1、第六章老年循环系统疾病循环系统解剖老年心脏解剖、生理特点f心肌和心脏“生理性”老年化f心瓣膜和心内膜f心脏传导系统f心血管自律神经的改变f心脏功能的改变老年血管解剖、生理特点f动脉系统 动脉硬化-包括大、中和微小动脉均有改变。f静脉系统 静脉壁张力和弹性降低 老年心血管疾病表现特点f较多复合病变f临床表现不典型老年心血管疾病症状特点f心绞痛和心肌梗死 症状可不典型f呼吸困难 心脏储备功能差f晕厥或意识障碍 心律失常f血压 体位性低血压、单纯性收缩期高血压f周期性呼吸 第一节 高血压病f掌握高血压病的诊断、辨证要点及辨证论治。f熟悉高血压病临床表现、西医治疗。f了解高血压病的病因病机、发病机制、
2、鉴别诊断。概述概述f高血压（高血压（hypertensionhypertension）是以体循环动脉压持续增高为主要特点的临床综合征，）是以体循环动脉压持续增高为主要特点的临床综合征，f 是最常见的心血管疾病。是最常见的心血管疾病。f高血压分为高血压分为f 原发性高血压（高血压病）原发性高血压（高血压病）原因不明，占原因不明，占95%95%以上，为多种心血以上，为多种心血 f 管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能f 继发性高血压继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%5%f我国高血压病现状我国高血压
3、病现状f 三高三高高患病率、高致残率、高死亡率高患病率、高致残率、高死亡率f 三低三低低知晓率、低治疗率、低控制率低知晓率、低治疗率、低控制率f世界高血压日世界高血压日1010月月8 8日日中医对高血压病的认识f根据高血压病的临床表现，属中医“眩晕”“头痛”等病证的范畴。中医病因病机年老体虚、劳欲过度、情志内伤、饮食不洁 脏腑阴阳失调、气血逆乱、痰瘀交阻病位在肝肾、与心、脾、脑相关。虚实夹杂，本虚标实本虚：肝肾阴虚标实：肝阳上亢，阳亢易化火、生风、动痰、致瘀中医病机分型f肝阳上亢：忧郁恼怒致肝阳上亢或肝肾阴虚致阴亏于下阳亢于上f肝火上炎：情志不遂，肝郁化火而气郁化火；肝火化风、肝风内动f痰湿壅
4、盛：过食肥甘厚腻，嗜酒过度，损伤脾胃，聚湿成痰，痰湿壅盛f瘀血阻络：气血渐衰，血运滞涩成瘀f肝肾阴虚：肝肾之阴渐衰，水不涵木f阴阳两虚：阴损及阳致阴阳两虚西医发病机制f病因未完全阐明，目前认为是在一定的遗传基础上由于多种后天因素的作用正常血压调节机制失病因未完全阐明，目前认为是在一定的遗传基础上由于多种后天因素的作用正常血压调节机制失代偿所致代偿所致f 主要取决于心排血量及体循环周围血管阻力主要取决于心排血量及体循环周围血管阻力f 急性调节急性调节压力感受器压力感受器+交感神经活性交感神经活性f 慢性调节慢性调节肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RASRAS）+肾脏的体液
5、调肾脏的体液调节节ff 影响因素影响因素肾灌注肾灌注、肾小管内钠浓度、肾小管内钠浓度、血容量、血容量、血钾、血钾、利、利 f 尿剂、精神紧张等尿剂、精神紧张等 高钠饮食增加细胞外液量高钠饮食增加细胞外液量心排量心排量 Bp Bp 交感神经活性交感神经活性是高血压发病重要环节是高血压发病重要环节 舒血管物质舒血管物质PGI2PGI2、内皮源性舒张因子（、内皮源性舒张因子（EDRFEDRF、NONO）f 缩血管物质缩血管物质内皮素（内皮素（ET-1ET-1）、血管收缩因子（）、血管收缩因子（EDCFEDCF）、等）、等 胰岛素胰岛素而糖耐量而糖耐量 肥胖、吸烟、低钙、低镁、低钾、过量饮酒肥胖、吸烟
6、、低钙、低镁、低钾、过量饮酒ffffff病理机制 长期反复损伤长期反复损伤小动脉玻璃样变性小动脉玻璃样变性f 急进型损伤急进型损伤小动脉壁纤维样坏死小动脉壁纤维样坏死 动脉粥样硬化、主动脉中层囊样坏死和夹动脉粥样硬化、主动脉中层囊样坏死和夹f 层分离层分离 左心室肥厚扩大左心室肥厚扩大 心肌细胞肥大心肌细胞肥大腔隙性梗死、微动脉瘤、脑出血、脑血栓、高血压脑病（急腔隙性梗死、微动脉瘤、脑出血、脑血栓、高血压脑病（急）肾实质缺血、肾小球纤维化、肾衰竭肾实质缺血、肾小球纤维化、肾衰竭 出血、渗出出血、渗出、视神经乳头水肿视神经乳头水肿 临床表现f早期表现早期表现 早期多无症状。早期多无症状。f 精神
7、神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失 眠、眠、f 乏力、注意力不集中等症状乏力、注意力不集中等症状 。f脑部表现脑部表现 脑血栓、脑血栓、TIATIA、高血压脑病、高血压脑病 、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、f 视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。f心脏表现心脏表现 心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。f肾脏表现肾脏表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿
8、毒症。夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症。f动脉改变动脉改变 主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。f眼底改变眼底改变 分分 视网膜动脉痉挛，动脉变细。视网膜动脉痉挛，动脉变细。f 视网膜动脉狭窄硬化，视网膜动脉狭窄硬化，动静脉交叉压迫。动静脉交叉压迫。f 出血或棉絮状渗出。出血或棉絮状渗出。f 视神经乳头水肿。视神经乳头水肿。诊断标准 以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所 得的平均值得的平均值 SBp140mmHgSBp140mmHg和和/或或DBp 90mmHgDBp
9、90mmHg（排除继发性高血压）（排除继发性高血压）血血压水平的定义和分类（压水平的定义和分类（WHO/ISHWHO/ISH）危险因素f吸烟吸烟f高脂血症高脂血症f糖尿病糖尿病f年龄年龄6060岁岁f男性男性f绝经后女性绝经后女性f心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性6565岁，男性岁，男性f5555岁岁）靶器官损害表现靶器官损害表现f心脏疾病心脏疾病 左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、CABG f 后、心力衰竭f脑血管疾病脑血管疾病 脑卒中、TIAf肾脏疾病肾脏疾病 蛋白尿、血肌酐f周围动脉疾病周围动脉疾病 间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽f高血压眼底病变高血压眼底病变
10、视网膜渗出、出血，视乳头水肿鉴别诊断）是症状性高血压中最常见的一种，其中包括是症状性高血压中最常见的一种，其中包括肾实质病变及肾动脉狭窄。肾实质病变及肾动脉狭窄。f肾实质病变：肾实质病变：急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病:以高血压，水肿和蛋白以高血压，水肿和蛋白尿为特征或可见血糖升高。尿为特征或可见血糖升高。f肾动脉狭窄：肾动脉狭窄：恶性高血压，起病急。恶性高血压，起病急。表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血 压压。有长期血压升高伴以顽固性低血钾有长期血压升高伴以顽固性低血钾。向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及向心性肥胖、满月脸、多
11、毛、皮肤细薄及 紫纹、水牛紫纹、水牛背。背。鉴别诊断 发生于妊娠后期发生于妊娠后期3 34 4个月或分娩期及产后个月或分娩期及产后4848小时内。小时内。先天性主动脉缩窄先天性主动脉缩窄 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者，均可引起高血压者，均可引起高血压 中医治疗f辨证要点：f辨标本虚实：肝肾阴虚为本，阳亢火盛、内风、痰浊、瘀血为标；本虚标实，久病阴损及阳，阴阳两虚。f辨缓急：f缓：头晕头痛不著，时发时止，血压升高不明显f急：血压突然升高或持续升高，伴剧烈头痛、恶心呕吐、手足麻木、四肢抽搐。治疗要点 肝肾阴虚、肝阳
12、上亢肝肾阴虚、肝阳上亢 滋养肝肾、平肝潜阳滋养肝肾、平肝潜阳肝阳上亢证f主症：头目胀痛，眩晕耳鸣，面赤或面部烘热，烦躁易怒，舌红，苔薄黄，脉弦。f治法：平肝潜阳。f方药：天麻钩藤饮加减。药用天麻、钩藤、生石决明、桑寄生、牛膝、益母草、杜仲、山栀、黄芩、茯神、夜交藤。f随证加减：眩晕剧烈，手足麻木或肌肉瞤动者，可另加羚羊角、夏枯草。肝火上炎证f主症：头痛头晕，耳鸣如潮，面红目赤，胸胁灼痛，烦躁易怒，口干口苦；舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦数。f治法：清肝泻火，清热利湿。f方药：龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草、山栀、黄芩、柴胡、木通、泽泻、车前子、生地黄、当归、甘草、磁石、生龙骨。f随证加减：肝火扰动心神见
13、烦躁失眠，加珍珠母、琥珀；肝火化风，肝风内动加全蝎、地龙、僵蚕。痰湿壅盛证f主症：眩晕头痛、胸闷心悸，泛泛欲呕或呕吐痰涎，食少多寐，形体肥胖；舌淡，苔白腻，脉滑。f治法：燥湿祛痰，健脾和胃。f方药：半夏白术天麻汤加减。药用陈皮、半夏、天麻、茯苓、白术、钩藤等。f随证加减：年老脾胃虚弱，加用四君子汤。瘀血阻络证f主症：眩晕头痛，痛如针刺，项强不舒，胸闷疼痛，肢麻不仁，面唇紫暗；舌质紫黯可见瘀点或瘀斑，脉细涩。f治法：活血化瘀通络。f方药：血府逐瘀汤加减。药用龙桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、枳壳、当归、生地、天麻。f随证加减：神疲乏力、少气自汗加黄芪、党参；头痛甚者加三七、全蝎、蜈蚣。肝肾阴虚证f
14、主症：眩晕头痛，头痛且空，要洗酸软，耳鸣健忘，五心烦热，失眠多梦；舌红少苔，脉细无力。f治法：滋养肝肾。f方药：杞菊地黄丸加减。药用熟地、山茱萸、枸杞子、山药、茯苓、泽泻、丹皮、菊花。f随证加减：阳亢加天麻、石决明；阴虚肠燥加火麻仁、柏子仁；年老久病，肝肾阴虚明显者，可选左归丸。阴阳两虚证f主症：头晕眼花，耳鸣健忘，心悸，神疲乏力，腰膝酸软，夜尿频多，下肢浮肿；舌淡红或淡白而胖，脉细沉。f治法：滋阴助阳。f方药：偏阴虚者左归丸加减，偏阳虚者右归丸加减。左归丸药用熟地、枸杞子、山茱萸、龟板胶、菟丝子、牛膝、山药；右归丸药用制附子、肉桂、枸杞子、鹿角胶、熟地、山药、山茱萸、杜仲、当归等。f随证加减
15、：神疲气短加黄芪、党参；水肿较甚者可用真武汤。中成药f牛黄降压丸f松龄血脉康f山绿茶降压品f珍菊降压片f晕乃停口服液其他中医疗法f针灸f气功f药膳f中药泡脚f药枕西医治疗治疗原则f自最小有效剂量开始自最小有效剂量开始f推荐使用每日一次、推荐使用每日一次、2424小时有效的长效制剂小时有效的长效制剂f 24 24小时平稳降压小时平稳降压f单一药物疗效不佳时的联合用药单一药物疗效不佳时的联合用药f个体化原则，根据实际情况用药个体化原则，根据实际情况用药f在更改治疗药物时应充分考虑其是否达最大疗在更改治疗药物时应充分考虑其是否达最大疗f 效所需的时间效所需的时间f高血压为终身性疾病，一旦确诊应坚持终
16、身治疗高血压为终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗何时开始降压治疗？f60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗；f140/90 mm Hg 这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。血压治疗目标值是多少？f60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90mmHgf60岁以上老年高血压患者合并糖尿病，或合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，治疗目标应低于140/90mmHg。降压药物的选择降压药物的选择f 是否存在心血管危险因素是否存在心血管危险因素f 是否存在靶器官损害和心血管疾病、肾病、糖尿病的是否存在靶器官损害和心血管疾病、肾病、糖尿病的f 表现表现f
17、是否合并受降压药影响的其它疾病是否合并受降压药影响的其它疾病f 药物之间的相互作用药物之间的相互作用f 选用药物是否有减少不良事件的证据及力度选用药物是否有减少不良事件的证据及力度f 药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力临床常用降压药物临床常用降压药物 常作基础用药，主要用于常作基础用药，主要用于、级高血压，用药中需级高血压，用药中需f （D D）注意其副作用注意其副作用f 主要用于主要用于、级高血压，尤其中青年患者或级高血压，尤其中青年患者或f （B B）合并冠心病者，也应注意应用中的副作用合并冠心病者，也应注意应用中的副作用f 可用于各级高血
18、压，尤适用于老年人高血压或合并可用于各级高血压，尤适用于老年人高血压或合并f （C C）稳定性心绞痛者稳定性心绞痛者f 适用于各种类型高血压，尤可用于：高血压合并左室肥适用于各种类型高血压，尤可用于：高血压合并左室肥f （A A）厚、心衰、厚、心衰、A AMIMI后、糖尿病肾损、高血压伴周围血管病后、糖尿病肾损、高血压伴周围血管病 主要适用于主要适用于ACEIACEI不能耐受者不能耐受者 （A A）治疗策略f策略A:先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；f策略B:先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；f策略C:起始治疗时即采用2种药物联合，
19、可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂。降压药物的合理配伍f1.ACEI1.ACEI（或（或ARB)ARB)与利尿药与利尿药f2.ACEI2.ACEI与钙离子拮抗剂与钙离子拮抗剂f3.3.钙离子拮抗剂与钙离子拮抗剂与 阻滞剂阻滞剂f4.4.利尿药与利尿药与 阻滞剂阻滞剂f定期体检，早发现，早治疗f低盐饮食，控制体重，劳逸适度，避免精神刺激f检测血压，控制病情发展，警惕并发症的发生预防调护 著名维多利亚宣言中的健康著名维多利亚宣言中的健康四大基石四大基石：合理膳食、：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。适量运动、戒烟限酒、心理平衡。GAOXUEYADE ZHONGYIYAO ZHILIA
20、O十一、中医治疗方案十一、中医治疗方案高血压病高血压病预防预防重于治疗重于治疗合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡高血压防治的高血压防治的“三大纪律八项注意三大纪律八项注意”三大纪律：三大纪律：第一生活规律化；第一生活规律化；第二饮食科学化；第二饮食科学化；第三文体活动经常化。第三文体活动经常化。八项注意：八项注意：保持血压正常保持血压正常 保持正常体重保持正常体重 保持正常血脂保持正常血脂 饮食平衡饮食平衡 戒烟限酒减盐戒烟限酒减盐 坚持适度的体育锻炼坚持适度的体育锻炼 讲究精神心理卫生讲究精神心理卫生 树立自我保护意识树立自我保护意识十一、中医治疗方案十一、中医治疗方案GAOXUEYADE ZHONGYIYAO ZHILIAO 上医医未病之病中医医欲病之病下医医已病之病
