1、 重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略感染灶的充分引流感染灶的充分引流早期经验性治疗早期经验性治疗正确的目标性治疗正确的目标性治疗第1页，共85页。第2页，共85页。第3页，共85页。第4页，共85页。lAnnual incidence of severe sepsis:3 cases/1,000 lKill:1,400 people worldwide/d 25 people/hlMoreover,No.of sepsis pats is projected to increase by 1.
2、5%per annuml 严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和l严重感染严重感染 vs AMI:发病率相同，病死率明显高发病率相同，病死率明显高第5页，共85页。第6页，共85页。第7页，共85页。Guidelines for sepsis.Intensive Care Med 2004,30:536-555第8页，共85页。第9页，共85页。第10页，共85页。第11页，共85页。Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acq
3、uired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated PneumoniaThis official statement American Thoracic Society(ATS)And Infectious Diseases Society of America(ISDA)Approved by the ATS Board of Directors,December 2004 and the IDSA Guideline Committee,October 2004Am J Respir Crit Care Med 2005,171.38
4、8416第12页，共85页。l2nd most common nosocomial infection 5-10 cases/1000 admissions6-to 20-fold higher in those mechanically ventilated25%of all ICU infections50%of all antibiotics prescribed for this indicationlHigh morbidity and mortality 33-50%attributable mortalitylFrequently polymicrobialGram-negati
5、ve bacilli frequently predominate lAntibiotic resistance complicates managementChastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC,et al.MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36第13页，共85页。重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流感染灶的充分引流 早期经验性治疗早期经验性治疗 正确的目标性治
6、疗正确的目标性治疗 第14页，共85页。MRS MRS 耐苯唑西林，对耐苯唑西林，对VacoVaco敏感性降低敏感性降低VRSAVRSAPRP PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE VRE 耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌ESBLESBL 产生超广谱产生超广谱-Lac-Lac酶的酶的KPNKPN和和EcoEcoAmpC AmpC 持续高产持续高产AmpCAmpC酶的阴沟、肠杆菌和弗酶的阴沟、肠杆菌和弗 劳地枸橼酸杆菌等劳地枸橼酸杆菌等Multi-res Multi-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌第15页，共85页。
7、M改变细胞膜的通透性改变细胞膜的通透性 使抗生素渗透障碍使抗生素渗透障碍M产生灭活酶和钝化酶产生灭活酶和钝化酶M改变抗生素作用靶位改变抗生素作用靶位第16页，共85页。对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小(R、I、S)加克拉维酸可使抑菌圈扩大加克拉维酸可使抑菌圈扩大(5 mm)第17页，共85页。104104247247110110391391176176796796-50-50505015015025025035035045045055055065065075075085085096969797989
8、8头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟第18页，共85页。0 05 5101015152020252594(179)94(179)95(338)95(338)96(315)96(315)97(442)97(442)98(531)98(531)头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟R%R%0 05 5101015152020252594(233)94(233)95(433)95(433)96(513)96(513)97(613)97(613)98(493)98(493)第19页，共85页。0 010102020303040405050606070708080909010010094949595969698
9、9899990 0大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌%第20页，共85页。00.20.4非E SBL非E SBLESBLESBL死亡率死亡率第21页，共85页。E抗生素治疗过程中抗生素治疗过程中诱导诱导产生产生 并可选择出持续高产并可选择出持续高产AmpC突变体突变体E第三代头孢菌素第三代头孢菌素是弱诱导剂，是弱诱导剂，但具有选择去阻遏突但具有选择去阻遏突变株作用变株作用E-内酰胺酶抑制剂均不能抑制内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶酶 相反，相反，克拉维酸克拉维酸是强诱导剂是强诱导剂E突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，对突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，对-内酰胺类内酰胺类抗生素抗生素/酶抑
10、制剂酶抑制剂复合物也耐药复合物也耐药E碳青霉烯碳青霉烯对对AmpC酶高度稳定，没有选择去阻遏酶高度稳定，没有选择去阻遏突变株作用突变株作用I型型-内酰胺酶内酰胺酶(AmpC酶酶)第22页，共85页。抗生素种类抗生素种类治疗后耐药的发生率治疗后耐药的发生率三代头孢菌素三代头孢菌素 19%(6/13)氨基糖苷类氨基糖苷类 1%(1/89)亚胺配南亚胺配南 0%(0/17)其他其他 0%(0/33)最初敏感的菌株，经治疗后出现耐药最初敏感的菌株，经治疗后出现耐药Joseph W.Chow,et al.Ann Int Med,1991,115(8):585-590 三代头孢不仅可诱导三代头孢不仅可诱导
11、ESBLs，也可选择出，也可选择出AmpC第23页，共85页。第24页，共85页。约约30-50%肠杆菌属肠杆菌属 (弗劳地枸橼酸菌弗劳地枸橼酸菌,沙雷氏菌沙雷氏菌)高高产产AmpC酶酶131株三代头孢耐药的株三代头孢耐药的E coli的耐药分析的耐药分析 ESBLs 13.7%高产高产AmpC34.0%其他酶机制其他酶机制6.5%JAMA 2000第25页，共85页。Joseph W.Chow,MD,et al.Annals of Internal Medicine.1991;115:585-590第26页，共85页。l中重度感染应选择的抗生素：碳青霉烯类、中重度感染应选择的抗生素：碳青霉烯
12、类、四代头孢、氟喹喏酮类、氨基糖苷类四代头孢、氟喹喏酮类、氨基糖苷类l避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药 AmpC AmpC 酶酶Inoue K,et al.Chemotherapy 1995,41(4):257-266第27页，共85页。ESBLs 高产高产AmpC耐药谱耐药谱多重多重多重多重三代头孢三代头孢耐药耐药耐药耐药四代头孢四代头孢部分敏感部分敏感敏感敏感棒酸棒酸敏感敏感不敏感不敏感哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦 多敏感多敏感耐药耐药 PIP/三唑三唑多敏感多敏感耐药耐药头霉素头霉素敏感敏感耐药耐药碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感敏感敏感第28页，共85页。酶型
13、酶型株数株数三嗪三嗪 他啶他啶吡肟吡肟 亚胺配南亚胺配南AmpC+14 14 14 0 0ESBL+4 4 2 4 0AmpC+ESBL+5 5 5 20From PUMC hospitallESBLs/高产高产AmpC酶位于同一细菌或细菌质粒酶位于同一细菌或细菌质粒第29页，共85页。2102103023023223223593594104101116111613781378164616461869186920882088铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄单胞菌嗜麦芽窄单胞菌变形杆菌属变形杆菌属沙雷菌属沙雷菌属其它假单
14、胞菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属时间：1994年2001年医院：414家菌株：5541949株第30页，共85页。0501001502002503003504004501994199519961998199920002001铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属变形杆菌属沙雷菌属沙雷菌属其它假单胞菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属菌株数554 1048 1348 1542 1291 1678 1949总菌株总菌株第31页，共85页。敏感率第32页，共85页。敏感率第33页
15、，共85页。lG-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonas aeruginosa,Acinetobacter speciesESBLs/AmpClG+MRSA第34页，共85页。1994-2001年，全国年，全国32家医院家医院ICU分离的分离的10279株株 G-菌中，菌中，分离分离4450株非发酵糖细菌株非发酵糖细菌)铜绿假铜绿假单孢菌单孢菌46.9%31%9.2%1.7%1.5%不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄嗜麦芽窄食单胞菌食单胞菌 产碱杆菌产碱杆菌黄杆菌属黄杆菌属洋葱伯克洋葱伯克霍尔德菌霍尔德
16、菌1.7%1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390近近3年年,非发酵糖细菌的比例从非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到升高到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居别位居1、4、7位位第35页，共85页。铜绿假单孢菌的耐药性铜绿假单孢菌的耐药性(2001年年)22%头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦亚胺培南亚胺培南15%16%14%
17、19%15%头孢他啶头孢他啶 头孢吡肟头孢吡肟阿米卡星阿米卡星1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390第36页，共85页。不动杆菌属的耐药性不动杆菌属的耐药性(2001年年)46%3%头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦亚胺培南亚胺培南16%44%44%35%42%头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟阿米卡星阿米卡星头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松48%1994199420012001年中国重症监护病
18、房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390第37页，共85页。2410791096979496738080713362636261527247254032423220736673746101020304050607080901001994199519961998199920002001头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南头孢他啶头孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦阿米卡星R%7年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁(%)1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖
19、细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390第38页，共85页。肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志20022002年年3 3月月3030日第二卷第一期日第二卷第一期0 01 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 07 70 08 80 09 90 01 10 00 0大大肠肠埃埃希希变变形形克克雷雷伯伯枸枸橼橼酸酸肠肠杆杆普普罗罗威威登登亚亚胺胺培培南南美美罗罗培培南南帕帕尼尼培培南南(3
20、051)(357)(2118)(208)(1143)(22)第39页，共85页。李家泰李家泰 中华检验医学杂志中华检验医学杂志,2005,28(1):25第40页，共85页。非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志20022002年年3 3月月3030日第二卷第一期日第二卷第一期(1790)(169)(1365)(142)(323)第41页，共85页。李家泰李家泰 中华检验医学杂志中华检验医学杂志,2005,28(1):25第42页，共85页。lProspective cohort study.Dec 1996 to
21、Sep 2000 Inpatient surgical wards at a university hospN=924 pats with GNR infectionslOutcomes were compared between GNR infections with and without antibiotic reslrGNRs:resistant to one or more of the followingall aminoglycosides,including amikacinall cephalosporinsall carbapenemsall fluoroquinolone
22、sCrit Care Med 2003;31:10351041第43页，共85页。第44页，共85页。李家泰李家泰 中华检验医学杂志中华检验医学杂志,2005,28(1):25第45页，共85页。lProspective cohort study.Dec 1996 to Sep 2000 Inpatient surgical wards at a university hospN=924 pats with GNR infectionslOutcomes were compared between GNR infections with and without antibiotic reslr
23、GNRs:resistant to one or more of the followingall aminoglycosides,including amikacinall cephalosporinsall carbapenemsall fluoroquinolonesCrit Care Med 2003;31:10351041第46页，共85页。第47页，共85页。u ESBL和和AmpC是是ICU重症感染致病菌耐药的重要原因重症感染致病菌耐药的重要原因u 三代头胞大量使用是导致三代头胞大量使用是导致G-菌出现菌出现ESBL和和AmpC 的的 主要原因主要原因u ESBL和和AmpC使使
24、ICU重症感染患者的病死率明显增重症感染患者的病死率明显增加加u 近近3年年,ICU非发酵糖细菌的比例从非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到升高到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居单胞菌分别位居1、4、7位位u 碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂制剂等敏感性较高碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂制剂等敏感性较高第48页，共85页。ICU重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流感染灶的充分引流 早期经验性治疗与降阶梯策略早期经验性治疗与降
25、阶梯策略 正确的目标性治疗正确的目标性治疗第49页，共85页。非抗生素治疗策略非抗生素治疗策略l气管插管与机械通气气管插管与机械通气n插管路径插管路径nNIV/IVNIV/IVn声门下的积液声门下的积液n气囊的管理气囊的管理n湿化与雾化湿化与雾化n管路与冷凝水管路与冷凝水nMVMV时间时间nICUICU的医疗强度的医疗强度l误吸误吸/体位体位n体位体位/胃肠道返流胃肠道返流n营养途径营养途径l口鼻咽腔口鼻咽腔/肠道定植肠道定植l溃疡预防溃疡预防/血糖控制血糖控制第50页，共85页。Every pats presenting with severe sepsis should be evalua
26、ted for the presence of a focus of infection amenable to source control measuresDrainage of an abscess or local focus of infectionRemoval of a potientially infected deviceGuidelines for sepsis.Intensive Care Med 2004,30:536-555第51页，共85页。重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染
27、的治疗策略感染灶的充分引流感染灶的充分引流早期经验性治疗与降阶梯策略早期经验性治疗与降阶梯策略正确的目标性治疗正确的目标性治疗第52页，共85页。对有急性而危及生命的全身性感染患者对有急性而危及生命的全身性感染患者无法及时得到细菌学资料无法及时得到细菌学资料应根据本病房的细菌流行病学调查结果应根据本病房的细菌流行病学调查结果 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素选择对常见致病菌有效的广谱抗生素k经验性治疗推理性治疗经验性治疗推理性治疗提高患者的生存率提高患者的生存率降低细菌产生耐药性降低细菌产生耐药性Dr.Jordi RelloProfessor of Critical Care,Universi
28、ty Rovira&virgili Tarragona,Spain53第53页，共85页。死亡：死亡：绝对危险度下降绝对危险度下降6.1%6.1%死亡：死亡：绝对危险度下降绝对危险度下降9 9死亡：死亡：绝对危险度下降绝对危险度下降4%4%第54页，共85页。ICU经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗VAP:22-73%为抗生素起始治疗不当为抗生素起始治疗不当第55页，共85页。Luna CM et al.Chest 1997Adequate38%(6/16)Not-adequate/not-ANT81.6%(40/49)132 pats with suspected NPBAL in 55 pa
29、ts 第56页，共85页。Leibovici et alAdequate vs inadequate initial antibiotic:Mortality:20%vs 34%From J Intern Med,1998,244:379 第57页，共85页。lIn a retrospective cohort study of pneumonia in 18,209 patientsAdministering antibiotics within 4 h of hospital arrival was associated with improved survival.Houck PM et
30、 al.Arch Intern Med.2004,164:637644第58页，共85页。1.Grade EIntravenous antibiotic therapy should be started within 1st h of recognition of severe sepsis,after appropriate cultures have been obtainedGuidelines for sepsis.Intensive Care Med 2004,30:536-555第59页，共85页。2.Grade DlInitial empiric anti-infective
31、therapy should include one or more drugs that have activity against the likely pathogenslThe choice of drug should be guided by the susceptibility patterns of microorganisms in the community and the hospitalGuidelines for sepsis.Intensive Care Med 2004,30:536-555第60页，共85页。早期经验性治疗早期经验性治疗是抗感染的经验性治疗方案，
32、具有如下两个特是抗感染的经验性治疗方案，具有如下两个特性：性：开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌病菌 随后随后(48-72h)(48-72h)根据微生物学检查结果调根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性整抗生素的使用，使之更有针对性Dr.Luciano GattinoniProfessor of Anesthesiology,Institute of Emergency Surgery,University of Milan,Italy第61页，共85页。lTreatment protocols and guidelines-impo
33、rtant tool for optimal therapyl Establishing local susceptibility profiles that can be used to develop therapy protocolsl“Not only we did want to treat with the initial therapy that was appropriate,but we wanted to minimize the emergence of resistance”第62页，共85页。第63页，共85页。l“Not only we did want to tr
34、eat with the initial therapy that was appropriate,but we wanted to minimize the emergence of resistance”第64页，共85页。lIt is essential to be able to recognize those pats who are treatment failure第65页，共85页。PA:Pseuso aeruginosa;SA:Staphylococcus aureus;AS:Acinetobacter species;KP:Klebsiella pneumoniae;ES:
35、Enterobacter species;SP:Strep pneumoniaeOther:E coli,Haemophilus influ,SerratiaKollef MH Clinical Inf Dis 2000,31(S4):131-8第66页，共85页。多重耐药致病菌多重耐药致病菌N=22MV 7天天抗生素：否抗生素：否N=12MV7 d of MV and prior antibiotic useTrouillet JL.Am J Respir Crit Care Med 1998,157:531539%susceptibility第70页，共85页。VAP病原菌耐药的危险因素病
36、原菌耐药的危险因素:l最重要的是最近接受过抗生素治疗最重要的是最近接受过抗生素治疗(最近最近15天天)l其次是机械通气至少其次是机械通气至少7天天VAP的致的致病菌病菌敏感性最高敏感性最高IMPAmikacinVanco第71页，共85页。Value PointsTemperature C 36.5 and 38.5 and 39 or 4,000 and 11,000:0 11,000 1 Tracheal secretions Few0 Moderate1 Large2 PaO2/FiO2,mmHg 240 or present ARDS1 5 days)or risk factors f
37、orMDR PathogensNoYesLimited Spectrum TherapyBroad SpectrumTherapy for MDR PathogensAlgorithm for Initiating Empiric Antibiotic TherapyATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第73页，共85页。Potential PathogenStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMethicillin-sensitive Staphylococcus aureusEnt
38、eric gram-negative bacilli(Antibiotic sensitive)Enterobacter species Escherichia coli Klebsiella species Proteus species Serratia marcescensRecommended AntibioticCeftriaxoneorLevofloxacin,moxifloxacin,or ciprofloxacinorAmpicillin/sulbactamorErtapenemATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第74页
39、，共85页。Potential PathogensP.aeruginosaESBL(+)K.pneumoniaeAcinetobacter speciesMRSAL.pneumophilaTherapyAntipseudomonal cephalosporin(cefepime,ceftazidime)orAntipseudomonal carbapenem(İmipenem,meropenem)orPiperacillin-tazobactamplusCiprofloxacin or levofloxacin orAminoglycosideLinezolid or vancomycinAT
40、S.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第75页，共85页。ICU重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流感染灶的充分引流 早期经验性治疗早期经验性治疗 正确的目标性治疗正确的目标性治疗第76页，共85页。3.Grade EThe antimicrobial regimen should always be reassessed after 4872h on the basis of using a narrow-antibiotic
41、 to prevent the development of resistance,to reduce toxicity,and costsGuidelines for sepsis.Intensive Care Med 2004,30:536-555第77页，共85页。第78页，共85页。l初始经验性治疗之前，应采集呼吸道标本初始经验性治疗之前，应采集呼吸道标本l呼吸道标本的病原学检查结果并不总是可靠的呼吸道标本的病原学检查结果并不总是可靠的细菌耐药性试验细菌耐药性试验(药敏药敏)及时、正确、反复标本采样及时、正确、反复标本采样 标准化的细菌培养和药敏试验标准化的细菌培养和药敏试验选择敏感的
42、抗生素选择敏感的抗生素监测：细菌培养和药敏监测：细菌培养和药敏第79页，共85页。PharmacokineticsPharmacodynamicsDrug concentration at site of infectionSerum levelTissue levelEffectGrowth inhibitionKillingClinical cureClinical failure80第80页，共85页。l血浆浓度血浆浓度l组织浓度组织浓度81第81页，共85页。AntibioticDosage(in adult patients with normal renal and hepatic
43、 function)Antipseudomonal cephalosporin Cefepime CeftazidimeCarbapenems Imipenem Meropenem-lactam/-lactamase inhibitor Piperacillin/tazobactamAminoglycosides Gentamicin Tobramycin AmikacinAntipseudomonal quinolones Levofloxacin CiprofloxacinVancomycinLinezolid 1-2 g every 8-12 h 2 g every 8 h 500 mg
44、 every 6 h 1 g every 8 h 4.5 g every 6 h 7 mg/kg per d 7 mg/kg per d 20 mg/kg per d 750 mg every d 400 mg every 8 h 15 mg/kg every 12 h 600 mg every 12 hATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Initial Intravenous Adult Doses for Empiric Therapy of HAP,VAP,HCAP第82页，共85页。lAppropriateThe etiologic organism is sensitive to the therapeutic agentlAdequateCorrect antibioticOptimal doseCorrect route of administration to ensure penetration at the site of infectionUse of combination therapy if necessaryATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第83页，共85页。第84页，共85页。第85页，共85页。
