1、 下下 篇篇诊法与辨证的综合运用诊法与辨证的综合运用 2022-9-18第1页，共81页。第第 十十 一一 章章诊断思路与方法诊断思路与方法2022-9-18第2页，共81页。第一节第一节 病情资料的综合处理病情资料的综合处理 四诊所收集的各种病情资料，四诊所收集的各种病情资料，为辨证辨病作准备，是认识病证的为辨证辨病作准备，是认识病证的初级阶段。由于病情资料是识别病初级阶段。由于病情资料是识别病证的原始依据，故为了使辨识病证证的原始依据，故为了使辨识病证准确而可靠，对病情资料的综合处准确而可靠，对病情资料的综合处理应注意做到如下四个方面。理应注意做到如下四个方面。2022-9-18第3页，共
2、81页。判断病情资料的完整和系统性判断病情资料的完整和系统性评价病情资料的准确和客观性评价病情资料的准确和客观性辨别病情资料的主次辨别病情资料的主次 分析病情资料的属性分析病情资料的属性2022-9-18第4页，共81页。一、一、判断病情资料的完整和系统性判断病情资料的完整和系统性。患者的临床症状和体征有表有里，患者的临床症状和体征有表有里，有全身亦有局部，有单一亦有复合；其有全身亦有局部，有单一亦有复合；其临床表现多种多样，涉及各个方面，因临床表现多种多样，涉及各个方面，因此病情资料应力求完整而系统。此病情资料应力求完整而系统。2022-9-18第5页，共81页。忽视病情资料的完整性，其遗漏
3、或忽视病情资料的完整性，其遗漏或过于简单，往往导致漏诊、误诊。过于简单，往往导致漏诊、误诊。忽视病情资料的系统性，其杂乱忽视病情资料的系统性，其杂乱无章、主次不明，则往往难以下无章、主次不明，则往往难以下结论。结论。2022-9-18第6页，共81页。故在收集临床资料时，要求从四诊合故在收集临床资料时，要求从四诊合参的原则出发，因临证时不能只凭一个症参的原则出发，因临证时不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断，不能片面强调状或体征便仓促作出诊断，不能片面强调或夸大某种诊法的作用，或夸大某种诊法的作用，而必须对患者进而必须对患者进行全面而系统的调查，发挥医者的主导作行全面而系统的调查，发挥医者的主
4、导作用，将诸种诊法综合运用，多层次、多角用，将诸种诊法综合运用，多层次、多角度、多方面收集病情资料。度、多方面收集病情资料。2022-9-18第7页，共81页。病情资料的完整和系统性，还反映在病情资料的完整和系统性，还反映在人与自然、社会的关系等方面，故应包括人与自然、社会的关系等方面，故应包括四时气候、地域水土、生活环境、职业性四时气候、地域水土、生活环境、职业性质、工作条件、生活习惯、性格好恶、精质、工作条件、生活习惯、性格好恶、精神情志、体质强弱等。诚如神情志、体质强弱等。诚如素问素问疏五过疏五过论论、素问素问征四失论征四失论所告诫的医生不所告诫的医生不注意对病人作全面的了解、尤其是病人
5、的注意对病人作全面的了解、尤其是病人的社会生活和心理状态等而造成的失误。社会生活和心理状态等而造成的失误。因此，在病情资料中不仅要有症状和体因此，在病情资料中不仅要有症状和体征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因素。故按整体观察全身；以及做到察形与素。故按整体观察全身；以及做到察形与神、察机体与环境等的统一。神、察机体与环境等的统一。2022-9-18第8页，共81页。二、评价病情资料的准确和客观性。二、评价病情资料的准确和客观性。临床表现多错综复杂，如临床表现多错综复杂，如果有些病情资料不够准确和客观，果有些病情资料不够准确和客观，便将影响疾病的正确诊断。便
6、将影响疾病的正确诊断。2022-9-18第9页，共81页。为了使病情资料真实可靠，必须注意以为了使病情资料真实可靠，必须注意以下几方面：下几方面：准确地运用每一种诊法，那种准确地运用每一种诊法，那种“按寸不及按寸不及尺，握手不及足尺，握手不及足”的不认真态度即早已于张的不认真态度即早已于张仲景仲景伤寒论伤寒论序序中所批评；中所批评；防止主观性和片面性，避免先入为主、防止主观性和片面性，避免先入为主、主观臆测或暗示的方法，如问诊时不应主观臆测或暗示的方法，如问诊时不应只只“问其所需问其所需”或或“录其所需录其所需”，否则不仅影，否则不仅影响病情资料的的完整性，也影响了病情资料响病情资料的的完整性
7、，也影响了病情资料的客观性。的客观性。2022-9-18第10页，共81页。对有诊断或鉴别诊断意义的病情资料或有或对有诊断或鉴别诊断意义的病情资料或有或无，或轻或重，应当明确并予以分级量化；无，或轻或重，应当明确并予以分级量化；有某些症状如有某些症状如“少气少气”、“气短气短”等不能含混其等不能含混其词，似是而非。词，似是而非。必须采取实事求是的态度，对病情资料进行必须采取实事求是的态度，对病情资料进行反复调查和动态观察，以及借用一些客观检反复调查和动态观察，以及借用一些客观检查手段（包括现代医学的各种实验室检查、查手段（包括现代医学的各种实验室检查、仪器探测等），以证实病情资料的可靠性仪器探
8、测等），以证实病情资料的可靠性 评价病情资料的准确和客观与否，还要看病评价病情资料的准确和客观与否，还要看病人是否如实地、准确地反映病情。人是否如实地、准确地反映病情。2022-9-18第11页，共81页。三、辨别病情资料的主次。三、辨别病情资料的主次。主症，多是病人主诉最明主症，多是病人主诉最明显、最痛苦的不适，是就诊的主显、最痛苦的不适，是就诊的主要原因。任何病证都有其主要症要原因。任何病证都有其主要症状，是辨病辨证的主要依据。状，是辨病辨证的主要依据。2022-9-18第12页，共81页。所以在诊法过程中，应及早确定主症并所以在诊法过程中，应及早确定主症并围绕它进行收集资料，避免漫无边际
9、、毫围绕它进行收集资料，避免漫无边际、毫无目的地罗列症状；有了主症的病情资料，无目的地罗列症状；有了主症的病情资料，才能系统条理、重点突出、主次分明。对才能系统条理、重点突出、主次分明。对于主症，尤应注意辨别其发生的部位、性于主症，尤应注意辨别其发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。在疾病过程中，主症可能是一个，也可在疾病过程中，主症可能是一个，也可能是几个，应视具体病情选择。能是几个，应视具体病情选择。2022-9-18第13页，共81页。四、分析病情资料的属性四、分析病情资料的属性 对病情资料属性的分析，是对病情资料属性的分析，是要求对病
10、人出现的症状，包括病人要求对病人出现的症状，包括病人的自觉症状、体征以及化验、仪器的自觉症状、体征以及化验、仪器等检查的异常结果进行判断，为辨等检查的异常结果进行判断，为辨别病证提供依据。别病证提供依据。2022-9-18第14页，共81页。病情资料属性的分类病情资料属性的分类 1.1.必要性资料：指这种资料是疾病或证候必必要性资料：指这种资料是疾病或证候必然见到的，缺少了就不能诊断为这种病证。然见到的，缺少了就不能诊断为这种病证。2.2.充要性资料充要性资料 这种资料仅见于该种疾病或证候，而不这种资料仅见于该种疾病或证候，而不见于其它病证，但该种病证并不一定都见见于其它病证，但该种病证并不一
11、定都见到这种症状。到这种症状。3.3.偶见性资料偶见性资料 是指这些资料在病证中的出现率较少，是指这些资料在病证中的出现率较少，或可出现，或可不出现，随个体差异而定。或可出现，或可不出现，随个体差异而定。2022-9-18第15页，共81页。4.4.否定性资料否定性资料 是指某一病证在任何情况下都不是指某一病证在任何情况下都不可能出现的症状。如果出现，就可否可能出现的症状。如果出现，就可否定该种病证；因此，否定性资料对于定该种病证；因此，否定性资料对于病证的鉴别诊断有一定的意义。病证的鉴别诊断有一定的意义。2022-9-18第16页，共81页。病情资料属性的变化病情资料属性的变化 病情资料的属
12、性不是一成不变的，随着病情资料的属性不是一成不变的，随着疾病的不同阶段而变化。疾病的不同阶段而变化。如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血痰，是如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血痰，是必要性资料；而它对于肺痈病初期、成痈期必要性资料；而它对于肺痈病初期、成痈期则是否定性资料。则是否定性资料。又如消瘦可见于许多病证，一般为非特异又如消瘦可见于许多病证，一般为非特异性，但若身体急剧消瘦而无其它原因时，性，但若身体急剧消瘦而无其它原因时，便应考虑有恶性肿瘤的可能，这时消瘦已便应考虑有恶性肿瘤的可能，这时消瘦已不再是非特异资料。不再是非特异资料。2022-9-18第17页，共81页。第二节第二节 辨证思维的方法和
13、步骤辨证思维的方法和步骤 辨证的过程主要是在对感性阶段的病辨证的过程主要是在对感性阶段的病情资料进行分析的基础上情资料进行分析的基础上,在正确的思维在正确的思维方法指导下方法指导下,运用辨证的基本知识运用辨证的基本知识,进行进行推理活动，求得证名结论。推理活动，求得证名结论。因此，研究辨证的思维方式，掌握其基因此，研究辨证的思维方式，掌握其基本规律和要求，遵照正确的思维方法和步骤本规律和要求，遵照正确的思维方法和步骤进行辨证，是提高临床辨证水平的重要途径。进行辨证，是提高临床辨证水平的重要途径。2022-9-18第18页，共81页。一、辨证的基本原则一、辨证的基本原则 辨证的基本原则，是进行辨
14、证辨证的基本原则，是进行辨证必须遵循的必须遵循的一般性规律一般性规律，只有这样才，只有这样才能达到辨证准确，否则就可能导致辨能达到辨证准确，否则就可能导致辨证的失误。辨证的基本原则，概括起证的失误。辨证的基本原则，概括起来有如下五条：来有如下五条：2022-9-18第19页，共81页。以主症为中心进行辨证以主症为中心进行辨证 在诊法过程中，在诊法过程中，以主症为中心进行收以主症为中心进行收集病情资料集病情资料，可使病情资料系统条理、重，可使病情资料系统条理、重点突出、主次分明。到了辨证阶段，仍应点突出、主次分明。到了辨证阶段，仍应抓主症并以主症为中心进行辨证抓主症并以主症为中心进行辨证；若辨不
15、；若辨不清谁是主症，谁是次症，势必将辨证引入清谁是主症，谁是次症，势必将辨证引入岐途。如病人见咳嗽、痰稀色白、恶寒发岐途。如病人见咳嗽、痰稀色白、恶寒发热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等，热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等，主症是咳嗽、痰稀色白时，应辨为风寒束主症是咳嗽、痰稀色白时，应辨为风寒束肺证；主症是恶寒发热、头身疼痛、无汗肺证；主症是恶寒发热、头身疼痛、无汗时，则辨为伤寒表实证。时，则辨为伤寒表实证。2022-9-18第20页，共81页。以单一证概括全部表现以单一证概括全部表现 临证时，对患者的临床表现临证时，对患者的临床表现应力求以应力求以一种证型来概括一种证型来概括；如果用多种
16、证型来解释，；如果用多种证型来解释，势必抓不住重点，治疗目的性亦不强，势必抓不住重点，治疗目的性亦不强，给立法遣方用药带来不便。但是，由于给立法遣方用药带来不便。但是，由于病证的病证的复杂性及脏腑的相关性，也有一种复杂性及脏腑的相关性，也有一种以上证的复合、兼挟存在的可能性以上证的复合、兼挟存在的可能性；因此，；因此，若出现了难以用单一证型来统一临床表现若出现了难以用单一证型来统一临床表现时，可以考虑有复合证、兼挟证的存在时，可以考虑有复合证、兼挟证的存在 ，如肝胃不和证、肝脾不调证、虚中挟实证如肝胃不和证、肝脾不调证、虚中挟实证等。等。2022-9-18第21页，共81页。首先考虑常见与多发
17、证首先考虑常见与多发证 常见与多发证是临床上经常见到常见与多发证是临床上经常见到的，所以首先考虑常见与多发证的诊断，的，所以首先考虑常见与多发证的诊断，这种直接的思维方法可以简化辨证过程中这种直接的思维方法可以简化辨证过程中的复杂性。但是疑难杂证、危急重证等，的复杂性。但是疑难杂证、危急重证等，则应考虑到少见与罕见证。如怪病从痰、则应考虑到少见与罕见证。如怪病从痰、瘀证论治等；对久治不愈的病人，尤应考瘀证论治等；对久治不愈的病人，尤应考虑到罕见证之可能性。一般认为，各辨证虑到罕见证之可能性。一般认为，各辨证体系中所列诸如脾气虚证、血虚证、太阳体系中所列诸如脾气虚证、血虚证、太阳中风证、卫分证等
18、均为常见、多发证。中风证、卫分证等均为常见、多发证。2022-9-18第22页，共81页。辨证需不断修正和补充辨证需不断修正和补充 证候有由不典型到典型、由简单到复杂证候有由不典型到典型、由简单到复杂的过程，再因其它因素的干扰，使证候的临的过程，再因其它因素的干扰，使证候的临床表现出现差异。所以辨证，有一个从表到床表现出现差异。所以辨证，有一个从表到里、从现象到本质、从感性到理性的认识过里、从现象到本质、从感性到理性的认识过程；所提出的初步证名诊断是一种假说，其程；所提出的初步证名诊断是一种假说，其正确与否还有待于验证，故需不断予以修正正确与否还有待于验证，故需不断予以修正和补充完善。如咳嗽，
19、初起由外邪犯肺所致，和补充完善。如咳嗽，初起由外邪犯肺所致，病变以肺为中心，病机为肺气不利；若病久病变以肺为中心，病机为肺气不利；若病久反复发作或治疗不当，可由实转虚，病变渐反复发作或治疗不当，可由实转虚，病变渐累及心、肾等脏。累及心、肾等脏。2022-9-18第23页，共81页。注意处理各种辨证关系注意处理各种辨证关系 中医整体观视人为一有机整中医整体观视人为一有机整体，天人相应、形神合一以及机体体，天人相应、形神合一以及机体脏腑、气血、经络、内外、上下相脏腑、气血、经络、内外、上下相互联系，因此辨证过程中应注意机互联系，因此辨证过程中应注意机体与环境、形与神、局部与整体等体与环境、形与神、
20、局部与整体等的辨证关系。的辨证关系。2022-9-18第24页，共81页。总之，辨证应因人、因时、因地总之，辨证应因人、因时、因地制宜；即在辨证时，不宜只孤立制宜；即在辨证时，不宜只孤立看到各种病情资料，还必须重视看到各种病情资料，还必须重视患者整体情况和不同患者的特点，患者整体情况和不同患者的特点，且应看到自然环境因素、社会因且应看到自然环境因素、社会因素、体质因素、心理因素诸多方素、体质因素、心理因素诸多方面对病证的影响。面对病证的影响。2022-9-18第25页，共81页。二、辨证的具体要求二、辨证的具体要求 辨证是论治的前提，故要求辨证能准辨证是论治的前提，故要求辨证能准确地揭示其本质
21、，具体应做到如下四方确地揭示其本质，具体应做到如下四方面：面：掌握证的特点，鉴别证间差异掌握证的特点，鉴别证间差异 分清证的主次，注意主证转化分清证的主次，注意主证转化 详审证候标本，区分先后次序详审证候标本，区分先后次序 辨明寒热虚实，识别真假本质辨明寒热虚实，识别真假本质2022-9-18第26页，共81页。三、辨证的思维方法三、辨证的思维方法 辨证过程中，有分析、判断、辨证过程中，有分析、判断、推理的逻辑思维方法的运用，有辨推理的逻辑思维方法的运用，有辨常见证、疑似证、危急重证等的思常见证、疑似证、危急重证等的思维方法；这些均离不开八纲辨证、维方法；这些均离不开八纲辨证、脏腑辨证方法的灵
22、活运用。脏腑辨证方法的灵活运用。2022-9-18第27页，共81页。辨证的逻辑思维方法辨证的逻辑思维方法 在对病情资料分析的基础在对病情资料分析的基础上，辨证的常见逻辑思维方法上，辨证的常见逻辑思维方法有有类比法类比法、归纳法归纳法和和演绎法演绎法。2022-9-18第28页，共81页。这三种辨证的逻辑思维方法，彼此这三种辨证的逻辑思维方法，彼此联系，并非独立；适宜于对常见与多发联系，并非独立；适宜于对常见与多发证的诊断，但这种诊断只不过是一种假证的诊断，但这种诊断只不过是一种假说，尚待验证。因此，在辨证过程中，说，尚待验证。因此，在辨证过程中，应发挥能动的积极性思维，克服惰性思应发挥能动的
23、积极性思维，克服惰性思维，避免诊断僵化或停滞不前。对于一维，避免诊断僵化或停滞不前。对于一些疑难杂证、疑似证、危急重证的诊断，些疑难杂证、疑似证、危急重证的诊断，还应运用特殊的思维方法。还应运用特殊的思维方法。2022-9-18第29页，共81页。对疑难杂证，常有对疑难杂证，常有经验再现、线索追经验再现、线索追溯、病因穷举以及试验性治疗溯、病因穷举以及试验性治疗等；有等；有名望的中医之所以对疑难杂证辨证准名望的中医之所以对疑难杂证辨证准确且疗效好，无不与其有丰富的辨证确且疗效好，无不与其有丰富的辨证论治的临床经验有关；故继承、发掘论治的临床经验有关；故继承、发掘名老中医的诊治经验，并在临床中反
24、名老中医的诊治经验，并在临床中反复实践积累经验，将有助于辨证水平复实践积累经验，将有助于辨证水平的提高和思路的拓宽。的提高和思路的拓宽。2022-9-18第30页，共81页。诸种辨证的灵活运用诸种辨证的灵活运用 在长期的医疗实践中，中医理论不断在长期的医疗实践中，中医理论不断发展，对辨证的认识也不断深入，逐渐发展，对辨证的认识也不断深入，逐渐创立出行之有效的各种辨证方法，包括创立出行之有效的各种辨证方法，包括八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等，它们各具特点，各有侧重，三焦辨证等，它们
25、各具特点，各有侧重，相互补充而不能相互取代，形成了辨证相互补充而不能相互取代，形成了辨证体系的纵横交叉的网络，故要求将这些体系的纵横交叉的网络，故要求将这些辨证方法灵活运用。辨证方法灵活运用。2022-9-18第31页，共81页。八纲辨证是各种辨证的基本纲领，阴阳、八纲辨证是各种辨证的基本纲领，阴阳、表里、寒热、虚实可以反映证的总体性质表里、寒热、虚实可以反映证的总体性质和部位，其它辨证方法均是它的具体化。和部位，其它辨证方法均是它的具体化。脏腑辨证是核心，因它是以脏腑理论为基脏腑辨证是核心，因它是以脏腑理论为基础，尤其是五脏在人体中具有重要的生理础，尤其是五脏在人体中具有重要的生理功能；因此
26、脏腑病证可以反映机体多方面功能；因此脏腑病证可以反映机体多方面的病变，其它辨证方法中许多证与脏腑密的病变，其它辨证方法中许多证与脏腑密切相关，大多要落实在脏腑的病位、病机切相关，大多要落实在脏腑的病位、病机上，所以脏腑辨证具有其它辨证方法无法上，所以脏腑辨证具有其它辨证方法无法取代的价值。取代的价值。2022-9-18第32页，共81页。六经辨证开创了外感热病辨证论六经辨证开创了外感热病辨证论 治治的先河，多适用于伤寒，强调寒邪致的先河，多适用于伤寒，强调寒邪致病；病；卫气营血辨证是在六经辨证的基础上卫气营血辨证是在六经辨证的基础上的发展，多适用于温病，强调温热与的发展，多适用于温病，强调温热
27、与湿热之邪为患；湿热之邪为患；三焦辨证则是在卫气营血辨证的基础三焦辨证则是在卫气营血辨证的基础上，补充了湿热之邪伤人的内容，多上，补充了湿热之邪伤人的内容，多适用于湿热温病。适用于湿热温病。2022-9-18第33页，共81页。脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证主要适用于内伤杂病的辨证，但以脏主要适用于内伤杂病的辨证，但以脏腑辨证为中心；腑辨证为中心；若气血津液病证的表现突出，则与气若气血津液病证的表现突出，则与气血津液辨证相结合；血津液辨证相结合；若与经络循行部位的症状关系密切，则若与经络循行部位的症状关系密切，则与经络辨证相结合。与经络辨证相结合。病因辨证则以
28、辨别六淫、疫疠、七情等病因辨证则以辨别六淫、疫疠、七情等致病因素为主要目的，是以上各种辨证致病因素为主要目的，是以上各种辨证方法的补充。方法的补充。2022-9-18第34页，共81页。灵活地运用各种辨证方法，但并不是面灵活地运用各种辨证方法，但并不是面面俱到。为了避免繁多的辨证所致的错面俱到。为了避免繁多的辨证所致的错综复杂以及名实异同的情况，故在辨证综复杂以及名实异同的情况，故在辨证的思维中，应根据具体病证的特点选择的思维中，应根据具体病证的特点选择最为适宜的辨证方法进行辨证。最为适宜的辨证方法进行辨证。2022-9-18第35页，共81页。四、辨证的具体步骤四、辨证的具体步骤 辨证的目的
29、是寻找疾病发生发展某一阶段辨证的目的是寻找疾病发生发展某一阶段的病因、病性、病位等，并确定证名。所以的病因、病性、病位等，并确定证名。所以辨证就要探求病因、分清病性、落实病位等，辨证就要探求病因、分清病性、落实病位等，并最终确定证名；其具体步骤有如下七个方并最终确定证名；其具体步骤有如下七个方面：面：辨病因辨病因 辨病位辨病位 辨病性辨病性 辨病机辨病机 辨病情辨病情 辨病势辨病势 辨证名辨证名2022-9-18第36页，共81页。第三节辨证与辨病相结合第三节辨证与辨病相结合 辨证与辨病是诊断疾病的两种辨证与辨病是诊断疾病的两种方法，中医诊断要求进行证名和病方法，中医诊断要求进行证名和病名的双
30、重诊断。通过对病情资料的名的双重诊断。通过对病情资料的分析、判断，将辨证与辨病有机地分析、判断，将辨证与辨病有机地结合起来，从而抓住疾病本质。结合起来，从而抓住疾病本质。2022-9-18第37页，共81页。诊断以辨病为先，以病为纲。诊断应把辨诊断以辨病为先，以病为纲。诊断应把辨病放在首要位置，因为辨病能抓住辨证的病放在首要位置，因为辨病能抓住辨证的纲领。辨病在诊断中起着十分重要的作用，纲领。辨病在诊断中起着十分重要的作用，可以获得对疾病的整体认识。可以获得对疾病的整体认识。辨证是对疾病发生发展中某一阶段病因、辨证是对疾病发生发展中某一阶段病因、病性、病位等所得出的概括性结论。病性、病位等所得
31、出的概括性结论。所以，证一方面受到病的规定，另一方所以，证一方面受到病的规定，另一方面又受到诸如体质、情志等多方因素的制面又受到诸如体质、情志等多方因素的制约。因而从病辨证，使辨病不断深入和具约。因而从病辨证，使辨病不断深入和具体，显示了中医诊断的特色。体，显示了中医诊断的特色。2022-9-18第38页，共81页。辨病与辨证互补，相得益彰。在辨病的辨病与辨证互补，相得益彰。在辨病的基础上辨证，以病为纲，从病辨证，既基础上辨证，以病为纲，从病辨证，既有全局观念和整体认识，又有灵活机动有全局观念和整体认识，又有灵活机动性和阶段性认识。所以，辨病有助于提性和阶段性认识。所以，辨病有助于提高辨证的准
32、确性，重点在全过程；辨证高辨证的准确性，重点在全过程；辨证又有助于辨病的具体化，重点在现阶段。又有助于辨病的具体化，重点在现阶段。对于病的治疗有专方专药，其针对性强；对于病的治疗有专方专药，其针对性强；对于证的治疗则随证治之，其灵活性强。对于证的治疗则随证治之，其灵活性强。因此，辨病与辨证相互补充，不可偏废。因此，辨病与辨证相互补充，不可偏废。2022-9-18第39页，共81页。此外，由于中医辨病辨证主要是在四诊此外，由于中医辨病辨证主要是在四诊所收集的病情资料上进行的，对病证的诊断所收集的病情资料上进行的，对病证的诊断较模糊。所以结合现代医学检测手段进行辨较模糊。所以结合现代医学检测手段进
33、行辨病辨证是必要的，一方面，西医辨病或微观病辨证是必要的，一方面，西医辨病或微观辨证，可以摆脱中医无证可辨的困境；另一辨证，可以摆脱中医无证可辨的困境；另一方面，对于一些西医检查诊断得不出阳性结方面，对于一些西医检查诊断得不出阳性结果无法确诊的疾患，而按照中医辨证进行论果无法确诊的疾患，而按照中医辨证进行论治则可收到良好的疗效，故辨证又可以弥补治则可收到良好的疗效，故辨证又可以弥补西医无病可辨的不足。西医无病可辨的不足。总之，辨证与辨病密切相关，做到辨总之，辨证与辨病密切相关，做到辨证与辨病相结合，是中医诊断学的基本要求证与辨病相结合，是中医诊断学的基本要求和特色。和特色。2022-9-18第
34、40页，共81页。第四节疾病诊断概说第四节疾病诊断概说 疾病诊断，可简称为诊病或辨病。疾病诊断，可简称为诊病或辨病。在临床上，对病人所患的疾病通过四在临床上，对病人所患的疾病通过四诊所收集的病情资料予以高度的概括，诊所收集的病情资料予以高度的概括，并并 得出符合病情、切中病机的准确病得出符合病情、切中病机的准确病名和证名，统称为诊断。前者为疾病名和证名，统称为诊断。前者为疾病诊断或辨病，后者为证候诊断或辨证。诊断或辨病，后者为证候诊断或辨证。因此，辨病是中医诊断中不可缺少的因此，辨病是中医诊断中不可缺少的重要组成部分。重要组成部分。2022-9-18第41页，共81页。一、一、“病病”的概念与
35、意义的概念与意义 早在有文字记载的甲骨文中即有疾早在有文字记载的甲骨文中即有疾病的概念，随着中医学的发展，诊病在医病的概念，随着中医学的发展，诊病在医疗实践中亦不断得到发展。自唐宋以后，疗实践中亦不断得到发展。自唐宋以后，便形成了内、外、妇、儿、五官等许多专便形成了内、外、妇、儿、五官等许多专科，每一专科都有各自病种的诊断，且涉科，每一专科都有各自病种的诊断，且涉及到人体各个系统的疾病，故辨病在临床及到人体各个系统的疾病，故辨病在临床各科各系统中均有重要意义。各科各系统中均有重要意义。2022-9-18第42页，共81页。病病 的概念的概念 中医学对疾病的认识源远流中医学对疾病的认识源远流长，
36、但对疾病的概念则有许多不长，但对疾病的概念则有许多不同的解释。要回答疾病是什么，同的解释。要回答疾病是什么，同时也必须清楚与病相关的证、同时也必须清楚与病相关的证、症概念及其三者间的相互关系。症概念及其三者间的相互关系。2022-9-18第43页，共81页。1.1.疾病的基本概念疾病的基本概念 一般地说，疾病是指在一定的一般地说，疾病是指在一定的致病因致病因素素（包括六淫、七情、遗传、饮食、劳（包括六淫、七情、遗传、饮食、劳逸、外伤等）逸、外伤等）作用下，机体与环境的关作用下，机体与环境的关系失调，人体阴阳、气血、脏腑、经络系失调，人体阴阳、气血、脏腑、经络的生理状态被破坏的生理状态被破坏，出
37、现了，出现了机能、形态机能、形态或神志活动等方面的异常变化或神志活动等方面的异常变化，且具有，且具有一定发展规律的全部演变过程，反映为一定发展规律的全部演变过程，反映为若干特定症状、体征和各阶段相应证候若干特定症状、体征和各阶段相应证候的邪正交争的病理过程。的邪正交争的病理过程。2022-9-18第44页，共81页。病病 有古代与有古代与 疾疾 同，合为疾病，二者同，合为疾病，二者微小差别是微小差别是疾轻病重疾轻病重，诚如说文解，诚如说文解字云：字云：疾，病也疾，病也、病，疾加也病，疾加也。在内经中，疾病称在内经中，疾病称 病能病能，即病，即病态。态。疾病通常是从总的方面反映人体机能、疾病通常
38、是从总的方面反映人体机能、形神异常变化或病理状态的诊断学概形神异常变化或病理状态的诊断学概念，它念，它包括功能和器质性两方面的改包括功能和器质性两方面的改变变。中医学对疾病的认识体现了天人相。中医学对疾病的认识体现了天人相应、形神合一、阴阳平衡等的整体观念。应、形神合一、阴阳平衡等的整体观念。2022-9-18第45页，共81页。2.2.与病相关的证、症概念与病相关的证、症概念 证的概念证的概念 证，即证候。它是疾病发生和演变证，即证候。它是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映，它以一组过程中某阶段本质的反映，它以一组相关的症状和体征表现出来，是对疾相关的症状和体征表现出来，是对疾病所处一定阶
39、段的病因、病性、病位、病所处一定阶段的病因、病性、病位、病机等所作的病理性概括。病机等所作的病理性概括。“證證”的本义为证实、验证；的本义为证实、验证；“証証”通通“證證”，为证据、证验之义，已被引，为证据、证验之义，已被引申作为疾病的征象、证据。申作为疾病的征象、证据。2022-9-18第46页，共81页。症的概念症的概念 症，即病状，是病证所表现的各种现象，症，即病状，是病证所表现的各种现象，包括症状和体征。包括症状和体征。如发热、恶寒、疼痛、恶心、腹胀等症如发热、恶寒、疼痛、恶心、腹胀等症状是病人的主诉或体会到的不适感；面色状是病人的主诉或体会到的不适感；面色白、舌淡苔白、脉细无力、下肢
40、浮肿、腹白、舌淡苔白、脉细无力、下肢浮肿、腹部包块等体征是医生或病人发现的客观病部包块等体征是医生或病人发现的客观病理征象；另外，有些病证，患者自觉症状理征象；另外，有些病证，患者自觉症状不明显，但是经仔细诊察或借用现代仪器不明显，但是经仔细诊察或借用现代仪器设备检测所得到的实验室指标，如蛋白尿、设备检测所得到的实验室指标，如蛋白尿、血压高、血红蛋白低、大便潜血阳性等亦血压高、血红蛋白低、大便潜血阳性等亦是病理征象。是病理征象。2022-9-18第47页，共81页。3.3.病、证、症之间的关系病、证、症之间的关系 症、证、病是中医诊断学中最症、证、病是中医诊断学中最基本的概念，三者之间的关系类
41、似点、基本的概念，三者之间的关系类似点、线、面的关系。线、面的关系。病是代表疾病全过程的特点与规律的根病是代表疾病全过程的特点与规律的根本性矛盾。本性矛盾。证是代表疾病当前所处阶段的主要矛证是代表疾病当前所处阶段的主要矛盾。盾。症是病、证的具体表现。症是病、证的具体表现。2022-9-18第48页，共81页。疾病诊断意义疾病诊断意义 每一种疾病都有各自的病因可寻、病机每一种疾病都有各自的病因可寻、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测，可究、规律可循、治法可依、预后可测，所以应高度重视对疾病的诊断，其意义体所以应高度重视对疾病的诊断，其意义体现在：现在：总揽病变全局总揽病变全局 把握证候主症把
42、握证候主症 治疗针对性强治疗针对性强 诚如朱肱南阳活人书所谓：诚如朱肱南阳活人书所谓：因名因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，无复疑虑，而处病不差矣。无复疑虑，而处病不差矣。2022-9-18第49页，共81页。1.1.总揽病变全局总揽病变全局 任何疾病，均有自身的特点和规任何疾病，均有自身的特点和规律，以此把握疾病的全局，有利于该律，以此把握疾病的全局，有利于该病的辨证治疗。病的辨证治疗。由于中西医的基本理论和对疾病的由于中西医的基本理论和对疾病的认识角度上的差异，故也不能由西医认识角度上的差异，故也不能由西医诊断所取代。诊断所取代。2022-9-18
43、第50页，共81页。2.2.把握证候主症把握证候主症 异病虽可以同证，但若仔细分异病虽可以同证，但若仔细分析，由于所属病种不同，其证候表析，由于所属病种不同，其证候表现并非完全相同；即构成同一证型现并非完全相同；即构成同一证型的诸要素如主症、次症、兼症及舌的诸要素如主症、次症、兼症及舌脉等，在不同的病种中其主次地位脉等，在不同的病种中其主次地位是不一致的。是不一致的。2022-9-18第51页，共81页。3.3.治疗针对性强治疗针对性强 以辨病为主所进行的专方专药治疗，以辨病为主所进行的专方专药治疗，是中医学术发展和中医临床的一个重要内是中医学术发展和中医临床的一个重要内容。如少阳病用小柴胡汤
44、，百合病用百合容。如少阳病用小柴胡汤，百合病用百合类方，肠痈用大黄牡丹皮汤或薏苡附子败类方，肠痈用大黄牡丹皮汤或薏苡附子败酱散，郁病用逍遥散，脏躁用甘麦大枣汤，酱散，郁病用逍遥散，脏躁用甘麦大枣汤，蛔厥用乌梅丸等。专病专药，如海藻、昆蛔厥用乌梅丸等。专病专药，如海藻、昆布软坚散瘿，水银、硫磺疗疥疾布软坚散瘿，水银、硫磺疗疥疾 ，常山、，常山、青蒿截疟，黄连、鸦胆子治痢等。青蒿截疟，黄连、鸦胆子治痢等。2022-9-18第52页，共81页。这些专方专药对疾病的治疗有很强的这些专方专药对疾病的治疗有很强的针对性，是辨证施治甚或随证加减的灵针对性，是辨证施治甚或随证加减的灵活随机性所难以比拟的。青蒿
45、有退虚热活随机性所难以比拟的。青蒿有退虚热的功效，但青蒿能截疟，主治疟病，所的功效，但青蒿能截疟，主治疟病，所以如何寻求对疾病有效的治疗药物，青以如何寻求对疾病有效的治疗药物，青蒿素的研制成功给予了我们有益的启示蒿素的研制成功给予了我们有益的启示和思考，这也是疾病诊断所采取的针对和思考，这也是疾病诊断所采取的针对性治疗的意义所在。性治疗的意义所在。2022-9-18第53页，共81页。二、疾病命名及其定义的原则二、疾病命名及其定义的原则中医病名诊断规范，命名及其定中医病名诊断规范，命名及其定义准确，其目的在于使病名更能义准确，其目的在于使病名更能如实地反映疾病的本质，从而制如实地反映疾病的本质
46、，从而制定相应的诊断和鉴别诊断标准，定相应的诊断和鉴别诊断标准，提高疾病诊断的实用价值。提高疾病诊断的实用价值。2022-9-18第54页，共81页。疾病命名的原则疾病命名的原则 1.1.继承为主继承为主 由于各种疾病大部分为前人所发现，由于各种疾病大部分为前人所发现，并赋予了当时认为是恰当的病名，因此并赋予了当时认为是恰当的病名，因此病名规范应以原有约定的病名为基础，病名规范应以原有约定的病名为基础，不必重新命名，而是应注意继承并发掘不必重新命名，而是应注意继承并发掘古代的善名。古代的善名。2022-9-18第55页，共81页。2.2.切合临床切合临床 由于古代认识水平有限，有的将疾病命由于
47、古代认识水平有限，有的将疾病命名建立在推导、类比的基础上，以致有的病名建立在推导、类比的基础上，以致有的病名不一定都是客观存在的疾病。对于这些病名不一定都是客观存在的疾病。对于这些病名的取舍，都必须以临床实践中的客观病情名的取舍，都必须以临床实践中的客观病情为基础，有的应当予以肯定，否则予以废弃。为基础，有的应当予以肯定，否则予以废弃。有的病名之下，可分出若干独立的病名有的病名之下，可分出若干独立的病名 。随着检测手段的不断更新，对一些疾病的随着检测手段的不断更新，对一些疾病的认识已有很大进步，因此病名不能停滞在原认识已有很大进步，因此病名不能停滞在原有的水平上，应予以分化以满足临床诊断发有的
48、水平上，应予以分化以满足临床诊断发展的需要。展的需要。2022-9-18第56页，共81页。3.3.创新合理创新合理 因新的疾病不断出现，而旧的命因新的疾病不断出现，而旧的命名形式不可能固定不变，创立新名，名形式不可能固定不变，创立新名，革新除旧已势在必然。革新除旧已势在必然。4.4.弃劣择善弃劣择善 当一病有多个名称时，应选择最能反当一病有多个名称时，应选择最能反映该病本质，有利于疾病诊断鉴别，易映该病本质，有利于疾病诊断鉴别，易为临床所掌握运用的名称作为正式病名，为临床所掌握运用的名称作为正式病名，其余作为别名保存或舍弃。其余作为别名保存或舍弃。2022-9-18第57页，共81页。疾病定
49、义的原则疾病定义的原则 病名可以认为是疾病的一个代病名可以认为是疾病的一个代名词，因此病名的准确与否，关键名词，因此病名的准确与否，关键在于能否对其作出正确的定义。故在于能否对其作出正确的定义。故对疾病的定义要求具有逻辑性、准对疾病的定义要求具有逻辑性、准确性的原则。确性的原则。1.1.逻辑性原则逻辑性原则 2.2.准确性原则准确性原则2022-9-18第58页，共81页。第十二章第十二章 病案书写病案书写 中医病案是在临床工作中记载病人的一中医病案是在临床工作中记载病人的一般资料、病情、诊断、治疗及预后等中般资料、病情、诊断、治疗及预后等中医医疗实践的案卷，是病人的诊疗档案。医医疗实践的案卷
50、，是病人的诊疗档案。在医疗工作中，及时、正确地书写病案在医疗工作中，及时、正确地书写病案有着非常重要的意义。历代大量的病案有着非常重要的意义。历代大量的病案中，保存、记载了丰富的防病治病的临中，保存、记载了丰富的防病治病的临床经验和学术思想。床经验和学术思想。2022-9-18第59页，共81页。第一节第一节 病案的沿革与意义病案的沿革与意义 一、病案的沿革一、病案的沿革 1 1、甲骨文关于某些疾病的记述，是、甲骨文关于某些疾病的记述，是最早的原始病案的记载。最早的原始病案的记载。2 2、汉代名医淳于意（诊籍）是最、汉代名医淳于意（诊籍）是最早的病案。早的病案。3 3、宋、宋许叔微伤寒九十论可
