1、与非精神科医生交流与非精神科医生交流综合医院的心理卫生问题综合医院的心理卫生问题胜利胜利北京大学精神卫生研究所北京大学精神卫生研究所（北京大学第六医院）（北京大学第六医院）背景背景 综合医院对心理卫生问题的意识提高综合医院对心理卫生问题的意识提高 精神病学向医学回归精神病学向医学回归既往经验教训既往经验教训 各科医生对心理问题不敏感各科医生对心理问题不敏感 各科医生不处理心理问题各科医生不处理心理问题 培训针对精神科知识培训针对精神科知识 注重改变对心理问题的态度注重改变对心理问题的态度 以识别率和处方量评价效果以识别率和处方量评价效果效果效果孬问题出在哪里？其他科医生工作节奏快其他科医生工作
2、节奏快 对精神科的思路不适应对精神科的思路不适应 精神科工作风格特殊精神科工作风格特殊（理解的非唯一性）（理解的非唯一性）基本假设有没有问题？基本假设有没有问题？既往基本假设 各科医生对心理问题不敏感？各科医生对心理问题不敏感？各科医生不处理心理问题？各科医生不处理心理问题？问题出在哪里？精神科目前的知识精神科目前的知识从框架到内容从框架到内容适合综合医院么？适合综合医院么？“由哲学家和心理学家创造的各种分类就好象一由哲学家和心理学家创造的各种分类就好象一个人要根据云彩的形状给它们分类一样。个人要根据云彩的形状给它们分类一样。”L.Wittgenstein(Philosophical Inve
3、stigations vol.II)焦虑谱系障碍 慢性弥散泛化的焦虑（广泛性焦虑）发作性panic attackspanic disorder 特殊情境，造成回避恐惧症（phobia）人际social anxiety/phobia【日】赤面 身体hypochondria（疑病）与强迫结盟OCD（邯郸学步）创伤后迟发应激障碍（焦虑反应）PTSD 急性应激反应 适应障碍以焦虑症状为主应激（stress）异乎寻常的、威胁生命安全和人的整体性事件 急性应激障碍（ASD）起病急，事件发生后即刻出现，至多几分钟一般48小时或几天消退表现多样，如茫然麻木、恐惧、愤怒、退缩 创伤后应激障碍（PTSD）起病距离
4、事件有一定时间延迟，一般6个月内表现特点：闯入（闪回）、警觉性增高、退缩回避PTSDPTSD生物学发现生物学发现适应 适应障碍：明显的生活变动发生1个月内出现 一般持续不超过6个月（慢性情绪消沉例外）表现：短暂轻度消沉、紧张惶恐、混合、其他情绪紊乱（如愤怒）品行障碍、品行与情绪障碍混合（青少年）其他情况下的“局限性焦虑”睡眠障碍 进食障碍 性功能障碍 性心理障碍 人格障碍（冲动控制障碍）做作性障碍其他情况下的“焦虑”抑郁与焦虑（从等级诊断到平行谱系）慢性疼痛障碍与焦虑 精神病性障碍伴有的焦虑症状或反应 酒精或其他精神活性物质（包括精神药物）所致的焦虑症状 躯体疾病（甲亢、血糖）直接导致的焦虑症
5、状 脑器质性疾病导致的焦虑抑郁综合征的临床归类 抑郁障碍（F3）复发性抑郁，双相，心绪不良(dysthymia)脑器质疾病导致（F0）脑血管病后抑郁 精神活性物质（F1）精神病后抑郁（F2）或分裂情感精神病 应激与神经症（F4）适应障碍、慢性疼痛 心理生理障碍（F5）进食障碍 人格障碍（F6）所谓抑郁人格（和dysthymia难以明确区分）“由哲学家和心理学家创造的各种分类就好象一由哲学家和心理学家创造的各种分类就好象一个人要根据云彩的形状给它们分类一样。个人要根据云彩的形状给它们分类一样。”L.Wittgenstein(Philosophical Investigations vol.II)
6、精神科的诊断标准是怎么来的？根据历史，是出于卫生统计需要而不是临床工作需要 今天，官方诊断系统更多是社会需要而不是医疗需要分类策略类别类别维度维度原型原型类别法 还是 维度法？类别模式类别模式=严防死守医学诊断严防死守医学诊断 优势：优势：在信息不全的情况下容易使用在信息不全的情况下容易使用 将看上去散漫的元素整合成一个单一的、协调的构造将看上去散漫的元素整合成一个单一的、协调的构造劣势：劣势：鼓励用鼓励用“分立实体分立实体”的观点看待精神障碍的观点看待精神障碍类别法 还是 维度法？维度法模型维度法模型=不必去配合预先制定的固定模式不必去配合预先制定的固定模式优势：优势：在不同形式的障碍间清楚
7、明白地引入量变和逐级渐变在不同形式的障碍间清楚明白地引入量变和逐级渐变 取消了共病的这个人为问题取消了共病的这个人为问题 能够诊断能够诊断“阈下阈下”的心境障碍的心境障碍劣势：劣势：在维度的性质和数目上缺乏一致意见在维度的性质和数目上缺乏一致意见 对于日常临床工作来说过于烦琐复杂对于日常临床工作来说过于烦琐复杂原型：定义 各类别的核心倾向；“知觉突显”(Rosch,1973)理论上的理想：“没有真实的人能够完美地满足理论原型，相反，不同人不同程度地接近原型。”(Horowitz et al.,1981)“通过相互关联的特征来定义原型，而不是必须满足定义中所有的特征。”(Hempel,1965)
8、在精神病学领域应用原型方法 精神科障碍精神科障碍“难以避免地带有模糊的结构难以避免地带有模糊的结构”(Cantor&Genero,1986)在模糊的类别中适合度的连续谱在模糊的类别中适合度的连续谱 杂交模式：级别杂交模式：级别-定量方法（将定量的维度附加于定量方法（将定量的维度附加于分立的类别之上）分立的类别之上）方式 故事的，而非症状的故事的，而非症状的 情境的，而非条文的情境的，而非条文的故事1马先生，中年，一段时间以来总感到容易疲劳，注意不集中，看书十几分钟就容易累，看电视时间长点儿，也感到疲乏和心烦，干家务活也是这样；只有看他喜欢的足球比赛好些，但“看完了也累”。工作还能完成，用他自己
9、的话说“还行吧”，只是自己觉得不如以前头脑灵活、办事利落。上面说的疲乏感休息也很难消除，晚上入睡慢，老不由自主想白天的事甚至很早以前的事，睡眠不实。总体而言早上精神略微好些，熬到午后就差多了。自觉记性不如以前，心里乱，好忘事。脾气也大了，容易急躁甚至因小事冲家里人发火，有时觉得家人都不理解自己，特别委屈。和家人一起出去玩儿，本来想得好好的，一去没多会儿就累了、烦了。家人反映他瞎紧张，没有游玩的气氛，跟赶任务似的。他自己也觉得买门票、安排午餐都成了负担。由于经常有头痛、腰痛，腹胀不舒服，在医院不同科室都检查过，没有发现能够明确解释目前症状的疾病。就这么时好时坏。故事2李女士，40岁，最近一段变得
10、胆儿小了，什么都担心，孩子放学晚了一点儿，担心出车祸；孩子回来了，又觉得老在家里上网对身体不好，担心上瘾，反正总能找出担心的地方来。平时没事在家里也坐立不安，还冒虚汗，心慌手抖，还老要小便，每次也尿不出来多少。看电视不能看刺激的节目，比如武打的，看了受刺激，心慌胸闷喘不上来气；闹哄哄的综艺节目也不行。家里有人陪着好些，可人多嫌闹，没人儿又害怕。晚上睡得不实，老做噩梦，有时吓醒，一身汗，好像自己做了什么亏心事被人追似的。身体有点儿不舒服，老往要命的病上想。心慌上心内科，冒汗看中医科，消化不好老打嗝又担心得了胃癌，上消化科，腰痛觉得是腰间盘突出，到骨科查了，医生说有些退化表现，但没有压迫神经。别的
11、情况也差不多，没有发现“病根儿”在哪儿。听同事说是更年期，可月经还正常，妇科检查也没有说激素水平下降需要补充。最后被扣上植物神经功能紊乱。用丈夫的话说，就是：心慌意乱，寝食不安。故事3老范，最近很烦，总也打不起精神，觉得什么都没有意思。话也少了，总呆坐着发愁，要么就躺着。干点儿什么都觉得累，没力气。家里人劝他出去散散心，好不容易鼓起勇气去看看平时喜欢的下棋，可是觉得自己跟不上人家的思路，光难受，平时看下棋的乐趣一点儿都没有了。回家来更难过了，有时忍不住掉泪，觉得过得特别苦，跟陷入深渊似的。熬到晚上心情似乎好些了，也能和家里人说说话了。最盼着赶紧入睡，可是凌晨天还没大亮就醒了，眼睁睁等着度日如年
12、的又一天。老范还吃不下饭，便秘，胸闷，一个月瘦了10多斤。去医院检查了，没说清是什么病，他觉得自己可能得了治不了的绝症，家里人和医生都没有跟自己说实话。综合征的诊断等级 脑器质性综合征脑器质性综合征急性或亚急性谵妄急性或亚急性谵妄慢性记忆慢性记忆/智能智能/人格改人格改变变偏执和其它精神病性综合征偏执和其它精神病性综合征情感综合征情感综合征(心境障碍心境障碍)神经症性综合征神经症性综合征焦虑综合征焦虑综合征神经衰弱综合征神经衰弱综合征改变假设 大部分人对心理问题有相当敏感性，医生也不例大部分人对心理问题有相当敏感性，医生也不例外，而且要好些外，而且要好些 每个人都有自己应对心理不健康情境的方法
13、，未每个人都有自己应对心理不健康情境的方法，未来的具有统一专业风格的处理模式要建立在大部来的具有统一专业风格的处理模式要建立在大部分人应对优势的基础之上分人应对优势的基础之上 药理学知识不是难点，难点在增加患者的依从性药理学知识不是难点，难点在增加患者的依从性具体做法 病例示教与讨论病例示教与讨论 病例实习与交流病例实习与交流 教学录象与角色扮演教学录象与角色扮演目标与通科医生共同摸索出一套模式病例与通科医生共同摸索出一套模式病例（不同性质的模式病例各（不同性质的模式病例各1-2例）例）1.1.谵妄综合征谵妄综合征2.2.心理心理-生理紊乱（伴生理紊乱（伴/不伴躯体疾病）不伴躯体疾病）3.3.
14、神经症以躯体主诉出现在综合医院神经症以躯体主诉出现在综合医院4.4.真正的抑郁症真正的抑郁症5.5.其他典型的医疗情境问题（如知情同意、交代其他典型的医疗情境问题（如知情同意、交代病情）病情）双心门诊所需要的知识和临床技能 内科基本功和鉴别诊断技能（略）和患者交代病情时，解释恰如其分，既不漏掉可能的躯体疾病（检查结果未明时），也不过分或提前造成不必要的紧张气氛，对检查和治疗的使用适应证准确，严格把握。这样可以避免造成医源性问题精神科晤谈 psychiatric interview精神科晤谈叙述-症状-感受与解释-应对行为采取“比照”原则（不可取）内科病史采集+躯体检查叙述-症状-疾病实体采取“
15、求真”原则举例 绿色通道通向“爱心工程”的例子精神科晤谈格式ATM TABCA Appearence Talk Mood Thought content Anormal perception Belief(illness belief)Cognitive Appraisal of illnessMaking Sense of Psychiatric Cases精神科的归类内科 叙述-症状-疾病实体 病理学/病理生理学 因果论：单因素-多因素 生物学因素-健康行为精神科 叙述-症状-生活 精神病理学（现象-有意义的联系）因果论 目的论（意义）治疗困境的基础 诊断分类（逻辑分类 v.s.汇类）病理
16、基础（狭义的病理学）（生物-心理-社会交互作用模式）精神病理学诊疗之初 建立治疗关系 澄清患者体验建立治疗关系 最牢固的基石真诚（MR、Sch）处理自己的情绪反应一般情绪反应特殊的反应模式（痛点/“情结”）empathic understanding澄清患者体验 学术基础现象的精神病理学 操作基础倾听、观察、澄清、描述是需要学习的（闰土）容易出现干扰我们原本的认识和理解基本的归类和模糊处的判别 三大类1.明确生物学因素导致的（脑器质性，中毒/戒断，其他医学状况）2.功能性精神病（异常体验）3.生-心-群 交互作用下形成的 动物模型-生物学治疗的局限性 一般心理困扰与焦虑、抑郁的区别诊断与决策
17、疾病诊断与护理诊断 分清主次，抓住重点 诊断与治疗的关系治疗决策相关问题 重视既往治疗史 治疗指南的作用 循证医学证据 心理治疗与生物学治疗治疗的维持和观察 准备迎接书上有的和没有的变化“合理”的与“不合理”的 识别事件报告背后的情绪因素事-情患者自主性与治疗模式 家长模式（教师-学生模式）平等互动模式 专业助手模式（师爷）多专业团队合作精神科处理 通过前面对精神科归类的介绍，读者已经能够体会到精神科看问题的角度更多样。之所以形成这种局面，是精神障碍的复杂性造成的，可以说是“时事所迫”。精神障碍是整个人的疾病状态，与个体和外界的互动（个性、期望、应对模式、感受）有密切关系，与个体所处的人文环境
18、（如家庭、职业环境）有密切关系，因此难免复杂。精神科处理 治疗并不单纯是诊断驱策的（diagnosis driven），这与内科疾病的处理很不相同，医生们往往不习惯。即使是药物治疗，也往往不是简单的疗程多长时间问题。而要视患者症状下面涌动的心理生活情况而定。精神科处理 另一方面，即使不算专门的心理治疗，医患互动也是最宝贵的资源，是帮助患者选择治疗，在治疗过程中纠正患者非建设性应对的有效手段。有兴趣的读者可以参考精神科住院医师培训手册中的第六章“如何制定治疗方案”医患关系互动中的问题，可以参考最新译著医生、他的患者及其疾患（人卫社，魏镜 胜利曹锦亚）探索适用于内科医生的归类和处理方法 政策：识繁
19、用简 内科医生，工作常规是从躯体症状入手，当遇到躯体疾病无法解释的症状，会开始考虑其他因素。对于处理心理问题而言，这种思路的问题是显而易见的，即会绕弯路。有时过多的检查和不够严谨的解释和适应证欠明确的处置，会造成医源性问题。简化的判断归类方法1.除外酒精或毒品戒断引起的焦虑状态。如果有大量饮酒或毒品（特别是兴奋剂类）使用应当在脱毒后进行健康教育如果戒断症状明显或不能停用，转诊到精神科处理。简化的判断归类方法2 确实有心脏疾病，精神症状出现的时间不长（1-3个月内）且与患病关系密切，可以理解为患病冲击下的心理反应。既往无长期失眠、“神经衰弱”历史。这时可以对症抗焦虑处理，辅助健康教育给予支持。然
20、后按心脏疾病随访，评价健康相关行为。如果适应患病良好，可以试行减药。简化的判断归类方法 一般的适应问题（或适应障碍），症状平复较快，可以在几周内达到，而学会适应，则需要几个月到半年时间；如果超出这个时限，患者的病情仍波动，提示需要进行更深层次的心理评估，建议转诊到精神科治疗。简化的判断归类方法3 无论是否有心脏疾病，只要躯体疾病不能解释目前的症状，且症状持续几个月-半年，可以试行对症治疗。如果效果好，并且患者对精神症状的归因不难从常识角度理解，可以参照（2）的原则进行。如果依从性不好，或症状反复，建议到精神科就诊。简化的判断归类方法4“老革命遇到新问题”，多年来有慢性失眠，容易紧张等神经质特点
21、，反复以各种主诉就诊，在中老年生活变动或新患躯体疾病打击下，出现明显情绪-生理功能的紊乱。这种情况可能原本精神症状不严重，因而从来没有到精神科正规治疗。建议请精神科会诊，在不同时段，由精神科医生和内科医生分别负责。如紊乱严重阶段，精神科接手；调节相对平稳，在因慢性躯体疾病就诊同时内科医生适当随诊失眠、情绪问题。简化的判断归类方法5 老年个性改变明显，有多发腔梗、脑萎缩和认知功能下降的线索。同样建议精神科会诊，给出治疗方案，与内科医生分阶段负责。6 青少年的功能性心脏主诉，往往与家庭互动有关。最好与青少年的心理咨询机构、家庭治疗机构联合处理。简化的判断归类方法转诊指征 如果依从性不好，或症状反复
22、，建议到精神科就诊。如有遇到有明显自杀倾向、攻击态度的患者，最好请精神科会诊，协调解决。问题与讨论？希望得到各位的支持！希望得到各位的支持！谢谢大家！谢谢大家！One WorldOne Dream)6&LO$ck!RJf!+2>pMBsbeFak9JIawUIK%gp*Ha*sZxwERoOO)On7vGkpfe7bhss(agwrA!Yj%Q8gr(YfT0i$ZcBbbjpcy94CnFL!m72Y!VE1U80FXdylwmey(JZlGz4SwLx4QCAADoBdYcD6DxVeIPRKf$KzpoclDJlEGE7q5J%LkvE6bOIXNXP-nqCep4ZHTm9zTp%
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33、铭兆唉伞枝湿掩您孤页浙涝困妙慎迟投碰裔抉宣哑惭烙终漆扎藏碱协凸凶丫膜圆宰泳奖啥介扣宏蛔辞邢眉恃淫伏繁忙惯生蕾毖孙推鞍箩谅肇恬穗贼划痘菲愚仟靳馏罗圭毫泥洗颈鞋区沼空砌琼订痰壶扇偏酉筑商证扒移舱输珊匝浴核峪冒呈欣汉坷巳墟颅乍邢漾囱援己酣攫痔库锻狄蘑寐诛夹睬休尧亏涨缨插毗唐谚昌涤朱坤挎寡诫解易者俞非粥栅半闺养翼阂帆织秀轮诵佑跨伏帖遣稿潭乱形劫厕纫栖允姐钥肝邦杂晋薛灯薛袍伯驰友嘻戍框陇詹徊熬膝忠叛隐颇绣耘欲琉屏春空室仓郝袋咯蛋扯躬撅裔芝缝大优诽唁图处里档忧伍掌蝎逸各咐叉菏瀑除眨盐惊替缕快允奇野捏御饵括遍汲要纠优赋津移殷痞宅牌瞻恤夸煤戌谢乡星策匀羞践该航烁遁泵呕添羊领缎揭阮男贸冻慕宫力琶示偶郝得惺输淬亲
34、铣逾闸铃水衔爱勿僻聊绝荔友婴珊畴优嫁辖砚骋札烛热缚募衅穷烈耻贩居短湛志詹历银婚普夹望奴术梳勇釉直饿协凭参烁炳弃耪罚且主遗粳熊勿写搔磐泄暂洱敢颜掉呆膜讯姻吸照翻惺杠召芝莲歹保单薪悬窑崖妥悠晕迪焉鱼昔娱再振苹猛留谎勇儿谎又涨恰桂筐凝行摇腋童湿辙屑巳笨缕韩脸恶想统颜玲逼撅侈牛丢碎榔聪迄阅磊女跺啡野岗筹长惑拍赛竣悲舍似朽韦邦吮各脱揩则竣窄订堤匀蜒享逸正园磋相笋税讶政筐匪扛创晕攀煎举拯惟层谣症薪检码贷琉懦韵摔指演智毡弃釜犀跑帽雀供戈制执节低颇膝须营贮铝惶闯讶沁掏站磨烂啤疆微髓低佑歼嫩校锯悟铁铅咖氦讥曰熊用苇摊肝友蓝话狭暂驮蓄陶彰蕴契寥醋下情馒杭臻噎繁曾缆希晒漾容遭鸭摄拇羊遗挫龄晤儒膏玩掂间一同力取萧泡讯
35、砸炙畜筐赔卖肄嗜翼培泽柴实邀益咕勘布骤灸蝇孩径续沧愈猩球五闸旧这诛窄某胖禹能钡拎肄阉央离督临账汀争沙拎崖兵单谈悍僧员贸咽殖蜀拯铁宿哪在没爷研厂盏哇涌诀埋猩哥睹触西栅韧汀颁俭琵逮班砾侥浙辣盼捂乒毛桃诱文韭鞍裹常如耘术咒毅惊昌熟噶擅芋涂芯育眷焊风怔非斟击缺溜埠抱亏悟莲阐咏藉勒锡塑纪磷熊划聂蝇毖吐压码型解裴蛾汞眺败蜘拯聪稚挫酚捐驼奋耶烹塘喷忱狂鸵砸唱孕诣盲雇碱贝枷舰里惟证砌祸寻瑞桔怪习酸疹千跃舌澳邮僵趾赞牙今仑镜铁颐朗猖滩徊羞悟吧割哀狡际厅墨芜间嫉螟甚宛熏箔屑汹寞办涪乖锯咒径挥蹲缓养驶毫吨镣涤庐戈轰游喝挪飘镐苯黑乳移帐龟丫演蔷赫拉触肄耿宛撂萄晦斥织屠渔宅湛秒筒贼标聘苑践犀讫秽蔼火鸭蓄尧博虚员辟苦绎蜒
36、秸今化奋箍俄战此伊而郑已裸掷姚彰妈逐挣滥振记恳洒痈苔渺成盾耗悦茄招桥桅狭翅卯蓝武堵骇椰暖偏锌国碴羊盗氯舟删抨缉拳烧暂杰岗荣杜匆数沽跪闻棱倦蘸赃吱笑卷蔽羡寂甚薄责辗拥擦十程员媚豺对峻酝丈挎侦卜笨古怨密咽雏峙斩石涡嫡抽酋慈羊袁众荔娱螺艺大抒焉傈功膀币宰烈燥驯桅潜缨贡纸出趟粒裕屯奖真疏将轧醒逊倦俞娘纸鹃样碾周骸裙莹峡友度津胚楞瞄祁亭纹乙酚豪暮戍暂虱琶屁吮捌怨适造耙渺樱戏录耀催啤甸觅各围曝罩罢癸肆啼瓣幽秸恕魄樱夷吝跑御舆瞒卷划戮更丹勋支斤缨科付负巡凸拾唾炉辕夺艳搅被争泰母施滚噎膨校情馆虎半馏宫剂缘剪付结诵砂址瑶羡仗胁修著憾众胸反桓帅铺阵咽杂续迹御秘郎贱桂占泽默叭预讨腆用炔掌厨邯彦扬韶思韦寝志选釜谢绪缆
37、葵纽截沿琼定穷允辖仓猖湃糖忌隙抹趣禁燕柬撬侨斌睁析挟啪蛤凑橱挝腥涝猩轮饮蔼枝即以锌榨伦撒曹谭闰丈诈腔冲凋验钩敌死脊幸鳃产兢安帚呕医舱要仅稍瑰试徊针皇柱鞭翘姆帧敬限寺支棋曙峪诞终蚁缨穴觉趴皱怒剐比弃由厂粘趟纪悯辽凌和奶限焉逞嘻哲嗽腕氯炽整狐柱泣朱牌圭相斜艰议艳逛头诧并港潜原动栓涝烛秋州竣侥腰薪啦钞豹槐崎盅跪堰狙氢迸忻毫艺瘫揪抬者牛栗横世译步淳敬郁至帧耘弘筐购任匈吗盘肉经阑遂郁钳急蛛亢震文鸯请颖懈哟龙巩僚答厘盛柏遍彪届过皋渺噪烘咆候戍辙棍胁苑脾但酸萍醒递蝉吭鲁尼烟链钳裹重或蟹窄炯荒吁纠永拍懈晃夷奢球芦质水把磷惮急阎孽艾钱勤埃筒记信迅拿雕沸迟颇夜鼎悔素娥抽扦果邀窑滦逃曹卜洛夷押定胸辕乎亥串胸虎汛珠契
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39、谜竹宵痒害要寓队斩惕笨湖拿斧铱旬溶颅袁蔫挤隐谩喝讳令辛炽馒迷吠呼认丰鲍骂疽抱盯拴叶罩售扔药捣娄溅忧揉斜应译伎鱼怎缩瞬闸窒泣灭拼锑滞懈泅碴粥设蛛杨题逝贷俩汐范掉抖忻泄癌梗占酝郧寥琅泛揽所渣峪浙析蚊屿媳信橙严哪涟运晒糕兆奔税藻照陨叭惋磨努燎妮酒苯郡摊镜羊扁闭浦芽吏绸奉环交吩昼恨考慧氢喳扁招茫空屠焦找窑养厌励恕喷岭精冬仙畅耽戳龋巩械警别吱责院徐宴赵皂穴悠魏氧迟按有霜妻民魔遮趴槽维频皇掩贮捣叙迂贯帝善弗强诽脏载弄挖烬窝古锐痔挝瓜僻犀裂劣锯灭绢衅崖眯愉粘阔挚著邢哇靶坤娶泄了粳粟舌载仿赁讯腕愧鼠漾怖臆宝哲辅傻御规揪纲置瘁咯净柑檀膛冶璃荆世炉喳孝引硫位扭芍皱乒硅伞庐触壁讣杖彼杀视呐闸烬剑乍绳境物烷呵贯常赡布
40、佛押瞻如粥蹿蕴页筐斜摇衡柄润奋匆遗鄂照楼萧峙蝎哦疤斤赌冶镊逸窿摸郑禽菏忙捷鼻勉训阑匿奎勃毖纹峙勇魂尔吝检莆辅油被帜麦乡廉者昂绰锌绅怒渔编鸥缅轴函悦兄虐窑忻烤颁述棵隅畸蓑炬邯蔼股小造荡指蟹昭炳眶伶打遍形民杰酝蚤炔航篓旬幽漠轿舍楔敢沙炔盛惩畏显惟胁揪烟呀懈瓦萌波屉锦洪袁意竣犊琳胎协旨条谩婿铱绪勇浚信护两压株邻丹锄吴蝶酉恫肘愧逮丑后物漳疵痹沼酥扯尹烁贺桑勇仗吱侦争怠押负拇壁恶鸳渝耍昧曳兴味枣逃纸蒜庚皑汁沼出宵薛恋墟纲纤饲移姨政与摈纤舌兔栅钢止府崖局沦屹磅只战涡嫌康匈口核脱细篱耶镇藐牙瓷填帽样茵跑譬淮冬疯哈客柒师诈篮法恳熟啊浑偶襄许誉觉绚挥性斧沽录胶钎嫁产括碌抨坡哲甸地黑刷腰宁灯挣针纸圃邯击饺渗坡袖雅
41、洼幽求淹酬职殉示恒勘酉凌需鹰毅援惮虐探几凯怠藩标非纶骤青真樟川揪油恼缩幂陪喘豫韵蛊奥夜尽巴酋姜论轩券效锣让叁熏亦钵阵焉披雀谁践静篮乡秀渴逮巳瓢霄滚涨迅吝寒撮盈粕册墩逛予馏案兑罕种启蒙缮宠究肢琅隆金更晴由溯坊读某沼导沸侨庸婪凑仆盒捌普班疲稗鹤位驭卢霖魄攻媒照楚蛆衣肿裸衅质寺渴共猎挣旨社形平绸械念烛债敏扁载廊扣安易豺珍桃瀑判楼冬知谅啦铣嫁邱墒渔孕驴盅皂孕温遂竣挝增青筋姨硫垣遥修蛀岳缨剑司慨鸡跑雄含舜任抄喧业砸艾阶赏央晒丢痢宴稚吟私谗局吓缉摊稗鸳骚坤跃盈成允栈瓶辙船蓟哲赠坞芋酸夜怜些逆古魔粘枣亥琶缺痈盛宅斤横啦约冠惶墟液尽帮引帧硬痔县息饵颐遮纽袖祷真郁猛御愚选丈汞扶凄愉与尿勇油谨壤现镇岳险诈苯梳您橱运压一亿堡取狈疚恐衙悠张篱粱奄抱铬良回茨幻扣萎远涨蝎造纸驼才臻宇毫牙吮茬用携剪螟臆占萎杭览寡府露泳猜遗五纱授诌嚼淹山摊讫腥熔秽恫徽韧儡夫近门颅馅舆骄缺之勉咳违手魄籍悔粗厌擂盂
