1、严重脓毒症严重脓毒症/脓毒症休克早脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识期目标指导性治疗再认识承德市中心医院重症医学科承德市中心医院重症医学科 周景霞周景霞前言前言n 2001年，Rivers提出脓毒症患者的早期目标指导性治疗(early goal-directed therapy,EGDT)可以显著降低脓毒症患者的病死率。nRivers 的研究显示，EGDT 使病死率从 46.5%下降到 30.5%n近年来，重症医学工作者对EGDT在危重病领域进行了广泛深入的研究，提出进一步完善EGDT方案。Rivers E,Nguyen B,Havstad S,er al Early goal-directe
2、d therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med,2001,345:1368-1377.定义定义n早期目标指导性治疗是指一旦临床诊断为严重脓毒症或脓毒症性休克，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态或组织灌注不足时的最初6小时内达到以下目标：中心静脉压 CVP 8 12 mmHg;平均动脉压 MAP 65mmHg;尿量0.5ml/kg/h;中心静脉血氧饱和度ScvO270%或混合静脉血氧饱和度ScvO2 65%。EGDT方案方案修正的修正的EGDT方案方案1小时的抗生素的应用与感染
3、源的控制液体复苏的反应性液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药75-85mmHgScVO2降低氧耗降低氧耗30%70%强心药物P(cv-a)CO270%达标6血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验今天的争议今天的争议指标的争议指标的争议nCVP、PAWP能否反应容量n理想的血压（BP）nRivers 研究的入选患者的ScvO250%，而很多研究中脓毒症患者ScvO2水平却偏高实施的争议实施的争议nRivers的研究是个单中心的研究n如何定义早期？n液体的选择n血管活性药的撤离修正修正EGDT方案的要点（方案的要点（1）液体复苏的反应性代替压力指标1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复
4、苏的反应性液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药75-85mmHgScVO2降低氧耗降低氧耗30%70%强心药物P(cv-a)CO270%达标6血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验血流动力学血流动力学ABC理论理论SVEDVADBC12lABD是将心功l调整心脏CVP导向的容量负荷试验导向的容量负荷试验25mmHg原则CVP改变幅度意 义 5mmHg 不能继续补液 25mmHg等待10分钟，再次测定CVP，再与基础值比较增加幅度 2mmHg，可重复液体负荷实验增加幅度 25mmHg，可输液，但应减慢输液速度PAWP导向的容量负荷试验导向的容量负荷试验37mmHg原则PAWP改变幅度意
5、 义 7mmHg 不能继续补液 37mmHg等待10分钟，再次测定PAWP，再与基础值比较增加幅度 3mmHg，可重复液体负荷实验增加幅度 37mmHg，可输液，但应减慢输液速度压力指标的局限性压力指标的局限性CVP/PCWPCVP8-12mmHg、PCWP18mmHg为严重感染和感染性休克的治疗目标因素影响众多：1.心率2.左心室顺应性3.肺静脉压4.胸腔内压（正压通气、PEEP）5.腹内压 1.Kumer A Anel R.Bunnell E.et al Pulmonary artery occiusion pressure and central venous pressure full
6、 to predict ventricular filling volume.cardiac performance or the response to volume infusion in nromal subjects Crit Care Med.Mar 2004 32(3)691-699 2.修正修正EGDT方案方案容量复苏的反应性容量复苏的反应性n容量复苏反应性指标代替CVP值作为复苏的第一指标是近年来的重要进展n正压通气的患者，CVP的变化不能准确预测心脏对容量的反应性nSVV (Stroke Volume Variation)与 PPV (pulse pressure varia
7、tion)修正修正EGDT方案的要点（方案的要点（2）滴定平均动脉压1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药75-85mmHgScVO2降低氧耗降低氧耗30%70%强心药物P(cv-a)CO270%达标6血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验修正修正EGDT方案的要点（方案的要点（2）滴定平均动脉压滴定平均动脉压nMAP水平的多少在脓毒症患者中与组织灌注并不成线性关系n65mmHg作为MAP达标的最低水平毋庸置疑，但更高的平均动脉压水平可能有更好的组织灌注n在实施EGDT时将平均动脉压水平提高到7585mmHg应该作为滴定平均动脉压的最佳
8、水平n而平均动脉压不低于65mmHg是达标后血管活性药撤离试验时的最低需要水平修正修正EGDT方案的要点（方案的要点（3）反映组织氧合指标反映组织氧合指标1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药75-85mmHgScVO2降低氧耗降低氧耗30%70%强心药物P(cv-a)CO270%达标6血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验P(cv-a)CO2nP(cv-a)CO2,(central venous-arterial carbon dioxide or mixed venous-arterial carbon dioxide)n正常值为=
9、5mmHgnScvO2与P(cv-a)CO2同时达标更能真实的反应脓毒症患者组织氧合的改善Venoarterial PCO2 difference:a marker of postoperative cardiac output with congenital heart diseasen结果：1、272venous pCO2 47.829.03 mmHg and artenal pCO2 was 40.509.06 mmHg.2、P(cv-a)CO2:174(ScvO270%):5.442.55 mmHg VS 98(ScvO270%)9.073.90 mmHg(p0.001).3、ScvO
10、26 mmHg VS 21P(cv-a)CO26 mmHg(p0.001).n结论：P(cv-a)CO2 can be utilized as a useful adjunct to ScvO2 ScvO2在休克状态和治疗期间有较大变异n休克病人：ScvO2常略高于SvO2 二者差别在5 18%n在ICU治疗期间，内脏血管床和大脑及冠脉循环的血流再分布 ScvO2可明显高于SvO2结论：ScvO2在Sepsis不能完全替代SvO2 Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the
11、 crirically ill.Intensive Care Medicine.2004.30.1572修正修正EGDT方案的要点（方案的要点（4）降低氧耗降低氧耗n 强调实施过程中降低氧耗的措施，尤其是必要的镇静镇痛n 认为合适的镇静镇痛可以明显降低脓毒症患者的氧耗，有利于EGDT方案终点的达到n 这恰恰是有时在实施EGDT时容易被我们忽略的重要环节修正修正EGDT方案的要点（方案的要点（5）血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药75-85mmHgScVO2降低氧耗降低氧耗30%70%强心药物P(
12、cv-a)CO270%达标6血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验修正修正EGDT方案的要点（方案的要点（5）血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验目的目的n一方面是防止出现血管活性药物的依赖；n避免出现一种现象，即血压、中心静脉压达标但液体仍然不足。血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验技术路径技术路径EGDT达标：1.液体和血管活性药滴定到（1）：液体反应性指标阴性（2）：MAP75mmHg2.ScVO270%且P（cv-a）CO26血管活性药撤离试验每5-10分钟减少去甲肾上腺素0.2-0.4ug/kg/h至MAP降低至65-75mmHg的阙值继续血管活性药撤离方案65-75mmHgMAP4 mmol/l 12 vs 9therapeutic decisions无差异无差异今天的今天的EGDT1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药75-85mmHgScVO2降低氧耗降低氧耗30%70%强心药物P(cv-a)CO270%达标6血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验今天的今天的EGDT 1.强调规范的实施与团队合作强调规范的实施与团队合作 2.强调教育与提高强调教育与提高
