1、1第1页，共35页。问诊的内容问诊的内容n一、一般情况n二、主诉n三、现病史n四、既往史n五、个人生活史n六、家族史2第2页，共35页。问现在症状（重点）n张景岳十问歌 “一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”3第3页，共35页。一、问寒热一、问寒热n概念与产生机理n询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证4第4页，共35页。寒热的类型寒热的类型n（一）恶寒发热n（二）但寒不热n（三）但热不寒n（四）寒热往来5第5页，共35页。恶寒发热恶寒发热外感表证外感表证n恶寒重，发
2、热轻：表寒证n发热重，恶寒轻：表热证“有一分恶寒，便有一分表证有一分恶寒，便有一分表证”6第6页，共35页。但寒不热但寒不热里寒证里寒证n新病恶寒：里实寒证n久病畏寒：里虚寒证7第7页，共35页。但热不寒但热不寒里热证里热证壮热、潮热、微热三种发热类型鉴别表类型类型 临床特点临床特点 兼症兼症临床意义临床意义壮热壮热潮热潮热微热微热 高热持续不退高热持续不退日晡潮热日晡潮热 热势较高热势较高,日晡热甚日晡热甚湿温潮热湿温潮热 身热不扬身热不扬,午后热甚午后热甚阴虚潮热阴虚潮热 午夜低热午夜低热 轻度发热轻度发热,热势较低热势较低 面赤、汗多、烦渴饮冷面赤、汗多、烦渴饮冷腹痛拒按，大便燥结腹痛拒
3、按，大便燥结头身困重，苔黄而腻头身困重，苔黄而腻五心烦热，骨蒸发热五心烦热，骨蒸发热阴虚、气虚及气郁的表现阴虚、气虚及气郁的表现里实热证里实热证阳明腑证阳明腑证湿温病湿温病阴虚证阴虚证阴虚阴虚气虚气虚气郁气郁8第8页，共35页。寒热往来寒热往来半表半里证半表半里证n伤寒少阳证伤寒少阳证寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时n疟疾疟疾寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时9第9页，共35页。二、问汗二、问汗n汗的形成及作用n询问要点：汗之有无、汗出的时间、多少、部位、冷热及主要兼证10第10页，共35页。（一）有汗无汗一）有汗无汗n表证有汗 表热证：外感热邪 表虚证(太阳中风证)：外感风邪n表证无汗
4、表寒证：外感寒邪n里热汗出n里证无汗虚证11第11页，共35页。（二）特殊汗出（二）特殊汗出n自汗：日间汗出，活动尤甚气虚或阳虚n盗汗：睡时汗出，醒则汗止阴虚n大汗：实热证、亡阳证、亡阴证n战汗：先全身恶寒战粟，接着大汗出邪正相争，疾病转折点12第12页，共35页。（三）局部汗出（三）局部汗出n头汗 上焦邪热上蒸 中焦湿热上蒸 虚阳上越 进食阳旺n半身无汗经络闭塞，气血运行不周n手足心汗阴虚阳亢、中焦湿热13第13页，共35页。实证实证感受外邪感受外邪气滞血瘀气滞血瘀 痰浊凝滞痰浊凝滞 食滞虫积食滞虫积 阻滞脏腑经络阻滞脏腑经络 闭塞气机闭塞气机 气血运行不畅气血运行不畅 “不通则痛不通则痛”
5、虚证虚证气血不足气血不足阴津亏损阴津亏损脏腑经络失荣脏腑经络失荣“不荣则痛不荣则痛”14第14页，共35页。（1 1）根据头痛部位确定病在何经）根据头痛部位确定病在何经头痛连项头痛连项太阳经太阳经两侧头痛两侧头痛少阳经少阳经前额连眉棱骨痛前额连眉棱骨痛阳明经阳明经 巅顶痛者巅顶痛者厥阴经厥阴经（2 2）常见病因）常见病因实证实证外感风寒暑湿火外感风寒暑湿火痰浊、瘀血痰浊、瘀血阻滞或上扰清窍阻滞或上扰清窍 虚证虚证气血精髓亏少气血精髓亏少不能上荣于头不能上荣于头脑海亏虚脑海亏虚头痛头痛 15第15页，共35页。心肺病变心肺病变心痛：胸前心痛：胸前“虚里虚里”部位作部位作痛痛 或痛彻内臂，彻背或痛
6、彻内臂，彻背肺痛：胸膺作痛，肺痛：胸膺作痛，与呼吸运行有关与呼吸运行有关 瘀血瘀血痰湿痰湿 寒凝寒凝 气滞气滞 心脉痹阻心脉痹阻不通则痛不通则痛(阳气亏虚为本阳气亏虚为本)外感六淫外感六淫痰饮痰饮痰火痰火肝胆病变肝胆病变肝郁气滞肝郁气滞肝胆湿热肝胆湿热肝胆火盛肝胆火盛饮停胸胁饮停胸胁 寒热食积气滞寒热食积气滞胃失和降胃失和降 实证实证食后痛势加剧食后痛势加剧虚证虚证进食后疼痛可缓解进食后疼痛可缓解 大腹大腹属脾胃属脾胃小腹小腹肾、膀胱、大小肠、胞宫肾、膀胱、大小肠、胞宫少腹少腹足厥阴肝经，大肠，卵巢，足厥阴肝经，大肠，卵巢，输卵管输卵管 痛有虚实痛有虚实实：寒凝，热结，气滞，血瘀，实：寒凝，热
7、结，气滞，血瘀，食积虫积食积虫积 虚：气、血、阳虚虚：气、血、阳虚 16第16页，共35页。脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致；脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致；背痛连及项部，常因风寒之邪客于太阳经输而致；背痛连及项部，常因风寒之邪客于太阳经输而致；肩背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所引起。肩背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所引起。寒湿痹痛：冷痛沉重，遇天寒，阴雨为著。寒湿痹痛：冷痛沉重，遇天寒，阴雨为著。瘀血阻络：腰痛部位固定，痛势较剧。瘀血阻络：腰痛部位固定，痛势较剧。肾虚腰痛：酸痛无力，不能久立，久行，负重。肾虚腰痛：酸痛无力，不能久立，久行，负重。肌肉肌肉筋脉筋脉关节关节 风寒湿侵袭风寒湿侵
8、袭湿热蕴结湿热蕴结气血阴精亏虚气血阴精亏虚肌肉筋脉失养肌肉筋脉失养。气血不行气血不行。关节关节行痹行痹风邪；风邪；着（著）痹着（著）痹湿邪；湿邪；痛痹痛痹寒邪；寒邪；关节红肿热痛关节红肿热痛风湿热邪风湿热邪。17第17页，共35页。气滞气滞瘀血瘀血（虚证）多由精血亏损，或阳气不足（虚证）多由精血亏损，或阳气不足（热证）火邪窜络（热证）火邪窜络实热，阴虚火旺实热，阴虚火旺虚热虚热：（寒证）寒邪阻络所致：（寒证）寒邪阻络所致实证实证 ，阳气不足，阳气不足虚证虚证有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致湿邪困阻气机而致，头部重痛，亦可因肝阻上亢，气血上壅所致湿邪困阻气
9、机而致，头部重痛，亦可因肝阻上亢，气血上壅所致经脉失养或阻滞不通所致经脉失养或阻滞不通所致气滞气滞血瘀、寒湿痹病血瘀、寒湿痹病气血精髓亏虚，组织器官失其荣养所致气血精髓亏虚，组织器官失其荣养所致 一般规律：凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按一般规律：凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按多属实证多属实证 久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按多属虚证多属虚证18第18页，共35页。肝火上炎肝火上炎：头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数；：头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数；肝阳上亢肝阳上亢：头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细，：头晕胀痛，耳鸣，腰
10、膝酸软，舌红少苔，脉弦细，每因恼怒而加剧每因恼怒而加剧;气血两虚气血两虚：头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉细，每因劳累而加重；：头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉细，每因劳累而加重；痰湿内阻痰湿内阻：头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻；：头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻；瘀血内阻瘀血内阻：外伤后头晕剌痛，多属瘀血阻滞，脉络不通；：外伤后头晕剌痛，多属瘀血阻滞，脉络不通；肾精不足肾精不足：头晕耳鸣，腰膝酸软。：头晕耳鸣，腰膝酸软。19第19页，共35页。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。多是心神或心脏病变的反映。多是心神或心脏病变的反映。胁胀多见于肝胆病变。
11、胁胀多见于肝胆病变。脘痞是脾胃病变的反映。脘痞是脾胃病变的反映。腹胀有虚实之分；腹胀有虚实之分；喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运所致；喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运所致；拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻 塞气机而引起。塞气机而引起。麻木多因气血亏虚，或肝风内动，或湿痰瘀血麻木多因气血亏虚，或肝风内动，或湿痰瘀血 阻络所致。阻络所致。20第20页，共35页。津液未伤津液未伤寒证、湿证寒证、湿证无明显燥热症状的病证无明显燥热症状的病证津液损伤津液损伤多见多见热证、燥证热证、燥证外感温热病初期，伤津较轻外感温热病初期，伤津较轻口干微渴，发热微恶风寒，口干
12、微渴，发热微恶风寒，咽喉肿痛咽喉肿痛里热炽盛里热炽盛大渴喜冷饮，面赤，汗出，脉洪数大渴喜冷饮，面赤，汗出，脉洪数消渴病消渴病口渴多饮，小便量多，多食易饥，体渐消瘦口渴多饮，小便量多，多食易饥，体渐消瘦痰饮内停痰饮内停阳气虚弱阳气虚弱水津不能上承水津不能上承渴喜热饮，饮亦不多渴喜热饮，饮亦不多 湿热证湿热证渴不多饮，身热不扬，头身困重，脘闷，苔黄腻渴不多饮，身热不扬，头身困重，脘闷，苔黄腻 温病营分证温病营分证渴不多饮，身热不扬，舌红绛，谵语。渴不多饮，身热不扬，舌红绛，谵语。先渴饮而作呕先渴饮而作呕或饮后即吐或饮后即吐 饮停于胃饮停于胃“水逆证水逆证”呕吐后渴欲饮水呕吐后渴欲饮水津液耗伤，饮水
13、自救。津液耗伤，饮水自救。口干、漱水不欲咽口干、漱水不欲咽瘀血内阻（舌青紫、瘀斑）瘀血内阻（舌青紫、瘀斑）21第21页，共35页。实实湿热内阻湿热内阻饮食停滞饮食停滞 脾运失职脾运失职 虚虚脾胃虚弱脾胃虚弱食滞胃腑：常兼嗳气酸腐，脘腹胀满；食滞胃腑：常兼嗳气酸腐，脘腹胀满；脾胃湿热：厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，脘腹胀满；脾胃湿热：厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，脘腹胀满；肝胆湿热：厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，身热不扬；肝胆湿热：厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，身热不扬；妊娠反应，严重者为妊娠恶阻。妊娠反应，严重者为妊娠恶阻。胃火炽盛，腐熟太过胃火炽盛，腐熟太过 胃热证胃热证消渴病消渴病形体消瘦，口渴多
14、饮形体消瘦，口渴多饮（生长发育旺盛（生长发育旺盛正常生理现象）正常生理现象）胃强脾弱胃强脾弱多食易饥，大便溏泻。多食易饥，大便溏泻。胃阴不足，虚火内扰胃阴不足，虚火内扰（脾气亏虚（脾气亏虚运化功能减弱）运化功能减弱）除中：久病或重病，食少无味或不能食，如突然欲食或暴食，属脾胃正气将绝，病危（假神）。除中：久病或重病，食少无味或不能食，如突然欲食或暴食，属脾胃正气将绝，病危（假神）。22第22页，共35页。（三）问口味（三）问口味n口淡脾胃气虚、寒证n口苦热证n口甜脾胃湿热n口酸伤食、肝胃不和n口咸肾虚、寒证23第23页，共35页。六、问耳目六、问耳目（一）问耳（一）问耳 n1.1.耳鸣耳鸣 性
15、质病机表现特点实证虚证肝胆火盛，上扰清窍肝肾阴虚、肾精亏虚、脾虚失养骤发，声大如潮，按之不减或加重渐发，声小如蝉鸣，按之减轻或暂止24第24页，共35页。n2.2.耳聋耳聋听力减退或消失性质病机表现特点实证虚证生理现象肝胆火炽、外伤、药物肾精亏虚年高气虚精衰新病暴聋久病渐聋年老耳渐聋25第25页，共35页。（二）问目（二）问目n1.目痛 痛剧实证，肝火上炎、风热上攻 微痛虚证，阴虚火旺n2.目眩 实证风火上扰、痰湿上蒙清窍 虚证中气下陷、肝肾精血亏虚n3.目昏气虚、肝血不足、肾精亏虚n4.雀目肝血不足26第26页，共35页。通过询问睡眠时间的长短、入睡难易、有无多梦等发病情况，便可了解机体阴阳
16、气血的通过询问睡眠时间的长短、入睡难易、有无多梦等发病情况，便可了解机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。失眠又称不寐或不得眠。是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡。或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不失眠又称不寐或不得眠。是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡。或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征的证候，且常并见多梦。眠为特征的证候，且常并见多梦。阳不入阴阳不入阴神不守舍神不守舍虚虚实实营血亏虚营血亏虚心神失养心神失养阴虚火旺阴虚火旺内扰心神内扰心神 痰热上扰心神痰热上扰心神心神不宁心神不宁食滞内停食滞
17、内停“胃不和则卧不安胃不和则卧不安”嗜睡是指患者不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，或称多寐、多眠睡。嗜睡是指患者不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，或称多寐、多眠睡。痰湿内盛痰湿内盛阳虚阴盛阳虚阴盛证证实实痰湿困脾，清阳不升痰湿困脾，清阳不升虚虚中气不足，脾失健运中气不足，脾失健运饭后嗜睡、神疲倦怠、食少纳呆饭后嗜睡、神疲倦怠、食少纳呆大病之后，正气未复大病之后，正气未复神疲嗜睡神疲嗜睡心肾阳气虚衰，阴寒内盛心肾阳气虚衰，阴寒内盛精神极度疲惫、欲睡未睡，似睡非睡精神极度疲惫、欲睡未睡，似睡非睡 27第27页，共35页。大便大便大肠所司大肠所司 脾胃的腐熟运化脾胃的腐熟运化肝的疏泄肝的疏泄
18、 命门命门(肾阳肾阳)的温煦的温煦 肺气的肃降肺气的肃降 小便小便膀胱所主膀胱所主 肾的气化肾的气化 脾的运化转输脾的运化转输 肺的肃降肺的肃降(通调水道通调水道)三焦的通调三焦的通调 密密切切联联系系密密切切联联系系了解消化功能水液代谢了解消化功能水液代谢判断疾病的寒热虚实判断疾病的寒热虚实 28第28页，共35页。（1 1）实证）实证 热结肠道：便秘（急性起病、肛门口大粪块堵塞）热结肠道：便秘（急性起病、肛门口大粪块堵塞）高热，腹满胀痛，舌红苔黄燥，脉数。高热，腹满胀痛，舌红苔黄燥，脉数。（2 2）虚证）虚证 津液亏少：便秘干燥，口干咽燥，口臭头晕，津液亏少：便秘干燥，口干咽燥，口臭头晕，
19、舌红少津，脉细涩，病程较长。舌红少津，脉细涩，病程较长。阴血不足：便秘（便如羊矢），五心烦热，颧红阴血不足：便秘（便如羊矢），五心烦热，颧红 盗汗，病程长，舌红少苔无苔，脉细数。盗汗，病程长，舌红少苔无苔，脉细数。肠 道 燥 化 太 过，肠 道 燥 化 太 过，肠 道 失 于 濡 润，肠 道 失 于 濡 润，传导失常，属热证传导失常，属热证。气虚传送无力：排便困难，大便软少，面白神疲气虚传送无力：排便困难，大便软少，面白神疲 舌淡脉虚，多见于老年人及久病体虚者舌淡脉虚，多见于老年人及久病体虚者阳虚寒凝（冷秘）：肠道气机窒塞，便秘（成块）阳虚寒凝（冷秘）：肠道气机窒塞，便秘（成块）面白畏寒，精神
20、萎靡，舌淡胖苔白，脉沉迟无力面白畏寒，精神萎靡，舌淡胖苔白，脉沉迟无力 。29第29页，共35页。大肠湿热大肠湿热 伤食泄泻伤食泄泻新病泻急，嗳腐吞酸。新病泻急，嗳腐吞酸。肝脾不和肝脾不和 腹痛作泻，常与精神情志有关。腹痛作泻，常与精神情志有关。寒湿泄泻寒湿泄泻大便清稀如水样，急性发病，腹部冷痛。大便清稀如水样，急性发病，腹部冷痛。湿热蕴结，肠道气机传导不畅。湿热蕴结，肠道气机传导不畅。腹痛，泻下黄糜，肛门灼热。腹痛，泻下黄糜，肛门灼热。30第30页，共35页。脾胃虚寒（脾阳虚）或肾虚命门火衰（肾阳虚）脾胃虚寒（脾阳虚）或肾虚命门火衰（肾阳虚）大便清稀，完谷不化。大便清稀，完谷不化。脾胃虚弱（
21、气虚）脾胃虚弱（气虚）大便先干后稀，面白，腹胀纳少。大便先干后稀，面白，腹胀纳少。脾虚，中气下陷脾虚，中气下陷久泄久痢不愈患者，肛门气坠。久泄久痢不愈患者，肛门气坠。肾虚命门火衰，阴寒湿浊内积肾虚命门火衰，阴寒湿浊内积五更泄。五更泄。31第31页，共35页。：即大便中经常含有较多未消化的食物，多见于脾胃虚寒或肾虚命门火衰所致：即大便中经常含有较多未消化的食物，多见于脾胃虚寒或肾虚命门火衰所致 的泄泻。的泄泻。：即大便时干时稀。多因肝郁脾虚，肝脾不调而致。若大便先干后稀，多属脾：即大便时干时稀。多因肝郁脾虚，肝脾不调而致。若大便先干后稀，多属脾 胃虚弱。胃虚弱。：大便夹有脓血粘液，见于痢疾。：大
22、便夹有脓血粘液，见于痢疾。：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽称之。多因湿热内阻，肠道气滞：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽称之。多因湿热内阻，肠道气滞 所致，为痢疾主症之一。所致，为痢疾主症之一。：指大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知，称大便失禁，又称滑泻。：指大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知，称大便失禁，又称滑泻。多因脾肾虚衰，肛门失约所致。多因脾肾虚衰，肛门失约所致。：即肛门有下坠之感，甚则脱肛，常于劳累或排便后加重，多属脾虚中气下陷。：即肛门有下坠之感，甚则脱肛，常于劳累或排便后加重，多属脾虚中气下陷。见于久泻或久痢不愈患者。见于久泻或久痢不愈患者。32第32页，共35页。（二）小便（二）小便n1.1.尿量异常尿量异常 尿量增多虚寒、消渴病 尿量减少实热证、汗吐下后、水肿病33第33页，共35页。n2.2.尿次异常尿次异常n（1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚n（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”；小便不通，点滴不出为“闭”实证膀胱湿热、瘀血、结石 虚证肾阳不足、脾气不升34第34页，共35页。n3.3.排尿感异常排尿感异常n（1）小便涩痛：淋证n（2）余沥不尽：肾气不固n（3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒n（4）遗尿 小儿肾气未充 成人肾气不足、膀胱虚衰35第35页，共35页。
