1、下下 肢肢 筋筋 伤伤广州中医药大学附属骨伤科医院广州中医药大学附属骨伤科医院易志勇易志勇中中 医医 筋筋 伤伤 学学第1页，共127页。教学目的教学目的掌握下肢筋伤的诊断。了解下肢筋伤的病因病理。熟悉下肢筋伤的临床表现及治疗。第2页，共127页。髋部筋伤髋部筋伤中医筋伤学中医筋伤学第3页，共127页。髋部筋伤难点及重点难点及重点犁状肌综合征的诊断与鉴别诊断犁状肌综合征的诊断与鉴别诊断第4页，共127页。髋部筋伤髋部扭挫伤髋部扭挫伤股内收肌损伤股内收肌损伤股二头肌损伤股二头肌损伤小儿髋关节错缝小儿髋关节错缝第5页，共127页。髋和大腿的相关解剖第6页，共127页。第7页，共127页。第8页，共
2、127页。第9页，共127页。第10页，共127页。下肢肌下肢肌一、髋肌一、髋肌（一）前群（一）前群1、髂腰肌髂腰肌腰大肌腰大肌髂肌髂肌作用：使髋关节屈和旋外；下肢固定时，可使躯干和骨盆前屈。2、股直肌、股直肌3、缝匠肌、缝匠肌起自腰椎体侧面和横突起自髂窝腰大肌髂肌区分第11页，共127页。（二）后群（二）后群1、臀大肌臀大肌使髋关节伸和旋外2、臀中、小肌臀中、小肌 使髋关节外展3、梨状肌梨状肌使髋关节旋外臀大肌梨状肌第12页，共127页。股前内侧区1 1、股前群肌、股前群肌股四头肌股四头肌位置位置：大腿前面：大腿前面起点起点：v股直肌股直肌-髂前下棘髂前下棘v股内、外侧肌股内、外侧肌-股骨粗
3、线股骨粗线v股中间肌股中间肌-股骨体前面股骨体前面止点止点：胫骨粗隆：胫骨粗隆作用作用：伸膝、屈髋。：伸膝、屈髋。神经支配神经支配：股神经：股神经阔筋膜张肌阔筋膜张肌起点：髂前上棘、髂嵴前部起点：髂前上棘、髂嵴前部止点：髂胫束、胫骨外侧髁止点：髂胫束、胫骨外侧髁作用：屈髋、伸膝、紧张髂胫束作用：屈髋、伸膝、紧张髂胫束第13页，共127页。缝匠肌缝匠肌 起点：髂前上棘起点：髂前上棘 止点：胫骨上端内侧面止点：胫骨上端内侧面 作用：屈髋，屈膝、内旋作用：屈髋，屈膝、内旋 神经支配：股神经神经支配：股神经2 2、股内侧肌群、股内侧肌群(内收肌群内收肌群)I浅层浅层：耻骨肌耻骨肌 长收肌长收肌 股薄肌
4、股薄肌J深层深层：短收肌短收肌 大收肌大收肌作用：内收髋关节作用：内收髋关节神经支配：闭孔神经神经支配：闭孔神经第14页，共127页。耻骨肌耻骨肌 起点：耻骨梳及其附近起点：耻骨梳及其附近 止点：股骨耻骨肌线止点：股骨耻骨肌线 作用：内收、外旋髋关节作用：内收、外旋髋关节长收肌长收肌 起点：耻骨上、下支移行部前面起点：耻骨上、下支移行部前面 止点：股骨粗线内侧唇中止点：股骨粗线内侧唇中1/3部部 作用：内收、外旋髋关节作用：内收、外旋髋关节股薄肌股薄肌 起点：耻骨下支、坐骨支前面起点：耻骨下支、坐骨支前面 止点：胫骨上端内侧面止点：胫骨上端内侧面 作用：内收髋关节，内旋膝关节作用：内收髋关节，
5、内旋膝关节短收肌短收肌 起点：耻骨下支前面起点：耻骨下支前面 止点：股骨粗线内侧唇上止点：股骨粗线内侧唇上1/3部部 作用：内收、外旋髋关节作用：内收、外旋髋关节大收肌大收肌 起点：耻骨下支、坐骨支和坐骨结节起点：耻骨下支、坐骨支和坐骨结节 止点：股骨粗线内侧唇下止点：股骨粗线内侧唇下2/3和收肌结节和收肌结节 作用：内收、外旋髋关节作用：内收、外旋髋关节第15页，共127页。(一)臀部1 1、肌肉、肌肉浅层浅层臀大肌臀大肌 位置位置：臀部皮下：臀部皮下起点起点：髂骨外面，骶、尾：髂骨外面，骶、尾骨的后面骨的后面止点止点：髂胫束（：髂胫束（3/43/4）臀肌粗隆（臀肌粗隆（1/41/4）作用作
6、用：使髋关节后伸、旋：使髋关节后伸、旋外。外。神经支配神经支配：臀下神经：臀下神经第16页，共127页。中层中层臀中肌臀中肌起点：髂骨翼外面起点：髂骨翼外面止点：股骨大转子止点：股骨大转子作用：外展、内旋、外旋作用：外展、内旋、外旋髋关节髋关节神经支配：臀上神经神经支配：臀上神经梨状肌梨状肌位置：盆腔后壁，穿坐位置：盆腔后壁，穿坐骨大孔至臀大肌深面骨大孔至臀大肌深面起点：骶骨盆面起点：骶骨盆面止点：大转子尖端止点：大转子尖端作用：外旋髋关节作用：外旋髋关节神经支配：骶丛分支神经支配：骶丛分支第17页，共127页。闭孔内肌闭孔内肌 起点：闭孔膜内面及其周起点：闭孔膜内面及其周围骨面围骨面 止点：
7、转子窝止点：转子窝 作用：外旋髋关节作用：外旋髋关节上、下孖肌上、下孖肌 上孖肌起点：坐骨棘上孖肌起点：坐骨棘 下孖肌起点：坐骨结节下孖肌起点：坐骨结节 两肌纤维加入闭孔内肌腱两肌纤维加入闭孔内肌腱股方肌股方肌 起点：坐骨结节起点：坐骨结节 止点：转子间嵴止点：转子间嵴 作用：外旋髋关节作用：外旋髋关节第18页，共127页。深层深层臀小肌臀小肌 起点：髂骨翼外面起点：髂骨翼外面 止点：股骨大转子止点：股骨大转子 作用：外展、微内旋髋关节作用：外展、微内旋髋关节 神经支配：臀上神经神经支配：臀上神经闭孔外肌闭孔外肌 起点：闭孔膜外面及其周围骨面起点：闭孔膜外面及其周围骨面 止点：转子窝止点：转子
8、窝 作用：外旋、微内收髋关节作用：外旋、微内收髋关节 神经支配：骶丛分支神经支配：骶丛分支第19页，共127页。二、大腿肌二、大腿肌（一）前群（一）前群1、缝匠肌缝匠肌屈髋关节、膝关节，使屈曲的膝关节旋内。2、股四头肌股四头肌伸膝，股直肌还有屈髋作用缝匠肌股直肌股外侧肌股内侧肌股中间肌第20页，共127页。长收肌耻骨肌股薄肌大收肌短收肌（二）内侧群（二）内侧群使髋关节内收和外旋第21页，共127页。（三）后群（三）后群1、股二头肌股二头肌屈膝、伸髋；屈膝时，可使小腿旋外2、半腱肌半腱肌3、半膜肌半膜肌屈膝、伸髋；屈膝时，使小腿旋内股二头肌半腱肌半膜肌第22页，共127页。病因病机病因病机间接暴
9、力多见：髋关节过度屈曲、伸间接暴力多见：髋关节过度屈曲、伸直、内收或外展直、内收或外展肌肉、韧带、关节囊损伤（断裂、撕裂肌肉、韧带、关节囊损伤（断裂、撕裂、嵌顿）、嵌顿）髋部筋伤第23页，共127页。诊断要点诊断要点局部症状局部症状活动加重，休息减轻活动加重，休息减轻活动受限，保护姿态活动受限，保护姿态患肢外观变长，托马斯征阳性患肢外观变长，托马斯征阳性X线无异常线无异常髋部筋伤第24页，共127页。病因病理病因病理直接暴力：打击、碰撞等钝性暴力直接暴力：打击、碰撞等钝性暴力。间接暴力：滑倒或绊倒等。间接暴力：滑倒或绊倒等。髋部筋伤第25页，共127页。股四头肌股四头肌位置位置：大腿前面：大腿
10、前面起点起点：v股直肌股直肌-髂前下棘髂前下棘v股内、外侧肌股内、外侧肌-股骨粗线股骨粗线v股中间肌股中间肌-股骨体前面。股骨体前面。止点止点：胫骨粗隆：胫骨粗隆作用作用：伸膝、屈髋。：伸膝、屈髋。神经支配神经支配：股神经：股神经第26页，共127页。诊断要点诊断要点局部症状局部症状外伤后，局部疼痛、肿胀、活动受外伤后，局部疼痛、肿胀、活动受限。限。伸小腿、屈大腿时疼痛加重。伸小腿、屈大腿时疼痛加重。久之，股四头肌肌肉无力或萎缩久之，股四头肌肌肉无力或萎缩。X线无异常线无异常髋部筋伤第27页，共127页。与半月板和梨状肌损伤引起的股四头肌萎缩相鉴别治疗原则：部位断裂，石膏固定六周；完全断裂，早
11、期手术治疗。1.手法治疗2.固定方法3.练功方法4.药物治疗5.其他治疗第28页，共127页。犁状肌综合征犁状肌综合征定义：由于犁状肌损伤、炎症，刺激或压迫坐骨神经引起的臀腿痛。由髂后上棘到尾骨尖作一连线，此线中点向股骨大转子顶点的连线，即为梨状肌下缘的体表投影。髋部筋伤第29页，共127页。梨状肌梨状肌位置：盆腔后壁，穿坐骨位置：盆腔后壁，穿坐骨大孔至臀大肌深面大孔至臀大肌深面起点：骶骨前面起点：骶骨前面止点：大转子内上方止点：大转子内上方作用：外旋髋关节作用：外旋髋关节神经支配：骶丛分支神经支配：骶丛分支第30页，共127页。病因病因 病理病理当梨状肌受到损伤，发生当梨状肌受到损伤，发生充
12、血充血、水肿水肿、痉挛痉挛、粘连粘连和和挛缩挛缩时，该肌间隙或该肌上，下孔变狭窄，挤压其间时，该肌间隙或该肌上，下孔变狭窄，挤压其间穿出的穿出的神经神经、血管血管，而出现的一系列的临床症状和体，而出现的一系列的临床症状和体症。症。临床表现：临床表现：臀部疼痛，坐骨神经痛臀部疼痛，坐骨神经痛，刀割样或者烧灼样。，刀割样或者烧灼样。髋部筋伤第31页，共127页。体查直腿抬高在60以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显，但超过60以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。另外，除了直腿抬高试验外，还要做梨状肌紧张试验。第32页，共
13、127页。梨状肌紧张试验是检查梨状肌损伤的一种方法。具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。是梨状肌综合征的常用检查方法.第33页，共127页。鉴别诊断鉴别诊断 腰椎间盘突出症、坐骨神经炎腰椎间盘突出症、坐骨神经炎治疗治疗1.手法治疗手法治疗2.药物治疗药物治疗3.其他：针灸、封闭疗法、手术治疗。其他：针灸、封闭疗法、手术治疗。第34页，共127页。髋部滑囊炎髋部滑囊炎定义：髋关节周围的滑囊积液、肿胀和炎性反应。1.髂耻滑囊炎2.股骨大转子滑囊炎3.坐骨结节滑囊炎髋部筋伤第35页，共12
14、7页。股三角股三角：下接收肌管上口 境界：上界腹股沟韧带 内侧界长收肌外侧缘 外侧界缝匠肌内侧缘 前壁：阔筋膜 后壁：髂腰肌 耻骨肌 长收肌 内容：腹股沟深淋巴结 股N 股鞘(含股AV)第36页，共127页。病因病因 病理病理创伤、劳损、感染等引起滑囊炎创伤、劳损、感染等引起滑囊炎。临床表现：临床表现：局部的肿胀疼痛和压痛。局部的肿胀疼痛和压痛。髋部筋伤第37页，共127页。诊断要点诊断要点局部症状局部症状局部肿胀、疼痛和压痛。局部肿胀、疼痛和压痛。必要时穿刺。必要时穿刺。X线无异常。线无异常。髋部筋伤第38页，共127页。鉴别诊断鉴别诊断 结核、肿瘤等结核、肿瘤等治疗治疗1.手法治疗手法治疗
15、2.固定方法固定方法3.药物治疗药物治疗4.其他：针灸、封闭疗法、手术治疗。其他：针灸、封闭疗法、手术治疗。第39页，共127页。髋部筋伤小结小结髋关节扭挫伤：髋关节扭挫伤：临床少见临床少见股四头肌损伤和梨状肌综合征：股四头肌损伤和梨状肌综合征：临床常见。梨状肌综合征应与腰椎间盘突出相临床常见。梨状肌综合征应与腰椎间盘突出相鉴别。鉴别。髋部筋伤第40页，共127页。膝部筋伤中医筋伤学第41页，共127页。难点膝关节筋伤的损伤机制重点膝关节筋伤的诊断及鉴别要点膝部筋伤难点及重点第42页，共127页。定 义膝部筋伤是指膝部侧副韧带、交叉韧带、半月板、脂肪垫等软组织损伤，以膝疼痛、肿胀、功能障碍为主
16、要临床表现的疾病。第43页，共127页。膝部筋伤膝部筋伤膝关节侧副韧带损伤半月板损伤膝交叉韧带损伤膝关节创伤性滑膜炎髌骨软骨软化症第44页，共127页。正常膝关节解剖 第45页，共127页。正常膝关节解剖 第46页，共127页。正常膝关节解剖 第47页，共127页。正常膝关节解剖 第48页，共127页。正常膝关节解剖 第49页，共127页。正常膝关节解剖 第50页，共127页。膝部筋伤膝部筋伤膝关节侧副韧带损伤第51页，共127页。膝关节侧副韧带损伤，以内侧副韧带损伤多见，可分为部分损伤与完全性损伤。若与半月板损伤和交叉韧带损伤同时发生时，则称为“膝关节损伤三联症”。第52页，共127页。第5
17、3页，共127页。损 伤 机 制膝部筋伤外侧副韧带内侧副韧带限制膝内翻，伸膝时紧张，屈膝松驰限制膝外翻，与内侧半月板相连，深屈为关节囊部分外展姿势+旋转暴力造成损伤（多见）内收姿势+旋转暴力造成损伤（少见）第54页，共127页。【病因病理】【病因病理】正常的膝关节约有10左右的外翻。膝关节外侧易受外力的打击，或膝关节在滑跌时，小腿突然外展、外旋，迫使膝关节过度外翻，膝内侧间隙拉宽，造成内侧副韧带的扭伤或部分断裂或完全断裂，易合并内侧半月板和交叉韧带的损伤。若外力迫使膝关节过度内翻，可发生外侧副韧带损伤或断裂。第55页，共127页。第56页，共127页。诊 断 要 点膝部筋伤膝关节肿痛膝关节肿痛
18、活动加重；陈旧伤者行走不稳活动加重；陈旧伤者行走不稳膝关节局部压痛，瘀斑膝关节局部压痛，瘀斑膝关节侧向试验（膝关节侧向试验（+）膝关节抽屉试验（膝关节抽屉试验（-）排除交叉韧带损伤排除交叉韧带损伤X线照片线照片双侧对比，增宽不对称，是否合并骨折双侧对比，增宽不对称，是否合并骨折第57页，共127页。X片检查第58页，共127页。【诊断要点】【诊断要点】（一）主要病史（一）主要病史有明显外伤史。（二）临床表现（二）临床表现 1膝关节侧副韧带损伤后，膝关节呈135左右半屈曲位，主动和被动活动受限。2局部肿胀，皮下瘀血，继而出现广泛性的膝关节部瘀斑。第59页，共127页。3若合并半月板损伤，膝关节出
19、现交锁现象；膝部急性严重损伤合并半月板和前交叉韧带损伤，称为“膝关节损伤三联症”。如有“开口样”感觉，则为韧带完全断裂。4外侧副韧带损伤，则易合并腓总神经损伤出现足下垂及小腿外侧下1/3及足背外侧面的感觉障碍。第60页，共127页。（三）体征检查（三）体征检查1压痛检查 内侧副韧带损伤时，压痛点在股骨内上髁；外侧副韧带损伤时，压痛点在腓骨小头或股骨外上髁。2膝关节侧向试验阳性。（四）辅助检查（四）辅助检查X线检查在局麻下患膝关节作外翻位或内翻位摄双膝关节正位片，可发现韧带损伤处关节间隙增宽；还可以排除骨折。第61页，共127页。膝关节分离试验膝关节分离试验 第62页，共127页。【鉴别诊断】【
20、鉴别诊断】（一）膝关节半月板损伤 膝部多有扭伤史或劳损史。本病好发于运动员、搬运工等，男多于女。主症为膝部疼痛、肿胀、关节弹响声、交锁征等。体检可见麦氏征阳性、研磨试验阳性、X线平片无异常。（二）膝关节交叉韧带损伤 有典型的膝部损伤史，伤后膝关节疼痛、肿胀，关节有错落感或不稳感，抽屉试验阳性。膝关节造影或膝关节镜检查可以确诊。第63页，共127页。【辨证治疗】【辨证治疗】本病的治疗应根据其损伤的程度和合并症的情况采用不同的治疗方法。部分损伤或断裂者，一般采用非手术治疗。若完全断裂或合并半月板损伤者，多采用手术治疗。第64页，共127页。（一）手法治疗（一）手法治疗 膝关节侧副韧带部分撕裂者，早
21、期可以屈伸膝关节一次，恢复轻微之错位。晚期手法可解除粘连，恢复关节功能。患者仰卧，医者立于患侧，用拇指或手掌面在损伤处做横行拨动数遍；点按梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴，并做膝关节屈伸手法；擦损伤部位，以透热为度。第65页，共127页。（二）药物治疗（二）药物治疗 1内服 早期治宜活血化瘀，消肿止痛为主，可用桃红四物汤加减；后期治宜温经活血，壮筋活络为主，可用壮筋养血汤加减。2外用 早期局部外敷消瘀止痛膏，后期用四肢损伤洗方熏洗患处。第66页，共127页。（三）其他疗法（三）其他疗法 1固定疗法 早期肿胀明显可先将膝关节内血肿抽吸干净，用弹力绷带包扎，再以石膏托固定膝关节于功能位45周
22、，或选用小夹板固定。2练功疗法 损伤轻者，在23天后鼓励患者做股四头肌功能锻炼，防止肌萎缩和软组织粘连；后期作膝关节屈伸运动和肌力锻炼。第67页，共127页。3针灸疗法 选用阿是穴、内外膝眼、阳陵泉、足三里等穴。4手术疗法 膝关节损伤三联征者，一般应进行手术治疗。5热敷、理疗等。第68页，共127页。【预防调护】【预防调护】（一）早期应注意卧床休息。（二）后期应加强下肢功能锻炼。（三）注意膝部防寒保暖。第69页，共127页。作业题目：请举例论述固定方法在治疗软组织损伤中的价值第70页，共127页。膝部筋伤膝部筋伤膝膝 关关 节节 半半 月月 板板 损损 伤伤第71页，共127页。解解 剖剖 概
23、概 要要半月板的性质：纤维软骨半月板的性质：纤维软骨半月板的作用：半月板的作用：加深胫骨髁的凹度，以适应股骨髁的凹度，加强关节加深胫骨髁的凹度，以适应股骨髁的凹度，加强关节的稳定。的稳定。与交叉韧带协同，控制和引导膝关节的轻度螺旋活动。与交叉韧带协同，控制和引导膝关节的轻度螺旋活动。富于弹性，能承受重力，吸收振荡。富于弹性，能承受重力，吸收振荡。散布滑液，润滑关节。散布滑液，润滑关节。第72页，共127页。营养情况：营养情况：内侧半月板：内侧半月板：C形，与内侧副韧带的深层纤形，与内侧副韧带的深层纤维相结合。维相结合。外侧半月板：外侧半月板：O形，活动度大。形，活动度大。盘状半月板：易损伤。外
24、侧多见。盘状半月板：易损伤。外侧多见。旋转运动时，易发生损伤。旋转运动时，易发生损伤。第73页，共127页。第74页，共127页。第75页，共127页。内侧半月板 膝部筋伤结 构 与 功 能外侧半月板 稳定关节传导压力缓冲震荡第76页，共127页。膝部筋伤半月板与交叉韧带的关系第77页，共127页。一般情况下半月板是紧紧附着于胫骨平台关节面上，在膝关节的运动过程中大多不能移动，只有在膝关节屈曲135时，膝关节作内旋或外旋运动，半月板才有轻微的移动，故半月板损伤常发生在此体位。临床上以外侧半月板损伤多见。第78页，共127页。【病因病理】【病因病理】膝关节在半屈曲位、足与小腿相对固定，作强力外翻
25、或内翻，内旋或外旋时，半月板在股骨髁部与胫骨平台之间形成旋转摩擦剪力。半月板产生突发的、巨大的碾挫作用，当其强度，超过了半月板所能承受的极限时，即可引起各种类型的损伤。如边缘型撕裂，中心型纵向破裂等类型。第79页，共127页。膝部筋伤损 伤 机 制好发人群：好发人群：受伤者多为运受伤者多为运动员、矿工、搬运工动员、矿工、搬运工撕裂性外力撕裂性外力：多在半屈膝：多在半屈膝位位+旋转力，易出现韧带部旋转力，易出现韧带部位半月板伤位半月板伤研磨性外力研磨性外力：长期下砖动：长期下砖动作，外侧半月板负重较大作，外侧半月板负重较大，出现慢性损伤，出现慢性损伤第80页，共127页。膝部筋伤损 伤 类 型前
26、角撕裂中1/3撕裂后角撕裂桶柄式撕裂纵 裂边缘撕脱第81页，共127页。膝部筋伤诊 断 要 点新鲜损伤者新鲜损伤者关节疼痛，屈曲障碍，关节肿胀，关节间隙压痛陈旧性损伤陈旧性损伤关节活动（负重，上下楼）时疼痛，关节间隙压痛有交锁征，弹响征检查要点检查要点膝关节造影、MRI关节间隙压痛点回旋挤压试验研磨试验膝关节镜第82页，共127页。（三）体征检查（三）体征检查 1膝关节外侧及内侧间隙压痛，后期可见股四头肌萎缩。2麦氏征试验阳性，研磨提拉试验阳性。第83页，共127页。麦氏征试验麦氏征试验第84页，共127页。研磨提拉试验研磨提拉试验第85页，共127页。（四）辅助检查（四）辅助检查 1X线检查
27、一般不能显示半月板损伤情况，对半月板损伤直接诊断意义不大，但可排除其他疾病。2膝关节充气造影和碘水造影或充气和碘水混合造影，在诊断上有一定价值，可以确定半月板损伤部位。3膝关节镜检查 对关节内结构可提供直观形象，对于不典型的半月板损伤的诊断具有临床意义。第86页，共127页。膝部筋伤治 疗 要 点适合新鲜损伤，固定关节，禁负重，部分损伤适合新鲜损伤，固定关节，禁负重，部分损伤可修复可修复祛瘀，舒筋、消肿祛瘀，舒筋、消肿手术治疗手术治疗部分切除部分切除-有交锁征、关节内游离体有交锁征、关节内游离体,可选择关节镜下打磨冲洗可选择关节镜下打磨冲洗全切除全切除-适合盘状半月板适合盘状半月板 MRIMR
28、I诊断为三度损伤诊断为三度损伤 晚期易发生骨性关节炎晚期易发生骨性关节炎制制 动动配合中药外敷、熏洗配合中药外敷、熏洗第87页，共127页。膝部筋伤膝部筋伤膝 关 节 交 叉 韧 带 损 伤第88页，共127页。【病因病理】【病因病理】前交叉韧带损伤是腿处于伸直位时，强大暴力撞击小腿上端后方时，可使胫骨向前滑脱，引起前交叉韧带断裂，有时伴有胫骨隆突撕脱骨折；后交叉韧带损伤是在屈膝位时暴力撞击小腿上端前方使胫骨向后移位，造成后交叉韧带的损伤，有时合并膝后脱位或胫骨隆突撕脱骨折和外侧半月板损伤。第89页，共127页。损伤形式：上、下附着点断裂损伤形式：上、下附着点断裂 中间部断裂中间部断裂损伤机制
29、膝部筋伤单纯损伤少见单纯损伤少见强大暴力强大暴力-交叉韧带断裂（前交交叉韧带断裂（前交叉伤多见）叉伤多见）第90页，共127页。【诊断要点】【诊断要点】（一）主要病史（一）主要病史 患者常有明显的外伤史。（二）临床表现（二）临床表现 一般伤后立即感觉关节有错动感和组织有撕裂感，关节松弛，失去原有的稳定性。（三）体征检查（三）体征检查 1膝关节明显肿胀、疼痛，活动功能障碍，膝关节呈半屈曲的状态。2抽屉试验阳性。第91页，共127页。膝关节抽屉试验膝关节抽屉试验第92页，共127页。诊 断 要 点膝部筋伤受伤时，关节内有撕裂感，关节立即松动受伤时，关节内有撕裂感，关节立即松动关节积血严重关节积血严
30、重抽屉试验（前后移动大于抽屉试验（前后移动大于0.5cm0.5cm）关节镜：有助前叉损伤诊断关节镜：有助前叉损伤诊断MRIMRI：有助于后叉损伤诊断：有助于后叉损伤诊断X X线：可见胫骨隆突撕脱性骨折线：可见胫骨隆突撕脱性骨折前叉损伤后叉损伤第93页，共127页。（四）辅助检查（四）辅助检查 1X线检查 侧位片必须在膝屈曲90，用手推拉下进行摄片，并与健侧作对照。膝正位片胫骨髁间隆突撕脱骨折。2膝关节镜检查 在冲净膝关节腔的积血后，可见前交叉韧带断裂。【鉴别诊断】【鉴别诊断】本病应注意与膝关节半月板损伤及膝关节侧副韧带损伤相鉴别。第94页，共127页。第95页，共127页。无移位：无移位：抽血
31、肿、固定，屈曲位抽血肿、固定，屈曲位10103 3周周有移位：有移位：手术治疗，越早越好，否则韧带手术治疗，越早越好，否则韧带缺血坏死、吸收、挛缩。缺血坏死、吸收、挛缩。理筋手法：理筋手法：手术后手术后3 3周，按摩、被动活动周，按摩、被动活动中药熏洗练功：中药熏洗练功：和血舒筋，主动练功和血舒筋，主动练功治 疗 要 点膝部筋伤第96页，共127页。膝部筋伤膝部筋伤膝关节创伤性滑膜炎膝部筋伤膝部筋伤第97页，共127页。定 义膝关节创伤性滑膜炎是指膝关节损伤后出现的滑膜非感染性炎症反应性疾病，以关节积血、积液为主要临床表现。分为急性和慢性劳损性炎症两种。第98页，共127页。【病因病理】【病因
32、病理】由于暴力打击、跌仆、扭伤、过度劳损等，使滑膜受伤充血，产生大量积液所致，若滑膜损伤破裂则会大量渗出血液。如不及时清除，则引起关节粘连，影响关节功能活动。慢性滑膜炎一般由急性创伤性滑膜炎失治转化而成，或慢性劳损导致滑膜产生炎症渗出、关节积液等。第99页，共127页。急性急性：（骨折、脱位、韧带、软骨伤、滑膜伤）：（骨折、脱位、韧带、软骨伤、滑膜伤）积瘀积液、湿热相搏积瘀积液、湿热相搏慢性慢性：膝关节轻伤，多次反复，寒邪入侵：膝关节轻伤，多次反复，寒邪入侵 滑膜炎滑膜炎膝部筋伤病 因 病 理滑膜作用：分泌滑液，滑利关节滑膜作用：分泌滑液，滑利关节现代医学：形成机理未明确第100页，共127页
33、。【诊断要点】【诊断要点】（一）主要病史（一）主要病史 患者常有急性外伤史或劳损史。（二）临床表现（二）临床表现 1急性者为膝关节出血滑膜症，血肿一般在伤后12小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀斑，疼痛剧烈；膝关节活动不利，尤以伸直及完全屈曲时胀痛难忍。2慢性者可由急性滑膜炎处理不当转为慢性滑膜炎，两腿沉重不适，膝部屈伸困难，多见于老年人。第101页，共127页。（三）体征检查（三）体征检查 1急性者可见肤温增高，按之有波动感，有压痛。浮髌试验阳性 2慢性者在髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，关节积液如超过10ml则浮髌试验阳性。第102页，共127页。浮髌试验浮髌试验第103页，共127页。（四）辅
34、助检查（四）辅助检查 1X线检查一般无异常改变，可排除骨折以及其他膝关节疾患。2在严格无菌条件下，可以进行膝关节穿刺抽液送检。其急性期为淡粉红色液体，表面无脂肪滴；慢性者为淡黄色液体。第104页，共127页。【鉴别诊断】【鉴别诊断】创伤性膝关节内积血：一般在受伤后立即发生，疼痛剧烈常伴有局部和全身体温升高，关节穿刺液呈血性。而创伤性滑膜炎一般在伤后12日内逐渐出现积血，穿刺液为淡粉红色液体，常无局部和全身体温升高。第105页，共127页。1、与关节血肿区别与关节血肿区别 关节血肿关节血肿 创伤性滑膜炎创伤性滑膜炎伤后肿胀伤后肿胀 立即出现 出现较迟疼痛疼痛 明显 不明显（肿胀）关节穿刺关节穿刺
35、 全血 黄色粘性渗出液全身反应全身反应重（温度高、发热）轻诊 断 要 点2 2、关节镜、关节镜：活检确诊-（滑膜TB、结节性滑膜炎、髌骨软骨软化症、类风湿）3 3、X X线线：骨关节无异常发现。膝部筋伤第106页，共127页。外敷外敷-急性：活血祛瘀，消肿止痛急性：活血祛瘀，消肿止痛 慢性：祛风散寒通络慢性：祛风散寒通络 内服（同上）内服（同上）治 疗 要 点膝部筋伤关节穿刺抽液关节穿刺抽液少量无须，加压包扎即可。少量无须，加压包扎即可。大量积液，压力增高时，抽液，大量积液，压力增高时，抽液，注入注入1%procain5ml+1%procain5ml+强的松龙强的松龙25 mg25 mg石膏制
36、动石膏制动抽液后石膏制动抽液后石膏制动1 12 2周，禁负重周，禁负重理筋手法理筋手法慢性期适用慢性期适用 疏通气血，消散肿胀疏通气血，消散肿胀药物治疗药物治疗第107页，共127页。膝部筋伤膝部筋伤髌 骨软骨软化症膝部筋伤膝部筋伤第108页，共127页。定 义髌骨软化症是髌骨软骨面和股骨髌面的关节软骨的一种退行性病变，以膝部疼痛、膝软，上下楼梯或蹲下站起尤其明显为主要临床表现。又称髌骨软骨炎，髌骨软骨病，髌骨劳损等。好发于运动员等。第109页，共127页。膝部筋伤病 因 病 理多见于运动员（田径、登山、舞蹈）多见于运动员（田径、登山、舞蹈）长期膝关节过度屈伸长期膝关节过度屈伸髌骨软骨面磨损髌
37、骨软骨面磨损软化、纤维化、软软化、纤维化、软骨床外露骨床外露退变退变第110页，共127页。膝关节行走无力膝关节行走无力早期：大动动量后出现，休息后消失早期：大动动量后出现，休息后消失后期：半蹲时膝痛，不能支持半蹲后期：半蹲时膝痛，不能支持半蹲膝前痛（上下楼明显）膝前痛（上下楼明显）膝关节过伸痛加重膝关节过伸痛加重（挺髌试验阳性）（挺髌试验阳性）检查检查：髌下极压痛：髌下极压痛关节磨擦音关节磨擦音单腿半蹲试验阳性单腿半蹲试验阳性线：骨密度，边缘增生，关节面不平线：骨密度，边缘增生，关节面不平关节镜：有助诊断（观察软骨面）关节镜：有助诊断（观察软骨面）膝部筋伤诊 断 要 点第111页，共127页
38、。【诊断要点】【诊断要点】（一）主要病史（一）主要病史 有膝部劳损史或外伤史。（二）临床表现（二）临床表现 1好发于青少年、运动员、舞蹈演员等。2发病缓慢，初为膝部不适，继而有髌骨后方疼痛，膝内侧隐痛，自觉髌股之间有摩擦感。3膝部活动时疼痛加重，膝软，蹲下站起或上下楼梯时尤为明显。4行走时有卡住感和清脆响声。第112页，共127页。（三）体征检查（三）体征检查 1膝部无明显肿胀，髌骨两侧偏后部有压痛，但膝部活动范围正常。2股四头肌萎缩。3挺髌试验阳性，即用拇、食指将髌骨向远端推压，嘱患者收缩股四头肌，可发生疼痛及关节面摩擦音。4单腿下蹲试验阳性，即患肢单腿站立，逐渐屈膝下蹲时出现膝软、膝痛。第
39、113页，共127页。（四）辅助检查（四）辅助检查 1X线检查一般摄膝关节正侧位及髌骨轴位片。早期摄片无明显变化，晚期可见关节间隙变窄，髌骨软骨面粗糙不平，软骨下骨硬化和髌骨边缘骨质增生。2膝关节镜可明确诊断。第114页，共127页。【鉴别诊断】【鉴别诊断】（一）膝关节骨性关节炎 多见于中老年人。一般为双侧性，可具有髌骨软化症的所有症状，但临床症状较为明显，疼痛，肿胀，活动受限不能走远路，严重者膝关节畸形，X线检查可见膝关节间隙变窄，胫骨平台一侧或两侧有骨刺形成，髁间隆起变尖等。第115页，共127页。（二）膝关节半月板损伤 患膝多有典型的扭伤史，损伤后膝关节有弹响、关节交锁等现象，膝关节间隙
40、压痛，麦氏征及研磨试验阳性。X线对半月板损伤诊断意义不大，膝关节造影及膝关节镜可确诊。（三）髌下脂肪垫损伤 多发于青壮年，膝部疼痛、过伸时疼痛加重，髌韧带两侧肿胀，膨隆，膝眼压痛，尤以髌骨下缘脂肪垫附盖区压痛明显，髌腱松弛压痛试验及过伸试验阳性。X线侧位片可见脂肪垫处软组织纹理增强。第116页，共127页。避免半蹲位避免半蹲位工作、负重，固定制动工作、负重，固定制动外敷中药外敷中药：早期：早期活血祛瘀活血祛瘀后期后期和血舒筋通络和血舒筋通络水针疗法水针疗法：局部封闭：局部封闭关节镜冲洗关节关节镜冲洗关节：止痛：止痛晚期手术晚期手术：削剪、全切除、摘除、：削剪、全切除、摘除、胫骨结节垫高术胫骨结
41、节垫高术膝部筋伤治 疗 要 点第117页，共127页。受伤机制：受伤机制：膝关节筋伤的损伤机制多为内外膝关节筋伤的损伤机制多为内外 翻暴力，旋转翻暴力，旋转暴力及过度应力所致暴力及过度应力所致诊断要点：诊断要点：压痛点、侧向试验、抽屉试验、旋转研磨试验压痛点、侧向试验、抽屉试验、旋转研磨试验髌骨研磨试验、关节液性状等髌骨研磨试验、关节液性状等膝部筋伤小 结第118页，共127页。小腿肌（一）前群母长伸肌趾长伸肌胫骨前肌（二）外侧群腓骨长肌（腓骨短肌）第119页，共127页。（三）后群1、浅层小腿三头肌小腿三头肌2、深层包括腘腘肌、肌、趾长屈肌、趾长屈肌、母母长屈肌、长屈肌、胫骨后肌胫骨后肌趾长
42、屈肌母长屈肌比目鱼肌腓肠肌第120页，共127页。(五)小腿后区和足底区1 1、小腿后群肌、小腿后群肌（1 1）浅层）浅层 小腿三头肌小腿三头肌 跖肌跖肌 神经支配：胫神经神经支配：胫神经第121页，共127页。小腿三头肌小腿三头肌 位置位置：小腿后面：小腿后面 起点起点：腓肠肌内、外侧头：腓肠肌内、外侧头-股骨内、外侧髁后面股骨内、外侧髁后面 比目鱼肌比目鱼肌-胫、腓骨上端的后面胫、腓骨上端的后面 止点止点：跟骨结节：跟骨结节 作用作用：使足跖屈，屈膝关节。：使足跖屈，屈膝关节。跖肌跖肌 位置：比目鱼肌内侧部表面位置：比目鱼肌内侧部表面 起点：腘平面外下部起点：腘平面外下部 止点：以细腱止于
43、跟骨结节止点：以细腱止于跟骨结节 作用：跖屈踝关节作用：跖屈踝关节第122页，共127页。（2 2）深层）深层上部上部腘肌腘肌下部下部由内到外由内到外趾长屈肌趾长屈肌胫骨后肌胫骨后肌踇长屈肌踇长屈肌神经支配：胫神经神经支配：胫神经 比目鱼肌腱弓：比目鱼肌起点的腱性弓状结构。与胫、腓骨上端及骨间膜后面围成一孔，供小腿后面的神经血管通过。第123页，共127页。腘肌腘肌 斜位于腓肠肌两头深面斜位于腓肠肌两头深面 起点：股骨外侧髁后面起点：股骨外侧髁后面 止点：胫骨上端后面止点：胫骨上端后面 作用：屈膝关节，使小腿旋内作用：屈膝关节，使小腿旋内趾长屈肌趾长屈肌 起点：胫骨体后面中起点：胫骨体后面中1
44、/3 止点：第止点：第2-5趾末节趾骨底趾末节趾骨底 作用：屈第作用：屈第2-5趾，跖屈踝关节，足内翻趾，跖屈踝关节，足内翻胫骨后肌胫骨后肌 起点：胫、腓骨及小腿骨间膜后面起点：胫、腓骨及小腿骨间膜后面 止点：足舟骨及三块楔骨止点：足舟骨及三块楔骨 作用：跖屈踝关节，足内翻作用：跖屈踝关节，足内翻踇长屈肌踇长屈肌 起点：腓骨体下起点：腓骨体下2/3及骨间膜后面及骨间膜后面 止点：踇趾末节趾骨底止点：踇趾末节趾骨底 作用：屈踇趾，跖屈踝关节作用：屈踇趾，跖屈踝关节第124页，共127页。第125页，共127页。上下肢筋伤复习题1、冈上肌肌腱炎、肩腱袖断裂与肩关节周围炎三者的鉴别诊断（要求：从病因
45、病理、临床症状、诊断要点、治疗等多方面鉴别，并要求列表作答）。2、病案1：患者女性，45岁，家庭主妇。一月前无明显诱因下出现右肘部外侧疼痛，无力；提拉物品后疼痛明显加重。请根据所提供的病史资料，你认为该患者最有可能诊断为何疾病？其病因病机是什么？诊断要点是什么？该与何种疾病相鉴别？中医治疗有什么特色（如果能够适当查找少量文献资料以充实内容更好）？第126页，共127页。上下肢筋伤复习题3、膝关节侧副韧带损失、半月板损失及交叉韧带损失应该如何鉴别（请从多方面详细做出鉴别包括治疗特色）。4、髌骨软骨软化症与膝关节骨关节病的鉴别诊断（请从多方面详细做出鉴别包括治疗特色）。5、跟痛症在临床中如何分类。其中跟后痛及跟下痛不同部位病变的临床表现及诊断要点。第127页，共127页。
