1、中医外科学中医外科学（精讲班课程）（精讲班课程）主讲：张老师主讲：张老师第九单元第九单元 肛门直肠疾病肛门直肠疾病细目一细目一 痔痔 要点一要点一 痔的概念与分类痔的概念与分类 痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。内痔是发生于齿线上，由直肠上静脉丛瘀血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，好发于肛门右前、右后和左侧正中部位即膀胱截石位3、7、11点处，以便血、坠胀、肿块脱出为主要临床表现。外痔是发生于齿线下，由痔外静脉丛扩大、曲张，或痔外静脉丛破裂，或反复发炎纤维增生所形成的疾病。以自觉坠胀、疼痛和有异物感为主要临床表现。常见外痔有结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓
2、性外痔、炎性外痔。混合痔是直肠上、下静脉丛瘀血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下同一点位，表面分别为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔。要点二要点二 内痔的病因病机内痔的病因病机(略略)要点三要点三 内痔、外痔、混合痔的诊断内痔、外痔、混合痔的诊断 1.1.内痔分期内痔分期 （1）I期内痔 无明显自觉症状，痔核小，便时粪便带血，或滴血，量少，无痔核脱出，镜检痔核小，质软，色红。（2）期内痔 周期性、无痛性便血，呈滴血或射血状，量较多，痔核较大，便时痔核能脱出肛外，便后能自行还纳。（3）期内痔 便血少或无便血，痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，
3、甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门，不能自行还纳，须用手托、平卧休息或热敷后方能复位。（4）期内痔 平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位，痔核经常位于肛外，易感染，形成水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。内痔分期的主要依据是 A.便血多少与颜色 B.脱出情况 C.痔核大小 D.病程长短 E.疼痛程度 2.2.外痔分类（略）外痔分类（略）3.3.临床表现临床表现 （1）症状 痔的临床表现主要有便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。（2）体征 血栓性外痔可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外
4、，当痔核发生脱出时，可见脱出痔块呈暗紫色，时有活动性出血点。A.肛门坠胀B.肛周剧痛C.直肠黏膜脱出D.肛门异物感E.便意频数 1.血栓性外痔的主要症状是2.结缔组织外痔的主要症状是 要点四要点四 痔的治疗痔的治疗 1.1.治疗原则治疗原则（1）对多数处于静止、无症状状态的痔无需治疗，只需注意调控饮食，保持大便通畅，预防并发症出现。（2）有症状的痔如并发出血、血栓、痔核脱出及嵌顿时，仅需积极对症处理，无需力求根治。（3）以非手术治疗为主，症状严重、反复发作者手术治疗。2.2.一般治疗一般治疗 在痔的初期或无症状静止期的痔，只需注意多摄入纤维性食 物，养成良好的大便习惯，保持大便通畅，无需特殊治
5、疗。热水坐浴可改善局部血液循环而减轻症状，血栓性外痔有时经局部坐浴、热敷、外敷消炎止痛药，疼痛可缓解而不需手术，嵌顿性痔初期可用手法复位使脱出的痔块还纳肛门内，并防止其再脱出。视情况可给予抗感染药物和止血剂。3.3.中医治疗中医治疗 （1）内治 1）风伤肠络证：大便带血，滴血或呈喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒；舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：清热凉血祛风。方药：凉血地黄汤或槐花散加减。2）湿热下注证：便血鲜红，量多，肛内肿物脱出，可自行还纳，肛门灼热；舌红，苔薄黄腻，脉弦数。治法：清热渗湿止血。方药：脏连丸加减。3）气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛门紧缩，坠胀疼痛，甚则肛门缘有血栓
6、，形成水肿，触之疼痛明显；舌暗红，苔白或黄，脉弦或涩。治法：清热利湿，祛风活血。方药：止痛如神汤加减。4）脾虚气陷证：肛门坠胀，痔核脱出，需用手托方能复位，便血鲜红或淡红；面色无华，神疲乏力，少气懒言，纳呆便溏；舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。治法：补气升提。方药：补中益气汤加减。（2）外治 1）熏洗法：适用于各期内痔及内痔脱出或外痔肿胀明显或脱肛者。常用花椒盐水，或苦参汤、五倍子汤、祛毒汤煎水，或1:5000高锰酸钾液、洁尔阴、日舒安药液等熏洗热敷，以活血消肿止痛、收敛止痒。2）外敷法：适用于各期内痔、外痔感染发炎及手术后换药。常用消痔散、五倍子散等药物外敷患处，以清热消肿止痛、收敛止血。3
7、）塞药法：适用于I、期内痔。常用痔疮锭、九华栓等塞入肛门内，以清热消肿、止痛止血。4）枯痔法：适用于、期内痔。常用枯痔散、灰皂散等外敷于痔核表面，以腐蚀痔核，促使痔核干枯、坏死、脱落。（3）注射疗法 是运用具有腐蚀作用的药物注入痔核及痔核周围而产生无菌性炎症反应，使小血管闭塞和痔核内纤维组织增生，从而促使痔核硬化、萎缩或坏死、枯脱而达到痊愈的目的。适应证：各期内痔；混合痔的内痔部分。（4）枯痔钉疗法 适应证：各期内痔；混合痔的内痔部分。禁忌证：各种外痔或有纤维化的内痔；伴有各种急性疾病、严重的慢性疾病；伴肛门直肠急性炎症、腹泻、恶性肿瘤；有出血倾向者。4.4.其他疗法其他疗法 （1）冷冻疗法
8、适用于各期内痔，混合痔的内痔部分。（2）激光治疗 适用于各期内痔、混合痔及外痔。（3）胶圈套扎疗法 适应证：适用于、期内痔；混合痔的内痔部分。（4）结扎术 适应证：适用于期内痔，特别是纤维型内痔。5.手术治疗 （1）痔切除术 适用于结缔组织性外痔和静脉曲张性外痔。（2）血栓性外痔剥离术 适用于血栓性外痔，痔核较大，血栓不易吸收，炎症局限者。（3）外痔剥离内痔结扎术 适用于混合痔。（4）外切内注结扎术 适用于混合痔，由经典的“外剥内扎术”演化改进而来。（5）吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorroids，PPH）适用于期内痔、环状痔和部分期内痔。
9、本法临床效果较好，而传统的痔环形切除术由于严重破坏了肛管的正常结构，已逐渐被摒弃。混合痔手术常采用 A.贯穿结扎法 B.枯痔法 C.痔核切除术 D.外痔剥离内痔结扎术 E.以上都不是细目二细目二 息肉痔息肉痔 要点一要点一 息肉痔的概念息肉痔的概念 息肉痔是指直肠内黏膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。其临床特点为：肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。分为单发性和多发性两种，前者多见于儿童，后者多见于青壮年，息肉多数是腺瘤性。很多息肉积聚在一段或全段大肠称息肉病。部分患者可以发生癌变，尤以多发性息肉恶性变较多。要点二要点二 息肉痔的病因病机息肉痔的病因病机(略略)要点三要点三 注射疗法、结扎
10、法、电烙法的适应证注射疗法、结扎法、电烙法的适应证 1.1.注射疗法注射疗法 适应证：适用于小儿无蒂息肉。药物：68明矾液，或5鱼肝油酸钠。2.2.结扎法结扎法 适应证：适用于低位带蒂息肉。3.3.电烙法电烙法 适应证：适用于较高位的小息肉。除哪项外，下列疾病均可引起肛门部肿痛 A.肛痈 B.内痔嵌顿 C.血栓性外痔 D.息肉痔 E.肛漏 细目三细目三 肛隐窝炎肛隐窝炎 要点一要点一 肛隐窝炎的并发症肛隐窝炎的并发症 肛隐窝炎是肛隐窝、肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因，因此对本病的早期诊断、治疗有积极的意义。要点二要点二
11、肛隐窝炎的病因病机、主要症状及手术治疗的适应证肛隐窝炎的病因病机、主要症状及手术治疗的适应证 1.1.病因病机病因病机 多因饮食不节，过食醇酒厚味、辛辣炙焯；或虫积骚扰，湿热内生，下注肛部；或因肠燥便秘，破损染毒而成。2.2.主要症状主要症状 自觉肛门部不适，排便时因粪便压迫肛隐窝，可感觉肛门疼痛，一般不甚剧烈，数分钟内消失。若括约肌受刺激而挛缩则疼痛加剧，常可出现不排便时的短时间阵发性刺痛，并波及臀部和股后侧。急性期常伴便秘，粪便常带少许黏液，此种黏液常在粪便前流出，有时混有血丝。若并发肛乳头肥大，并从肛门脱出，可使肛门潮湿瘙痒。3.3.手术治疗的适应证手术治疗的适应证 （1）切开引流术适应
12、证：单纯肛隐窝炎或脓者；或有隐性瘘管者。（2）切除术适应证：本病伴肛乳头肥大者。患者女性，30岁，肛门坠胀疼痛2个月，症状时轻时重，大便干，排便前有黏液自肛门流出，无便血。其最可能的诊断是 A.直肠息肉 B.肛裂 C.肛瘘 D.肛窦炎 E.内痔细目四细目四 肛肛 痈痈 要点一要点一 肛痈的定义及病因病机肛痈的定义及病因病机 1.1.肛痈的定义肛痈的定义 相当于现代医学的肛门直肠周围脓肿。特点是多发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。2.2.病因病机病因病机 （略）要点二要点二 肛痈的诊断肛痈的诊断 1.1.临床表现临床表现 发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围疼痛、肿胀
13、、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。由于脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异。如提肛肌以上的间隙脓肿，位置深隐，全身症状重，而局部症状轻；提肛肌以下的间隙脓肿，部位浅，局部红、肿、热、痛明显，而全身症状较轻。（1）肛门旁皮下脓肿 发生于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。（2）坐骨直肠间隙脓肿 发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，而后局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门指诊，患侧饱满，有明显压痛和波动感。（3）骨盆直
14、肠间隙脓肿 位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊，可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。（4）直肠后间隙脓肿 症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。肛门指诊，直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。本病约57天成脓，若成脓期逾月，溃后脓出灰色稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。要点三要点三 肛痈的治疗肛痈的治疗 肛痈的治疗以手术为主，注意预防肛漏的形成。1.1.辨证论治辨证论治 （1）热毒蕴结证 证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热
15、、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤焮热。舌红，苔薄黄，脉数。治法：清热解毒。方药：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。若有湿热之象，如舌苔黄腻、脉滑数等，可合用萆薢渗湿汤。（2）火毒炽盛证 证候：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，伴恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。治法：清热解毒透脓。方药：透脓散加减。（3）阴虚毒恋证 证候：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，盗汗。舌红，苔少，脉细数。治法：养阴清热，祛湿解毒。方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者，加沙参、麦冬；脾虚者，加白术、山药、扁豆
16、；肾虚者，加龟板、玄参，生地改熟地。2.2.外治外治(略)3.3.手术方法手术方法 （1）脓肿一次切开法 适应证：浅部脓肿。（2）一次切开挂线法 适应证：高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。（3）分次手术 适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿。（4）术后处理 酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素，以及缓泻剂。术后每次便后用苦参汤坐浴，换药。挂线者，一般约10天自行脱落，可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后，可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症。各种方式的手术后，须注意有无高热、寒战等，如有则应及时处理。（5）手术中的注意事项
17、 1）定位要准确。一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后，再行切开引流。2）切口。浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。3）引流要彻底。切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。4）预防肛漏形成。术中应切开原发性肛隐窝炎（即内口），可防止肛漏形成。肛门旁皮下脓肿切开时应采取什么切口 A.放射状 B.十字形 C.弧形 D.平行纵切开 E.梭形 细目五细目五 肛肛 漏漏 肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，也称肛瘘。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其特点是
18、以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通到直肠。要点一要点一 肛漏的病因病机肛漏的病因病机 现代医学认为，肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛周脓肿，慢性期即为肛瘘。要点二要点二 肛漏的诊断与分类肛漏的诊断与分类 1.1.临床表现临床表现 （1）肛漏的主要症状 1）流脓 2）疼痛 3）瘙痒 （2）分类 1）单纯性肛漏：指肛门旁皮肤仅有一个外口，直通入齿线上肛隐窝之内口者，称为完全漏，又叫内外漏；若只有外口下连瘘管，而无内口者，称为单口外漏，又叫外盲漏；若只有内口与瘘管相通，而无外口的，称为单口内漏，又叫内盲漏。2）复杂性肛漏：指在肛门内、外有三个
19、以上的开口；或管道穿通两个以上间隙；或管道多而支管横生；或管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。1975年全国首届肛管直肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部画线为标志，漏管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位，其分类如下：低位单纯性肛漏：只有一个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。低位复杂性肛漏：漏管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位。高位单纯性肛漏：仅有一条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。高位复杂性肛漏：有两个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内口者。患者，漏管在外括约肌
20、深部以下，截石位4点和8点处各有一外口，其内口在截石位6点处，应诊为 A.低位单纯性肛漏 B.高位单纯性肛漏 C.高位复杂性肛漏 D.低位复杂性肛漏 E.以上都不是 （3）肛漏的发展规律 将肛门两侧的坐骨结节画一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形。1.肛漏患者，其外口在截石位2点处，距肛缘6cm，那么，漏管内口大多在截石位的 A.2点处 B.12点处 C.6点处 D.9点处 E.7点处 2.肛漏患者，其外口在截石位7点处，距肛缘3cm，那么，漏管内
21、口大多在截石位的 A.2点处 B.12点处 C.6点处 D.9点处 E.7点处 要点三要点三 肛漏的挂线疗法和切开疗法的适应证、禁忌证及治疗原理肛漏的挂线疗法和切开疗法的适应证、禁忌证及治疗原理 肛漏的治疗一般以手术治疗为主。目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等三种，分述如下。1.1.切开疗法切开疗法 适应证：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛瘘，对高位肛瘘切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。禁忌证：肛门周围有皮肤病患者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等，或极度虚弱者；有癌变者。治疗原理：该法是将漏管全部切开，必要时可将漏管周围的瘢痕组织作适当修剪，使之
22、引流通畅，创口逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到内口，并将内口切开或切除，否则外口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。2.2.挂线疗法挂线疗法 本疗法具有操作简便、引流通畅、瘢痕小，对肛门功能无影响等优点。适应证：适用于距离肛门4cm以内，有内外口的低位肛漏；亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。禁忌证：同切开法。治疗原理：在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎症黏连的机会，从而 防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。挂线疗法的优点主要是 A.疗程短 B.无疼
23、痛 C.不影响肛门功能 D.出血少 E.以上都不是 肛漏手术成败的关键在于 A.切除瘘管管壁 B.避免损伤内括约肌 C.正确找到内口并切开或切除 D.将外口及瘘管切除 E.以上都不是细目六细目六 肛肛 裂裂 要点一要点一 肛裂的定义与病因病机肛裂的定义与病因病机 1.1.肛裂的定义肛裂的定义 肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位，尤以后位多见，位于前正中线的肛裂多见于女性。临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。中医将本病称为“钩肠痔”、“裂痔”等。2.2.肛裂的病因病机肛裂的病因病机(略略)要点二要点二 肛裂的主
24、要症状与分类肛裂的主要症状与分类 1.1.主要症状主要症状 （1）疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要症状，常因排便时，肛管扩张刺激溃疡面，引发 撕裂样疼痛，或灼痛，或刀割样疼痛，持续数分钟后减轻或缓解，称为疼痛间歇期，时间 一般在5分钟左右，随后括约肌持续性痉挛收缩而剧烈疼痛，可持续数小时，使患者坐卧不安，十分痛苦，直到括约肌疲劳松弛后，疼痛逐渐缓解，这一过程为肛裂疼痛周期。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可以引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。（2）出血 大便时出血，量不多，鲜红色，有时染红便纸，或附着于粪便表面，有时滴血。（3）便秘 病人多数有习惯性便秘，又因恐惧大便时疼痛，不愿定时排便，故便秘加重，形成恶性
25、循环。2.2.肛裂的分类肛裂的分类 （1）早期肛裂 发病时间较短，仅在肛管皮肤见一个小的溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐而有弹性。（2）陈旧性肛裂 裂口边缘变硬变厚，裂口周围组织发炎、充血、水肿及结缔组织增生，形成赘皮性外痔。在裂口上端齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎，形成单口内瘘及肛乳头肥大。溃疡基底因炎症刺激结缔组织增生，栉膜增厚变硬形成栉膜带，妨碍括约肌松弛，致使裂口边缘不整齐，缺乏弹性，形成较深大溃疡而不易愈合。裂口、栉膜带、赘皮性外痔、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎和肛乳头肥大的六种病理改变，成为陈旧性肛裂的特征。要点三要点三 肛裂的辨证论治肛裂的辨证论治 内治 （1）血热肠燥证 证候：大便两
26、三日一行，质干硬，便时肛门疼痛、滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，溲黄。舌偏红，脉弦数。治法：清热润肠通便。方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸。（2）阴虚津亏证 证候：大便干结，数日一行，便时疼痛点滴下血，裂口深红。口干咽燥，五心烦热。舌红，苔少或无苔，脉细数。治法：养阴清热润肠。方药：润肠汤。（3）气滞血瘀证 证候：肛门刺痛明显，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗，舌紫黯，脉弦或涩。治法：理气活血，润肠通便。方药：六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。要点四要点四 肛裂手术治疗的不同方法及其适应证肛裂手术治疗的不同方法及其适应证 陈旧性肛裂和非手术疗法治疗无效的早期肛裂，可考虑手术治疗，并根据不同情况选择
27、不同的手术方法。1.1.扩肛法扩肛法 适应证：适用于早期肛裂，无结缔组织外痔、肛乳头肥大等合并症者。2.2.切开疗法切开疗法 适应证：适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。3.3.肛裂侧切术肛裂侧切术 适应证：适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。4.4.纵切横缝法纵切横缝法 适应证：适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。1.陈旧性肛裂伴肛管狭窄者手术时多选用 A.扩肛法 B.纵切横缝法 C.肛裂侧切术 D.切开疗法 E.挂线疗法2.肛裂疼痛的特点是 A.周期性疼痛 B.持续性刺痛 C.搏动性跳痛 D.持续性钝痛 E.持续性胀痛 细目七细目七 脱脱 肛肛 要点一要点一 脱肛的定义
28、及病因病机脱肛的定义及病因病机 1.1.脱肛的定义脱肛的定义 脱肛是直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种疾病。其特点是以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松弛。相当于西医的直肠脱垂。2.2.脱肛的病因病机脱肛的病因病机(略略)要点二要点二 脱肛的症状与分类脱肛的症状与分类 1.1.症状症状 脱肛又称为直肠脱垂。多见于幼儿、老年人、久病体弱者及身高瘦弱者。女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素，发病率高于男性。2.2.分类分类 直肠脱垂可分为三度：（1）一度脱垂 为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长35cm，触之柔 软，无弹性，不易出血，便后可自行回纳。（2）二度脱垂 为直肠
29、全层脱出，脱出物长51Ocm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。（3）三度脱垂 直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。要点三要点三 一度直肠黏膜脱垂与内痔脱出的鉴别一度直肠黏膜脱垂与内痔脱出的鉴别 内痔脱出时痔核分颗脱出，无环状黏膜皱襞，黯红色或青紫色，容易出血。要点四要点四 脱肛的内治法脱肛的内治法 1.1.脾虚气陷证脾虚气陷证 便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软。舌淡、苔薄白，脉细弱。治法：补气升提，收敛固涩。方药：补中益气
30、汤加减。脱垂较重，不能自行还纳者，宜重用升麻、柴胡、党参、黄芪；腰酸耳鸣者，加山萸肉、覆盆子、诃子。2.2.湿热下注证湿热下注证 肛内肿物脱出，色紫黯或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内指检有灼热感。舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿。方药：萆薢渗湿汤加减。出血多者，加地榆、槐花、侧柏炭。要点五要点五 脱肛的其他疗法脱肛的其他疗法 1.1.熏洗熏洗 以苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子，煎水熏洗，每天2次。2.2.外敷外敷 五倍子散或马勃散外敷。3.3.注射法注射法 将药液注入直肠黏膜下层或直肠周围，使分离的直肠黏膜与肌层黏连固定，或使直肠与周围组织黏连固定。（1）黏膜下注射法 此法分为黏膜
31、下层点状注射法和柱状注射法两种。适应证：一、二度直肠脱垂，以一度直肠脱垂效果最好。禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。药物：68明矾溶液。（2）直肠周围注射法 适应证：二、三度直肠脱垂。禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症。药物：68明矾溶液。关于一度直肠脱垂的临床表现，下列哪项不正确 A.为直肠黏膜脱出，呈淡红色 B.脱出物长约510cm，呈圆锥状 C.触之柔软，无弹性 D.便后可自行回纳 E.不易出血 患儿男性，7岁，排便时肛门脱出一肿物，呈环形，色较鲜红，便后自行回纳，有时伴少许出血，多染于便纸上，最可能的诊断是 A.内痔脱出 B.息肉脱出 C.一度直肠脱垂 D.二度直肠脱
32、垂 E.三度直肠脱垂细目八细目八 锁肛痔锁肛痔 要点一要点一 锁肛痔的主要症状及常用检查方法锁肛痔的主要症状及常用检查方法 锁肛痔是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肿瘤阻塞，肛门狭窄，排便困难，犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。相当于西医的肛管直肠癌。本病的发病年龄多在40岁以上，偶见于青年人。1.主要症状 （1）便血 是直肠癌最常见的早期症状。大便带血，血为鲜红或暗红，量不多，常同时伴有黏液，呈持续性，此时常被误认为“痔疮”。病情进一步发展，可出现大便次数增多，有里急后重，排便不尽感，粪便中有血、脓、黏液，并有特殊的臭味。（2）排便习惯改变 也是直肠癌常见的早期症状。表现为排便次数增多，便
33、意频繁，便不尽感等。有时为便秘，同时肛门内有不适或下坠感。（3）大便变形 病程后期因肠腔狭窄，粪便少，大便形状变细、变扁，并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。（4）转移征象 首先是直接蔓延，后期穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织，若侵及膀胱、尿道时有排尿不畅及尿痛、尿频。侵及骶前神经丛时，在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可经淋巴向上轻移至沿直肠上静脉走行的淋巴结。约10l5的患者在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏，出现肝肿大、腹水和黄疸等。晚期患者可出现食欲不振，全身衰弱无力，贫血，极度消瘦等恶病质表现。2.2.检查方法检查方法 （1）
34、指诊 肛管癌较少见，早期肿块较小，可活动，呈现疣状。进一步发展，在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移。直肠指检是诊断直肠癌的最重要的方法。80的直肠癌位于手指可触及的部位，肿瘤较大时指检可以清楚扪到肠壁上的硬块、巨大溃疡或肠腔狭窄。退指后可见指套上染有血、脓和黏液。指检发现癌肿时要扪清大小、范围、部位和固定程度，以便决定治疗方法。（2）直肠镜或乙状结肠镜检查 （3）钡剂灌肠检查 （4）其他检查 要点二要点二 锁肛痔的治疗原则锁肛痔的治疗原则 本病一经诊断，应及早采取根治性手术治疗，根据情况术前、术后应用中医药疗法、放疗或化疗可以提高疗效。1.患者
35、男性，52岁。不明原因出现便血，肛门重坠。肛门指诊触及肠壁上有一硬结性肿块，推之不移，指套上有脓血黏液，应首先考虑 A.直肠息肉 B.直肠癌 C.直肠腺瘤 D.肛乳头肥大 E.直肠黏膜下脓肿 2.患者老年男性，近来大便次数增多，伴有排便不尽感，偶有便血，量少，色不鲜。该患者应首先进行的检查方法是 A.化验大便常规 B.钡灌肠检查 C.结肠镜检查 D.肛管直肠指诊 E.血常规检查肛管直肠癌诊断明确后，宜首选 A.手术根治 B.化疗 C.中药治疗 D.放疗 E.以上都不是 A.早期肛裂B.直肠息肉C.肛隐窝炎D.期内痔E.混合痔 1.一4岁儿童，大便每日一行，色黄质软，便时下血，应首先考虑为 2.
36、一青年妇女，近月余便时疼痛剧烈，大便秘结，点滴下血，应考虑为 第十单元第十单元 泌尿男性疾病泌尿男性疾病细目一细目一 子子 痈痈 要点一要点一 子痈的含义子痈的含义 中医称睾丸和附睾为肾子，子痈是指睾丸及附睾的化脓性疾病。临证中分急性子痈与慢性子痈，以睾丸或附睾肿胀疼痛为特点。相当于西医的急慢性附睾炎或睾丸炎。要点二要点二 子痈的病因病机、诊断及治疗子痈的病因病机、诊断及治疗 1.1.病因病机病因病机 （1）湿热下注 （2）气滞痰凝 2.2.诊断诊断 （1）急性子痈 附睾或睾丸肿痛，突然发作，疼痛程度不一，行动或站立时加重。疼痛可沿输精管放射至腹股沟及下腹部。伴有恶寒发热，口渴欲饮，尿黄便秘等
37、症状。附睾可触及肿块，触痛明显。化脓后阴囊红肿，可有波动感，溃破或切开引流后，脓出毒泄，症状消退迅速，疮口容易愈合。化验检查血白细胞总数增高，尿中可有白细胞。（2）慢性子痈 临床较多见。患者常有阴囊部隐痛、发胀、下坠感，疼痛可放射至下腹部及同侧大腿根部，可有急性子痈发作史。检查可触及附睾增大，变硬，伴轻度压痛，同侧输精管增粗。3.3.治疗治疗 急性子痈在辨证论治的同时，可配合使用抗生素；慢性子痈多应用中医药治疗。（1）内治 1）湿热下注证：多见于成年人。睾丸或附睾肿大疼痛，阴囊皮肤红肿，焮热疼痛，少腹抽痛，局部触痛明显，脓肿形成时，按之应指，伴恶寒发热。苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，解毒消肿
38、。方药：枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。疼痛剧烈者，加延胡索、金铃子。2）气滞痰凝证：附睾结节，子系粗肿，轻微触痛，或牵引少腹不适，多无全身症状。舌淡或有瘀斑，苔薄白或腻，脉弦滑。治法：疏肝理气，化痰散结。方药：橘核丸加减。（2）外治 1）急性子痈：未成脓者，可用金黄散或玉露散水调匀，冷敷。病灶有波动 感，穿刺有脓者，应及时切开引流。脓稠、腐肉较多时，可选用九一丹或八二丹药线引流，脓液已净，外用生肌白玉膏。2）慢性子痈：葱归溻肿汤坐浴，或冲和膏外敷。4.其他疗法 急性子痈主张早期应用抗生素，在药敏试验未获结果前，可选用抗菌谱较广的抗生素。细目二细目二 子子 痰痰 子痰是发于肾子的疮痨性疾病。其特点是附
39、睾有慢性硬结，逐渐增大，形成脓肿，溃破后脓液稀薄如痰，并夹有败絮样物质，易成窦道，经久不愈。相当于西医的附睾结核。临床表现本病多发于中青年，以2040岁居多。初起自觉阴囊坠胀，附睾尾部有不规则的局限性结节，质硬，触痛不明显，结节常与阴囊皮肤黏连。日久结节逐渐增大，可形成脓肿，溃破后脓液清稀，或夹有豆腐渣样絮状物，易形成反复发作、经久不愈的窦道。输精管增粗变硬，呈串珠状。常有五心烦热，午后潮热，盗汗，倦怠乏力等症状。治疗治疗 在辨证论治的同时，应用西药抗结核治疗6个月以上。（1）内治 1）浊痰凝结证：见于初起硬结期。肾子处酸胀不适，附睾硬结，子系呈串珠状肿硬，无明显全身症状。苔薄，脉滑。治法：温
40、经通络，化痰散结。方药：阳和汤加减，配服小金丹。2）阴虚内热证：见于中期成脓期。病程日久，肾子硬结逐渐增大并与阴囊皮肤黏连，阴囊红肿疼痛，触之可有应指感，伴低热，盗汗，倦怠。舌红，少苔，脉细数。治法：养阴清热，除湿化痰，佐以透脓解毒。方药：滋阴除湿汤合透脓散加减。3）气血两亏证：见于后期溃脓期。脓肿破溃，脓液稀薄，夹有败絮样物 质，疮口凹陷，形成瘘管，反复发作，经久不愈，虚热不退，面色无华，腰膝酸软。舌淡，苔白，脉沉细无力。治法：益气养血，化痰消肿。方药：十全大补汤加减，兼服小金丹。（2）外治 未成脓者，宜消肿散结，外敷冲和膏，每天12次。已成脓者，及时切开引流。窦道形成者，选用腐蚀平胬药物制
41、成药线或药条外用。（3）西医治疗 应用抗结核治疗，常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，一般主张联合使用。细目三细目三 阴茎痰核阴茎痰核（助理不涉及）（助理不涉及）要点一要点一 阴茎痰核的临床表现阴茎痰核的临床表现 阴茎痰核是指阴茎海绵体白膜发生纤维化硬结的一种疾病。本病多见于中年人。阴茎背侧可触及硬结或条索状斑块，无压痛，大小不一，或单发或数个不等，发展缓慢，从不破溃。阴茎勃起时有疼痛或弯曲变形，严重者可影响性交，甚至引起阳痿。要点二要点二 阴茎痰核的辨证论治阴茎痰核的辨证论治 1.1.内治内治 痰浊凝结证：阴茎背侧可触及条索状结块，皮色不变、温度正常，无明显压痛，阴茎勃起时可发生
42、弯曲或疼痛。舌淡边有齿印，苔薄白，脉滑。治法：温阳通脉，化痰散结。方药：阳和汤合化坚二陈丸加减。2.2.外治外治 阳和解凝膏或黑退消外敷。关于阴茎痰核的临床表现，以下哪一项是错误的 A.痰核生于阴茎腹侧 B.阴茎皮下有条索状或斑块样结节 C.一般不会溃破 D.勃起时阴茎弯曲疼痛 E.影响性生活 细目四细目四 尿石症尿石症 1.1.临床表现临床表现 （1）上尿路结石 上尿路结石包括肾和输尿管结石，典型的临床症状是突然发作的肾或输尿管绞痛和血尿。其程度与结石的部位、大小及移动情况等有关。绞痛发作时疼痛剧烈，患者可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状。疼痛为阵发性，并沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部
43、和大腿内侧。检查时肾区有叩击痛或压痛。结石较大或固定不动时，可无疼痛，但常伴有肾积水或感染。绞痛发作后出现血尿，多为镜下血尿，肉眼血尿较少，或有排石现象。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。结石合并感染时，可有尿频、尿急、尿痛，伴发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。双侧上尿路结石或孤肾伴输尿管结石引起完全梗阻时，可导致无尿。（2）膀胱结石 膀胱结石的典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道，此时患者常手握阴茎，蹲坐哭叫，经变换体位又可顺利排尿。多数患者平时有排尿不畅、尿频、尿急、尿痛和终末血尿。前列腺增生继发膀胱结石时，排尿困难加重，结石位于膀胱憩
44、室内时，多有尿路感染的表现。（3）尿道结石 主要表现为排尿困难、排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴留。排尿时疼痛明显，可放射至阴茎头部，后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。2.2.辅助检查辅助检查 腹部X线平片多能发现结石的大小、形态和位置。排泄性尿路造影、B型超声、膀胱镜、CT等检查有助于临床诊断。要点三要点三 尿石症的治疗方法尿石症的治疗方法 结石横径小于1cm，且表面光滑，无肾功能损害者，可采用中药排石；对于较大结石可先行体外震波碎石，再配合中药治疗。初起宜宣通清利，日久则配合补肾活血、行气导滞之剂。1.1.辨证论治辨证论治 （1）内治 1）湿热蕴结证：腰痛或小腹痛，或尿流突然中
45、断，尿频，尿急，尿痛，小便混赤，或为血尿，口干欲饮。舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿，通淋排石。方药：三金排石汤加减。2）气血瘀滞证：发病急骤，腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤。舌暗红或有瘀斑，脉弦或弦数。治法：理气活血，通淋排石。方药：金铃子散合石苇散加减。3）肾气不足证：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，疲乏无力，尿少或频数不爽，或面部轻度浮肿。舌淡苔薄，脉细无力。治法：补肾益气，通淋排石。方药：济生肾气丸加减。2.2.总攻疗法总攻疗法 （1）适应证 结石横径l cm，表面光滑；双肾功能基本正常；无明显尿路狭窄或畸形。（2）方法 总攻疗法以67次为
46、一疗程，隔天l次，总攻治疗后结石下移或排而未净者，休息2周可继续进行下一个疗程，一般不超过2个疗程。多次使用双氢克尿塞等利尿药进行总攻时，需口服氯化钾19，每日3次，以防低血钾。3.3.其他疗法其他疗法 根据病情选择使用体外震波碎石或手术治疗。关于上尿路结石的临床表现下列哪项是不对的 A.疼痛 B.肉眼血尿 C.有时为镜下血尿 D.疼痛常向下腹部放射 E.结石越大，症状越明显细目五细目五 慢性前列腺炎慢性前列腺炎 1.1.临床表现临床表现 临床症状表现不一，患者可出现轻微的尿频、尿急、尿痛、尿道内灼热不适或排尿不净之感；有的在排尿终末或大便用力时，自尿道滴出少量乳白色的前列腺液。多数患者可伴有
47、腰骶、腹股沟、下腹及会阴部等处坠胀隐痛，有时可牵扯到耻骨上、阴茎、睾丸及股内侧。部分患者因病程较长可出现阳痿、早泄、遗精或射精痛等，或头晕、耳鸣、失眠多梦、腰酸乏力等神经衰弱症状。2.2.直肠指检直肠指检 前列腺多为正常大小，或稍大或稍小，触诊可有轻度压痛。有的前列腺可表现为软硬不均或缩小变硬等异常现象。3.3.实验室及其他辅助检查实验室及其他辅助检查 前列腺分泌物涂片检查，白细胞每高倍视野在10个以上（正常为10个以下）或成堆聚集，而卵磷脂小体减少。尿三杯试验可作为参考。前列腺液培养有利于病原菌诊断。但慢性非细菌性前列腺炎占绝大多数，细菌培养多呈阴性。慢性前列腺炎的辨证论治慢性前列腺炎的辨证
48、论治 主张综合治疗，注意调护。临床以辨证论治为主，抓住肾虚（本）、湿热（标）、瘀滞（变）三个基本病理环节，分清主次，权衡用药。1.1.内治内治 （1）湿热蕴结证 尿频，尿急，尿痛，尿道有灼热感，排尿终末或大便时偶有白浊，会阴、腰骶、睾丸、少腹坠胀疼痛。苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。方药：八正散或龙胆泻肝汤加减。（2）气滞血瘀证 病程较长，少腹、会阴、睾丸、腰骶部坠胀不适、疼痛，有排尿不净之感。舌暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉沉涩。治法：活血祛瘀，行气止痛。方药：前列腺汤加减。（3）阴虚火旺证 排尿或大便时偶有白浊，尿道不适，遗精或血精，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦。舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降
49、火。方药：知柏地黄汤加减。（4）肾阳虚损证 多见于中年人，排尿淋漓，腰膝酸痛，阳痿早泄，形寒肢冷。舌淡胖，苔白，脉沉细。治法：补肾助阳。方药：济生肾气丸加减。1.某患者，慢性前列腺炎以少腹、会阴、睾丸、腰骶隐痛为主，舌黯或有瘀点瘀斑，脉多沉涩，辨证为 A.湿热壅阻证 B.阴虚火动证 C.肾阳不足证 D.气滞血瘀证 E.心肾不交证 2.下列哪一组症状不是慢性前列腺炎的临床特征表现 A.小便淋沥不尽 B.尿频、尿急 C.尿道口溢脓液 D.会阴、腰骶部疼痛 E.有时可牵扯到耻骨上、阴茎、睾丸及股内侧疼痛3.慢性前列腺炎指诊前列腺的特点是 A.前列腺增大，中央沟消失，无压痛 B.前列隙肿胀饱满，并有明
50、显压痛 C.前列腺增大，质不均，无弹性及压痛 D.前列腺缩小，质坚韧、光滑，尤压痛 E.前列腺大小正常，或稍大或稍小硬度增加或有结节，可有压痛 细目六细目六 前列腺增生症前列腺增生症（助理不涉及）（助理不涉及）要点一要点一 前列腺增生症的主要临床表现前列腺增生症的主要临床表现 本病多见于55岁以上的老年男性患者。逐渐出现进行性尿频，以夜间为明显，并伴排尿困难，尿线变细。部分患者由于尿液长期不能排尽，致膀胱残余尿增多，而出现假性尿失禁。在发病过程中，常因受寒、劳累、憋尿、便秘等，而发生急性尿潴留。严重者可引起肾功能损伤，而出现肾功能不全的一系列症状。有些患者可并发尿路感染、膀胱结石、疝气或脱肛等
