的。心慌症状一般与活动无
3、关，甚至在适当活动时心慌会改善。对此，许多心血管内科医师喜欢使用倍他洛克等-受体阻滞剂，或胺碘酮等抗心律失常药物治疗这种心慌，但效果很差。另外要说明的是，真正的器质性心脏病引起的室性或房性早搏，一般与活动有关。虽然可能有很多早搏，患者往往感觉不到。胸闷症状持续时间长短不一，短者几分钟到30分钟以内，但是大多数患者持续时间比较长，几小时到几天不等。自觉吸入空气不够用，因而常需深呼吸或有叹息样大呼吸。胸闷胸闷 绝大多数患者的胸闷症状与劳累、体位没有关系。确实有些患者的胸闷很像器质性心血管疾病的症状，即出现劳累诱发的胸闷、夜间入睡时胸闷加重，甚至在夜间睡眠时突然出现呼吸急促，后二者主要见于焦虑障碍，
4、或抑郁障碍伴有明显的焦虑症状的患者。其中，劳累诱发胸闷者，有些患者休息后症状很快缓解的，但大多数患者休息后很长的时间才能缓解，或者恢复到活动前的轻微的胸闷状态。夜间入睡时胸闷加重者，往往采取坐起减轻胸闷，很像器质性心血管疾病并引起的左心衰竭的症状。许多患者坐卧不安、焦躁，坐起并不能完全缓解症状，往往需要下床活动，或外出活动才可以缓解胸闷症状。有些焦虑障碍的患者，特别是夜间睡眠时突然出现的呼吸急促，更酷似心脏原因引起的急性心力衰竭，但是心血管内科医师检查，却发现不了任何心力衰竭的证据。对这些患者，按照心力衰竭治疗没有效果，或出现程度不等地减轻，但不会消退，经过抗焦虑能很快完全消退。胸痛的部位在胸
5、前区，往往游走不固定，也有些患者胸痛的部位固定不变，持续时间一般比较长，与劳累没有关系，而与情绪有明显的相关性。胸痛胸痛 突发性血压升高突发性血压升高 有些心理障碍患者，在疾病发作时表现为突发性血压升高，血压一般在30-60分钟内自动恢复正常，极似心脏科常见的嗜铬细胞瘤。警惕器质性心血管疾病警惕器质性心血管疾病合并的心理疾病合并的心理疾病 除了单独的心理疾病会引起的酷似心血管疾病的症状外，在多年的临床工作中，确实发现许多器质性心血管疾病合并心理疾病 这种心理疾病仍然可以在心血管系统方面出现症状，甚至在器质性心血管疾病出现症状之前，就已经出现了如前所述的心理障碍的心血管系统症状，应该引起心血管临
6、床医师和患者的高度重视。一例家族性肥厚性心肌病患者出现了与劳累无关的、持续时间比较长的心慌和胸闷，按照肥厚性心肌病治疗多年没有任何效果。经过仔细询问，原来合并抑郁障碍和急性焦虑，经过应用抗抑郁和心理治疗，症状完全消失。很多高血压患者合并急性焦虑，在原来持续性高血压的基础上，出现阵发性血压升高，单独应用降压药物无法控制，加用抗焦虑药血压带到满意控制。许多冠心病患者，出现心慌、胸闷和胸痛的症状，症状并不典型，冠脉造影显示冠脉确实存在严重狭窄，但支架治疗没有任何效果，如果仔细询问，可以证实是抑郁或焦虑障碍引起的的心血管症状。一例出现发作性心慌和胸闷十年的患者，冠脉造影发现血管明显狭窄，在5年间曾经两
7、次放置支架，共放支架4枚，症状不见明显改善，仅2009年因上述症状发作就住院7次。2009年底来我院住院，复查冠脉造影示支架内通畅，支架内仅有轻微再狭窄。询问症状发现，患者在发作时伴有明显焦躁、恐惧，全身麻木，有时肢体战抖。按照急性焦虑治疗，症状完全缓解。心脏介入手术后，或冠心病外科搭桥术后的患者也越来越多地出现了抑郁或焦虑障碍。由于对介入治疗和外科搭桥术认识不足，对手术以后可能出现的并发症过分担心，以致于许多患者出现了用原来的心脏疾病或手术本身都无法解释的新的心脏系统症状。如果仔细询问，患者可能发生了抑郁和焦虑障碍。一例冠心病外科搭桥术后7年的患者，自从外科搭桥术一直间断出现胸闷、乏力，并且
8、逐渐加重。入院前一年来，胸闷、乏力持续存在，活动时加重，电话不敢去接听，饭菜做好不敢去端，只能送到手上，说话也不敢发出声。住院检查心脏大小正常，心功能正常，冠状动脉造影显示外科搭桥的4根桥血管是通畅，有一根桥血管已经完全闭塞。经过仔细询问考虑症状与心脏没有关系，诊断为抑郁障碍。经过心理治疗及药物治疗，症状基本消退。如何识别心理疾病如何识别心理疾病 无论是否合并器质性心血管疾病，对出现上述不典型心血管疾病症状的患者，在心血管内科按照器质性心血管疾病治疗没有效果，应该高度怀疑心理疾病引起的心血管疾病症状。对于牵涉多个内脏系统，在多个内脏系统出现的症状，经常到多个科室就诊的患者，常规治疗没有效果，应
9、该高度怀疑心理疾病引起的躯体化症状。如果心血管医师在心理疾病诊断和治疗方面的缺乏经验，应该推荐患者到心理科或精神专科就诊，进一步明确诊断。对于抑郁障碍患者，要询问有无自杀倾向或自杀的病史，对于有明显自杀倾向的抑郁障碍患者，建议转入心理科治疗。心血管内科比较心血管内科比较常见的心理疾病常见的心理疾病 心血管内科比较常见的心理疾病有焦虑障碍、抑郁障碍和躯体形式障碍等。焦虑障碍包括惊恐发作、广泛性焦虑症、场所恐怖和创伤后应激障碍等，是心血管内科最常见的心理疾病。焦虑障碍焦虑障碍 其中，惊恐发作是一种突如其来的急性焦虑发作，常伴有明显的心血管系统症状，如突发性心悸、胸闷、血压升高等，可以伴有全身乏力、
10、抖动、四肢麻木症状，持续时间一般在1小时内。严重者出现惊恐体验,仿佛窒息将临,死亡将至,恐惧万状。是心血管内科最多见的焦虑障碍。惊恐发作往往被误诊为心律失常、冠心病、心力衰竭和嗜铬细胞瘤。如果每月发作3次以上，或发作后预期焦虑持续1个月以上，我们称作惊恐障碍。胡华，杜向东，邓伟.惊恐障碍临床特征及误诊分析.中国误诊学杂志,2004,4(10):1579-1581 广泛性焦虑症患者一直担心、紧张和害怕，而客观上并不存在某种威胁或危险。尽管患者也知道这是一种主观的过虑，但患者不能控制使其颇为苦恼，并且持续时间超过半年以上。场所恐怖症和创伤后应激障碍引起的心血管症状偶可见到。广泛性焦虑广泛性焦虑诊断
11、标准诊断标准一、符合神经症的诊断标准。一、符合神经症的诊断标准。二、以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床相。焦虑二、以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床相。焦虑症状的表现符合下述症状的表现符合下述2 2项项:1 1、经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊、经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；胆；2 2、伴植物神经症状或运动性不安。、伴植物神经症状或运动性不安。三、严重程度三、严重程度 社会功能受损，病人痛苦社会功能受损，病人痛苦四、病程标准四、病程标准 至少至少6 6个月个月五、排除标准五、排除标准 杜凌阳,沈自力,陈滢吴超.躯体化障碍与广泛性焦虑的情绪躯体主诉及服药依从
12、性比较中国行为医学科学,2004,13(3):286-287 抑郁障碍包括抑郁症、亚临床抑郁、躯体疾病合并抑郁等。其中，抑郁症是心血管内科比较常见的一种心理疾病，其核心症状是情绪低落、思维迟缓和行为迟钝。其他常见症状有主动性活动明显减少，悲观绝望，度日如年，对生活失去兴趣；有的自责自罪，常常内疚，认为一切都灰蒙蒙的，严重的可因消极、厌世观念产生自杀行为；可伴有程度不等的焦虑症状。抑郁障碍抑郁障碍 抑郁症特点抑郁症特点 患病率高、复发率高、致残率高、自杀率高、医师识别率低、治疗率低。陈文姬,陈文垲,梅晓云.408 例抑郁症患者躯体症状调查与分析.临床荟萃.2006，21（19）：1391-139
13、2 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。症状标准:以心境低落为主，并至少有下列4项：抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准(CCMD-3)诊断标准诊断标准 1.兴趣丧失、无愉快感；2.精力减退或疲乏感；3.精神运动性迟滞或激越；4.自我评价过低、自责，或有内疚感；5.联想困难或自觉思考能力下降；6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；8.食欲降低或体重明显减轻；9.性欲减退。【病程标准】:符合症状标准和严重标准至少已持续2周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁 只有满足抑郁症诊断标准
14、9项中的4项，症状持续时间在半月以上，排除其他原因，方可诊断为抑郁症。对于时间不足半月以上，或不能满足抑郁症诊断标准9项中的4项，可以诊断亚临床抑郁，或抑郁状态。躯体形式障碍，包括躯体形式疼痛障碍是一种以多种多样、经常变化躯体症状为主的神经症，为慢性波动病程。在心血管内科也是相对多见的心理疾病，表现为心血管系统症状，如心悸、胸闷和胸痛等症状，检查没有器质性心血管疾病的证据，可以伴有抑郁或焦虑症状，但不符合抑郁症或焦虑正的诊断标准，症状持续时间在2年以上。躯体形式障碍躯体形式障碍 如有一例患者，8年前出现持续长时间的胸痛，合并有抑郁和焦虑症状，当时冠状动脉造影血管完全正常，8年后冠脉造影显示两支
15、血管严重狭窄，安放2枚支架后，症状没有任何改善，这就是典型的躯体形式疼痛障碍。杜凌阳,沈自力,陈滢吴超.躯体化障碍与广泛性焦虑的情绪躯体主诉及服药依从性比较中国行为医学科学,2004,13(3):286-287李琼芝,瞿玉云.综合性医院心理疾患识别与就诊渠道分析.浙江中西医结合杂志,2006,16(7):417-419治疗的必要性治疗的必要性 现代医学研究发现，抑郁障碍和焦虑障碍是心血管病的一个危险因素。据调查，在有抑郁障碍和焦虑障碍的人群中，高血压的发生率增加两倍，卒中、心绞痛和心肌梗死的危险增加六倍，死亡率增加两倍以上。因此，无论是否合并器质性心血管疾病，抑郁障碍和焦虑障碍均需要积极治疗。
16、药物治疗药物治疗氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍舍曲林曲林伏氟沙明伏氟沙明西酞普兰西酞普兰奈法唑酮奈法唑酮曲唑酮曲唑酮万拉法新万拉法新米氮平米氮平(瑞美隆瑞美隆)丁胺苯丙酮丁胺苯丙酮MAOITCAs抗抑郁药物的发展抗抑郁药物的发展SSRI*5HT2ANTAG/SRI5羟色胺羟色胺受体拮抗抗和受体拮抗抗和再摄取抑制剂再摄取抑制剂SNRI5羟色胺与羟色胺与去甲肾上去甲肾上腺素摄取腺素摄取抑制剂抑制剂NASSA去甲肾上腺素能去甲肾上腺素能和特异性和特异性5羟色胺羟色胺受体拮抗抗受体拮抗抗NDRI/NARI 多巴胺与多巴胺与去甲肾上腺素去甲肾上腺素再摄取抑制剂再摄取抑制剂Others其他其他*选择性选择
17、性5-HT再摄取阻滞剂再摄取阻滞剂Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs)选择性5-HT再摄取抑制剂是近年临床上广泛应用的抗抑郁药，具有疗效好，不良反应少，耐受性好，服用方便等特点。主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs类类)SSRIs治疗心脏病人轻微减慢心率，血压、QTC间期没有改变,心律变异性不会降低。文拉法辛(Venlafaxine)为二环结构。有快速释放剂型及缓释剂型两种。具有5-HT和NE双重摄取抑制作用。疗效与咪帕明相当或更优，起效时间也较快，对难治性抑郁症也有较
18、好的治疗作用。5羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制(SNRI类)是近年开发的具有NE和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药。米氮平(Mirtazapine)是代表药，其主要作用机制为增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触a2自身受体及异质受体。去甲肾上腺素能与特异性5羟色胺能抑郁药(NaSSA类类)单胺氧化酶抑制剂按可逆性可分为可逆性和不可逆性，按选择性可分为选择性和非选择性。单胺氧化酶抑制剂(MAOI类类)不可逆性的MAOIs，即以肼类化合物如苯乙肼及非异烟肼类的衍生物如反苯环丙胺为代表的老一代MAOIs；可逆性选择性单胺氧化酶A的抑制剂主
19、要有吗氯贝胺(Moclobemide)，是新一代MAOIs。三环类抗抑郁药(TCA类)三环类抗抑郁药又可再分为 叔胺类 咪帕明、阿米替林、多塞平 仲胺类，为叔胺类去甲基代谢物，如去甲丙米嗪(地昔帕明)、去甲替林。药品名称药品名称初始剂量初始剂量治疗剂量治疗剂量常见反应常见反应丙咪嗪2550mg100250mg 口干、便秘、嗜睡、视力模糊、排尿困难等；少数有心律不齐；青光眼，前列腺增生等慎用,不宜与MAOI 合用。氯丙咪嗪2550mg100250mg 多塞平 2550mg100250mg 小剂量起用，每3天加一次剂量，直至达到治疗剂量。若治疗3-4周后病情没有变化，可以考虑换药。对于闭角性青光眼
20、者，诱发高眼压危象 心血管不良反应 作用于钠离子块通道，具有类抗心律失常药物作用或奎尼丁样作用，有致心律失常作用 体位性低血压 心动过速 延长QTC QT离散度增加和心律变异性降低增加室颤和心脏性猝死。截止到目前，多个研究已经显示，三环类抗抑郁药能够使心律变异性降低和QT离散度增加，而SSRI类抗抑郁药不会使使心律变异性降低。Roose SP,Miyazaki M.Pharmacologic treatment of depression in patients with heart diseaseJ.Psychosomatic Medicine 2005,67(supp 1):S54S57
21、由于三环类抗抑郁剂对心脏有的损害，增加心脏病患者死亡的危险，因此，不适合心血管疾病伴抑郁障碍患者的治疗。选择性选择性NE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（NRI）瑞波西汀(Reboxetine)为代表药物。通过对NE的再摄取的选择性阻断，提高脑内NE的活性，从而具有抗抑郁作用。该药不影响多巴胺以及5-羟色胺的再摄取，5-HT平衡抗抑郁药（平衡抗抑郁药（SMA）主要有曲唑酮和奈法唑酮两种。作用机理是阻断5-HT2受体，抑制5-HT和NE的再摄取。它们的疗效与TCA的咪帕明及其他老一代抗抑郁药相当。曲唑酮(Trazodone)为四环结构的三唑吡啶衍生物奈法唑酮(Nefazodone)药理作用类似曲唑酮，
22、但镇静作用、体位性低血压较曲唑酮轻。其优点是不引起体重增加，性功能障碍也较少。NE和和DA再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（NDRIs）安非他酮(Bupropion)，是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT。5-HT再摄取激动剂（SSRA）噻奈普汀(Tianeptine,达体朗)，结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用。经过多项研究证实，噻奈普汀具有广泛的、良好的抗抑郁作用，长期服用可减少抑郁的复发，对老年抑郁症也具有较好的疗效。能改善抑郁症同时伴发的焦虑症状，其抗焦虑作用与丙咪嗪相当。2-拮抗和拮抗和5-HT1、5-HT2拮抗剂拮抗剂 主要
23、为米安舍林(Mianserin)，是一种四环类抗抑郁药。适应证：各种抑郁障碍，特别适用于有焦虑、失眠的抑郁患者。联合用药：须注意药酶影响联合用药：须注意药酶影响 SSRIs不宜同类内联合，不宜与TCAs大剂量合用 SSRIs+苯二氮卓类（BZDs）SSRIs+马普替林（NE再吸收抑郁剂）SSRIs+小量米氮平（10-15mg/QN)可改善睡眠。苯二氮卓类药物 药品名称药品名称初始剂量初始剂量治疗剂量治疗剂量常见反应常见反应阿普唑仑0.40.8mg0.82.0mg头昏、乏力、眩晕等；容易依赖与耐受；氯硝安定1.02.0mg2.06.0mg嗜睡、乏力、共济失调等；很易产生耐受与依赖；劳拉西泮 0.
24、51.0mg1.03.0mg头昏、疲乏、不安等；共济失调不良反应增加了老年人跌倒和髋骨骨折的危险 在慢性阻塞性肺病或睡眠窒息者，可以发生肺功能抑制甚至呼吸停止。延长凝血酶原时间，提高地高辛血药浓度。心理治疗心理治疗 西方的常见的心理治疗流派，如精神分析、认知疗法、行为疗法和人本主义心理治疗等流派，治疗心理疾病的效果是肯定的。药物治疗与心理治疗比较药物治疗与心理治疗比较 总的来说，药物治疗控制症状效果好，但服药时间比较长，复发率高，有些患者需要长期服药。虽然心理治疗起效慢，但治愈率高，复发率低。推荐有条件的患者，到心理治疗机构接受心理治疗。为了尽快缓解症状，提高治愈率，降低复发率，也可以在药物治疗的基础上，配合心理治疗。
