1、l 广州中医药大学l 内科教研室l 熊文生第1页,共24页。l一、定义:一、定义:积聚是指因正气亏虚,脏腑失和,气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹,引发腹内结块,或胀或痛为主要临床特征的病证。l概 病因:正气亏虚,脏腑失和l 病机:气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹l括 临床特征:腹内结块,或胀或痛第2页,共24页。l1、内经首先提出积聚之病名、内经首先提出积聚之病名、病机及治疗原则病机及治疗原则l 如灵枢五变篇指出:“人之善病肠中积聚者,皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽。如此,则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚仍伤。”l 治疗原则如素问至真要大论提出的“坚 者消之”,“坚者软之”,“结者散之,留者l 攻之”等。第3页,共2
2、4页。难经难经五十五难说:五十五难说:“气之所积名曰积,气气之所积名曰积,气l之所聚曰聚,故积者五脏所生,聚者六府所成之所聚曰聚,故积者五脏所生,聚者六府所成l也。积者,阴气也,其始发有所,其痛不离其也。积者,阴气也,其始发有所,其痛不离其l部,上下有所终始,左右有所穷处;聚者,阳部,上下有所终始,左右有所穷处;聚者,阳l气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无l常处,谓之聚。故以是别知积聚也。常处,谓之聚。故以是别知积聚也。”第4页,共24页。l3、金匮要略提出、金匮要略提出“疟母疟母”这一积这一积聚的特殊类型聚的特殊类型 l4、诸病源候论详细论述了积
3、聚的、诸病源候论详细论述了积聚的病因病机病因病机l诸病源候论积聚病诸候篇曰:“积聚痼结l者,是五脏六腑之气积聚于内,重因饮食不节,l寒温不调,邪气重沓,审痼盘结者也,若久即l成症。”第5页,共24页。l5、证治准确绳在总结前人经验证治准确绳在总结前人经验的基础上,提出治疗积聚分的基础上,提出治疗积聚分“初、中、初、中、末末”三法。三法。l6、景岳全书提出治疗积聚的要、景岳全书提出治疗积聚的要点在于辨证使用攻补法。点在于辨证使用攻补法。l景岳全书积聚篇说:“治积之要,在知攻l补之宜,而攻补之宜,当于熟缓熟急中辨之”第6页,共24页。l7、医宗必读将攻补两法与积聚病程、医宗必读将攻补两法与积聚病程
4、中初中末三期有机地结合起来。中初中末三期有机地结合起来。l医宗必读积聚篇说:“初者,病邪初起,l正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病l渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;l末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消减,则任l受补。”“屡攻屡补,以平为期”l8、医林改错强调瘀血之病机,、医林改错强调瘀血之病机,突出活血化瘀之方药。突出活血化瘀之方药。第7页,共24页。相当于西医的肝脾肿大,腹腔肿瘤,相当于西医的肝脾肿大,腹腔肿瘤,胃肠功能紊乱,不完全肠梗阻、肠扭转胃肠功能紊乱,不完全肠梗阻、肠扭转等等第8页,共24页。1、情志抑郁,气滞血瘀2、饮食内伤,酿生痰浊3、邪毒停留,胶结阻滞4、它病转归,
5、日久成积病位:肝脾胃肠病机:聚证以气机阻滞为先,积证以瘀血凝结为要。第9页,共24页。l一积与聚共同的特征:腹内结块,或胀或痛。l二积与聚各自的特征l1、积证腹内结块,固定不移,由小渐大,由软渐硬,初觉胀痛,继则剧痛,痛程长,病情重,伴有脾虚症状。l2、聚证腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散,或有条状物聚起在腹部,一般病程短,病情轻,伴随症不明显。l 第10页,共24页。l一、临床特征临床特征 l积证:以腹部触及或大或小、质地或软或硬的包块,或胀或痛为临床特征。l聚证 :以腹中气聚攻窜胀痛、时作时止,发作时可见腹部气聚胀满,缓解时则气聚胀满消失为临床特征。l二、伴随证二、伴随证l 1、积证常有脾虚伴
6、随症,消瘦明显l 2、聚证可有脾虚伴随症,消瘦不明显l三三理化检查理化检查l影像学、内窥镜检查等理化检查有助于该病证的诊断。第11页,共24页。1.痞满痞满l 积聚与痞满均可因七情失和,情志抑郁而致气滞痰阻,且均可出现胀满之症,但痞满以自觉脘腹部痞塞胀满,而外无形证可见,更无包块可及,其病变部位主要在胃;而积聚除胀满外,更有聚证发时有形可视,积证触之有物可及之特征,其病变部位重在肝脾。第12页,共24页。l 积聚与鼓胀均有七情抑郁、酒食所伤而致气滞血瘀的相同病机,其病变部位可同在肝脾,都有胀满、疼痛、包块等临床表现,但鼓胀以肚腹胀大,脉络暴露为临床特征,其病机变化复有水饮内停。因而腹中有无水液
7、停聚是积聚与鼓胀鉴别之关键所在。第13页,共24页。l一、辨证论治要点一、辨证论治要点l1.明辨积聚之异明辨积聚之异 l 聚证病在气分,多属于腑,病机以气机逆乱为主,可望之有形,但按之无块,聚散无常,痛无定处;l 积证则病在血分,多属于脏,病机以痰瘀血结为主,望之可无形,但触之必见结块,且固定不移,痛有定处。第14页,共24页。l l2、辨积块的部位辨积块的部位l 右胁病在肝 心下胃脘病在胃l 左右中下腹病在肠 第15页,共24页。l3.辨初、中、末期虚实的不同辨初、中、末期虚实的不同 l 初期正气尚盛,邪气虽实而不甚,表现为积块形小,按之不坚;l 中期正气已虚,邪气渐甚,表现为积块增大,按之
8、较硬;l 末期正气大伤,邪盛已极,表现为积块明显,按之坚硬。第16页,共24页。l基本大法:调气理血l聚证:重在调气,疏肝理气,行气消聚l积证:重在理血,活血化瘀,散结软坚第17页,共24页。l一、聚证一、聚证1、肝气郁滞症状:腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散,常随情绪波动而起伏+脘胁之间时或不适+舌质淡红,苔薄+脉弦治法:疏肝解郁,行气消聚方药:木香顺气散或逍遥散第18页,共24页。l2、食滞痰阻、食滞痰阻症状:腹胀或痛,时有条索状物聚起,按则胀痛加剧+便秘纳呆,脘闷不舒+舌苔腻+脉弦滑治法:行气化痰,导滞通腑方药:六磨汤第19页,共24页。二、积证二、积证1、气滞血阻症状:积块软而不坚,固着不
9、移+胀、痛并见或口苦,脘痞+舌质青紫,舌苔薄,或见瘀斑+脉弦治法:理气活血,通络消积方药:金铃子散合失笑散第20页,共24页。l2、瘀血内结症状:腹部肿块明显,硬痛不移+面暗消瘦、纳减乏力或见女子不月,男子阳痿+舌质紫暗或见瘀斑,苔薄白+脉弦细涩治法:祛瘀软坚,调理脾胃方药:膈下逐瘀汤第21页,共24页。l3、正虚瘀结症状:积块坚硬,疼痛加剧+面色萎黄或黧黑,形脱骨立,饮食大减,或呕血、便血、衄血+舌质淡紫,无苔+脉细数治法:大补气血,化瘀散结方药:八珍汤合化积丸第22页,共24页。l转归与预后l预防和调护措施第23页,共24页。病病案案分分析析 邹某,女,56岁患者原有胃痛十多年,经常食欲不振,精神疲乏,食后胃脘胀闷不适。1988年7月,曾在当地医院胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎并中度肠上皮化生,常服用维酶素、三九胃泰、吗叮啉及中药汤剂治疗,症状时轻时重。最近半年来自觉胃脘部可扪及包块,并逐渐加剧,坚硬,疼痛剧烈,饮食量少,且食入即吐,大便色黑如柏油。于1998年12月来我院就诊。查:形体消瘦,面色萎黄,左锁骨上窝可触及3个大小为10.5CM2的淋巴结,上腹部可触及32CM2大小的包块,质硬,活动度差,肝脾未触及,肠鸣音稍活跃,无移动性浊音。胃镜示:胃小弯近窦部可见菜花状肿块,有出血点。大便OB(+)血红蛋白78g/L。舌质暗淡有瘀斑,少苔,脉弦细无力。第24页,共24页。