1、中医外科-脱疽、血栓闭塞性脉管炎第1页，共40页。【概述】一、概念概念：是指发于四肢末端，以疼痛、坏疽，严重时趾（指）节脱落为主要表现的的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。二、临床特点特点：多见于青壮年男子、老年人或糖尿病病人，好发于四肢末端，以下肢为多见。初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、疼痛、麻木，可伴有间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。第2页，共40页。四、相当于现代医学的血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症和糖尿病性坏疽。三、“脱疽”一名首载与我国现存第一部外科专著刘涓子鬼遗方，曰“发于足者，名曰脱疽，其状赤黑，不死。治之不衰，急斩去之，治不去，必死矣”。
2、【概述】第3页，共40页。一、血栓闭塞性脉管炎一、血栓闭塞性脉管炎第4页，共40页。概述一、概念：血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢中小动、静脉的周围、节段性的非特异性炎症病变和慢性闭塞性疾病，简称脉管炎。二、特征：慢性、节段性、周期性发作。三、侵犯部位：四肢中、小动静脉，以下肢血管为主。四、多见于青壮年男性。亚洲地区发病率明显高于欧美，我国各地均有发病，但北方较多。近年来本病发病呈下降趋势。第5页，共40页。【病因病机】多因素体脾气不健，肾阳不足，又加寒湿侵袭，血脉瘀阻，内外病因相合而为病。本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿侵袭为标，气血凝滞、经脉阻塞为主要病机。第6页，共40页。西医认为本病的
3、病因至今尚不清楚，由多种致病因素所酿成，主要有吸烟、寒冷、外伤、感染、营养不良、血管调节障碍及内分泌紊乱等使周围血管持久处于痉挛状态，管壁营养障碍，导致血管壁的节段性非化脓性炎症、内膜增厚、血栓形成，以致血管闭塞，肢体缺血，末端坏死脱落。第7页，共40页。【诊断】1、多发生于寒冷季节，以20-40岁的男性多见；常一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。2、发病前多有长期多量吸烟、受冷、外伤等病史。第8页，共40页。3、脱疽发病缓慢，病程较长，常在寒冷季节病情加重，治愈后易复发，根据疾病发展过程，临床分为三期：一期（局部缺血期）二期（营养障碍期）三期（坏死期）【诊断】第9页，共40页。一
4、期（局部缺血期）u 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀易疲劳和沉重、间歇性跛行。u 患肢皮温降低、皮色较苍白、足背动脉或（和）胫后动脉搏动减弱，常有游走性浅静脉炎。u 引起缺血的原因：功能性因素（痉挛）大于器质性（闭塞）第10页，共40页。第11页，共40页。二期（营养障碍期）v 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、间歇性跛行等症状加重，出现静息痛，夜间更为明显。v 患肢皮温明显降低，皮色更加苍白，或出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失。v 此期病变以器质性变化为主。第12页，共40页。第13页，共40页。三期（组织坏死期）诸症状加重患肢严重缺血疼痛
5、剧烈，可并发感染出现全身毒血症状。肢端溃疡或坏疽。多为干性坏疽，趾（指）端干枯发黑。动脉完全闭塞，侧支循环所提供的血液不足以代偿必需的血供，坏死肢端不能存活。第14页，共40页。第15页，共40页。根据坏疽的范围，可分为三级：级：局限于趾（指）部；级：延及足跖或手掌部位；级：延及踝（腕）关节及以上部位。第16页，共40页。记录跛行距离和跛行时间。皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2度以上，提示皮温低侧有动脉血量的减少。肢体抬高试验阳性者，提示患肢有严重的血供不足。4、辅助检查 肢体的位置试验、皮温测定、超声多普勒、肢体血流图、甲周微循环、动脉造影等检查，可以帮助诊断及鉴别诊断，并可了解
6、动脉血管阻塞的部位和程度。第17页，共40页。周围动脉血管造影 a下肢动脉局限性、节段性狭窄，血管壁多为光滑状。以中、小动脉为主。b闭塞平面以远端多有丰富的侧支血管。血流变学检查 全血黏度、血浆黏度、红细胞电泳时间及血小板聚集功能 正常人第18页，共40页。【鉴别诊断鉴别诊断】（一）动脉硬化闭塞症（二）糖尿病性坏疽（三）雷诺氏综合征第19页，共40页。（一）闭塞（一）闭塞性性动脉硬化症动脉硬化症 患者年龄较大，大多在45岁以上，不一定有吸烟嗜好，男女均可发病；常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或糖尿病；病变动脉常为大、中型动脉，很少侵犯上肢动脉；X线摄片显示动脉有不规则的钙化阴影；无游走性
7、血栓性浅静脉炎的表现。第20页，共40页。（二）糖尿病性坏疽 多发于中老年人，具有糖尿病病史。有烦渴、易饥、多尿、消瘦的临床表现，肢体坏疽以湿性坏疽为多，发展迅速，范围较大，但疼痛不剧烈。受累血管为大血管和微血管。尿糖阳性，血糖增高。第21页，共40页。（三）雷诺氏综合征 为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛，主要表现为当受冷或情绪激动后，手指（足趾）皮色呈苍白发紫潮红正常变化。大多为青年女性；发病部位多为手指，肢端皮肤对称性，间歇性颜色改变。患肢动脉搏动正常，既便病程较长，指（趾）端也很少发生坏疽。病变后期可出现末梢动脉狭窄、闭塞，肢端皮肤干燥硬化或发生浅表性溃疡、坏疽。第22页，共
8、40页。【辩证论治】治疗以活血化瘀贯穿始终。但应当辨别瘀之轻重和致瘀之寒热虚实，初期以温经活血为主，中期以清热活血为主，后期以益气活血，滋补肝肾为主。第23页，共40页。1 1、寒湿阻络证、寒湿阻络证主证主证 患趾（指）发凉，麻木，坠胀疼痛，步履不利，喜暖怕冷，遇冷痛剧，间歇性跛行，肤色苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱。舌质淡，苔白或白腻，脉沉细或沉迟。治法治法 以温经散寒，活血通络方药方药 阳和汤加减。第24页，共40页。2 2、血脉瘀阻证、血脉瘀阻证主证主证 患趾（指）坠胀疼痛加重，疼痛呈持续性，出现静息痛，夜间加重，难以入寐，日夜抱膝而坐，步履沉重乏力，活动艰难。患趾（指）肤色紫红或黯红，
9、下垂更甚，小腿皮肤干燥，肌肉萎缩，趾（指）甲增厚变形，小腿可有游走性红斑、结节或硬索，趺阳脉搏动消失。舌质黯红或有紫斑，苔薄白，脉弦或涩。治法治法 活血化瘀，通络止痛。方药方药 桃红四物汤加减。第25页，共40页。3 3、湿热毒盛证、湿热毒盛证主证主证 患肢剧痛，日轻夜重，喜凉怕热。局部皮肤紫黯，肿胀，渐变紫黑，浸润蔓延，溃破腐烂，气秽，肉色不鲜，甚则五趾（指）相传、波及足背。伴有发热口干，便秘溲赤。舌质红，苔黄腻，脉弦数。治法治法 清热利湿，活血化瘀。方药方药 四妙勇安汤加味。第26页，共40页。4 4、热毒伤阴证、热毒伤阴证主证主证 皮肤干燥、毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指
10、）多呈干性坏疽。口干欲饮，便秘溲赤。舌质红，少津，舌苔黄，脉弦细数。治法治法 清热解毒，养阴活血。方药方药 顾步汤加减。第27页，共40页。证证：主证主证病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽黯红或淡红而不鲜。患肢肌肉萎缩，皮肤干燥，面容憔悴，形体消瘦，神情倦怠。舌质淡胖，苔薄白，脉细无力，治法治法补气养血，活血生肌。方药方药八珍汤合补阳还五汤加减。第28页，共40页。【外治】1、未溃期2、已溃期第29页，共40页。1、未溃期 可选用冲合膏、红灵丹油膏外敷；或用毛冬青100g，水煎，待温后，浸泡患肢，每天1次；也可选用当归15g，桑枝30g，威灵仙15g，苏木30g，水煎熏洗，每天一次；或
11、用附子、干姜、吴茱萸等分研粉，蜜调，敷于患肢涌泉穴；或以红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每天2次。第30页，共40页。2、已溃期 溃疡面积小者，可选用毛冬青煎水浸泡后，外敷生肌玉红膏保护伤口；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可用“蚕食”方式清除坏死组织、具体要求和措施有：先将患肢放平，避免下垂。外用冰片锌氧油软化创面硬结痂皮。经上述处理后，患肢的炎症、肿胀逐渐消退，坏死组织开始软化，即可作分期分批清除，疏松的先除，牢固的后除；坏死的软组织先除，腐骨后除；彻底的清创术必须待炎症完全消退后才可实施。第31页，共40页。【其他疗法】1 1、针灸、针灸 取足三里、阳陵泉、三阴交、承山、合
12、谷、曲池等穴位，每日一次。2、剧烈疼痛的处理、剧烈疼痛的处理 脱疽最主要的症状是疼痛，特别在夜间可剧烈难忍，不能入眠，被迫将足下垂，成为下肢肿胀、感染与坏疽加重的因素，有效的止痛治疗是重要措施之一，除使用哌替啶、止痛泵等治疗外，还可选用中药麻醉、持续硬膜外麻醉等止痛方法第32页，共40页。3 3、单方验方、单方验方（1）毛冬青100-200g，煎水400ml，分两次口服（2）复方丹参注射液2-4ml肌内注射，每日1-2次。或复方丹参注射液20ml，加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，每日一次，2-4周为一个疗程。毛冬青：活血祛瘀，清热解毒，祛痰止咳第33页，共40页。4 4、西医治疗、西医治
13、疗（1）一般疗法一般疗法 坚持戒烟是血栓闭塞性脉管炎的治疗关键。本坚持戒烟是血栓闭塞性脉管炎的治疗关键。本病的预后很大程度上决定于患者是否坚持戒烟。其病的预后很大程度上决定于患者是否坚持戒烟。其他治疗措施能否取得疗效也与是否坚持戒烟密切相他治疗措施能否取得疗效也与是否坚持戒烟密切相关。避免寒冷、潮湿、外伤和注意患肢适当保暖有关。避免寒冷、潮湿、外伤和注意患肢适当保暖有助于防止病变进一步加重和出现并发症。但也不宜助于防止病变进一步加重和出现并发症。但也不宜采用患肢局部热敷，以免增加组织氧耗量，造成患采用患肢局部热敷，以免增加组织氧耗量，造成患肢缺血坏疽。肢缺血坏疽。第34页，共40页。（1 1）
14、一般疗法一般疗法 患肢运动练习（患肢运动练习（BuergerBuerger运动）有助于促进患肢运动）有助于促进患肢侧支循环建立，增加患肢血供。方法是，平卧位，侧支循环建立，增加患肢血供。方法是，平卧位，患肢抬高患肢抬高4545，维持，维持1 12 2分钟。然后坐起，患肢下分钟。然后坐起，患肢下垂床边垂床边2 25 5分钟，并作足部旋转、伸屈运动分钟，并作足部旋转、伸屈运动1010次。次。最后将患肢放平休息最后将患肢放平休息2 2分钟。每次重复练习分钟。每次重复练习5 5回，每回，每日练习数次。日练习数次。第35页，共40页。（2 2）药物治疗）药物治疗 扩血管扩血管 妥拉苏林妥拉苏林 烟酸烟酸
15、 祛祛 聚聚 阿司匹林阿司匹林 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 （3）介入治疗介入治疗 经皮血管扩张成形术（经皮血管扩张成形术（PTAPTA）内支架植入术内支架植入术（4 4）其他治疗其他治疗 腰交感神经节阻滞腰交感神经节阻滞 高压氧高压氧 （5 5）手术疗法手术疗法第36页，共40页。【预防护理】1、预防 冬季室外工作者，应有保暖防护措施；应严禁吸烟，戒除吸烟嗜好；应注意保护肢体，避免外伤。2、护理 患病后应注意肢体保暖，每晚用温水清洗足部。进行患肢锻炼，如采用Buerger运动法，即病人平卧，先抬高患肢45度以上，维持1-2分钟，再在床边下垂2-3分钟，然后放置水平位2分钟，并作足部旋转，伸
16、屈活动20分钟，每天数次。还可以单纯步行，以促进侧支循环更好的建立。第37页，共40页。【结语】血栓闭塞性脉管炎多因素体脾气不健，肾阳不足，易为寒邪侵袭，加之平素吸烟，烟毒销蚀脉管，致脉络损伤，血脉瘀阻，瘀血与烟毒互结，瘀而化热，湿热蕴组，化腐溃脓，脱骨坏疽，此时疼痛加剧，彻夜难寐，日久耗损肝肾，阴血亏虚。第38页，共40页。【结语】其治疗，应与机体之阴阳、气血、脏腑密切相关，并应根据患者病情的轻重，病程的不同阶段进行辩证治疗。第39页，共40页。初期患肢怕冷、麻木、酸胀疼痛、间歇性跛行，辩为肝肾不足，寒凝经脉，治宜温阳通脉，驱寒痛明显，伴溃疡坏疽，疼痛加剧，辨为寒湿积瘀化热，湿热毒盛，治宜清热解毒，消肿止痛，方化湿，方选阳和汤加减；中后期患足足趾红肿疼选止痛，方选四妙勇安汤、顾步汤加减；坏死溃疡渐愈，脓腐脱尽而创口难敛的，辨为病久耗伤气血，肝肾亏损，治宜补气养血，滋益肝肾，方选人参养荣汤、十全大补汤等。第40页，共40页。
